Главная страница
qrcode

пренатал. диаг. Запорожский государственный медицинский университет


НазваниеЗапорожский государственный медицинский университет
Дата05.04.2021
Размер3.47 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлапренатал. диаг.pptx
ТипДокументы
#46172
Каталог

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЗАПОРОЖЬЕ 2016

кандидат медицинских наук, доцент

Беленький Сергей Андреевич

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кафедра клинической лабораторной диагностики

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА –

это область медицины, которая занимается дородовым выявлением различных патологических состояний плода, в том числе диагностикой

наследственных заболеваний (НЗ) и

врожденных пороков развития (ВПР).

Наследственные болезни – это болезни, причиной которых являются те или иные изменения генетического материала – мутации:

– гаметические (генеративные) – мутации в половых клетках, которые наследуются;



– соматические мутации в неполовых клетках, не передающиеся следующим поколениям индивида.

Виды мутаций:

1. Генные («точковые») мутации – представляют собой молекулярные изменения структуры генов ДНК (замена нуклеотидов в триплетах), независимо от их локализации и влияния на жизнеспособность.

Различают:

синонимические мутации

радикальные мутации

образование нонсенс-кодонов

делеции и инсерции (вставки)

сдвиг рамки считывания

Виды мутаций:

2. Внутрихромосомные (делеции, инверсии, дупликации) и межхромосомные (реципрокные и нереципрокные транслокации) мутации.

3. Геномные мутации:

– анеуплоидия – уменьшение (моносомия) или увеличение (трисомия) числа хромосом в диплоидном наборе, некратное гаплоидному (2n+1, 2n-1 и т.д.)

– полиплоидия – увеличение числа хромосом, кратное гаплоидному (3n, 4n, 5n)

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ:

Хромосомные болезни

Генные болезни
Трисомия 21 (синдром Дауна)
1 : 700
Трисомия 18 (синдром Эдвардса)
1 : 7000
Трисомия 13 (синдром Патау)
1 : 8000
Муковисцидоз
1 : 2000
Фенилкетонурия
1 : 3000
Адреногенитальный синдром
1 : 5000
Врожденный гипотиреоз
1 : 10 000
Гемофилия А
1 : 20 000
Несовершенный остеогенез
1 : 50 000
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

позволяет обнаружить у плода:

более 98 % трисомии 21 (синдром Дауна);

около 99,9 % трисомии 18 (синдром Эдвардса);

около 99.9% трисомии 13 (синдром Патау);

около 50 % нарушений развития сердца и др.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

включает медико-генетическое консультирование, неинвазивные (УЗИ, изучение биохимических маркеров сыворотки крови матери) и инвазивные методы обследования, а также преимплантационную диагностику при экстракорпо-ральном оплодотворении.

Цель медико-генетической консультации

установление степени генетического риска в обследуемой семье и разъяснение супругам результатов.

.

Генетический риск – это вероятность появления в потомстве наследственной патологии.

Различают:

низкую степень риска – до 5%

среднюю степень – до 10%

повышенную степень – до 20%

высокую степень – больше 20%

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В последние годы существенное развитие получили так называемые ассистирующие репродуктивные технологии (АРТ).

При их применении риск врожденных пороков развития плода по сравнению со спонтан-ной беременностью достоверно повышается на 30-40%!

Факторы, повышающие риск: 1. Причины бесплодия:

хронические очаги инфекций,

– образование неполноценных половых клеток на фоне эндокринных нарушений

– наличие генетической или наследст-венной патологии у супружеской пары.

2. Средний возраст на момент наступле-ния беременности при АРТ старше 34 лет.

3. Особенности самой процедуры АРТ: отсроченное оплодотворение, криоконсерви-рование и размораживание эмбрионов, их перенос и редукция.

Предимплантационная пренатальная генетическая диагностика

эмбриона, развившегося в результате искусственного оплодотворения (при числе клеток около 10!), определяет наличие маркеров около 6000 наследственных заболеваний, после чего решается вопрос о целесообразности имплантации.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  включает два этапа: 1. выявление женщин (семей) с по-вышенным риском неблагоприятно-го, в генетическом плане, резуль-тата беременности при медико-ге-нетическом консультировании или первичном обследовании всех беременных, в т.ч. использование скрининг методов; 2. собственно пренатальная диагно-стика женщин с факторами риска.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

использует ультразвуковую диагностику (и другие виды аппаратной диагностики), оперативную (инвазивную) технику и лабораторные методы (цитогенетические, биохимические, молекулярно-генетические).

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Показания к использованию инвазивных методов диагностики:

– эхопризнаки хромосомной пато-логии плода

– изменения уровней биохимиче-ских маркеров в сыворотке крови беременной

– рассчитанный программой высо-кий риск рождения ребенка с хро-мосомной патологией (> 1 на 250). Инвазивные методы пренаталь­ной диагностики позволяют диа­гностировать все формы хромосом­ной патологии плода, определить пол плода, а также провести моле­кулярную диагностику ряда рас­пространенных наследственных болезней (гемофилия, фенилкетонурия, муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна и др.)..

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Инвазивные методы пренатальной диагностики позволяют диагно-стировать все формы хромо-сомной патологии плода, опре-делить его пол, а также провести молекулярную диагностику ряда распространенных наслед-ственных болезней (гемофилия, фенилкетонурия, муковисцидоз, миодистрофия Дюшена и др.).

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Инвазивные методы позволяют провести цитогенетическое исследование тканей плодового происхождения:

биопсия хориона (8-12 нед), амниоцентез (13-14 нед., 16-22 нед.), кордоцентез (с 22 нед), плацентоцентез (II триместр), биопсия тканей плода (II триместр). Выбор метода зависит от срока беременности и технических возможностей лаборатории.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

как комплекс пренатально-диагностических мероприятий кардинально решает проблему снижения наследственных и врожденных болезней в популяции, и, как следствие этого – изменяет показатели перинатальной патологии, младенческой заболеваемости, смертности и детской инвалидности.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

имеет исключительно важное зна-чение при медико-генетическом консультировании, позволяя пере-йти от вероятного к однозначному прогнозированию здоровья ребенка в семьях с генетическими ослож-нениями. Сегодня возможна диаг-ностика всех хромосомных синдро-мов и около 100 наследственных болезней с достоверно установ-ленным биохимическим дефектом.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

      1. Возраст матери  35 лет и >;      2. Наличие в семье предыду-щего ребенка с хромосомной пато-логией;       3. Перестройки родительских хромосом;       4. Наличие у семьи заболева-ний, наследуемых сцеплено с полом;       5. Синдром фрагильной Х-хро-мосомы.  

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

      6. Гемоглобинопатии;       7. Врожденные ошибки метабо-лизма.       8. Различные наследственные заболевания, диагностируемые методом сцепления с ДНК-марке-рами;       9. Дефекты нервной трубки.     10. Другие показания для цито-генетической диагностики.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

осуществляется в I и II триместрах беременности, то есть в периоды, когда (в случае выявления патологии!) еще можно прервать беременность.

Вопрос о прерывании беременности должен ставиться только после оценки следующих критериев:

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Болезнь должна быть доста-точно тяжелой, чтобы было оправ-дано прерывание беременности;

2. Лечение болезни плода не-возможно и неудовлетворительно;

3. Существует точный тест для постановки пренатального диаг-ноза;

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

4. Достаточно высокий генети-ческий риск неблагоприятного ис-хода беременности;

5. Семья, которая консульти-руется, должна быть согласна на прерывание беременности.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При организации и развитии системы должны выполняться следующие условия:

1. Диагностические процедуры должны быть безопасными для здоровья матери и плода;

2. Частота осложнений беремен-ности после диагностики не долж-на заметно повышаться (вероят-ность потери плода сразу или в от-даленный период после ее проведе-ния);

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  3. Врачи, владеющие техникой пренатальной диагностики, должны знать вероятность постановки псев-доположительных или ложноотри-цательных диагнозов (ограничения метода); 4. Специалисты пренатальной диагностики (гинеколог, врач-гене-тик, врач-лаборант) должны знать диагностические ограничения метода в собственной лаборатории;

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  5. Группа специалистов должна строго придерживаться стандартов проведения процедур и анализов, осуществлять текущий контроль качества работы, а также иметь статистику завершения беременно-стей и разногласий диагнозов (контроль после абортов или после рождения).

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пренатальный скрининг материнских сывороточных факторов (наилучший срок для анализа – 15-20 недель беременности):

хорионический гонадотропин;

плазменный протеин, связан-ный с беременностью (РАРР-А);

альфа-фетопротеин;

неконъюгированный эстриол.

Хорионический гонадотропин – это гликопротеин, продуцируемый синцитиотрофобластом. Он поддерживает активность желтого тела с 8 дня овуляции и является основным гормоном ранней беременности.

Белок определяется в крови с 10-12 дня беременности и постепенно повышается до конца первого триместра.

Хорионический гонадотропин состоит из α- и β-субъединиц. α-субъединица идентична соответствующей в лютеинизирующем, фолликулостимулирующем и тиреотропном гормонах. Как правило, в сыворотке определяется β-субъединица (бета-ХГЧ).

Высокочувствительные методики (например, иммунохемилюминисцентная) позволяют определять очень низкие концентрации ХГЧ (< 5IU/L) с отсутствием перекрестных реакций с вышеназванными гормонами.

Плазменный протеин, связанный с беременностью (РАРР-А – pregnancy associated plasma protein) – это гликопротеин с большой Мм, вырабатывающийся синцитио-трофобластом и появляющийся в крови матери с 5 недели беременности. Во II триместре основными источниками РАРР-А являются плацента и децидуальная ткань.

В норме с увеличением срока беременности его концентрация постоянно повышается, а при различных патологических состояниях (неразвивающиеся беременности, патология хромосом) существенно уменьшается. Изменения его уровней (как в норме, так и при патологии) более характерны для I триместра, чем для поздних сроков.

В настоящее время РАРР-А является одним из самых изучаемых биохимических маркеров, которому придается большое значение при организации пренатального скрининга в ранние сроки беременности.

альфа-фетопротеин – это белок, синтезируемый эмбриональной печенью и желточным мешком со второго триместра. Он выделяется в амниотическую жидкость с мочой, затем всасывается через плодные оболочки в кровь беременной. После рождения АФП быстро снижается в течение 1-го года и остается на низких уровнях на протяжении всей жизни.

Неконъюгированный эстриол – основной эстроген, продуцируемый зародышем. Его предшественник (дегидроэпиандростерона сульфат) синтезируется в надпочечниках плода, затем в печени превращается в 16-α-гидрокси– дегидроэпиандростерона сульфат и в плаценте в результате ряда конвертаций – в эстриол.

Производство неконъюгированного эстриола ведет к прогрессирую-щему повышению материнского уровня гормона. Составляя только 9% от всех форм эстриола в материнской сыворотке, он наиболее близко отражает фетоплацентарное производство.

Метаболизируется НЭ с периодом полураспада около 20 минут, подвергаясь в печени конъюгации с образованием сульфатов и глюкуронидов.

Оптимальными маркерами в первом триместре беременности являются

бета-ХГЧ и PAPP-A

Комплексная оценка этих показателей – наилучший из найденных к настоящему времени критерий синдрома Дауна между 9-14 неделями

(уровень АФП достоверно ниже, чем в норме, а уровень бета-ХГЧ выше нормы).

Измерение в материнской сыворотке бета-ХГЧ вместе с АФП и НЭ представляет собой

тройной тест

и является высокоэффективным методом скрининга ряда хромосомных аберраций (синдром Дауна, трисомия 18)

во втором триместре

(уровень АФП и НЭ достоверно ниже, чем в норме, а уровень бета-ХГЧ выше нормы).

Соответствие полученного резуль-тата и медианы, определенной для конкретного срока беременности, дает коэффициент отклонения от медианы – МоМ (the Multiple of the Median).

Анализ МоМ для РАРР-А, бета-ХГЧ, АФП и НЭ, данных о геста-ционном возрасте (УЗИ), возрасте, весе и расе матери, хромосомных аномалиях и соматических забо-леваниях беременной определяет уровень материнского риска.

Протеин S100 - это белок с низкой Мм, который присутствует во многих тканях организма. Генетический код этого белка зарегистрирован в длинном плече 21-й хромосомы, которая отвечает за фенотипические проявления синдрома Дауна (при этом концентрация S100 в крови плода резко возрастает).

Исследования последних лет доказали, что статистически достоверной разницы в количестве S100 в крови матери при здоровом плоде и плоде с СД не существует.

Сделано предположение, что S100 не проходит плацентарный барьер и поэтому кровь матери не может быть использована в качестве маркера СД.

Диагностика дефицита С21-гидроксилазы

(наиболее часто встречающийся

ферментативный дефект стероидогенеза; >90%)

Фермент гладкой ЭПС – P450C21

Участвует в синтезе минерало- и глюкокортикоидов (стероидов С21)

Высокая степень гомологии гена и псевдогена, находящихся в непо-средственной близости, способствует нереципрокному спариванию и неравному кроссинговеру между сестринскими хроматидами в мейозе, что приводит к генной конверсии (перемещению участка активного гена на псевдоген) или делеции.

Типы мутаций в гене CYP21А2:
делеции – около 40%
генная конверсия – 20%
точковые мутации – 25%.
Замены АК, локализация
Замены нуклеотидов, локализация
Форма ВДКН
Gln 318 Stop
локус 1996
сольтеряющая
Ile 172 Asn
локус 1100
вирильная
Val 281 Leu
локус 1685
неклассическая
Pro 30 Leu
локус 89
неклассическая
Pro 453 Ser
локус 2580
неклассическая
Диагностика недостаточности

С21-гидроксилазы

(проба с синактеном – 1-24АКТГ)

Содержание 17-гидроксипрогестерона через 60 мин после введения в норме не превышает 1 мкг%.

У больных с классической формой  ВДКН концентрация 17-гидроксипрогестерона резко увеличивается (выше 25-50 мкг%) на фоне незначительного повышения концентрации свободного  кортизола.

Диагностика недостаточности

С21-гидроксилазы

(проба с синактеном – 1-24АКТГ)

У больных с неклассической или поздней формой синдрома ВДКН концентрация 17-гидроксипрогестерона в крови после стимуляции, как правило, не превышает 15 мкг%.

Диагностическую ценность имеет соотношение концентраций 17-гидроксипрогестерона к ДОКС – при дефиците 21-гидроксилазы всегда >12!

ФУНКЦИИ УГЛЕВОДОВ

ФУНКЦИИ УГЛЕВОДОВ

ЕНЕРГЕТИЧЕСКАЯ
СТРУКТУРНАЯ
ЗАЩИТНАЯ
БИОСИНТЕТИЧЕСКАЯ
РЕГУЛЯТОРНАЯ
КОМУНИКАТИВНАЯ
ГОМЕОСТАТИЧЕСКАЯ

АЛАКТАЗИЯ (ГИПОЛАКТАЗИЯ)

АЛАКТАЗИЯ (ГИПОЛАКТАЗИЯ)


Распространенность лактазной недостаточности у взрослых:

Швеция, Дания – 3%;

Финляндия, Швейцария, Россия, Украина – 16%; Англия – 30%; Франция, Италия, Греция – 40%;

страны Юго-Восточной Азии и афро-американцы – >80% (!)

1. Первичная – снижение активности лактазы при морфологически сохраненном энтероците:

– врожденная (генетически обусловленная, семейная)

– транзиторная (недоношен-ные дети)

– конституциональная (взро-слые)

2. Вторичная – снижение активности лактазы, связанное с поврежде-нием энтероцита:

кишечные инфекции

воспалительные процессы и атрофические изменения в ки-шечнике

недостаток трофических фак-торов



– осмотическая диарея после приёма содержащих лактозу продуктов (частый, жидкий, пе-нистый стул с кислым запа-хом), дегидратация

– боли в животе, метеоризм, беспокойство ребенка после приема молока

– дисбиотические изменения микрофлоры кишечника

ГАЛАКТОЗЕМИЯ

ГАЛАКТОЗЕМИЯ


НАРУШЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО

МЕТАБОЛИЗМА МОНОСАХАРИДОВ

ПРИЧИНЫ:

1. генетический дефект галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы

2. генетический дефект

галактокиназы

3. генетический дефект

уридин-дифосфо-галактозо-4-эпимеразы

ГАЛАКТО-КИНАЗА

АТФ

АДФ

ГАЛАКТОЗА

ГАЛАКТОЗО-1-

ФОСФАТ

ГАЛАКТОЗО-1-ФОСФАТ–УРИДИЛ-ТРАНСФЕРАЗА

ГАЛАКТОЗО-1-

ФОСФАТ

ГЛЮКОЗО-1-

ФОСФАТ

УДФ –

галактоза

УДФ –

глюкоза

СИМПТОМЫ ГАЛАКТОЗЕМИИ

СИМПТОМЫ ГАЛАКТОЗЕМИИ


Нарушение усвоения пищи, диарея, рвота, развивающиеся вскоре после рождения.

Гепатомегалия, желтуха, асцит; нарушение почечной канальце-вой функции (глюкозурия и аминоацидурия).

Задержка умственного разви-тия.

Катаракта.

Гипогликемия. Галактозурия.

ФРУКТОЗО-1-

ФОСФАТ

ДИГИДРОКСИАЦЕТОН-3-

ФОСФАТ

ГЛИЦЕРАЛЬ

ФРУКТОЗО-1-ФОСФАТ–АЛЬДОЛАЗА

ФРУКТОЗЕМИЯ

ПРИЧИНЫ:

1. генетический дефект фруктозо-1-фосфат-альдолазы

2. снижение активности

фруктозо-1,6-дифосфат-альдолазы

ФРУКТОЗО-1,6-

ДИФОСФАТ

ДИГИДРОКСИАЦЕТОН-3-

ФОСФАТ

ГЛИЦЕРАЛЬ-3-ФОСФАТ

ФРУКТОЗО-1,6-ДИФОСФАТ–АЛЬДОЛАЗА

СИМПТОМЫ ФРУКТОЗЕМИИ

СИМПТОМЫ ФРУКТОЗЕМИИ


Анорексия, рвота (после введе-ния прикорма), гипотрофия;

Гепатомегалия, желтуха;

Аминоацидурия, мелитурия; альбуминурия, гипогликемия.

У старших детей

резкая бледность кожи, вя-лость, потливость, гипотония, рвота, потеря сознания, судо-роги.


КЛЕТОЧНЫЙ

КЛЕТОЧНЫЙ

МЕТАБОЛИЗМ ГЛЮКОЗЫ


3,5 – 5,7 ммоль/л (70 – 100 мг/дл)

более 6,2 ммоль/л - гипергликемия

менее 3,3 ммоль/л - гипогликемия

СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА

СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА


Активирует поступление глю-козы в клетку.

Ускоряет:

использование глюкозы в ЦТК

синтез гликогена в печени и мышечной ткани

синтез жирных кислот и амино-кислот из промежуточных про-дуктов распада сахаров

Тормозит липолиз, гликогено-лиз, глюконеогенез.



Ингибирует все эффекты инсу-лина

Ускоряет:

протеолиз, гликогенолиз, глю-конеогенез

Тормозит синтез белка (про-дукты распада белков исполь-зуются в глюконеогенезе)

ПОДДЕРЖАНИЕ ЭУГЛИКЕМИИ до 24 часов !

ГИПОФИЗАРНО-ГИПОТАЛАМО-НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ СИСТЕМА


соматотропный гормон,

кортикостероиды

адреналин

Ускоряется:

липолиз (β-окисление жирных кислот); жиры – основной субстрат энергообразования

гликогенолиз

Гипергликемия

Избыток супероксид-

радикалов

Окислительная активация

полимеразы полиаденозин-фосфатрибозы

Ингибирование

глицеральдегид-3-фосфатДГ

Активация:

Альдозоредуктазного пути

(накопление сорбитола)

Гексозаминового пути

(истощение запасов глутатиона)

Протеинкиназы С, транс-

крипционных факторов и провоспалительных цитокинов

Окисление глицеральдегид-3-фосфата в 3-фосфат-оксо-альдегид и КПГ



ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ

(глюкозоксидазный метод)

РЕДУКТОМЕТРИЧЕСКИЕ

(востанновление металлов)

КОЛОРИМЕТРИЧЕСКИЕ

(окрашенные продукты реакции)

ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЕ ТЕСТЫ

ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЕ ТЕСТЫ


пероральный

(трехдневная диета – по 150 г глюкозы/сут; 75 г глюкозы в стакане теплого чая)

внутривенный

(трехдневная диета – по 150 г глюкозы/сут; 25% раствор глюкозы в/венно из рассчета 0,5 г/кг)

ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЕ ТЕСТЫ

ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЕ ТЕСТЫ


Сахарный диабет достоверен

при уровне глюкозы: натощак –

более 7,2 ммоль/л

и через 2 часа после нагрузки –

более 11 ммоль/л

(БОЛЕЗНИ НАКОПЛЕНИЯ)


ГЛИКОГЕНОЗЫ

МУКОПОЛИСАХАРИДОЗЫ

ГЛИКОЛИПИДОЗЫ

ГЛИКОПРОТЕИНОЗЫ

АГЛИКОГЕНОЗ

(НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГЛИКОГЕНСИНТЕТАЗЫ)

Пониженное содержание гликогена в печени

Болезнь ГИРКЕ

(НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГЛ-6-ФОСФАТАЗЫ – тип Iа ИЛИ ГЛ-6-ФОСФАТ-ТРАНСЛОКАЗЫ – тип Iб)

Повышенное содержание

гликогена в печени и поч-ках, гипогликемия, кетоз, гиперлипемия, гипер-урикемия

Болезнь ПОМПЕ

(НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

альфа-1,4-ГЛЮКОЗИДАЗЫ)

Болезнь ФОРБСА-КОРИ

(НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

АМИЛО-1,6-ГЛЮКОЗИДАЗЫ

И (ИЛИ) альфа-D-ГЛЮКАНО-ТРАНСФЕРАЗЫ

перейти в каталог файлов


связь с админом