Главная страница
qrcode

Учебное пособие кафедра факультетской терапии факультетская терапия основные положения курса внутренних болезней


НазваниеУчебное пособие кафедра факультетской терапии факультетская терапия основные положения курса внутренних болезней
Дата08.06.2021
Размер5.07 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаMetodichka_po_fakultetskoy_terapii.doc
ТипУчебное пособие
#47176
страница1 из 15
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

КУРСА ВНУТРЕННИХ

БОЛЕЗНЕЙ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Кафедра факультетской терапии
ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КУРСА

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Учебное пособие


Архангельск

2006

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор Северного государственного медицинского

университета С.И. Мартюшов

доктор медицинских наук, профессор Северного государственного медицинского

университета В.В. Попов


Коллектив авторов: проф. Миролюбова О.А., доц. Нестерова А.А., доц. Юрьева Г.Д., доц. Латухина С.А., доц. Иванова Н.С., доц. Дроздович Е.Л., к.м.н. Антонов А.Б.

Под редакцией зав. кафедрой факультетской терапии с курсом эндокринологии

профессора И.В. Дворяшиной

и профессора кафедры О.А. Миролюбовой
Факультетская терапия: основные положения курса внутренних болезней.

Учебное пособие. ‒ Архангельск, 2006. ‒ 180 с.
В учебном пособии отражены основные положения курса факультетской терапии внутренних болезней, изложены ключевые пункты тем, входящих в программу курса: определение болезни, современная классификация, методы диагностики, примеры диагностических заключений, принципы лечения.
Предназначено для студентов 4-го курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских высших учебных учреждений.

г Коллектив авторов, 2006


ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................................................6
Тема: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………7
Тема: ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………13
Тема: ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………19
Тема: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

(проф. О.А. Миролюбова, к.м.н. А.Б. Антонов)………………………………………28
Тема: ИНФАРКТ МИОКАРДА

(доц. С.А. Латухина)…………………………………………………………………….33

Тема: НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

(доц. Г.Д. Юрьева)………………………………………………………………………39
Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(доц. С.А. Латухина)…………………………………………………………………….44
Тема: ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

(проф. О.А.Миролюбова)……………………………………………………………….50
Тема: ПНЕВМОНИЯ

(доц. Н.С. Иванова, Е.Л. Дроздович)…………………………………………………..59
Тема: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

(доц. Е.Л. Дроздович, Иванова Н.С.)…………………………………………………..66
Тема: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

(доц. Н.С. Иванова)………………….…………………………………………………..86
Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………76
Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

(доц. А.А. Нестерова)…………………………………………………………………....82

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………90
Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………97
Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………105
Тема: ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………113
Тема: ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………146
Тема: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………122
Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………159
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………….168

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ ‒ артериальная гипертония

АД ‒ артериальное давление

АК ‒ антагонисты кальция

АКС ‒ ассоциированные клинические состояния

АКШ ‒ аортокоронарное шунтирование

АП ‒ антацидные препараты

АР ‒ аортальная регургитация

БА ‒ бронхиальная астма

БИТ ‒ блок интенсивной терапии

БЛНПГ ‒ блокада левой ножки пучка Гиса

ВН
ВИЧ ‒ вирус иммунодефицита человека

ВЭМ ‒ велоэргометрия

ГБ ‒ гипертоническая болезнь

ГКС ‒ глюкокортикостероиды

ГН ‒ гломерулонефрит

ДАД ‒ диастолическое артериальное давление

ДВС ‒ диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМЖП ‒ дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП ‒ дефект межпредсердной перегородки

ДПК ‒ двенадцатиперстная кишка

ЖДА ‒ железодефицитная анемия

ИАПФ ‒ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС ‒ ишемическая болезнь сердца

ИВЛ ‒ искусственная вентиляция легких

ИМ ‒ инфаркт миокарда

ИПП ‒ ингибиторы протонной помпы

ИФА ‒ иммуноферментный анализ

ИЭ ‒ инфекционный эндокардит

КА ‒ коронарная артерия

КАГ ‒ коронароангиография

КФК ‒ креатинфосфокиназа

ЛПНП ‒ липопротеиды низкой плотности

ЛПВП ‒ липопротеиды высокой плотности

МБД ‒ малобелковая диета

МР ‒ митральная регургитация

НГ ‒ нитроглицерин

НК ‒ недостаточность кровообращения

НМГ ‒ низкомолекулярный гепарин

НПВП ‒ нестероидные противовоспалительные препараты

НС ‒ нефротический синдром

НФГ ‒ нефракционированный гепарин

ОАП ‒ открытый артериальный проток

ОДН ‒ острая дыхательная недостаточность

ОЖСС ‒ общая железосвязывающая способность сыворотки

ОИМ ‒ острый инфаркт миокарда

ОКС ‒ острый коронарный синдром

ОРЛ ‒ острая ревматическая лихорадка

ОФВ ‒ объем форсированного выдоха

ПОМ ‒ поражение органов мишеней

ПСВ ‒ пиковая скорость выдоха

ПЦР ‒ полимеразная цепная реакция

САД ‒ систолическое артериальное давление

СД ‒ сахарный диабет

СКФ ‒ скорость клубочковой фильтрации

СМАД ‒ суточное мониторирование артериального давления

СРБ ‒ С-реактивный протеин

ССЗ ‒ сердечно-сосудистые заболевания

СОЖ ‒ слизистая оболочка желудка

СОЭ ‒ скорость оседания эритроцитов

ТГ ‒ триглицериды

УЗИ ‒ ультразвуковое исследование

ФК ‒ функциональный класс

ФР ‒ факторы риска

ЧД ѕ частота дыханий

ЧИП ‒ чрескожные интервенционные процедуры

ЧСС ‒ частота сердечных сокращений

ЧТКА ‒ чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЧПЭКС ѕ чреспищеводная электрокардиостимуляция

XГ ‒ хронический гастрит

XГД ‒ хронический гастродуоденит

ХГН ‒ хронический гломерулонефрит

ХС ‒ холестерин

ХПН ‒ хроническая почечная недостаточность

ЦИК ‒ циркулирующие иммунные комплексы

ЭИТ ‒ электроимпульсная терапия

ЭКГ ‒ электрокардиограмма

ЭхоКГ ‒ эхокардиография

ЭГДС ‒ эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ ‒ язвенная болезнь

FiO
Hb ‒ гемоглобин

НР ѕ Неlicobacter pylori

МСН ѕ среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСV ‒ средний объем эритроцитов

Тема: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Артериальная гипертония (АГ) ‒ это неоднократно (2-3 раза с перерывом минимум в 1 неделю) фиксируемое повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. и выше у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.
Классификация артериальной гипертонии
(ВОЗ, МОГ. 1999г., Российские национальные рекомендации 2003г.)
По уровню АД выделяют:
Характеристика АД
САД (мм рт ст)
ДАД (мм рт ст)
Оптимальное
менее 120
менее 80
Нормальное
менее 130
менее 85
Повышенное нормальное
130-139
85-89
Гипертония




1 степени (мягкая)
140-159
90-99
2 степени (умеренная)
160-179
100-109
3 степени (тяже.шя)
180 и более
110 и более
Изолированная систолическая
140 и более
менее 90
Пограничная
140-149
менее 90
Если уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) попадают в разные квалификационные категории, то необходимо выбрать более высокую категорию.

Понятия «рабочее давление» нет, есть понятие «целевое АД».

Целевое АД ‒ это уровень АД, при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.
Целевые уровни АД
Группа больных
Целевое АД
Общая популяция больных
менее 140/90 мм. рт. ст.
АГ + сахарный диабет (СД), протеинурия меньше 1 г/сут
менее 130/80 мм рт. ст.
АГ + СД, протеинурия больше 1 г/сут
менее 125/75 мм. рт. ст.
АГ+ХПН
менее 125/75 мм. рт. ст.
Больные пожилого возраста
140-160/90 мм. рт. ст.

Критериистратификации риска
(Российск. Нац. Рекомендации. 2-ой пересмотр, 2004)

Факторы риска
Поражениеорганов мишеней (ГБ II стад., ВОЗ, 1993)
Ассоциированные клинические состояния (ГБ III стад., ВОЗ, 1993)
Основные:

Мужчины > 55 лет

Женщины > 65 лет

Курение

Холестерин > 6.5 ммоль/л

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет)

Сахарный диабет (приравнивается к АКС)

СРБ > 1 мг/дл (10 мг/л)
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

(ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография)

ИММЛЖ

> 125 г/м2 у мужчин

> 110 г/м2 у женщин

Микроальбуминурия 30-300 мг/сутки

и/или креатининемия 1,3-1,5 мг/дл

(115-133 мкмоль/л)

Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Транзиторная ишемическая атака

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА:

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Коронарная реваскуляризация

Застойная сердечная недостаточность

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК:

Диабетическая нефропатия

Протеинурия > 300 мг/сутки

Почечная недостаточность

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Расслаивающая аневризма аорты

Симптоматическое поражение периферических артерий

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ:

Геморрагии и экссудаты

Отек соска зрительного нерва

Дополнительные* ФР, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
Снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)
Повышение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)
Микроальбуминурия при СД
Нарушение толерантности к глюкозе
Ожирение
Малоподвижный образ жизни
Повышение фибриногена
Социально-экономическая группа
Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск, в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности

С учетом перечисленных факторов (уровень АД, поражение органов мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний) проводится стратификация риска для оценки прогноза течения АГ (4 степени риска: низкий, средний, высокий и очень высокий).
Распределение (стратификация) по степени риска

Факторы риска и анамнез
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт ст)
Степень 1 (мягкая АГ) САД 140-159 или ДАД 90-99
Степень 2 (уме- ренная АГ) САД 160-179 или ДАД 100-109
Степень 3 (тяжелая АГ) САД > 180 или ДАД > 11О
I. Нет ФР, ПОМ, АКС
НИЗКИЙ РИСК
СРЕДНИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ РИСК
II. 1-2 ФР (кроме СД)
СРЕДНИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД
ВЫСОКИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
IV. АКС
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

Примечание: ФР ‒ факторы риска, ПОМ ‒ поражение органов-мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния.
Уровни риска

(риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):
низкий риск (1) = менее 15%;
средний риск (2) = 15-20%;
высокий риск (3) = 20-30%;
очень высокий риск (4) = 30% или выше.

Определение стадии гипертонической болезни (ГБ)
В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации ГБ (ВОЗ, 1993).

ГБ 1 стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при проведении обязательных методов обследования.

ГВ 2 стадии предполагает наличие одного и нескольких изменений со стороны органов мишеней.

ГБ 3 стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных заболеваний.

При формулировке диагноза эссенциальной АГ (или ГБ) следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается и степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся ФР, ПОМ и АКС.
Диагностика

Диагностика ГБ и обследование пациентов с ЛГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:
Определение стабильности повышения АД и его степени.
Исключение вторичного характера АГ иди идентификация ее формы.
Выявление наличия других ФР, ССЗ и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска.
Определение наличия ПОМ и оценку их тяжести.

Определение стабильности АД и его степени
При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делают на той руке, где АД выше. У больных старше 65 лет, больных СД и получающих антигипертензивную терапию измерить АД стоя через 2 мин. Целесообразно измерить давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом не менее недели.
Суточное мониторирование АД (СМАД)
СМАД обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности выявляет такие феномены, как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия и гипертензия, динамика АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования составляют 135/85 мм рт ст., ночного сна‒ 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения в ночные часы 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или наличие его чрезмерного снижения должны привлечь внимание врача, т.к, такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Обладая безусловной информативностью, метод СМАД сегодня не является общепринятым в основном из-за его высокой стоимости.
После выявления стабильной АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ.
Обследование включает в себя 2 этапа.
Первый этап ‒ обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку ПОМ, диагностику сопутствующие клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ.

Сбор анамнеза.

Объективное исследование.

Лабораторные и инструментальные исследования:

- общий анализ мочи;

- определение в крови уровней гемоглобина, гематокрита, K+, Ca2+, глюкозы, креатинина;

- определение липидного спектра крови, включая уровень холестерина ЛГТВП, ЛПНП и триглицеридов (ТГ);

- электрокардиограмма (ЭКГ);

- рентгенография грудной клетки;

- осмотр глазного дна.

- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер гипертонии и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической гипертонии, дополнительные методы обследования для оценки ПОМ, выявление дополнительных ФР.
Специальные обследования для выявления вторичной АГ.

Дополнительные исследования для оценки сопутствующих ФР и ПОМ. Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска. Так, например, ЭхоКГ, как наиболее точный метод выявления ГЛЖ, если она не выявляется при ЭКГ, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии.
Примеры диагностическим заключений
1. Гипертоническая болезнь (или артериальная гипертония) 3 степени, 2 стадии. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3.

2. Гипертоническая болезнь 2 степени, 3 стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Риск 4.

3. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3.

4. Гипертоническая болезнь 1 степени, 3 стадии. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4.

5. Гипертоническая болезнь 1 степени, 1 стадии. Сахарный диабет, тип 2, средней степени тяжести, стадия компенсации. Риск 3.
Принципы лечения артериальной гипертонии
Основная цель: достижение максимальной степени снижениия общего риска ССЗ и хронической почечной недостаточности (ХПН), а также смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые ФР, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, коррекцию повышенного АД.
Интенсивность лечения определяется уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений. Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу АГ. В группе больных со средним риском допустимо наблюдение с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 месяцев) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начинать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст. В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больными (6-12 мес.) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.
1. Немедикаментозные методы лечения АГ (обязательно для всех больных АГ, независимо от уровня риска)

‒ отказ от курения;

‒ снижение и/или нормализация массы тела: достижение индекса массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м2;

‒ снижение потребления алкогольных напитков (менее 30 г алкоголя в сутки для мужчин и менее 20 г/сут. у женщин);

‒ увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные динамические физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю);

‒ снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;

‒ комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение потребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
2. Медикаментозные методы лечения
2.1. Группы антигипертензивных средств
Диуретики: гипотиазид ‒ 12,5 ‒ 25 мг/суг; арифон ‒ 2,5 мг/сут. или арифон-ретард 1,5мг/сут. и др.

Бета-адреноблокаторы: метопролол (эгилок) 25-50-100 мг/сут; бисоиропол (конкор) 2,5-7,5-10 мг/сут.; карведилол 6,75-12,5-25 мг/сут. и др.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): фозиноприл (моноприл) - 10-20 мг/сут; лизиноприл (диротон) ‒ 5-20мг/сут; эналаприл (энап) 5-20 мг/сут., престариум 2-8 мг/сут. и др.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II: лозартан ‒ 50-100 мг/сут., вальзартан ‒ 80-160 мг/сут.; ирбезартан ‒ 150-300 мг/сут. и др.

Антагонисты кальция: кордафлекс 20-40 мг/сут.; амлодипин (нормодипин) 5-10 мг/сут; лацидипин (лаципил)- 5-10 м1/сут.
Кроме основных групп препаратов у отдельных категорий больных могут использоваться:
Альфа-адреноблокаторы: празозин 1-20 мг/сут; доксазозин 4-8 мг/сут.
Агонисты имидазолиновых рецепторов: моксонидин 0,2-0,4 мг/сут; рилменидин (альбарел) 1-2 мг/сут.
Эффективные комбинации препаратов
- диуретик и ИАПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II;

- диуретик и бета-блокатор;

- антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатор;

- антагонист кальция и ИАПФ;

- альфа-адреноблокатор и бета-блокатор;

- препарат центрального действия и диуретик.
2.2. Для более эффектинной профилактики осложнений АГ эксперты ВОЗ и МОГ рекомендуют к антигипертензивной терапии после снижения АД добавлять малые дозы аспирина (75 мг/сут.).
2.3. У пациентов с АГ или лиц, имеющих высокий риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), необходимо проводить гиполипидемическую терапию. Наиболее изучена эффективность и безопасность при длительном назначении таких препаратов из группы статинов как ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

перейти в каталог файлов


связь с админом