Главная страница
qrcode

Травматических


НазваниеТравматических
Дата09.03.2020
Размер7.9 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаАтлас травматических вывихов by Синило М.И. (z-lib.org).pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#40027
страница1 из 10
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
ж. и. синило
ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ВЫВИХОВ
м. и. синило
АТЛАС
ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ВЫВИХОВ
КИЕВ
«ЗДОРОВ'Я»
1979
ББК 54.58я6 617.04
С38
УДК 617—001 (084.4)
Атлас травматических вывихов. С и н и л о М. И. Киев,
«Здоров'я», 1979, 152 с.
Атлас травматических вывихов является первым отечественным изданием. В нем на основании многолетнего опыта и данных литературы представлен один из важных аспектов хирургической патологии опорно-двигательного а п п а р а т а , который в современных условиях приобретает особую клиническую значимость.
Подробно изложены травматические вывихи в суставах верхней и нижней конечностей, вывихи позвонков п нижней челюсти с выделением конкретных особенностей, присущих тому или иному суставу.
Иллюстративный материал призван облегчить восприятие и усвоение необходимых сведений, а также тактических и технических приемов, к которым в каждом конкретном случае хирург сможет обратиться при решении различных вопросов лечебной тактики.
Атлас рассчитан на широкий круг практических врачей,
прежде всего на травматологов-ортопедов, хирургов, рентгенологов.
Ил. 242.
Рецензенты:
канд. мед. паук В. Б. СОСААР,
проф. В. В. ЧАПЛИНСКИЙ
с
51101-150
М209(()4)—79 40.79.4113060000
© Издательство «Здоров'я», 1979
От автора
В структуре различных повреждений опорно-двигательного аппарата травматические вывихи в последние годы стали занимать все возрастающий удельный вес, представляя собой достаточно сложную хирургическую патологию. Недоучет последней и самого принципа неотложного вмешательства при свежих вывихах, переход их в несвежие и застарелые, при которых в большинстве своем требуется оперативное вмешательство, а также несвоевременное и неполное использование современной реабилитационной терапии, как правило, влекут за собой те или иные функциональные нарушения, а иногда и ограничение трудоспособности.
В периодической печати эти вопросы обсуждаются не часто, в учебниках и руководствах по хирургии и травматологии они также отражены недостаточно полно, а работ монографического характера в последние годы нет. Особенно слабым местом является наглядность при этих повреждениях.
Вместе с тем в своей практической деятельности врач нередко испытывает определенные затруднения, прежде всего в выборе наиболее рациональных приемов лечебной тактики, ее обоснования и планомерного осуществления восстановительной терапии. Ведь восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в поврежденном суставе еще не свидетельствует об излечении. Оно должно быть дополнено продуманной комплексной системой поэтапной медицинской и трудовой реабилитации. Реализация этих принципов в большой мере зависит от знания общих анатомических, функциональных и биомеханических закономерностей, свойственных суставам вообще и отличительных особенностей каждого сустава в частности. Эти особенности нередко предопределяют различную частоту вывихов в разных суставах, подводят к правильному пониманию их механогенеза и являются основным критерием при выборе конкретного метода комплексной дифференцированной терапии.
Ошибки в диагностике и лечении свежих травматических вывихов,
как правило, влекут за собой грубые анатомические изменения в окружающих тканях, делают сустав функционально неполноценным и в застарелых случаях даже радикально, технически правильно выполненная операция не всегда приводит к желаемым результатам. Все это в современных условиях приобретает особую значимость, требует от врача-клинициста грамотной интерпретации полученных данных и на их основе
стремиться умело и своевременно осуществить основное направление восстановительного лечения.
Сохраняя анатомический принцип расположения материала, как наиболее отвечающий основным требованиям настоящего атласа, и не привлекая каких-либо спорных вопросов, мы сочли возможным только в общих чертах коснуться сочетанных переломо-вывихов, особенно вывихов в сочетании с внутрисуставными переломами, которые, как известно, требуют иного тактического подхода. На этом основании опущены и другие вопросы, которые в клинической практике существенного значения не имеют.
Иллюстративный материал атласа наглядно дополняет его текстовую часть, а для большей демонстративности некоторые иллюстрации выполнены в виде скиаграмм и схем, большинство из которых являются оригинальными.
Все замечания по настоящему атласу автор примет с благодарностью.
Анатомофункциональные особенности суставов и их клиническое значение
Опорно-двигательный аппарат человека представляет собой довольно сложное строение, где наличие рычагов (костей), шарниров (суставов)
и эластических тяг (мышц) с их тонкой регулировкой дает возможность с большой точностью осуществлять самые разнообразные виды движений,
что позволяет с учетом основных законов механики прибегнуть к сравнению его со своеобразной машиной. Распознавание и правильная трактовка анатомических и функциональных нарушений в опорнодвигательном аппарате немыслимы без достаточных познаний в области биомеханики, основные положения и законы которой базируются на анализе анатомических форм суставных концов костей, взаимного их расположения, а также на анализе числа осей вращения и степеней свободы движения в том или ином суставе. Зная форму сустава и физиологические оси вращения в нем, не сложно определить амплитуду этих движений, зная физиологическую ось конечности, сравнительно легко выявить ту или иную патологическую установку в нем, нарушение суставной оси и взаимного расположения суставных концов костей.
Физиологическая ось нижней конечности спереди проходит через передне-верхнюю ость подвздошной кости, середину надколенника в 1-й межпальцевой промежуток (рис. 1). Боковая ось нижней конечности идет отвесно от верхушки большого вертела через наружный мыщелок бедра к центру наружной лодыжки. Любые отклонения хотя бы одной из 3 точек свидетельствуют о нарушении нормальной оси конечности. При вывихе бедра меняется высота стояния большого вертела, что определяется специальной линией Розера—Нелатона, которая в норме соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной
1. Физиологическая ось нижней
конечности спереди (1)
и сбоку (2)
2. Линия РозераНелатона
кости с седалищным бугром, проходя через вершину большого вертела (рис. 2).
Физиологическая ось верхней конечности проходит от середины плечевого сустава до середины локтевого и в положении супинации кисти достигает безымянного, а в положении пронации — указательного пальца (рис. 3).
Форма суставных поверхностей обусловливается функцией сустава. В каждом суставе сочленовная поверхность одной кости представляет как бы отпечаток другой. Если суставная поверхность головки (caput articulare) более или менее точно соответствует форме суставной ямки (fossa articularis),
их называют конгруэнтными. Наиболее конгруэнтными являются поверхности округлых тел, где одна поверхность представлена в виде отрезка шара,
а другая — соответствующим углублением. Однако форма суставной поверхности почти никогда не бывает тождественной с формой геометрического тела, она только в большей или меньшей мере сходна с ним, поэтому полного соответствия между поверхностями нет ни в одном суставе. Обычно выпуклая поверхность головки всегда обширнее, чем принадлежащая ей впадина. В остальных случаях суставные поверхности обозначают как инконгруэнтные.
При простых суставах (articulare simplex) суставные поверхности образованы одной костью
(плечевой), при сложных (articulare composita) —
двумя и более (локтевой).
Большинство суставов являются свободноподвижными (arthrodiae). Суставы с туго натянутой суставной сумкой и крепким ограничивающим подвижность связочным аппаратом (плоские суставы между костями плюсны и предплюсны, пястья и запястья) являются тугоподвижными (amphiarthrosis). Им свойственны ничтожные ротационные и легкие скользящие движения.
По числу осей вращения различают многоосные суставы, преимущественно трехосные (шаровидные), двухосные (эллипсоидные, серповидные) и одноосные (цилиндрические). Число и положение осей определяют характер движений в том или ином суставе.
Шаровидные суставы (arthrodia), как многоосные, имеют наибольшую подвижность (рис. 4).
Суставные поверхности в них обычно рассматривают как поверхности тел, возникающих при поворо-
тах прямой или кривой линии (образующей) вокруг расположенной в той же плоскости оси вращения.
В шаровидных суставах образующая представлена половиной окружности круга, ось вращения — диаметром этого круга, а тело вращения — шаром.
Шаровидная поверхность обеспечивает вращение образующей вокруг любого из диаметров данного круга. Три главные взаимно перпендикулярные оси вращения, расположенные сагиттально, фронтально и вертикально, перекрещиваются друг с другом в центральной части головки. Так как таких линий можно проводить до бесконечности, то и число осей вращения в шаровидном суставе бесконечно, почему он и называется многоосным. Шаровидный сустав наиболее свободный. Капсула в нем очень обширна, не напряжена, добавочные связки отсутствуют, поэтому в нем возможны движения во всех направлениях: сгибание (flexio), разгибание (extensio), отведение (abductio), приведение (adductio),
ротационные (rotacio), а также сложные круговые
(circumductio).
Типичным шаровидным суставом является плечевой. В нем суставная головка плеча представлена отрезком шара, однако суставная впадина имеет значительно меньшие размеры, поэтому головка в нее погружается только на треть своей окружности.
Тазобедренный сустав представляет собой особую разновидность шаровидного. В нем сохраняются те же оси вращения, а также разнообразные,
хотя и в значительной степени ограниченные движения, но глубокая суставная впадина, дополненная хрящевой губой (labrum acetabularae), охватывает головку больше чем на половину ее окружности, то есть головка и впадина представлены больше чем полусферой, поэтому тазобедренный сустав получил название ореховидного (enarthrosis). Среди многоосных следует выделить плоские суставы
(amphiarthrosis), суставные поверхности которых представлены отрезком шара, но с очень большим радиусом. Для них характерно, с одной стороны,
малая кривизна и такое же малое соответствие размеров суставных поверхностей, которые нередко имеют косое направление, а с другой стороны, прочность суставных сумок и связочного аппарата,
вследствие чего эти суставы представляют собой малоподвижные соединения. Движения в них практически сводятся лишь к незначительному скольже3. Физиологическая ось верхней
конечности в положении
супинации (1) и пронации (2)
предплечья
4. Многоосные суставы:
1 — шаровидный (плечевой),
2 — ореховидный (тазобедренный),
3 — плоские суставы стопы,
4 — геометрическая фигура и ее оси вращения
5. Двухосные суставы:
1 — эллипсоидный (лучезапястный)
и оси его вращения,
2 — седловидный
(основание I пястной кости и большая многогранная) и оси его вращения нию поверхности одной кости по отношению к другой. Подобные суставы расположены между костями пястья и запястья, а также плюсными и предплюсными.
К числу двухосных суставов относят эллипсоидный (ellipsoidea) и седловидный (sellaris, рис. 5).
В эллипсоидных суставах, или, как их еще именуют,
яйцевидных, капсула сустава свободна, выпуклая суставная поверхность несколько вытянута, по длине и по форме приближается к отрезку эллипсоида,
а суставная впадина в большей или меньшей степени соответствует ей. Подобная форма сустава имеет 2 перпендикулярные друг другу оси вращения и обеспечивает 2 степени свободы движения — сгибание и разгибание, отведение и приведение. Эллипсоидным суставом является лучезапястный.
Седловидный сустав по характеру движения и свойствам капсулы почти идентичен с эллипсоидным, но отличается по форме суставных поверхностей. В нем каждая из сочленяющихся костей почти одинаковы и имеют вид седла. В продольном направлении они вогнуты, в поперечном — выпуклы.
Суставные поверхности в большей или меньшей степени соответствуют друг другу и одновременно та и другая представляют и головку, и впадину. Сустав между большой многогранной костью запястья и основанием I пястной кости, обеспечивающий противопоставления (oppositio) и обратные движения (repositio) большого пальца, а также его отведение и приведение, является типичным седловидным суставом. В эллипсоидном суставе суставная поверхность представлена половиной эллипса, ось вращения — длинной осью эллипса, а тело вращения— эллипсоидом, в седловидном — ось вращения расположена с выпуклой стороны дугообразной образующей. Следовательно, эллипсоидная и седловидная поверхности обеспечивают вращение вокруг 2 взаимно перпендикулярных линий.
Одноосные суставы имеют одну степень свободы движения. Если суставной конец одной кости напоминает отрезок цилиндра и помещен в соответствующую ему вогнутую суставную впадину другой, такие суставы называют цилиндрическими (cylindroidea, рис. 6). Для них характерны незначительные скольжения цилиндрической поверхности вдоль суставной поверхности и вращения вокруг единственной оси, направленной почти параллельно длиннику кости. К числу таких суставов можно отнести
проксимальный и дистальный луче-локтевые суставы, где ось вращения проходит по длине предплечья, через головки луча и локтевой кости. По характеру движений такие суставы получили название вращательных (trochoidea). Если на цилиндрической суставной поверхности головки имеется бороздка, а на соответствующей ей вогнутой — гребень, который при движениях скользит по направляющей поверхности бороздки блока, такие суставы называют блоковидными (ginglymus). К ним можно отнести голеностопный сустав, а также межфаланговые сочленения стопы и кисти. В них возможны сгибательно-разгибательные движения и совершенно исключаются боковые. Если в блоковидном суставе направляющий гребень расположен не под прямым углом к горизонтальной плоскости суставной поверхности, а несколько косо и такое же направление имеет и бороздка, то образуется отрезок поверхности с винтовым ходом. Такие суставы,
представляя собой разновидность блоковидных, получили название винтовых (cochlearis), так как в них движения совершаются несколько косо, по винтовой поверхности. Для них также характерны сгибательно-разгибательные движения и практически исключаются боковые. Типичным представителем винтового сустава является локтевой, где блок плечевой соединяется с блоковой вырезкой локтевой кости. Следовательно, цилиндрическая поверхность обеспечивает вращение образующей вокруг одной оси. По форме суставные поверхности не всегда тождественны с геометрическими фигурами, они только в большей или меньшей степени сходны с ними, а некоторые из них могут быть составлены из отрезков каких-либо 2 фигур, то есть некоторые суставы являются смешанными и представляют собой комбинацию различных поверхностей. Так, например, передняя суставная поверхность дистального конца бедра представлена блоком и в разогнутом положении коленного сустава имеет характер блоковидного, а задняя поверхность мыщелков бедра, составленная из отрезков шара,
в положении сгибания приобретает характер шаровидного. Аналогичную комбинацию дает и локтевой сустав. Суставная поверхность плеча, сочленяющаяся с лучевой костью, имеет характер шаровидного,
а суставная поверхность, входящая в сочленение с локтевой,— винтового, который является разновидностью блоковидного сустава.
6. Одноосные суставы.
1 — цилиндрический вращательный
(дистальный и проксимальный)
(плече-локтевые) и оси его вращения,
2 — блоковидный
(межфаланговый) и оси его вращения
3 — винтовой
(локтевой) и оси его вращения
12
В образовании коленного сустава, для которого,
кроме сгибательно-разгибательных движений, свойственны и незначительные ротационные, малоберцовая кость участия не принимает, хотя она с большеберцовой представляет механически единое целое. В образовании локтевого сустава, наоборот,
принимают участие обе кости предплечья, к тому же лучевая кость свободно вращается, увлекая за собой всю кисть.
Различная форма суставных поверхностей, неодинаковая степень их соответствия между собой является важной анатомо-функциональной особенностью, которая определяет не только частоту травматических вывихов в отдельных суставах, но и различные виды их, то есть для понимания механогенеза вывихов эта особенность имеет принципиальное значение. С учетом этой особенности вывих в плечевом суставе, где большая, шаровидная по форме головка плеча расположена поверхностно
(фактически только прилежит к мелкой суставной ямке лопатки), может произойти значительно легче, чем в тазобедренном, где головка бедра, наоборот, глубоко входит в полость вертлужной впадины и по своей форме и величине полностью ей соответствует. Являясь шаровидными, оба сустава относятся к многоосным. Им присущи все 3 степени свободы движений, но в первом суставе имеется явное анатомическое несоответствие между суставными поверхностями, во втором это соответствие почти полное, что делает сустав более устойчивым к различным механическим воздействиям.
Суставные поверхности, как правило, покрыты гиалиновым хрящом, толщина которого различна и в некоторых суставах достигает 0,5 см. Он прочно связан с костью, гладкий и блестящий, способный к различным деформациям. В грудино-ключичном сочленении он соединительнотканный. Суставной хрящ придает суставу большую конгруэнтность,
а в силу своей эластичности и сжимаемости смягчает толчки и сотрясения. Суставная капсула (capsula articularis), начинаясь у края суставной поверхности сочленяющихся костей или несколько отступая от него, замыкает полость сустава. Толщина ее различна даже в одном и том же суставе. В более подвижных суставах она тонкая, свободная и образует складки, в малоподвижных — толстая и натянута сравнительно туго. Наружный слой ее более толстый, образован плотной волокнистой соедини-
тельной тканью, которая в некоторых местах резко истончается, а в других, наоборот, имеет утолщения, образованные связками, являющимися частью капсулы. Фиброзные волокна нередко ориентированы в направлениях, определенных движениями в данном суставе. Внутренний, синовиальный слой более тонкий, гладкий и нежный. Он плотно сращен с наружным фиброзным слоем, а изнутри покрывает только те участки кости, которые лишены хрящевого покрова. В синовиальной оболочке залегает богатая сеть капилляров, она всегда увлажнена своим собственным продуктом — синовиальной жидкостью, которая, смазывая суставные поверхности, делает их скользкими, уменьшая трение между ними при движениях в суставах. Наличие жидкости в полости сустава обеспечивает и более выраженную конгруэнтность суставных поверхностей, а также увеличивает их сцепление.
Анатомическая форма суставной капсулы, свойственная тому или иному суставу, неодинаковая ее толщина даже в одном суставе и разное отношение к ней подкрепляющего сухожильно-связочного аппарата является не менее важной особенностью,
которая в значительной степени раскрывает существующие закономерности вывихов. По своему объему полость плечевого сустава является самой большой. Она увеличена за счет свободной, тонкой и ровной суставной капсулы, которая при опущенной руке в нижнем отделе собирается в складки.
Капсула сустава почти лишена подкрепляющих связок, а в передне-нижнем отделе даже сухожильных растяжений. Такой же по своей анатомической форме тазобедренный сустав, Наоборот, снабжен толстой, весьма прочной, веерообразно идущей от вертельной области к вертлужной впадине суставной капсулой, которая в свою очередь подкреплена чрезвычайно прочным связочным аппаратом. Винтообразное направление капсулы и связок, как бы ввинчивая головку бедра в полость сустава, создает последнему достаточно хорошую и прочную устойчивость. Растяжение, а затем и разрыв слабой капсулы плечевого сустава как неотъемлемого компонента травматического вывиха может произойти значительно легче, чем прочной капсулы тазобедренного сустава.
Предельная функциональная возможность объема движений в том или ином суставе, входящая в конфликт с повышенными жизненными запроса-
ми, которые ставят сегмент или конечность в целом в вынужденное положение, являются не менее важной особенностью, которая дополняет существующие закономерности возникновения травматических вывихов. Эти закономерности свидетельствуют о том, что чем выше функциональные запросы к тому или иному суставу, тем чаще возникают условия
для вывиха. Плечевой сустав, как и тазобедренный,
почти одинаково обладает высокими функциональными возможностями, но к первому чаще предъявляются более высокие жизненные запросы, нередко выходящие за пределы возможности движений. Необходимость в реализации высоких возможностей тазобедренного сустава в повседневной жизни возникает сравнительно редко, за исключением отдельных профессий. И, наоборот, запросы к локтевому суставу предъявляются значительно выше, чем к тазобедренному, однако его функциональные возможности заметно уступают последнему. Эти особенности позволяют уяснить, почему травматические вывихи плеча возникают значительно чаще,
чем вывихи бедра, а последние уступают место вывихам предплечья.
Движения в суставах обусловлены не только формой сочленений, характером костных рычагов и их связей, но прежде всего функциональным предназначением мышц и конкретными их особенностями. В повседневной жизни сравнительно редко возникает необходимость совершать изолированные движения в одном суставе и в каком-то одном направлении. Значительно чаще они осуществляются одновременно в нескольких суставах с участием множества различных по своей функции мышц,
то есть мышечная., деятельность носит сложный комплексный характер. Действие мышц-синергистов обычно сочетается с одновременным в той или иной степени выраженным противодействием мышц-антагонистов, а двусуставные мышцы, кроме того, выполняют сочетанные движения одновременно в 2 суставах. Такая особенность мышечной системы обеспечивает не только плавную смену фаз сложных движений, но и общую их координацию.
Биомеханический анализ функциональных закономерностей характера деятельности мышц дает ключ к пониманию ряда особенностей, которые свойственны конечностям и имеют существенное значение не только для правильного построения движений, но, прежде всего, для целенаправленно-
го восстановительного лечения. В процессе движений мышцы выполняют различную функцию. Одни из них обеспечивают статическую функцию и работают как стабилизаторы суставов, другие — выполняют динамическую работу. Степень участия различных мышц в движениях различная и зависит от положения того или иного сегмента или всей конечности. Особенно это характерно для функции верхней конечности. Например, функцию отведения конечности последовательно обеспечивают дельтовидная мышца (m. deltoideus), трапециевидная (m. trapezius), передняя зубчатая (m. serratus anterior),
а также длинные мышцы спины.
Сгибания и разгибания в локтевом суставе осуществляются действием соответственно двуглавой и трехглавой мышцами плеча (mm. biceps et triceps brachii). Так как указанные мышцы являются двусуставными, сила их действия в значительной степени зависит от положения конечности в плечевом суставе. Сгибание в плечевом суставе создает более благоприятные условия для разгибания предплечья,
то есть для функции трехглавой мышцы и, наоборот, сила двуглавой мышцы, направленная на сгибание предплечья, более выражена при разогнутом положении в плечевом суставе. Функцию сгибания предплечья в положении супинации обеспечивает преимущественно двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii), в среднем положении — плечелучевая
(т. brachioradialis), а в положении пронации —
плечевая мышца (т. brachialis). Супинация предплечья осуществляется функцией супинатора
.(m. supinator) и двуглавой мышцей плеча
(т. biceps brachii), а пронация — функцией круглого и квадратного пронаторов (mm. pronator teres et quadratus).
Движения в лучезапястном суставе определяются комбинированной функцией одних и тех же мышц предплечья. Сгибания кисти, осуществляемые с помощью лучевого и локтевого сгибателей (mm. flexor carpi radialis et ulnaris), усиливаются функцией длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus)
и сгибателей пальцев (m. flexor digitorum), а разгибания, кроме лучевых разгибателей (mm. extensor carpi radialae) и локтевого (m. extensor carpi ulnaris), может быть усилено общим разгибателем кисти (m. extensor digitorum). Функцию отведения обеспечивают лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis) и лучевые разгибатели (mm. exten-
sor carpi radialae), а приведения — локтевые сгибатель (m. flexor carpi ulnaris) и разгибатель кисти
(m. extensor carpi ulnaris). В сгибании пальцев принимают участие поверхностный и глубокий сгибатели пальцев (mm. flexor digitorum superficialis et profundus), межкостные мышцы (mm. interossei),
червеобразные (m. lumbricales), длинный и короткий сгибатели большого пальца (mm. flexor pollicis longus et brevis), которые обеспечивают многообразную функцию кисти как рабочего органа.
В сгибании бедра принимают участие прямая мышца бедра (m. rectus femoris), портняжная
(m. sartorius), подвздошно-поясничная (m. iliopsoas), напрягающая широкую фасцию бедра
(m. tensor fasciae latae), а в разгибании — большая ягодичная мышца (m. glutaeus maximus), двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), полусухожильная (m. semitendinosus), полуперепончатая
(m. semimembranosus). Причем сгибание до прямого угла в основном осуществляется за счет прямой головки четырехглавой мышцы, а за его пределами преимущественно за счет пояснично-подвздошной мышцы. При согнутом коленном суставе функцию полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц, которые принимают участие в разгибании бедра, можно в значительной степени уменьшить.
Такую возможность расчленения или уменьшения функции тех или иных мышц можно избирательно использовать в процессе восстановительного лечения.
Функцию отведения бедра обеспечивают средняя и малая ягодичные мышцы (mm. qlutaeus medius et minimus) и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae), а функцию приведения — длинная приводящая мышца (т. adductor longus), короткая приводящая (m. adductor brevis) и большая приводящая мышца бедра
(т. adductor magnus). Кроме отведения, средняя и малая ягодичные мышцы обеспечивают и внутреннюю ротацию бедра. Наружными ротаторами являются мышцы-близнецы (mm. gemellus superior et inferior), внутренняя запирательная (m. obturator internus) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris).
В сгибании коленного сустава принимают участие в основном двусуставные мышцы — полусухожильная (m. semitendinosus), полуперепончатая
(m. semimembranosus), двуглавая мышца бедра
(m. biceps femoris) и икроножная (m. gastrocnemius), а в разгибании — четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris). В положении сгибания коленного сустава в нем, кроме того, возможны умеренные супинационно-пронационные движения,
а также легкие круговые. Наружным ротатором голени является двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), а внутренними — портняжная (m. sartorius), полуперепончатая (m. sernimembranosus),
полусухожильная (m. semitendinosus) и подколенная (m. popliteus).
Функция стопы складывается из движений в голеностопном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах. Сгибание осуществляется за счет функции икроножной мышцы (m. gastrocnemius), задней большеберцовой (т. tibialis posterior), длинного сгибателя I пальца (m. flexor hallucis longus),
длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus) малоберцовых мышц (mm. peronaeus longus et brevis), а разгибание — функцией передней большеберцовой мышцы (т. tibialis anterior),,
длинного разгибателя I пальца (m. extensor hallucis longus) и общего длинного разгибателя пальцев
(m. extensor digitorum longus). Супинацию стопы обеспечивают икроножная мышца (m. gastrocnemius), задняя большеберцовая (т. tibialis posterior), общий длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus), а пронацию — малоберцовые мышцы (mm. peroneus longus et brevis) и общий длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus).
Воздействие внешнего насилия, влекущее за собой смещение вывихнутого сегмента, как правило, сопровождается выраженным нарушением многосложной, весьма тонко дифференцированной функции мышц. Эти нарушения, главным образом,
связаны с изменением их точек прикрепления, которые в свою очередь обусловлены изменением длины и направления вывихнутого сегмента. Все это, как правило, ведет к резкому нарушению взаимомышечного синергизма. При этом страдает не только общая координация движений, но и устойчивость конечности, ее статика и динамика. Глубокий анализ этих изменений, а также своевременная их коррекция в клинике травматических вывихов приобретают особую значимость, а в период восстановительного лечения позволяют избранно воздействовать на заинтересованные мышцы, стра-
дающие той или иной функциональной недостаточностью.
В процессе восстановительного лечения важно стремиться не только к анатомическому восстановлению структуры и формы, но, прежде всего, к восстановлению функции и устойчивости конечности.
Сохранение хорошей подвижности и устойчивости важно для всех суставов, хотя для нижней конечности их устойчивость имеет решающее значение.
Статическая функция, связанная с сохранением устойчивости в суставах, обеспечивает равновесие тела, а динамическая особенно отчетливо проявляется при движениях. Устойчивость в суставах обеспечивается благодаря своеобразному прикреплению сгибателей и разгибателей, окружающих сустав, мышечным равновесием и напряжением капсулы, а также спорностью суставных поверхностей за счет прочности связочного аппарата. Так как мышцы нижней конечности и туловища выполняют преимущественно статическую функцию, а мышцы верхней конечности — динамическую, то выпадение функции отдельных из них дает более четкое представление о важности полноценной устойчивости для суставов нижней конечности. Устойчивость важна и для суставов верхней конечности. Если приходится жертвовать функцией, то лучше иметь устойчивый плечевой сустав, так как движения конечности компенсируются за счет подвижности лопатки. Для локтевого сустава, наоборот, лучше иметь безболезненную функцию, чем устойчивость, так как компенсаторные движения здесь нередко отсутствуют или явно недостаточны. Нарушенная функция в ключично-акромиальном сочленении компенсируется за счет движений в плечевом суставе. Устойчивый лучезапястный сустав также обеспечивает хорошую функцию пальцев. Кроме устойчивости, для суставов конечностей важное значение имеет полная безболезненность, так как болезненные движения в суставе дают худший результат, чем неподвижность в функционально выгодном положении.
Следовательно, верхние конечности развились в орган трудовой деятельности, а нижние — служат органом поддержания и передвижения тела в пространстве. Эти особенности в клинике вывихов имеют особо важное значение и позволяют избрать наиболее рациональный метод вправления.
Общие данные о травматических вывихах
Классификация. В основу классификации травматических вывихов положены общие наиболее характерные признаки, которые присущи всем суставам, независимо от того или иного вида вывиха.
За исключением вывихов позвонков и ключицы, где речь идет непосредственно о вывихнутом сегменте,
во всех остальных случаях наименование вывиху дается по дистальной, более подвижной части скелета, входящей в образование сустава. Проксимальная часть всегда представляется более фиксированной. Поэтому при вывихе в плечевом суставе говорят не о вывихе лопатки, а о вывихе плеча, при вывихе в локтевом суставе — не о вывихе плеча, а о вывихе предплечья, при вывихе в коленном суставе — о вывихе голени, а не бедра и др.
При выхождении головки вывихнутой кости из полости сустава через разорванную капсулу и полном отсутствии контакта между суставными поверхностями головки и впадины даже в неконгруэнтных местах речь идет о полном вывихе (luxatio completa, рис. 7). При частичном сохранении контакта между суставными поверхностями, хотя и в неконгруэнтных местах, речь идет о неполных вывихах или подвывихах (luxatio incompleta s. subluxatio), которые встречаются сравнительно редко и далеко не во всех суставах (рис.8).
Неоднократно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе под влиянием ничтожных внешних причин получили название привычных вывихов (luxatio habitualis). Кроме степени смещения суставных поверхностей (рис. 9), важно учитывать и время, прошедшее с момента вывиха, которое, как правило, и определяет выбор лечебной тактики. При свежих вывихах (до 3 дней) показано неотложное вмешательство закрытого вправления, при несве-
7. Полный внутренне-боковой
вывих костей предплечья
8. Передне-внутренний подвывих
костей голени
9. Степень смещения
суставных поверхностей
1 — потеря контакта между головкой и суставной впадиной (полный вывих);
2, 3 — суставные поверхности сохранили контакт между собой
(подвывих)
жих(до 2 нед)—допустима осторожная регрессирующая попытка закрытого вправления, но исключающая применение форсирующих приемов и грубой силы. При застарелых вывихах (свыше 2 нед),
как правило, показано открытое вправление, ибо попытка вправить его обычным способом наносит дополнительную, нередко тяжелую травму и в своем большинстве к успеху не приводит.
В число осложненных вывихов следует выделить переломо-вывихи, при которых кроме вывиха опре>деляется около- или внутрисуставной перелом, открытые вывихи, а также вывихи с одновременным повреждением нервно-сосудистых и мышечных образований (рис. 10, 11).
Вышеприведенная общая классификация травматических вывихов имеет большое практическое значение, так как стоит в непосредственной зависимости от дифференциально-диагностических приемов и выбора конкретных лечебных мероприятий.
Что же касается видов вывихов, которые определяют возможные направления смещаемое™ суставных концов, то последние выходят за рамки данной классификационной схемы, так как они не только для каждого сустава различны, но разные в каждом суставе.
Частота. По своей частоте травматические вывихи значительно уступают переломам костей и по отношению к последним составляют 1,5—3%. Причем у мужчин они встречаются в 5 раз чаще, чем у женщин, а у лиц молодого возраста в 3 раза чаще,
чем у пожилых. Вывихи возникают в любом возрасте, но наиболее уязвимым является возраст от 20 до
40 лет. Частота их в различных суставах неодинакова. В каждой возрастной группе преобладают вы-
вихи в определенных суставах и для каждого сустава характерны чаще всего встречающиеся их виды.
У лиц в молодом возрасте превалируют вывихи предплечья кзади, в зрелом возрасте чаще всего возникают вывихи бедра кзади и кверху, а в пожилом — вывихи плеча кпереди (рис. 12).
В суставах верхней конечности травматические вывихи встречаются значительно чаще, чем в суставах нижней конечности. Подавляющее большинство из них относится к плечевому суставу, несколько реже встречаются вывихи предплечья и акромиального конца ключицы. В суставах кисти частота вывихов сравнительно невелика. Преобладающее большинство вывихов в суставах нижней конечности относится к тазобедренному суставу, хотя они по своей частоте уступают вывихам плеча, предплечья и ключицы. В коленном суставе и суставах стопы чистые вывихи встречаются сравнительно редко. Такое различие в частоте травматических вывихов в разных суставах в значительной степени связано с анатомо-функциональными особенностями каждого сустава. Чем больше выражено анатомическое несоответствие между величиной и формой суставной головки и впадины, при наличии свободной и тонкой капсулы сустава и отсутствии подкрепляющего ее связочного аппарата, а также соответствующего мышечного массива вокруг того или иного сустава, тем с большей легкостью может произойти вывих. Весьма существенное значение приобретает и соотношение между максимально возможным объемом движений в том или ином суставе и предъявляемыми функциональными запросами.
Чем больше функциональные запросы и меньше объем движений, тем чаще сустав и конечность в це10. Передне-нижний
подклювовидный вывих плеча
И. Двулодыжечный перелом
голени с подвывихом стопы
кнаружи и кзади
12. Частота травматических
вывихов
13. Образование
двуплечевого рычага
при непрямом механизме
травмы
лом может оказаться в положении, способствующем образованию травматического вывиха. Так как верхние конечности преимущественно за счет плечевого сустава совершают бесчисленное множество самых разнообразных и нередко обширных движений, становится совершенно понятным превалирующее число травматических вывихов, возникающих в суставах верхней конечности. По этой причине в плечевом суставе, который так же, как и тазобедренный, относится к шаровидным и обладает теми же 3 степенями свободы движений, травматические вывихи возникают значительно чаще, чем в тазобедренном. Анатомо-функциональные особенности суставов, обусловливая точную взаимосвязь между их строением и функцией, относятся к факторам, более или менее предрасполагающим к вывихам, а воздействие внешнего насилия является разрешающим.
Механогенез. Прямая травма, при которой внешнее насилие действует непосредственно на одну из образующих суставов костей, сравнительно редко служит причиной вывиха. У большинства больных они возникают вследствие непрямой травмы, то есть под влиянием силы, приложенной вдали от сустава.
С этим механизмом связано большинство вывихов в суставах верхней конечности вследствие падения на вытянутую руку, сильного рывка вверх при поднятой руке или какой-либо другой травме, воздействующей на дистальные отделы конечности. При этом нередко возникают такие движения, которые или вообще не свойственны данному суставу, или их размах в значительной степени превосходит функциональные возможности. Под влиянием этой силы суставной конец кости разрывает капсулу и выскальзывает через ее разрыв из сустава.
Непрямой механизм вывиха обусловлен образованием двуплечего рычага (рис. 13), длинным плечом которого является дистальная часть вывихиваемого сегмента конечности, а коротким — проксимальная, расположенная внутрисуставно. Находящиеся между ними костные выступы, а также крепкий сумочно-связочный аппарат, контролирующие нормальный объем производимых движений в суставе, при воздействии внешнего насилия превращаются в точку опоры, через которую при форсирующей силе длинное плечо рычага выталкивает из полости сустава короткое плечо, то есть суставную головку, которая при своем скольжении внача-
ле растягивает до предела напряженную капсулу,
а затем разрывает ее в наиболее слабом месте. Непрямой механизм вывиха определяется разным взаимоотношением плеч образующегося рычага, и чем дальше от точки опоры приложено внешнее насилие, тем легче происходит вывих. Сместившаяся головка, под влиянием рефлекторного сокращения мышц и напряжения связок, проделав дополнительный путь своего скольжения вне сустава, окончательно закрепляется на новом месте. Однако смещение суставных концов еще далеко не полностью раскрывает сущность и тяжесть возникшего повреждения.
Патология при вывихах. Патологоанатомические изменения при вывихах представляют собой довольно сложный и многообразный комплекс, недоучет которых нередко оказывает отрицательное влияние как на определение лечебной тактики, так и на исход самого лечения. Эти изменения возникают не только в поврежденном суставе, но и в окружающих его мягких тканях. Образование вывиха практически не может произойти без разрыва капсулы сустава, которая обычно рвется в наиболее слабых ее участках, неподкрепленных связками или сухожилиями мышц. Степень ее разрыва бывает различной.
В одних случаях — это щелевидное отверстие, через которое выходит суставной конец кости, в других —
довольно обширное, лоскутное повреждение, а в-третьих, в зависимости от направления и силы внешнего воздействия — частичный или полный ее отрыв от одного из суставных концов. Поэтому вслед за вправлением вывиха важно придать конечности такое положение, которое могло бы создать наиболее оптимальные условия для заживления разорванной капсулы. Эти условия необходимы и для восстановления связочного аппарата, укрепляющего сустав, а также сухожилий мышц, берущих свое начало в области данного сустава, которые в той или иной степени повреждаются при любом вывихе. У одних больных возникают разрывы или отрывы, у других — перерастяжение или их расплющивание. Разрывы и отрывы связочно-сухожильных образований, как правило, наблюдаются при вывихах в блоковидных суставах, причем эти повреждения возникают на противоположной смещению стороне вывихнутого сегмента. При задне-наружном вывихе предплечья разрывается внутренняя боковая связка и наоборот.
14. Определение пассивных
ротационных движений
в плечевом суставе:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом