Главная страница
qrcode

Тема занятия Раны . Лукутина. А. И


Скачать 71.75 Kb.
НазваниеТема занятия Раны . Лукутина. А. И
Дата30.03.2020
Размер71.75 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаРаны.docx
ТипДокументы
#40414
страница3 из 3
Каталог
1   2   3

Заживление ран

Второй составной частью раневого процесса является комплекс изменений, происходящих непосредственно в самой ране и окружающих её тканях. Он имеет название заживление раны.

Заживление раны - процесс репарации (reparore- восстанавливать, исправлять) поврежденных тканей с восстановлением их целостности и функций.

Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении, в ране происходят три основных процесса:

•  Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Коллагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

•  Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия из краёв раны на её поверхность. Завершённая эпителизация раневого дефекта создаёт барьер для микроорганизмов. Однако миграция с краёв не может закрыть большой дефект, что делает необходимым в ряде случаев выполнение кожной пластики.

•  Эффект тканевого стяжения, в определённой степени обусловленный сокращением миофибробластов, обеспечивает сокращение раневых поверхностей и закрытие ран.

Указанные процессы происходят в определённой последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазами раневого процесса).
Фазы заживления ран

В настоящее время наиболее популярна классификация фаз заживления ран по М.И. Кузину (1977):

•  I фаза - фаза воспаления (1-5-е сут);

•  II фаза - фаза регенерации (6-14-е сут);

•  III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток от момента травмы).

Фаза воспаления

I фаза заживления раны - фаза воспаления, протекает в первые 5 сут и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой.

Период сосудистых изменений. В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающих микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилатации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создаёт дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой её части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул.

Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток освобождаются ионы К+ и Н+, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отёк тканей (гидратация), что является основным внешним проявлением воспаления.


Активное участие в этой фазе принимают простагландины - метаболиты арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток. Кроме вазодилатирующего эффекта, они, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома.

Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток.

В результате развиваются отёк и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны.

Период очищения раны от некротических тканей. В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются нейтрофилы, на 2-3-и сутки - лимфоциты и макрофаги.

Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы и некротические массы, осуществляют внеклеточныйпротеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления.

Основными функциями макрофагов являются выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов,продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа.

При неосложненном течении к 5-6-м сут большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны.

Фаза регенерации

II фаза заживления раны - фаза регенерации, протекает в период с 6-х до 14-х суток от момента появления травмы.

В ране происходят два основных процесса: коллагенизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Уменьшается число нейтрофилов, и в область раны мигрируют фибробласты - клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Важная роль фибробластов при заживлении раны - синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации.


Одновременно в области раны начинаются реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов, что способствует улучшению перфузии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вок- руг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров.

Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение концентрации ионов Са2+ и уменьшение концентрации ионов К+, снижение обмена.

Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отёк (дегидратация).

Фаза образования и реорганизации рубца

III фаза заживления раны - образование и реорганизация рубца, начинается примерно с 15-х суток и может протекать до 6 мес.

В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток снижается, и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца. Количество коллагена практически не увеличивается. Происходит его перестройка.Между волокнами коллагена образуются поперечные связи, за счёт которых нарастает прочность рубца. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров, что носит название ретракции. По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет.

Чёткой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Созревание соединительной ткани начинается параллельно с эпителизацией раны.



Факторы, влияющие на заживление ран

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

•  возраст больного;

•  состояние питания и масса тела;

•  наличие вторичного инфицирования раны;

•  иммунный статус организма;

•  состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом;

• хронические сопутствующие заболевания (заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, злокачественные опухоли и пр.);

•  некоторые виды терапии (приём противовоспалительных препаратов, лучевая терапия и пр.).

Наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм, что связано с преобладанием в период развития анаболических процессов. В этих условиях заживление различных повреждений происходит в более короткие сроки и с более благоприятным исходом. В пожилом возрасте, напротив, раны склонны к длительному заживлению с образованием непрочных рубцов.

Снижение массы тела, кахексия ведут к нарушению обменных процессов и затрудняют нормальное заживление ран, так как организму крайне необходимы источники энергии и пластический материал. Замечено, что и у больных, имеющих избыток подкожной жировой клетчатки, чаще возникают осложнения раневого процесса. Это связано с тем, что жировая клетчатка имеет значительно худшее кровоснабжение, чем другие ткани, меньшую сопротивляемость к развитию инфекции.


Возникновение нагноения раны существенно удлиняет сроки и ухудшает результат заживления. Повышенному риску развития инфекционных осложнений подвержены пациенты с ослабленным иммунным фоном после перенесённых инфекционных заболеваний и имеющие врождённые или приобретённые дефекты иммунитета, в том числе больные СПИДом.

Важное значение имеет интенсивность кровообращения в зоне повреждения. Снижение перфузии тканей в результате нарушения системной гемодинамики или вследствие поражения магистральных сосудов в области повреждения (атеросклеротическое сужение или закупорка ар-терии, венозный тромбоз и пр.) существенно замедляет течение всех фаз раневого процесса и способствует развитию осложнений.

Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем оказывают влияние на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей и всего организма. При недостаточности этих систем (например, при бронхиальной астме, пневмофиброзе, силикозе, эмфиземе и других хронических заболеваниях лёгких; артериальной гипертензии, распространённом атеросклерозе и других заболеваниях сердца и сосудов) нарушается синтез необходимых белков и углеводов, энергетический обмен, замедляются процессы репарации. При сахарном диабете, кроме развития микро- и макроангиопатии, страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета. Это нарушает течение раневого процесса.

У онкологических больных рост злокачественной опухоли требует значительных затрат энергии и питательных веществ, нарушаются все виды обмена, развивается кахексия. Всё это отрицательно влияет на заживление ран у таких пациентов, что подтверждается большей частотой осложнений со стороны ран после операций у онкологических больных.


Замедление раневого процесса вызывают и некоторые виды терапии. На ранних сроках процесс заживления способны замедлять глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства. Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии тканей и также замедляет заживление ран.



Общие принципы лечения ран

При лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобы заживление раны происходило первичным натяжением. Это предусматривается проведением первичной хирургической обработки раны.

На этапе первой помощи необходимо добиться временной остановки кровотечения, после чего рану закрывают асептической повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производят шинирование.

На этапе специализированной врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения и выполняют хирургическую обработку раны.

Этапы первичной хирургической обработки ран:

1. Рассечение раны для проведения адекватной ревизии полости раны, удаления инородных тел и нежизнеспособных тканей (после предварительной обработки раны и кожи вокруг нее антисептиками и обезболивания);

2. Иссечение краев раны с последующим гемостазом и дренированием, при наличии показаний;

3. Сопоставление краев раны (наложение швов).

В зависимости от времени проведения хирургической обработки выделяют:

1) первичную хирургическую обработку (до 6 ч с момента ранения);

2) отсроченную хирургическую обработку (6—24 ч с момента ранения);

3) позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 ч после ранения).

При первичной хирургической обработке добиваются выполнения условий, при которых рана заживет первичным натяжением. Но не всегда это выполнимо и необходимо. В некоторых случаях более целесообразно оставить рану заживать первичным натяжением. Иссекая края раны, не следует стремиться удалить как можно больше тканей. Необходимо удалить только нежизнеспособные, с тем чтобы провести затем адекватное сопоставление краев раны без сильного натяжения (поскольку при сильном натяжении происходит ишемизация краев раны, что затрудняет заживление).

Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:

1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч;

2) первично-отсроченные швы. После первичной хирургической обработки раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы;

3) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;

4) вторичные поздние швы. Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют.

Лечение гнойной раны отличается от лечения раны без признаков воспаления.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний.

1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.

2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и длительное промывание ее растворами антисептиков.

3. Раннее закрытие раны с помощью первично-отсроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики.

4. Общая и местная антибактериальная терапия.

5. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.
Особенности течения и лечения различных видов ран

Резаная рана (если нет инфекции) в норме всегда заживает первичным натяжением, поскольку соблюдаются все условия. Рубленые, ушибленные и тем более рваные раны заживают вторичным натяжением. Поэтому все эти виды ран переводят в резаные путем проведения первичной хирургической обработки.

Укушенные раны. Особенностью укушенных ран, нанесенных животными, является то, что они обильно загрязнены слюной. Слюна животных содержит большое количество гноеродной флоры, но гнойный процесс мало отличается от обычного. Укусы кошек к тому же могут сопровождаться явлениями аллергии, поскольку кошачьи белки являются сильным аллергеном. При сочетании укусов и царапин может развиться специфическое воспалительное заболевание – фелиноз. Укусы человека при отсутствии лечения протекают очень тяжело. В слюне человека большое количество анаэробных микроорганизмов, и потому, если развивается воспаление, оно носит гнилостный характер. К тому же микроорганизмы, выделенные от человека, обладают устойчивостью ко многим антибиотикам. При первичной хирургической обработке на укушенные раны никогда не накладываются первичные швы. Возможно наложение первично-отсроченных швов по показаниям (при локализации ран на лице, кисти, промежности).

Огнестрельные раны. Тяжесть ранения зависит от вида заряда и его кинетической энергии. Огнестрельная рана характеризуется тем, что в ней выделяют несколько зон повреждения ткани.

1. Собственно раневой канал, который формируется снарядом. Содержит сам снаряд, частицы пороха, пороховые газы, фрагменты одежды, сгустки крови.

2. Зона первичного некроза тканей вокруг раневого канала. Она формируется из-за раздавливающего эффекта пулевой волны.

3. Зона молекулярного сотрясения. Это зона повреждения клеток, в которой нарушается микроциркуляция и развиваются некробиотические процессы. Это состояние потенциально обратимо, но чаще всего события развиваются в неблагоприятном направлении, зона некроза расширяется.

Особенностью ведения огнестрельной раны являются широкое рассечение по всему ходу раневого канала и удаление некротизированной ткани. Рекомендовано наложение первично-отсроченных швов.

Гнойная рана. Лечение проводится соответственно фазам раневого процесса.

1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики. При показаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.

2. В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер– и магнитотерапию).

3. В фазу регенерации активное лечение не показано.

1   2   3

перейти в каталог файлов


связь с админом