Главная страница
qrcode

Тема занятия Раны . Лукутина. А. И


Скачать 71.75 Kb.
НазваниеТема занятия Раны . Лукутина. А. И
Дата30.03.2020
Размер71.75 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаРаны.docx
ТипДокументы
#40414
страница2 из 3
Каталог
1   2   3

Рваные раны (vulnus  laceratum) — возникают при воздействии предмета под углом к поверхности кожи, когда сила ранящего предмета превышает допустимую прочность тканей. Чаще возникают при воздействии движущих частей механизмов (трансмиссий, пил и. т. д.).

Особенности рваных ран:
значительный объем повреждений;
  • отслойка кожи на протяжении;
    При полном или почти полном отделении лоскута кожи, рана называется скальпированной.


    Рана при открытом переломе также имеет характер рваной.
    Укушенные раны (vulnusmorsum)  –  возникают вследствие укуса животными и человеком.

    Особенности укушенных ран:
    Высокая инфицированность вирулентной микрофлорой ротовой полости человека или животного;
  • Высокая частота местных и системных осложнений инфекционного характера;
    Укусы крыс, мышей, куницы, белок, и кошек могут привести к заболеванию “крысиной болезни” (содоку), собак и лис к бешенству.
    Отравленные раны (vulnusvenenatum) — возникают при укусах ядовитых змей и насекомых или попадании в рану отравляющих веществ  (бытовые,  промышленные,  боевые отравляющие


    Огнестрельные раны (vulnussclopetarium) –  возникают при попадании снарядов огнестрельного оружия (пуль, осколков, стреловидных элементов) и т. д.

    Особенности огнестрельных ран:
    обширность повреждения, далеко выходящая за пределы раневого канала;
  • сложность формы и строения раневого канала;
  • наличие зоны молекулярного сотрясения, являющейся источником зоны вторичного некроза;
  • высокая степень инфицированности, наличие в ране инородных тел (обрывков одежды, осколков и т. д.).
    Огнестрельный снаряд в полете имеет определенную энергию, полученную за счет сгорания взрывчатого вещества.

    Для современного  оружия  характерна высокая начальная скорость (более 700-1000 м/с). Учитывая, что кинетическая энергия зависит от массы снаряда и скорости его полета, как это видно из формулы: E=mv2/2, то современные  огнестрельные  снаряды  обладают высокой  кинетической энергией.

    Поэтому тяжесть поражения при огнестрельных ранениях обусловливается тем, что при попадании
    Характер огнестрельного ранения зависит от конструктивных особенности ранящего снаряда — его баллистических свойств (материал, калибр, устойчивость в полете или способность к “кувырканию” и др.). Тяжесть ранения определяется и физическими свойствами тканей, в которые попадает ранящий снаряд:
    плотность,
  • толщина или объем,
  • эластичность,
  • однородность
    Смешанная рана (vulnusmixtum). Для смешанных ран характерно сочетание признаков разных ран: колото-резаная рана, рвано-ушибленная и. т. д.

    По виду ранящего снаряда  выделяют раны —  ножевые, пулевые, осколочные, стреловидные и т. д.
    Типы заживления ран
    1) первичным натяжением (без нагноения);

    2) вторичным натяжением (с обязательной фазой нагноения раны и развития грануляций);

    3) под струпом.

    Тип заживления раны крайне важен, поскольку определяет клиническое течение раневого процесса и всю врачебную тактику. Любая рана может зажить без нагноения или с ним. Все зависит от выполнения ряда условий.


    1. Отсутствие высокой микробной загрязненности раны.

    2. Отсутствие в ране инородных тел, сгустков крови и нежизнеспособных тканей.

    3. Достаточное кровоснабжение.

    4. Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения и карманов.

    5. Сохранение иннервации краев раны.

    6. Отсутствие метаболических нарушений (при декомпенсированном сахарном диабете).

    Любую рану следует стараться привести в соответствие с этими условиями, поскольку в этом случае лечение займет гораздо меньше времени.

    Течение раневого процесса имеет фазный характер

    Современная классификация фаз раневого процесса предложена М. И. Кузиным. Он выделяет фазы:

    1) воспаления;

    2) пролиферации;

    3) регенерации (рубцевания).

    Патофизиология раневого процесса


    Фаза воспаления. Первый этап на пути к заживлению раны. Процесс заживления раны начинается с того момента, когда в ране под действием плазменных факторов свертывания и тромбоцитарного звена гемостаза останавливается кровотечение. В ране и окружающих тканях формируется ацидоз вследствие нарушения кровоснабжения поврежденных участков и накопления органических кислот. Если нормальное значение рН внутренней среды организма 7,3, в ране рН может снижаться до 5 и даже ниже. При чрезмерном закислении в ране нарушаются процессы иммунной защиты, но, в целом, ацидоз в ране носит защитный характер, поскольку препятствует активному размножению микроорганизмов. Увеличение кислотности тканей приводит к их гидрофильности и параллельному увеличению проницаемости капилляров. Параллельно с развитием ацидоза возникает и гиперкалиемия. Происходит активная экссудация в рану, что способствует ее очищению. Одновременные отек и набухание краев раны приводят к их сближению и совмещению, благодаря чему зона воспаления отграничивается от окружающей среды. Одновременно происходит склеивание краев раны при точном их сопоставлении, благодаря появлению фибрина на стенках раны.

    Также наблюдается миграция макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов в рану. Эти клетки под действием медиаторов воспаления производят выброс в рану ферментов и биологически активных веществ. Протеазы способствуют лизису нежизнеспособных тканей. Оксидаза препятствует чрезмерному накоплению токсинов. Супероксиддисмутаза приводит к накоплению активных форм кислорода, которые оказывают токсическое действие на микроорганизмы. Липаза разрушает защитные оболочки микробных клеток и делает их доступными для действия других факторов защиты. Параллельно в ране наблюдается и повышение сывороточных факторов защиты. В конце фазы воспаления наблюдаются очищение раны от продуктов распада (если они имелись), плавный переход в следующую фазу. При заживлении раны первичным натяжением эта фаза короткая и занимает 2—3 суток, но при заживлении раны вторичным натяжением и ее нагноении эта фаза может длиться более недели.

    Фаза пролиферации. Длится до 14—28 дней с момента ранения. Характеризуется преобладанием процессов гранулирования. Грануляции – это молодая соединительная ткань, которая содержит большое количество клеточных элементов, способных к пролиферации. Улучшается трофика тканей, происходит врастание новых капилляров во вновь образованные ткани, улучшаются процессы микроциркуляции, уменьшается отек тканей.

    Фаза регенерации. В зависимости от того как происходило заживление раны (первичным или вторичным натяжением), либо наблюдается эпителизация раны путем наползания эпителия с краев раны (происходит заживление под струпом или первичным натяжением), либо формируется грубый соединительнотканный рубец (происходит заживление вторичным натяжением).

    Раневая инфекция является одной из ведущих проблем хирургии и обусловлена внедрением патогенных микробов в организм, реакцию тканей и организма в целом на их внедрение и продуцируемые ими токсины. Каждая рана без исключения является воротами для проникновения микробов. Любая случайная рана инфицирована. Загрязнение чистой раны патогенными, способными к размножению бактериями при отсутствии воспалительной реакции организма называют бактериальной контаминацией. Появление признаков воспаления на внедрение микробов свидетельствует переходу контаминации в явную бактериальную инфекцию. Этот процесс зависит от состояния защитных сил макроорганизма, количества и вирулентности микроорганизмов, попавших в рану, наличия входных ворот для инфекции и характера изменения местных тканей. Попадание в рану микроорганизмов в момент ранения называется первичныминфицированием, инфицирование ее в процессе лечения - вторичным инфицированием

    Только операционные раны при так называемых "чистых" операциях могут рассматриваться условно как абактериальные.

    При первичном инфицировании микроорганизмы, попав в рану, не сразу проявляют свои патогенные свойства. Для появления первых признаков воспаления численность микробной популяции должна достигнуть определенного уровня. Этот период, чаще всего, соответствует 6-8 часам с момента ранения. При недостаточности иммунных механизмов в течение первых трех суток в ране развивается инфекция.
    Заживление раны первичным натяжением (sonatioperprimamintentionem)характеризуется сращением краев раны без макроскопически видимой промежуточной ткани. Это возможно при отсутствии в ране инфекции, гематомы, очагов некроза, небольшой зоне повреждения, жизнеспособности ткани, отсутствии инородных тел, полном и плотном соприкосновении краев раны без натяжения тканей.

    Первичным натяжением раны заживают после чистых операций, асептические, а также случайные раны после первичной хирургической обработки, когда иссекаются поврежденные ткани в пределах здоровых тканей с превращением их в асептические раны с наложением швов.

    Процесс заживления первичным натяжением является наиболее совершенным видом регенерации, так как он не оставляет после себя больших рубцов, протекает клинически легче и заканчивается в более короткие сроки. При этом варианте заживления раны в течении раневого процесса также в обязательном порядке присутствуют все основные компоненты, такие как сосудистая реакция, воспаление, пролиферация сосудов и соединительнотканных клеток, формирование ими коллагеновых и эластических волокон и др., однако они бывают выражены в минимальной степени.

    Заживление происходит в срок от 6 до 8 суток.В последующем, на протяжении нескольких недель, продолжаются созревание и перестройка рубца, его уплотнение за счет нарастания количества коллагеновых волокон при редукции клеток и сосудов. В это же время в рубец врастают нервные окончания. В течение первых 1,5 месяцев рубец имеет ярко-розовую окраску и постепенно белеет за счет формирования и уплотнения соединительнотканного компонента и уменьшения количества кровеносных сосудов. Формирование рубца заканчивается обычно через 6 месяцев с момента нанесения раны. Окончательно сформированный рубец обычно имеет линейную форму, узок и мало заметен.

    Заживление вторичным натяжением (sonatiopersecundamintentionem– это заживление с заполнением раневой полости грануляционной тканью. Заживление протекает длительно в связи с необходимостью заполнения полости грануляциями.

    Заживление вторичным натяжением происходит при незашитой операционной ране, наличии инородного тела или сгустков крови, некротических тканей, а также при отсутствии пластической способности тканей вследствие истощения, кахексии, авитаминоза, нарушений обмена веществ, местных или системных инфекционныхосложнений.

    С биологической точки зрения принципиального отличия от заживления первичным натяжением нет. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанным со слоем фибрина с образованием фибринозной пленки, защищающей рану чисто механически.

    При инфекции, повреждении и гибели тканей, образующих дно и края раны, развиваются симптомы воспаления, проявляющиеся отеком, гиперемией, повышением температуры, болью, дно раны покрывается серозно-гнойным отделяемым.

    Развитие воспалительных явлений зависит от степени реакции ткани, вирулентности инфекции. Обычно через 48 часов, а нередко спустя неделю на отдельных участках раны появляются грануляции, количество которых постепенно увеличивается и заполняет всю поверхность раны, щели и карманы.Грануляции могут даже несколько возвышаться над уровнем кожи.

    Микроскопически при вторичном натяжении в силу зияния раны вновь образующиеся капилляры не соединяются с сосудами противоположной стороны, как это бывает при первичном натяжении, загибаясь, образуют капиллярные петли, которые служат каркасом для гранул. Сосудистая сеть прорастает в фибринозный слой как и при первичном натяжении, а вновь образующиеся клетки, фибробласты, постепенно создают волокнистую соединительную ткань.

    Грануляции покрыты сеткой фибрина, отделяют гноевидный, богатый клетками выпот, так называемый " раневой секрет" и наряду с обеспечением заживления раны служат биологической защитой против инфекции и токсинов.

    Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней, однако, в период заполнения раны грануляциями она незначительна, но к моменту заполнения дефекта спонтанно ускоряется образование эпителия. Если грануляционная ткань молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. В случае, когда грануляции покрыты некротизированными клетками или же образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет, и эпителизация задерживается. Так образуются длительно незаживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

    От концов разрушенных нервных веточек кожи и краев раны начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Регенерация идет медленно, лишь через две недели можно отметить нарастание волокон в краях раны.

    Несмотря на отсутствие отличий в биологической сути первичного и вторичного заживления ран, все же можно выделить ряд отличительных особенностей между ними.

    В частности, при заживлении раны первичным натяжением незначительные участки погибших тканей, сгустки фибрина, крови и др. рассасываются, не выделяясь из раны, а при заживлении вторичным заживлением демаркационное воспаление завершается секвестрацией отграничившихся нежизнеспособных масс, их гнойным расплавлением и отхождением из раны наружу с гноем. Это нагноение составляет обязательную особенность вторичного натяжения, которое поэтому иначе именуют "заживление через нагноение".

    При первичном натяжении заполнение раневой щели молодой соединительной тканью и формирование из последней рубца совершаются в значительной мере параллельно, из-за чего четко разграничить второй и третий периоды раневого процесса невозможно. В то же время, при вторичном натяжении,фазность течения раневого процесса гораздо более отчетлива.

    При заживлении первичным натяжением процесс заполнения раны новообразованной тканью можно наблюдать лишь под микроскопом, заживлении вторичным натяжением грануляционная ткань образуется в большом количестве и хорошо видна невооруженным глазом. В связи с этим, заживление вторичным натяжением именуют также как "заживление посредством гранулирования" (sonatiopergranulationem).

    Заживление вторичным натяжением происходит гораздо длительнее, чем первичным. В итоге образуется более грубый рубец.

    Заживление под струпом.При ранах, которые не проникают глубже кожи, то есть при отсутствии повреждения мягких тканей, заживление происходит под струпом, состоящим из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. Эпителизация происходит от периферии раны к ее центру. После завершения эпителизации струп отпадает.
    Течение раневого процесса.

    Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.

    Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление ран.

    Общие реакции


    Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно рассматривать как две последовательные стадии.

    Первая фаза

    В течение 1-4-х сут от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. В результате повышаются температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка и др. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма к жизнедеятельности в условиях альтерации.

    В полости любой раны имеется то или иное количество микроорганизмов и повреждённых тканей, которые подвергаются фагоцитозу и рассасыванию. Вместе с этим, вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях, образуется большое количество продуктов обмена, которые поступают в кровь и вызывают общие реакции в организме. В анализах крови выявляют повышение количества лейкоцитов, иногда небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в анализах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере возникает снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

    Вторая фаза

    Начиная с 4-5-х суток, характер общих реакций обусловливается преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы.

    Основное значение приобретают соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. В этой фазе повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. При неосложнённом течении к 4-5-м суткам купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи. Следует отметить, что подобная схема протекания общих реакций при раневом процессе возможна только при отсутствии осложнений.





  • 1   2   3

    перейти в каталог файлов


    связь с админом