Главная страница
qrcode

Сердечная недостаточность - новая — копия. Сердечная недостаточность Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова


НазваниеСердечная недостаточность Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова
Дата14.11.2019
Размер0.97 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаСердечная недостаточность - новая — копия.pptx
ТипДокументы
#38662
Каталог

Сердечная недостаточность

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

Кафедра госпитальной терапии №1

Острая сердечная недостаточность (ОСН)

- является следствием нарушения сократительной способности миокарда и уменьшения систолического и минутного объемов сердца, проявляется крайне тяжелыми клиническими синдромами: кардиогенным шоком, отеком легких, острым легочным сердцем.

Основные причины возникновения и патогенез ОСН

Падение сократительной способности миокарда возникает либо в результате его перегрузки, либо вследствие уменьшения функционирующей массы миокарда, уменьшения контрактильной способности миоцитов или снижения податливости стенок камер. Сердечная астма - клинически манифестирует приступообразной одышкой, мучительным удушьем и ортопноэ, возникающими чаще ночью; иногда — дыханием Чейна — Стокса, кашлем (вначале сухим, а затем с отделением мокроты, что не приносит облегчения), позже — пенистой мокротой, нередко окрашенной в розовый цвет, бледностью, акроцианозом, гипергидрозом и сопровождается возбуждением, страхом смерти.

Кардиогенный шок

- клинический синдром, характеризующийся артериальной гипотензией и признаками резкого ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, в том числе кровоснабжения мозга и почек (заторможенность или возбуждение, падение диуреза, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи); синусовая тахикардия носит компенсаторный характер.

Варианты кардиогенного шока

Отек легких

- патологическое накопление экстравазальной жидкости в легочной паренхиме.

Типы отека легких

Кардиогенный (гидростатический, гемодинамический) – обусловлен ОЛЖН;

Некардиогенный (острый респираторный дистресс-синдром взрослых) – обусловлен острым поражением капилляров легких с последующим повышением их проницаемости и выходом плазмы и форменных элементов крови в интерстиций и альвеолы. Также может быть вызван гипоальбуминемией (из-за снижения онкотического давления плазмы, лимфатической недостаточностью, высотной травмой легких, острым расстройством функции ЦНС, передозировкой некоторых наркотиков и др.).

Дифференциальный диагноз при отеке легких

Признак
Гемодинамический
Негемодинамический
Заболевание ССС
+
-
Изменение границ сердца
+
-
Плевральный выпот
+
-
Белок выпота
<0.7
>0.7
Периферическое кровообращение
Низкий сердечный выброс
Высокий сердечный выброс
Набухание шейных вен
+
-
Трехчленный «ритм галопа»
+
-
ЭКГ
Признаки острой коронарной патологии
-
Давление в легочных капиллярах
>18мм.рт.ст.
<18мм.рт.ст.
Рентген легких
Около корней легких
По периферии
Стадии отека легких

Интерстициальный отек легких – отек паренхимы легких без выхода транссудата в просвет альвеол, клинически проявляющийся одышкой и сухим кашлем без аускультативных особенностей;

Альвеолярный отек легких – пропотевание транссудата в просвет альвеол, клинически проявляющийся удушьем, кашлем с отделением пенистой мокроты, влажными хрипами в легких.

Патогенез кардиогенного отека легких

падение сократительной способности миокарда
повышенное давление в малом круге кровообращения,
нарастание гидростатического давления в легочных капиллярах
проникновение жидкой части крови в интерстиций ("сердечная астма")
дальнейшее повышение гидростатического давления > 30 мм рт. ст.
проникновение жидкости в альвеолы
Клиника кардиогенного отека легких Одышка различной выраженности вплоть до удушья; приступообразный кашель с выделением стойкой, трудно отсасываемой за счет содержания белка крови, пенистой мокроты изо рта и носа; положение ортопноэ; влажные хрипы выслушиваемые над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).

ЭКГ при кардиогенном отеке легких

Различные нарушения ритма и проводимости; признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца (высокий и широкий РI, AVL, высокий RI, глубокий SIII, депрессия ST в I, аVL и грудных отведениях).

Рентгенография при отеке легких

Диффузное затенение легочных полей; появление «бабочки» в области ворот легких ("bats wing"); перегородочные линии Керли, отражающие отечность междольковых перегородок; субплевральный отек пo ходу междолевой щели.

Лечение ОСН

Нитроглицерин - сублингвально 0,5-1 мг (1-2 таблетки), придание больному возвышенного положения;
Фуросемид - внутривенно болюсно 20-200мг;
Морфин - внутривенно дробно по 2-5 мг;
добутамина (5-15 мкг/кг/мин), допамина (5-25 мкг/кг/мин), норадреналина (0,5-16 мкг/мин) или их сочетания;
«Пеногасители" - пары спирта, который наливают в увлажнитель, пропуская через него кислород, подаваемый больному через носовой катетер или дыхательную маску с начальной скоростью 2-3 л/мин, а спустя несколько минут - со скоростью 6-8 л/мин.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности), связанных с недостаточным кровоснабжением органов кровью в состоянии покоя или при нагрузке, сопровождающееся задержкой жидкости в организме. Основой ХСН является снижение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное поражением мышцы сердца, а также нарушением баланса систем, влияющих на сердечно-сосудистую систему.

Симптомы ХСН

Одышка – учащенное неглубокое дыхание;
Утомляемость – ухудшение переносимости привычных физических нагрузок;
Учащенное сердцебиение;
Периферические отеки (вначале появляются отеки на стопах и голенях, потом они поднимаются выше с развитием отечности бедер, передней брюшной стенки и области поясницы и др.);
Кашель (сначала сухой, затем с выделением скудной мокроты, при ухудшении состояния в мокроте могут появляться прожилки крови);
Положение ортопноэ (необходимость лежать с приподнятым положением головы (например, на подушках), поскольку в горизонтальном положении усиливаются одышка и кашель).
Увеличение печени и селезенки;
Цианоз - это синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек (губ, кончика носа, ушей и кончиков пальцев) за счет плохого кровоснабжения. Часто можно увидеть больных, хронической сердечной недостаточностью у которых «синие» губы.
Симптомы и признаки, типичные для ХСН Симптомы
Признаки
Типичные
Специфичные
Одышка, сердечная астма, плохая переносимость физической нагрузки, быстрая утомляемость, отек лодыжек
Гепато-югулярный рефлюкс, третий тон, смещение верхушечного толчка влево, систолический шум
Менее типичные
Менее специфичные
Ночной кашель, свистящее дыхание, увеличение веса (>2 кг в неделю), потеря аппетита, депрессия, сердцебиение, обмороки
Периферические отеки, хрипы в легких, притупление в нижних отделах легких, тахикардия, тахипноэ, увеличение печени, асцит, кахексия.
Классификация ХСН (по NYHA) 1ФК – пациенты с заболеваниями сердца, у которых выполнение привычной физической нагрузки не вызывает одышки, слабости и/или усиленного сердцебиения. ≤3 баллов
2ФК – пациенты с заболеваниями сердца и умеренным ограничением физической нагрузки. Одышка, слабость, усиленное сердцебиение возникают при выполнении обычной физической нагрузки. 4-6 баллов
3ФК – пациенты с заболеваниями сердца и выраженным ограничением физической нагрузки. В состоянии покоя жалоб нет, но даже при незначительной нагрузке возникает одышка, слабость и учащенное сердцебиение. 7-9 баллов
4ФК – пациенты с заболеваниями сердца, у которых любая, даже не значительная нагрузка вызывает одышку, слабость и учащенное сердцебиение. Также эти симптомы могут возникать в покое. 10-20 баллов
Классификация ХСН (ШОКС) 1.
Одышка 0 – нет, 1- при нагрузке, 2 – в покое.
2.
Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 - нет, 1 – увеличился.
3.
Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 - есть.
4.
В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым изголовьем, 2 – просыпается от удушья, 3 – сидя.
5.
Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – сидя.
6.
Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (2/3), 3 – над всей поверхностью легких.
7.
Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть.
8.
Печень: 0- не увеличена, 1- до 5см, 2 – больше 5 см.
9.
Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка.
10.
Уровень САД: 0 - >120 мм рт.ст., 1 - 100-120 мм рт.ст., 2 - < 100 мм рт.ст.
Всего баллов___________________ , что соответствует_________________________________ФК ХСН
Задачи при лечении ХСН 1.
предотвращение развития симптомов ХСН (для I стадии ХСН)
2.
устранение симптомов ХСН (для стадий IIA–III)
3.
замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и  других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I–III)
4.
улучшение качества жизни (для стадий IIA–III)
5.
уменьшение количества госпитализаций (и расходов) (для стадий I–III)
6.
улучшение прогноза (для стадий I–III)
Стадии ХСН

1 стадия – начальная. Нарушений кровообращения нет. Скрытое ухудшение функции левого желудочка определяется при эхокардиографии;

2 А стадия – клинически выраженная. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения (малый – движение крови по сосудам легких из правого желудочка в левое предсердие – или большой – движение крови по сосудам всех органов, кроме легких, из левого желудочка в правое предсердие);

2 Б стадия – тяжелая. Выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Нарушения структуры сердца и сосудов.

3 стадия – конечная. Выраженные нарушения гемодинамики и тяжелые, часто необратимые изменения структуры органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).

В зависимости от зоны преимущественного застоя крови 

правожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в малом круге кровообращения, то есть в сосудах легких);
левожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в большом круге кровообращения, то есть в сосудах всех органов, кроме легких);
бивентрикулярную (двухжелудочковую) сердечную недостаточность (с застоем крови в обоих кругах кровообращения).
В зависимости от фазы нарушения сердечной деятельности систолическая сердечная недостаточность (связана с нарушением систолы – периода сокращения желудочков сердца);
диастолическая сердечная недостаточность (связана с нарушением диастолы – периода расслабления желудочков сердца);
смешанная сердечная недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы). 
Варианты сердечной недостаточности С сохраненной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) – ФВ (фракция выброса) ЛЖ – 40% и более;
С систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) фракция выброса (ФВ) при этом – 40% и менее.
Лечение ХСН

Немедикаментозные методы Стабилизируй состояние

Оцени 6-ти минутный тест
100-150 метров
150-300 метров
300-500 метров
Дыхательные упражнения
Режим малых нагрузок

(10 км/неделю)
Возможны комбинированные нагрузки
Упражнения сидя
Прирост нагрузок за 10 недель

(20 км/неделю)
Лечение ХСН

Медикаментозное лечение ХСН Основная группа препаратов полностью соответствуют критериям "медицины доказательств" и рекомендована к применению во всех странах мира, это - ингибиторы АПФ, мочегонные средства, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы (дополнительно к иАПФ).Дополнительная группа препаратов, эффективность и безопасность которых доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения (проведения мета-анализа), это - антагонисты альдостерона, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, блокаторы кальциевых каналов последнего поколения.Вспомогательная группа препаратов, эффективность которых не доказана, однако их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, это - периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиагреганты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины.Ингибиторы АПФ

Препарат
Стартовая доза
Оптимальная (целевая) доза
Максимальная доза
Каптоприл
6.25 мг х 2-3 раза в день
75 мг/сутки
150 мг/сутки
Эналаприл
2.5 мг х 2 раза в день
20 мг/сутки
40 мг/сутки
Фозиноприл
2.5 мг х 1-2 раза в день
20 мг/сутки
40 мг/сутки
Рамиприл
1.25 мг х 1-2 раза в день
10 мг/сутки
20 мг/сутки
Трандолаприл
1 мг однократно
4 мг/сутки
4 мг/сутки
Диуретики Препарат
Дозировка
Показания
Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид)
25 мг в сутки- минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг - дисэлектролитные расстройства. Максимальный эффект - через 1 час после приема, длительность действия - 12 часов. Рекомендован прием утром натощак.
Умеренная ХСН (II - III ФК NYHA)
Петлевой диуретик - фуросемид
Доза варьирует от степени выраженности симптомов ХСН - от 20 до 500 мг в сутки. Начальный эффект - через 15-30 минут, максимальный эффект - через 1-2 часа, продолжительность действия - 6 часов. Рекомендован прием утром натощак.
Умеренная и выраженная ХСН (III - IV ФК NYHA)
Петлевой диуретик - этакриновая кислота
Дозировка - 50-100 мг в сутки, максимальная доза - 200 мг. Рекомендован прием утром натощак.
При развитии рефрактерности к фуросемиду, либо комбинация с ним при упорных отеках.
Сердечные гликозиды (дигоксин)

Показания:

Β-адреноблокаторы Препарат
Особенности
Стартовая доза
Целевая доза
карведилол
бета-адреноблокатор, обладающий альфа-блокирующей активностью, а также антипролиферативным и антиоксидантным свойствами.;
3.125 мг
25 мг два раза в сутки
бисопролол
наиболее избирательный в отношении бета-1 рецепторов селективный бета-адреноблокатор
1.25 мг
10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза)
метопролол
(ретардная форма с медленным высвобождением) - селективный липофильный бета-адреноблокатор
12,5мг
200 мг в сутки (медленное высвобождение)
Задачи, которые позволяют решить основные препараты, используемые для лечения ХСН Задачи
иАПФ/АРА
БАБ
Диуретики
АМК
Ивабрадин
Сердечные гликозиды
Улучшение клинической симптоматики
+
+
+
+
+
+
Устранение нарушений ритма
+
+
Замедление прогрессирования СН
+
+
+
+
+
Улучшение качества жизни
+
+
+
Уменьшение частоты госпитализаций
+
+
+
+
+
+
Снижение смертности и увеличение продолжительности жизни
+
+
+
+
Принципы назначения β-адреноблокаторов Золотой стандарт - комбинация четырех препаратов – иАПФ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор

Спасибо за внимание!


перейти в каталог файлов


связь с админом