Главная страница
qrcode

Реабилитация в интенсивной терапии


НазваниеРеабилитация в интенсивной терапии
Анкорreabit.doc
Дата19.06.2018
Размер0.68 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаreabit.doc
ТипДокументы
#33995
страница4 из 8
Каталогid19801285

С этим файлом связано 7 файл(ов). Среди них: reabit.doc, icu_sedation.doc, geometria_konspekty_k_EGE.pdf, Texty_sochineny_fipi.pdf, shustanova_biologia.pdf.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8

ПРОФИЛАКТИКА ЭМОЦИОНАЛЬНО-КОГНИТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПИТ-СИНДРОМА


Среди наиболее частых причин развития ПИТ-синдрома указываются седация и нутритивный дефицит (таблица 2). Недостатки в проведении этих мероприятий оборачиваются для пациента формированием тяжелых двигательных и эмоционально-когнитивных нарушений. Делирий как частый спутник пациентов в ОРИТ отягощает эти проблемы.

Профилактика указанных осложнений основана на выполнении основных требований рекомендательных протоколов лечения неотложных состояний в части достижения целевых показателей гемодинамики и метаболизма. Лежащая в их основе физиологическая парадигма поддержания перфузионно-метаболического соответствия может быть реализована только при педантичном обеспечении нормотермии, нормоволемии, нормогликемии, нормопротеинемии. В решении этих задач возникают проблемы, разрешению которых посвящен данный раздел Рекомендаций.

1.1 Профилактика дисфагии


Дисфагии (определение см. выше), несмотря на клиническое значение в формировании нутритивного дефицита и аспирационной пневмонии, в общей реаниматологии не уделяется должного внимания. Принято считать, что Д. является исключительным проявлением первично стволового церебрального повреждения. Между тем, Д. является одним из наиболее распространенных маркеров ПИТ-синдрома и предполагает проведение обязательного скрининга на дисфагию у пациентов из группы риска [23,27] (таблица 1.1)

Таблица 1.1

Состояния, имеющие максимальный риск развития “немой” аспирации


Категория пациентов

Состояния, имеющие риск развития дисфагии

Острая патология нервной системы

Сниженный уровень сознания менее 10 по GCS при черепно-мозговая травме, полушарном инсульте, постгипоксической энцефалопатии, менингоэнцефалите

Позвоночно-спинномозговая травма с поражением шейного отдела

Миастенический криз

Судорожный синдром

Бульбарный синдром при остром очаговом поражении ЦНС (стволовый инсульт, ушиб ствола; стволовой энцефалит);

Синдром Гийена-Барре и иные нервно-мышечные синдромы с генерализованной периферической мышечной слабостью

Преморбидная деменция

Операции в ротовой полости и области шеи

Травматическое повреждение возвратного гортанного нерва

Инфекции

Ботулизм

Дифтерия

Кандидоз

Сифилис

Болезнь Лайма

Синдром иммунодефицита

Герпес; цитомегаловирус

Пневмония, бронхит

Метаболические

Экзогенное отравление антихолинергическими препаратами

Сахарный диабет в стадии декомпенсации

Тиреоидный криз

ПИТ – синдром

Оротрахеальная интубация более 48 часов

Использование препаратов для седации и нейролептиков

Моторные функции ларингеального отдела верхних дыхательных путей определяют состояние двух важнейших взаимосвязанных функций: глотания и кашля. Поэтому скрининг дисфагии основан на оценке в первую очередь кашлевого рефлекса. Произвольный кашель осуществляется осознанным усилием пациента. Непроизвольный (рефлекторный) кашель обеспечивает защитную реакцию от трахеобронхиальной аспирации при попадании жидкости или твердого агента в ларингеальную зону. Снижение или отсутствие произвольного кашля у контактного пациента указывает на нарушение иннервации слизистой гортани и трахеи (дифтерия, синдром Гийена-Барре, нейропатия возвратного гортанного нерва). Оценить непроизвольный кашель можно с помощью простых тестов, в частности, 3-х глотковой пробы. Методика ее проведения, а также весь алгоритм логопедической диагностики дисфагии подробно описаны в соответствующих рекомендациях [28]. В данных рекомендациях приведем лишь наиболее важные положения.

Рекомендации по диагностике дисфагии в условиях ОРИТ




Положение

Уровень доказательности

1.1

Для курации пациентов с дисфагией МДБ в своем составе должна иметь специалиста логопеда со специальной подготовкой

IIа-A

1.2

Пациентам с высоким риском Д. (таблица 9.1) и жалобами на затруднение глотания даже при сохранном кашле необходимо проведение диагностики орофарингеального глотания

I-B

1.3

Пациентов с кашлем на фоне бронхита или пневмонии с указанием на наличие заболевания из группы риска по развитию дисфагии целесообразно проконсультировать у логопеда

IIa-B

1.4

В случае отсутствия возможности подробного обследования пациента для скрининга глотания у пациента на ИВЛ возможно использование шкалы нарушений глотания слюны (таблица 1.2)

IIb-C

1.5

Пациентам с кашлем из группы риска по развитию дисфагии следует провести «Тест 3-х глотков». При положительном результате пациенту целесообразно проведение расширенного логопедического обследования

IIa-B

1.6

У пациентов с неврологическими состояниями, входящими в группу риска, со сниженным произвольным кашлем есть риск развития аспирации, что следует учитывать при выборе метода защиты трахеобронхиального дерева

IIa-C

1.7

Для подтверждения диагноза дисфагии и подбора консистенции питания в качестве “золотого” стандарта используется FEES или VSE

I-B

1.8

VES целесообразна для мониторинга отсутствия аспирации в ходе процедур подбора текстуры питания больным с дисфагией

IIa-C

1.9

Пациенты с низким уровнем сознания имеют высокий риск аспирации и должны получать зондовое питание до повышения уровня сознания

I-B

1.10

Пациентам с дисфагией, вызванной мышечной слабостью верхних дыхательных путей, может быть рассмотрено использование электростимуляции мышц глотки с обратной связью

IIb-C


Таблица 1.2
Шкала нарушений глотания слюны у пациентов с трахеостомой

Градация степени нарушений

Описание состояния

1

Нет нарушений

Нет трахеотомической канюли. Глотание слюны в полном объеме, без затруднений

2

Легкое нарушение

Нет трахеотомической канюли. При глотании слюны возникает «влажный « голос или отхождение мокроты (с интервалом больше 1 часа)

3

Умеренное нарушение

Нет трахеотомической канюли. При глотании слюны возникают частые поперхивания и влажный хриплый голос (с интервалом <1 часа), затем самостоятельное откашливание.

4

Средне-легкое нарушение

Наличие трахеотомической канюли для самостоятельного откашливания слюны.

5

Среднее нарушение

Трахеотомическая канюля окклюзируется в течение длительного времени (> 12 ч до 24 ч)

6

Средне-тяжелое нарушение

Трахеотомическая канюля окклюзируется в течение длительного времени (более 1 ч до ≤ 12 ч)

7

Тяжелое нарушение

Трахеотомическая канюля окклюзируется в течение короткого промежутка времени (≤ 1 ч)

8

Очень тяжелое нарушение

Трахеотомическая канюля постоянно окклюзируется

Подробные рекомендации по проведению нутритивной поддержки пациентов в критическом состоянии изложены в соответствующих разделах национальных руководств по интенсивной терапии и нейрореаниматологии

1.2. Стратегия анальгоседации для профилактики делирия и ПИТ-синдрома



Анальгоседация – это вызванное лекарственными препаратами угнетение сознания, при котором пациент отвечает на вербальные команды после тактильной стимуляции или без неё, при этом не испытывает болевых ощущений. Физиологический смысл анальгоседации в снижении уровня метаболических затрат на фоне критического состояния и защита мозга от проприоцептивного стресса. При правильном проведении анальгоседации пациент сохраняет контакт, но не демонстрирует признаков вегетативной реакции на боль и тревогу. В реальной жизни такой уровень седации поддерживается крайне редко, чаще пациент большую часть времени проводит вне вербального контакта, а момент его утраты или восстановления остается незамеченным для персонала, что создает проблему отсутствия контроля над перцепцией, или восприятием окружающего пространства. Именно нарушение перцепции в сочетании с нарушением циркадности из-за длительного гипнотического медикаментозного состояния составляют основу когнитивно-афферентного диссонанса у пациента ОРИТ. Суть этого явления в том, что из-за отсутствия привычных ощущений голосов близких, запахов, звуков, прикосновений у пациента возникает сбой в ассоциативной сфере, взамен которых действуют другие стимулы, носящие чаще отрицательный и даже агрессивный характер (тревоги мониторов, стоны пациентов, грубый тон персонала и т.д.) у пациента возникает при пробуждении состояние дереализации и деперсонализации. Биохимическим субстратом этого состояния является дефицит эндогенного дофамина, ГАМК, норадреналина, серотонина и его предшественника мелатонина, а также высокая активность опиатной системы. Данные нарушения являются последствием длительного применения седации (бензодиазепинов) и нарушения циркадности сна. Это снижает качество жизни пациентов после ОРИТ и наполняет память неприятными ассоциациями. Приведенные факты определяют адекватную анальгоседацию как основной приоритет в профилактике ПИТ-синдрома, поэтому данная проблема освещена в данных рекомендациях.

Основные принципы современного подхода к проведению анальгоседации приведены в Европейском руководстве «Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit»[10] и рекомендации Федерации анестезиологов России (полная версия на сайте http://www.far.org.ru/guidesprojects) .В рамках настоящих Рекомендаций мы представим только основные положения в разрезе их значения для профилактики эмоционально-когнитивных проявлений ПИТ-синдрома.

Рекомендации по проведению анальгеседации в условиях ОРИТ




Положение

Уровень доказательности

1.11

Взрослые пациенты ОРИТ и ПИТ рутинно испытывают боль как в покое, так и в результате медицинских вмешательств

B

1.12

Наиболее часто боль испытывают пациенты кардиохирургических ОРИТ, особенно женщины

B

1.13

Рекомендуется рутинное мониторирование боли у взрослых пациентов ОРИТ

I-B

1.14

Шкала болевого поведения (BPS) и Сritical-Care Pain Observation Tool (CPOT) - наиболее достоверные шкалы для мониторинга боли в послеоперационном, общем и травматологическом ОРИТ (кроме ЧМТ) для малоконтактных пациентов с контролируемыми поведенческими реакциями и двигательными функциями

I-B

1.15

Рекомендуется превентивная анальгезия и/или нефармакологические воздействия (например, расслабление), которое способствует уменьшению боли после экстубации или при других манипуляциях, когда профилактическое назначение анальгетиков может смягчить боль.

I-C

1.16

Первой линией лекарственной терапии у пациентов ОРИТ является в/в опиаты, за исключением коррекции нейропатической боли.

I-C

1.17

Все опиаты адекватны при условии титрования дозы для достижения целевого уровня анальгезии.

I-C

1.18

Рекомендуется энтеральное применение габапентина или карбамазепина в дополнение к в/в опиатам в случае нейропатической боли

I-A

1.19

Для снижения дозы и негативных эффектов опиатов целесообразно применение неопиатных анальгетиков

IIa-C

1.20

Нет рекомендаций по преимуществу нейроаксиальной/ региональной анальгезии по сравнению с общей анальгезией у пациентов общих ОРИТ

Нет данных

1.21

Поддержание легкой седации у взрослых эффективно для улучшения клинических исходов (например, сокращение сроков ИВЛ и пребывания в ОРИТ)

В-IIa

1.22

Поддержание легкой седации может усиливать физиологический стрессовый ответ, но не увеличивает частоту миокардиальной ишемии.

B

1.23

The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (приложение 1) -один из наиболее точных инструментов оценки качества и глубины седации. Результаты оценки следует не реже 1 раза в сутки заносить в медицинскую документацию.

I-B

1.24

Bispectral Index [BIS], Narcotrend Index [NI] и прочие нейрофизиологические методы контроля состояния мозга (акустические вызванные потенциалы и т.д.) являются полезным инструментом объективизации в случае применения миорелаксантов.

IIa-B

1.25

Рекомендуется использование ЭЭГ-мониторинга для контроля бессудорожной эпиактивности для подбора антиконвульсантов, особенно у пациентов с ВЧГ .

I-A

1.26

Может быть полезна ежедневная остановка седации или рутинное использование легкой седации по принципу «минимальной достаточности».

IIa-A

1.27

Перед назначением седации необходимо убедиться, что нет причины для возбуждения, которую можно устранить. Это может быть гипоксия, низкое системное или церебральное перфузионное давление, тяжелые нарушения гомеостаза (напр. метаболический ацидоз) и т.д.

IIb-C

1.28

Есть указания на пользу того, чтобы анальгезия предшествовала седации.

IIa-B

1.19

При выборе препарата для седации предпочтение рекомендуется отдавать небензодиазепиновым препаратам

IIа-B



    1. Делирий как фактор риска ПИТ-синдрома



Делирий – качественное нарушение сознание, гиперметаболическое состояние, нарушающее «метаболический покой» и способствующий прогрессированию префузионно-метаболического разобщения и формированию эмоционально-когнитивных проявлений ПИТ-синдрома, поэтому требует направленной диагностики и лечения.

Диагностика и лечение делирия у пациентов ОРИТ.




Положение

Уровень доказательности

1.20

Необходим рутинный мониторинг делирия в ОРИТ. Наиболее точные шкалы для этого: The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) и Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).

I-B

1.21

Делирий ассоциируется с увеличением летальности, длительности пребывания в ОРИТ и госпитального койко-дня

А

1.22

Делирий ассоциируется с развитием когнитивных нарушений, влияющих на формирование ПИТ-синдрома

В

1.23

4 основных фактора положительно и значимо связаны с развитием делирия в ОРИТ: предшествующая деменция, гипертоническая болезнь или/и алкоголизм, тяжесть неотложного состояния.

В

1.24

Кома – независимый фактор риска развития делирия у пациентов ОРИТ

В

1.25

Нет рекомендаций по протоколу фармакологической и комбинированной профилактики делирия в ОРИТ, так как ни одна стратегия не привела к снижению частоты делирия

III-C

1.26

Не рекомендуется использование галоперидола для профилактики делирия, но при его развитии может быть использован для уменьшения его симптомов.

IIb-C

1.27

Не рекомендуется назначать антипсихотические препараты пациентам с риском развития аритмии и коронарного синдрома. Если они получали их, то стоит отказаться от прима этих препаратов в период пребывания в ОРИТ

III-B

1.28

При делирии, не связанном с алкоголем или бензодиазепинами, для седации предпочтительнее в/в инфузия дексмедетомидина , чем бензодиазепины

IIb-B

1.29

Использование бензодиазепинов повышает риск делирия. У пациентов на ИВЛ этот риск может быть снижен при использовании вместо инфузии бензодиазепинов инфузии дексмедетомидина.

В

1.30

Обеспечение нормального цикла сон-бодрствование является эффективной профилактикой развития делирия

I-B

1.31

Ранняя мобилизация снижает риск развития и продолжительность делирия


I-B


1.4. Профилактика нарушений циркадного ритма у пациентов ОРИТ


Режим ОРИТ не располагает к комфортному физиологически привычному пребыванию там пациента. Нарушается циркадность многих процессов, прежде всего сна. Помимо уже названных факторов (седация, делирий) на сон влияет ночное кормление, шум, круглосуточный свет. Все это мотивирует на создание комплекса мероприятий по защите и поддержке режима смены фаз сна и бодрствования пациентов ОРИТ.

Рекомендации по улучшению сна у пациентов ОРИТ




Положение

Уровень доказательности

1.32

Рекомендуется создание оптимальной среды пребывания пациента для обеспечения нормального сна (естественные маркеры для сна – окно или регулировка свет/темнота, отказ от ночных процедур, регулярные перерывы в уходе на 60-90 минут)

I-C

1.33

Для защиты от посторонних шумов и света в ночное время рекомендуется применение лицевых масок и беруш

I-C

1.34

Для восстановления фазности ночного сна целесообразно применение снотворных средств о небензодиазепиновой структуры

IIa-C

1.35

Для профилактики нарушений циркадности возможно рассмотреть применение мелатонин содержащих препаратов

IIb-C

1.36

Массаж и другие тактильные методики могут снижать тревогу и способствовать сну в ОРИТ

IIb-C

1.37

В настоящее время нет рекомендации по использованию специфических модальностей с целью обеспечения нормального сна у пациента на ИВЛ

III-C

В качестве примере приводим перечень мероприятий по обеспечению гигиены сна пациента ОРИТ:

Дневные маневры

  • Открытые жалюзи

  • Избегать кофеин содержащие нутриенты после 15.00

  • Ограничение периода дремоты менее 50% дневного времени


Ночные маневры

  • Исключение ночного кормления.

  • Уменьшение яркости света в 22.00

  • Опущение кроватных штор или жалюзи в 22.00

  • Умывание теплой водой в 22.00

  • Оптимизация комнатной температуры

  • Отключение телевизора (радио)

  • Ограничение пробуждений персоналом в интервале времени от 0 до 5 утра

  • Глазная маска

  • Беруши


Несмотря на отсутствие статистически доказанных утвержденных рекомендаций по фармакотерапии нарушений сна у пациентов ОРИТ мы сочли возможным представить рабочий вариант возможной лекарственной комбинации, которая продемонстрировала эмпирическую эффективность.
Фармакологическая гипнотерапия в остром периоде заболевания

(Белкин А.А., Пинчук Е.А., 2014)

Модель состояния

Комбинация фармсредств

Курс

Ранний период после хирургических вмешательства, травм, посттравматический стресс

Анальгетик + потенцирование бензодиазепином с коротким периодом полувыведения (феназепам – 8-12 часов)

3-5 дней

Синдром острой церебральной недостаточности

Снотворное средство небензодиазепиновой структуры на фоне отмены седации +

2-3 дня

Мелатонин 3мг

14 дней

Неотложное состояние без болевого компонента

Мелатонин 3мг + бензодиазепин

СРОК?

Реабилитационный этап лечения неотложного состояния (2-3 неделя)

Мелатонин 3мг

14 дней

+ антидепрессант

1 -3 месяца

Ситуационная инсомния на фоне стрессовой реакции

Мелатонин +валериана



1.5. Профилактика когнитивно-афферентного диссонанса у пациентов ОРИТ


Рациональным является включение в программу РеабИТ психологической реабилитации, направленной на профилактику эмоционально- когнитивных нарушений. В частности, появились первые клинические рекомендации для клинических психологов «Нейропсихологическая диагностика и нейропсихологическая реабилитация нарушений управляющих (регуляторных) функций и критичности при повреждениях головного мозга” (полный протокол на сайте: http://rehabrus.ru/index.php?id=55). Арсенал средств, применяемых клиническими психологами разнообразен, включая использование развивающих игр и аксессуаров и заканчивая музыкотерапией. Общая стратегия эмоционально-когнитивной реабилитации – преодоление когнитивно-афферентного диссонанса за счет дозированной мультисенсорной стимуляции, включающей общение с родственниками, включая тактильные контакты, занятия с психологом, расслабляющий массаж, простые когнитивные тренировки по воспоминанию текущей даты, личной информации, демонстрацию фотографий родственников, трансляцию знакомой музыки и т.д. [32]. В качестве обязательной лечебно-профилактической меры следует рассматривать поддержание в ОРИТ доброжелательной атмосферы в отношении пациента, особенно в состоянии седации. В сочетании с мобилизацией указанные меры обеспечат профилактику ПИТ-синдрома и облегчат возврат пациента к исходному социальному статусу. Чрезвычайно важным фактором является общение пациентов с родственниками. Рутинная практика работы реанимационных отделений в нашей стране предполагает строгий режим с запретом посещений. Рекомендуется внести кардинальные изменения в аспект организации работы отделения, режима посещений и контакта пациентов с родственниками, а также использования устройств связи (мобильные телефоны и пр.).

Рекомендации по данному разделу реабилитации пока не имеют клинической достоверности, но часть из них уже следует принять за основу в повседневной практике ОРИТ, поскольку за рубежом эти положения считаются аксиомой, соответственно изначально не нуждаются в дополнительных доказательствах.

Рекомендации про профилактике когнитивно-афферентного диссонанса у пациентов ОРИТ




Положение

Уровень доказательности

1.38

Персонал ОРИТ должен придерживаться основ деонтологии, не допуская обидных высказываний в адрес ареактивного (седатированного) пациента, касающихся его состояния и перспектив исхода. У доброжелательной медицинской сестры пациенты значительно реже развивают возбуждение и делирий.

I-A

1.39

Максимальное устранение неизбежного дискомфорта, связанного с нахождением в ОРИТ: это устранение натяжения трубок, катетеров, придание комфортного положения тела и цикличная его смена, необходимо убрать или минимизировать фиксацию пациента

I-А

1.40

Эмоционально-когнитивная реабилитация пациентов ОРИТ включает в себя разнообразные методы, направленные на преодоление когнитивно-афферентного диссонанса, в том числе, визиты родственников, аудио, видео, тактильные, вкусовые и прочие положительные мультисенсорные стимулы. Персонал должен постоянно общаться с пациентом, как с полноправным участником лечебного процесса, поддерживать связь с внешним миром, напоминать какое сегодня число, время суток, и т.д. Пациенту в сознании необходимо объяснить, что с ним происходит, какой смысл имеют те или иные процедуры, как они могут повлиять на его самочувствие.

I-A

1.41

Длительная седация способствует формированию эмоционально-когнитивных нарушений.

III-B

1.42

Пациентов ОРИТ, доступных контакту, следует оценивать на предмет когнитивных нарушений, используя скрининговую шкалу Ходкинсона (приложение 1)

IIb-C

1.43

Работа клинического психолога с пациентами ОРИТ, направленная на раннее восстановление оперативной и долгосрочной памяти, может препятствовать формированию длительных эмоционально-когнитивных нарушений в структуре ПИТ-синдрома.

IIa-C



1   2   3   4   5   6   7   8

перейти в каталог файлов


связь с админом