Главная страница
qrcode

Реабилитация в интенсивной терапии


НазваниеРеабилитация в интенсивной терапии
Анкорreabit.doc
Дата19.06.2018
Размер0.68 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаreabit.doc
ТипДокументы
#33995
страница3 из 8
Каталогid19801285

С этим файлом связано 7 файл(ов). Среди них: reabit.doc, icu_sedation.doc, geometria_konspekty_k_EGE.pdf, Texty_sochineny_fipi.pdf, shustanova_biologia.pdf.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ


ПИТ-синдром- cиндром «После Интенсивной Терапии» (рус.) или PICS – Post Intensive Care Syndrome (англ.) [1] - совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ.

В таблице 2 описаны основные компоненты ПИТ-синдрома, их прогностическое значение для отдаленного исхода и основные лечебно-профилактические меры. Перечислены факторы риска, которые представляют собой преморбидные состояния, симптомы и синдромы, наблюдающиеся во время пребывания пациента в ОРИТ, а также широкий спектр воздействий, являющихся следствием использования методов и технологий интенсивной терапии.
Таблица 2

ПИТ – синдром


Модальность осложнений

Вид

Факторы риска

Прогноз

Меры профилактики

Когнитивные

Нарушение памяти, внимания, исполнительных функций

Преморбидно низкий интеллект

Делирий в ОРИТ

Анальгоседация

Гипогликемия

Существенное улучшение через1 год с резидуальными явлениями в течение 6 лет

Профилактика гипогликемии и делирия

Психиатрические

Депрессия

Воспоминания о травме и ОРИТ

Анальгоседация

Нарушение физических функций

Ослабевает в течение 1 года

Профилактика гипогликемии

Посттравматический стресс

Тревожность, ажитация,

Анальгоседация,

Посттравматический двигательный дефицит

Незначительное улучшение в 1 год

Ограничение седации

Stop sedation protocol

Тревожность

Длительная ИВЛ

Женский пол

Преморбидные психические нарушения

Персистирование в течение 1 года

Раннее использование антидепрессантов

Вегетативные

Нарушение циркадных ритмов

Анальгоседация

Когнитивно - афферентный диссонанс ОРИТ

Иммобилизация/ постельный режим

Регресс в течение года в неосложненном варианте (без депрессии)

Формирование циклов сна и бодрствования медикаментозно и реанимационным регламентом

Нарушение гравитационного градиента

Иммобилизация/постельный режим

Опущенный головной конец

Длительность восстановления пропорциональна продолжительности постельного режима

Ранняя вертикализация, стимуляция стоп

Нейромышечные

Полимионейропатия критических состояний (ПМКС)

Иммобилизация/ постельный режим

Гипергликемия

Сепсис

Полиорганная недостаточность

Анальгоседация

Восстановление полинейропатии медленнее миопатии, более 5 лет

Ранняя мобилизация

Контроль гликемии

Ограничение миорелаксантов

Кинезотерапия

Ограничение седации

Легочные

Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких

Искусственная вентиляция легких

Иммобилизация/ «постельный» режим

Умеренно выраженные, но способные персистировать в течение 5 лет

Ранняя вертикализация

Вспомогательная респираторная пневмокомпрессия

Применение вспомогательных режимов ИВЛ

Физический статус

Снижение активности в повседневной жизни, ухудшение показателей 6-min теста ходьбы

Преморбидный статус низкой активности

Кортикостероиды

Повреждение легких

Пожилой возраст

Улучшение в течение месяца с остаточными явлениями дефицита активности в течение 1 года

Ранняя реабилитация в ОРИТ с продолжением в амбулаторных условиях

Качество жизни

Дефицит общего состояния здоровья, физического, ролевого физического, эмоционально-ролевого функционирования, уровня жизнеспособности в повседневной жизни, снижение настроения, наличие болевого синдрома

Пожилой возраст

Тяжесть

Психические нарушения

Функциональная недостаточность респираторных функций

Физический дефицит восстанавливается в течение 1 года, но возврат к преморбидному состоянию возможен в течение 6 лет

Нейропсихологическое обучение, профилактика других составляющих ПИТ-синдрома

Bed-rest (постельный) режим – способ позиционирования пациента в период пребывания в условиях отделения интенсивной терапии [7]. В 19 веке английский хирург John Hilton [8] сформулировал постулат современной медицины о целесообразности пребывания больного в горизонтальном положении. С этого момента официально оформилась доктрина постельного режима («bed-rest») как основной терапевтической стратегии лечения тяжелых пациентов. В XX век её укрепили седация и миоплегия как важные компоненты протокола поддержки гипометаболического статуса пациента, необходимого для поддержания перфузионно-метаболического сопряжения [4,5]. Очевидные достоинства постельного режима: уменьшение боли; облегчение мозгового кровообращения; сохранение энергии для восстановления и выздоровления; снижение минутной вентиляции лёгких; уменьшение повреждения лёгких при ИВЛ; снижение потребности в концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе; уменьшение коронарного стресса и ишемии; профилактика падений и экстубации.

Таблица 3

Основные побочные эффекты постельного режима

Костно-мышечная система

Сниженный синтез мышечного белка

Мышечная атрофия со снижением общей массы

Снижение мышечной силы

Снижение толерантности к физической нагрузке

Укорочение сухожилий и контрактуры суставов с начальными проявлениями через 8 часов

Резорбция кости 1% в неделю и гиперкальциемия

Болезненность суставов

Дыхательная система

Снижение максимального давления вдоха и жизненной емкости легких

Ателектазы

Пневмония

Сердечно-сосудистая система

Уменьшение общего размера сердца и левого желудочка

Снижение венозного комплайнса вен нижних конечностей

Снижение сердечного выброса, ударного объема и периферического сосудистого сопротивления

Микроциркуляторная недостаточность

Снижение сердечной реактивности на стимуляцию каротидного синуса

Метаболизм

Нейротрофические нарушения

Снижение чувствительности к инсулину

Снижение активности альдостерона и плазменного ренина

Повышение концентрации предсердного натрийуретического пептида

Мочеполовая система

Нарушение мочеиспускания

Повышение риска инфекции

Уролитиаз

Желудочно-кишечная система

Нарушение перистальтики

Констипация

Нервная система

Ортостатическая недостаточность

Однако возникли аргументы против постельного режима. Множество его побочных эффектов (таблица 3), объединенных в иммобилизационный синдром стали одним из основных компонентов ПИТ-синдрома.
Иммобилизационный синдром (ИС) - комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим (феномен «Non-use») ограничением двигательной и когнитивной активности больного. Частота его развития у пациентов с острой церебральной недостаточностью достигает 65-80%, а у пациентов ОРИТ с длительностью пребывания более 48 часов – 55-98% [7].

ИС - комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности больного [7].

Причинами ИС являются:

  • острая церебральная недостаточность (инсульт; черепно-мозговая и спинномозговая травма; инфекции и интоксикации ЦНС; и т.д.)

  • острое поражение нервно-мышечной нервной системы (полирадикулонейропатии, миопатии, миастенический криз)

  • осложнения медицинских воздействий (постельный режим, седация, миорелаксация, ИВЛ и т.д.).

Клиническое понимание ИС основано на представлении о развитии полиорганных симптомокомлексов:

  • мышечноскелетных (снижение синтеза мышечного протеина, мышечная атрофия, снижение мышечной силы и толерантности к нагрузкам, укорочение связочного аппарата, мышечные контрактуры, снижение плотности костной ткани, пролежни)

  • респираторных (ателектазирование, пневмония, снижение максимального давления вдоха и формированной жизненной ёмкости лёгких)

  • эндокринно-метаболических (снижение чувствительности к инсулину, снижение активности ренин-ангиотензиновой системы, увеличение выработки натрийуретического пептида)

  • кардиоваскулярных (уменьшение размера сердца, уменьшение ёмкости венозных сосудов нижних конечностей, снижение ударного объёма сердца и периферического сопротивления, снижение чувствительности каротидного синуса)

Совокупность приведённых симптомокомплексов, в частности кардиоваскулярных, приводит к формированию ортостатической недостаточности (ОСН) и связанного с ней нарушению гравитационного градиента (ГГ).
Гравитационный градиент – максимальный угол подъема пациента, не приводящий к развитию признаков ортостатической недостаточности. Нормальное значение соответсвует 900.
Полимионейропатия критических состояний (ПМКС) [3,6]– это приобретённый вследствие критического состояния синдром нервно-мышечных нарушений по типу полинейропатии и/или миопатии, клинически проявляющийся общей мышечной слабостью и являющийся основной причиной затруднений в прекращении ИВЛ. В отдельных источниках можно найти иное название это синдрома - синдром приобретенной в ОРИТ слабости (ICUAW) [3]. В отличие от других состояний, способных вызвать клинику нейромышечной слабости у пациентов в ОРИТ, ПМКС является исключительным проявлением ПИТ синдрома, в частности, осложнением «bed-rest» режима по механизму «non -use», а также следствием метаболических, водно-электролитных нарушений, полиорганной недостаточности, недостатка нутриентов и, наконец, побочным эффектом неизбежно используемых нейротоксичных лекарственных препаратов (глюкокортикостероидов, антибиотиков и др.).

Характерную клиническую картину ПМКС можно наблюдать у больного после сепсиса на четвёртой неделе ИВЛ. Объем мышечной массы и сила мускулов снижены, больной не может приподнять руки и ноги или же делает это с большим усилием. Парезы симметричные, могут преобладать как в проксимальных, так и в дистальных сегментах конечностей. Отмечается патологическое сгибание (эквинус) стоп. Редко наблюдаются парезы глазодвигательных, мимических мышц и мышц бульбарной группы. Дыхательные мышцы вовлекаются часто, но в меньшей степени, чем мышцы конечностей. Пациент становится зависимым от респираторной поддержки. При отлучении от ИВЛ дыхание больного становится учащённым и поверхностным, быстро приводящим к мышечной усталости и гипоксии. В отличие от центральных нейрогенных причин, в данном случае сохраняется способность к произвольному управлению дыханием. Ритм дыхания правильный, но при этом дыхательные объёмы снижены. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы симметрично снижены, либо отсутствуют. В дистальных сегментах конечностей определяются снижение болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Кожа больного, как правило, сухая, шелушащаяся; дериваты кожи с признаками трофических нарушений. Выше перечисленные симптомы указывают на сочетание двух синдромов: симметричного периферического тетрапареза и нервно-мышечной дыхательной недостаточности. При ПМКС имеет место дисфункция вегетативной нервной системы, но в настоящее время этот вопрос остаётся недостаточно изученным. Золотым стандартом диагностики ПНМКС является электромиография, методика которой изложена в специальных руководствах.[6,8]. Частота ПМКС составляет 46% (95% CI 43% - 49%) среди взрослых пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ более 2 недель с сепсисом или полиорганной недостаточностью [17].

В структуре ПМКС, как один вариантов течения, выделяется респираторная нейропатия, определяющая развитие дыхательной недостаточности и удлинение сроков перевода больного на спонтанное дыхание. В 59% всех случаев ПМКС наблюдается вовлечение мышц и нервов респираторной группы [14,18]. Клиническими признаками респираторной нейропатии являются:

  • неспособность пациента вернуться к самостоятельному дыханию в течение суток после прекращения ИВЛ.

  • Значение индекса частого и поверхностного дыхания (RSBI = f (дых. в мин) / Vt (л)) больше 100 дых/мин/л) больше 100 (в норме меньше 100 дых/мин/л).

Золотым стандартом диагностики ПМКС является электромиография, методика которой изложена в специальных руководствах[6,17].
Дисфагия - (от дис... и греч. phagein - есть, глотать) –клинический симптом нарушения функции глотания – трудности или дискомфорт продвижения пищевого комка от ротовой полости до желудка, возникающие вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок. Выделяют орофарингельную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи из ротовой полости в пищевод (неврологическая, нейрогенная дисфагия) и эзофагальную (не неврологическая дисфагия), при которой нарушается проталкивание пищи из пищевода в желудок (рассматривается в отдельных рекомендациях). Нейрогенная дисфагия возникает при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата. Отдельной разновидностью нейрогенной дисфагии является так называемая глотательная апраксия, замеченная у пациентов с обширным поражением левого полушария головного мозга. В реанимационной практике у пациентов с изоляцией трахеобронхиального дерева (трахеостома, интубационная трубка) дисфагия развивается по механизму «non use».
Когнитивно-афферентный диссонанс – состояние человека с искусственно сниженным притоком сенсорной импульсации от органов чувств и периферических органов на фоне седации. Может быть причиной болевого синдрома, расстройств восприятия частей собственного тела и иных нарушений проприоцепции.
Реабилитация в интенсивной терапии (РеабИТ) - это активный процесс мультимодального воздействия, направленный на восстановление физиологического и социального статуса пациента после перенесённого критического состояния до преморбидного уровня; предупреждение и лечение ПИТ-синдрома. РеабИТ осуществляется на основе мониторинга реабилитационного потенциала мультидисциплинарной реабилитационной бригадой (МДБ) с целью профилактики и коррекции состояний, спровоцированных ятрогенным факторам интенсивной терапии.
Компоненты РеабИТ :

  • Метаболическая профилактика ПИТ-синдрома

  • Мобилизация – физическая реабилитация

  • Когнитивная – эмоционально-интеллектуальная реабилитация

  • Социализация – социально-бытовая (эрго) реабилитация

Цели РеабИТ:

    • Профилактика развития последствий воздействий интенсивной терапии (ПИТ -синдром)

    • Стимуляция саногенетических реакций

    • Восстановление когнитивного и эмоционального статуса

    • Профилактика инфекционных и тромботических осложнений



Задачи РеабИТ:

    • Ранняя мобилизация

    • Формирование циркадных ритмов

    • Когнитивно-афферентная стимуляция

    • Ранняя бытовая и психо-эмоциональная адаптация

    • Создание условий для восстановления самостоятельного дыхания

    • Диагностика и коррекция дисфагии

    • Нутритивная поддержка


Критерии эффективности РеабИТ:

    • Сокращение времени пребывания в ОРИТ

    • Минимизация проявлений ПИТ-синдрома

    • Минимизация степени бытовой зависимости


Реабилитационный потенциал (для пациентов ОРИТ) - показатель максимального уровня исхода неотложного состояния на момент перевода из ОРИТ. Для пациентов с острой церебральной недостаточностью оценивается по шкале Glasgow Outcome Scale (приложение). Для пациентов с иными неотложными состояниями шкал не разработано, поэтому оценка реабилитационного потенциала осуществляется эмпирически на основе индивидуального опыта врача реаниматолога и сложившейся практики конкретного отделения. В данных рекомендациях предлагается использование шкалы Рэнкина (уровень С-IIb)
Мультидисциплинарная реабилитационная бригада ОРИТ (МДБ) - производственная кооперация специалистов, оказывающих комплекс лечебно-диагностических мероприятий по профилактике и лечению ПИТ-синдрома. Состав бригады: врач-реаниматолог; врач ЛФК, врач-невролог, медсестра ОРИТ, инструктор (или инструктор-методист) ЛФК, логопед, клинический психолог, эрготерапевт. Координацию работы МДБ осуществляет врач-реаниматолог по принципу горизонтального управления. Метод взаимодействия – совещание.
Мобилизация (М.) – способ активизации пациента в условиях вынужденной иммобилизации и постельного режима, предполагающий активное или пассивные движения во всех суставах и вертикализацию, выполняемые подготовленным персоналом.
Вертикализация (В.) – методика мобилизации, направленная на профилактику и лечение нарушений гравитационного градиента (ГГ) у пациентов, находящихся (-ившихся) в условиях постельного режима более 24 часов вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента.
Кинезотерапия (К.) (от греч. kinesis, что означает движение + терапия — «лечение», или лечение через движение) является одним из направлений лечебной физкультуры. Совокупность пассивных и активно-пассивных движений, осуществляемых пациентом под контролем или ассистенцией специалиста, с целью профилактики иммобилизационных нарушений, стимуляции восходящей проприоцептивной импульсации, восстановление толерантности к физическим нагрузкам. К. использует разные техники (Бобата, PNF и т.д.), не имеющие доказанного эффекта на улучшение результатов восстановления двигательных навыков. В условиях ОРИТ кинезотерапия направлена, в первую очередь, на активизацию и вертикализацию пациентов.
Позиционирование (П.) или постуральная коррекция – это лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений периода гипомобильности и стимуляции активизации. Позиционирование является компонентом рекомендованной стратегии реабилитации.

Цели П.:

    • управление активацией рефлекторных реакций (шейных тонических рефлексов, миотатического рефлекса);

    • оптимизация мышечного тонуса;

    • сенсорная стимуляция;

    • предупреждение контрактур;

    • поддержка и стабилизация сегментов тела, предупреждение повреждения суставов;

    • снижение риска аспирации;

    • предупреждение развития пролежней;

    • улучшение восприятия пространства;


Эрготерапия (лат. ergon - труд, занятие, греч. therapia - лечение) — комплекс мер, направленных на восстановление самообслуживания пациента, возврата его в социум, достижения самостоятельности и независимости. При двигательном дефиците – эрготерапевт помогает пациенту выработать заместительные или компенсаторные навыки (например, умение одеваться с помощью только одной конечности). Эрготерапия в основном направлена на развитие практических двигательных функций верхних конечностей, но может начинаться еще с палатного режима обучением поворотам в кровати, присаживаниям, пересаживаниям, вставанию и перемещению, вплоть до обучения пользованию костылями, протезами, колясками. В процессе эрготерапии у пациента восстанавливаются двигательные умения; сенсорно-перцептуальные способности; эмоциональная регуляция; когнитивные навыки; способность к общению и социальные навыки.

  1. 1   2   3   4   5   6   7   8

    перейти в каталог файлов


связь с админом