Главная страница
qrcode

Лычагина Е.С._407г_история болезни. Ральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования омский государственный медицинский университет


Скачать 398.35 Kb.
НазваниеРальное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования омский государственный медицинский университет
Дата25.08.2020
Размер398.35 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаЛычагина Е.С._407г_история болезни.docx
ТипДокументы
#42805
Каталог

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ИМ. Н.С.МАКОХИ
Заведующий кафедрой:

д.м.н, доцент Деговцов Е.Н.
Руководитель группы:

к.м.н, доцент Низовой К.А.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Нагаева Юлия Борисовна


Куратор: студентка лечебного

факультета 407 группы

Лычагина Елена Сергеевна

Дата курации: с «17.08.2020»

по «29.08.2020»

Паспортные данные:
ФИО пациента: Нагаева Юлия Борисовна

Дата рождения, возраст: 10.06.1977, 43 года

Семейное положение: замужем

Образование: высшее

Место работы: гимназия №115

Занимаемая должность: учитель начальных классов

Домашний адрес: г. Омск, пр. Королева, д.16, кв. 10

Дата и время поступления в больницу: 17.08.2020 г. в 10 час. 25 мин., через 6 суток от начала заболевания.

Дата начала курации: 17.08.2020 г.

Диагноз при поступлении (врач СМП): Острый аппендицит

Диагноз клинический:

Основной: Острый аппендицит

Осложнения: Аппендикулярный абсцесс

Сопутствующие: -
Жалобы:

Основные жалобы на момент поступления: резкая болезненность в правой подвздошной области без иррадиации, сопровождающаяся рвотой, которая не приносит облегчения. Температура тела 39,8°С. Отсутствие аппетита, сухость во рту.
Расспрос жалоб больного по системам:

Система ЛОР-органов: жалоб на уши, нос, глотку, гортань не предъявляет.

Система нижних дыхательных путей: жалоб на кашель, мокроту, боль в грудной клетке, одышку, удушье, кровохарканье не предъявляет.

Сердечно-сосудистая система: жалоб на боли в области сердца, перебои в деятельности сердца, сердцебиение, одышку, отеки не предъявляет.

Система органов пищеварения: аппетит отсутствует, слюноотделение недостаточное (сухость во рту). Жалоб на жевание, глотание пищи, отрыжку и изжогу нет. Предъявляет жалобы на тошноту и рвоту два раза за ночь, не приносящие облегчения, не связанные с приемом пищи, количество рвотных масс небольшое, преимущественно слизистого характера желтого цвета. Пациент жалуется на постоянные острые боли в правой подвздошной области без иррадиации, не связанные со временем, приемом пищи и другими факторами. Боль сопровождается повышением температуры до 39.8°С. Распирание и тяжесть в животе отсутствуют, акт дефекации свободный. Стул нерегулярный с момента возникновения болей, кал оформленный, плотный, коричневого цвета без примесей, запах обычный. Предъявляет жалобы на запор с момента возникновения болей в правой подвздошной области. Отхождение газов свободное.

Система мочеотделения: жалоб на боли в поясничной области, расстройство мочеотделения, рези, жжение, боли во время мочеиспускания не предъявляет. Цвет мочи светлый, желтый, запах мочи обычный.

Опорно-двигательная система: жалоб на боли в суставах и мышцах не предъявляет.

Нервная система: жалобы на расстройство сна, головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение памяти, расстройства зрения, обоняния, слуха, вкуса, нарушение кожной чувствительности не предъявляет.
Анамнез заболевания:

11.08.2020 г с утра пациентка почувствовала неприятные ощущения в эпигастральной области, которым не придала значения. К вечеру возникла тянущая постоянная боль в правой подвздошной области, которая утихала при положении пациентки на правом боку. Температура тела была 37.6°С. Выпила перед сном одну таблетку Ибупрофена с положительным эффектом и легла спать. Следующие два дня симптомы сохранялись без ухудшения состояния. 14.08.2020 боли стихли, состояние пациентки нормализовалось. Ночью 17.08.2020 г. пациентка проснулась от интенсивной постоянной острой боли в правой подвздошной области, чувства тошноты и озноба. Температура тела поднялась до 38.5°С. Выпила одну таблетку Ибупрофена без эффекта. Через несколько часов состояние пациентки ухудшилось. Возникла рвота, не приносящая облегчения, температура тела поднялась до 39.8°С, интенсивность боли в правой подвздошной области нарастала. Утром вызвала скорую медицинскую помощь, была доставлена бригадой СМП в приемное отделение БУЗОО «ГК БСМП №1».
Анамнез жизни:

Родилась в срок, доношенным ребенком от здоровых родителей в городе Ишиме, Тюменская область. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительными. В умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставала. Начало трудовой деятельности с 22 лет. Замужем, двое детей, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, двигательный режим удовлетворительный. Менструации с 13 лет, регулярные, цикл 28 дней. Две беременности, двое родов в 25 и 30 лет. Не курит. Алкоголь не употребляет. У бабушки и дедушки по отцовской и

материнской линии наблюдалась артериальная гипертензия. Операций, травм и гемотрансфузий не было. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Общий объективный статус.

Общий осмотр:

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Поведение больного: адекватное

Положение: активное

Рост: 167

Масса тела: 65

Тип конституции: нормостенический

Речь: правильная, произношение ясное.

Кожные покровы: бледно-розового цвета. Очаги пигментации и гиперпигментации, рубцы, экзантемы, экскориации, телеангиэктазии, опухоли, стрии отсутствуют. Кожа умеренной влажности, эластичная.

Волосы: оволосение по женскому типу, рост волос без особенностей.

Ногти: форма ногтей обычная, ногтевая пластина гладкая, свободный край ровный, цвет ногтевого ложа бледно-розовый, ломкости ногтей не выявлено.

Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. В пальпируемых участках болезненности, опухолевых образований, гематом, гнойников, подкожного хруста не выявлено.

Отеки: не выявлено.

Лимфатические узлы: видимого увеличения лимфатических узлов нет. Кожа над ними бледно-розового цвета, рубцы, свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы овальной формы, размером 1 * 0,5 см с гладкой поверхностью, эластичные, безболезненные, подвижные. Другие группы периферических лимфатических узлов не пальпируются.

Мышцы: при осмотре мышцы нормотрофичные, симметричные. Парезов, параличей, судорог нет. При пальпации мышцы нормотоничные, безболезненные, очагов уплотнения в мышцах нет. Мышечная сила сохранена, одинаковая с обеих сторон.

Кости: при осмотре деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии не выявленно, на поверхности костей неровностей, утолщений, размягчения нет.

Суставы: при осмотре суставы не увеличены, деформации и дефигурации суставов нет, кожа над суставами бледно-розового цвета, отечности, местного повышения температуры, высыпаний, узлов над суставами нет. При пальпации болезненности, флюктуации не выявленно. Активные, пассивные движения в полном объеме, безболезненные, хруста и пощелкиваний нет.

Лицо: контур лица овальный, выражение лица спокойное.

Нос: при осмотре нос не увеличен, форма носа правильная, спинка носа прямая, кожа бледно-розовая, без высыпаний. Крылья носа в акте дыхания не участвуют, носогубные складки симметричные. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненные. Носовое дыхание свободное. Выделения из носовых ходов нет.

Рот: форма губ обычная, уголки губ симметричные, губы ярко-розового цвета, наблюдается небольшая сухость.

Осмотр головы: форма и размер головы обычные, положение головы без особенностей, непроизвольные движения и судороги мускулатуры отсутствуют.

Осмотр шеи: шея средних размеров, форма не изменена, отечности мягких тканей шеи и рубцов не выявлено. Трахея расположена по срединной линии. Пульсации сонных артерий, набухания яремных вен нет. Увеличенных лимфатических узлов нет.

Щитовидная железа: видимого увеличения щитовидной железы нет. Кожа над щитовидной железой не изменена. Пальпируется перешеек щитовидной железы шириной 0.5см с гладкой поверхностью, мягкоэластичной консистенции, безболезненный. Доли не пальпируются. При аускультации щитовидной железы сосудистый шум отсутствует.
Осмотр больного по системам:

Система органов дыхания.

Статический осмотр: при осмотре грудная клетка правильной формы, относится к нормостеническому типу конституции, симметричная. Надключичные и подключичные впадины выражены умеренно; положение ключиц и лопаток, состояние межреберных промежутков без особенностей. Ход ребер почти горизонтальный.

Динамический осмотр: тип дыхания грудной, глубина – средняя, ритм правильный, частота – 17 в минуту, соотношение вдоха и выдоха не нарушено. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание умеренной силы, одинаковое на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия легких: по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки выслушивается легочной звук, одинаковый на симметричных участках. Гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких: верхушки легких спереди находятся: справа – 3см, слева – на 3,5 см выше ключиц, сзади – на уровне Ⅶ шейного позвонка. Нижние границы легких справа: по окологрудинной линии - Ⅴ межреберье, по СКЛ - Ⅵ ребро, по передней аксиллярной линии - Ⅶ ребро, по средней аксиллярной линии - Ⅷ ребро, по задней аксиллярной линии - Ⅸ ребро, по лопаточной - Ⅹ ребро, по околопозвоночной линии – на уровне остистого отростка Ⅺ грудного позвонка. Подвижность нижнего края легких справа: по СКЛ – 5 см, по средней аксиллярной линии – 7 см, по лопаточной линии – 5 см. Подвижность нижнего края легких слева: по средней аксиллярной линии – 7 см, по лопаточной линии – 5см.

Аускультация легких: при аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое на симметричных участках грудной клетки, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.
Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: при осмотре прекардиальной области деформаций не выявлено. Верхушечный толчок визуализируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, средней высоты. Патологические пульсации над областью сердца и крупных сосудов отсутствует.

Усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), симптом Мюссе, эпигастральная пульсация отсутствуют. Набухания шейных вен не выявлено, извилистого хода и усиленной пульсации височных и других артерий нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, рук, ног отсутствуют.

Пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, средней силы и высоты, нерезистентный, положительный. Патологические пульсации (сердечный толчок, пульсация аорты, легочной артерии, эпигастральная), систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. Пальпаторно пульсация височных артерий умеренно выражена, одинаковая с обеих сторон, сосудистая стенка гладкая, эластичная, безболезненная. Пальпаторно стенка вен нижних конечностей гладкая, эластичная, безболезненная. Пульс одинаковый на симметричных артериях таких, как A. Femoralis, A. Poplitea, A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis, A. Axillaris, A. Brachialis, A. ulnaris ритмичный с частотой 78 в минуту, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина и форма не изменены. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД – 115/80 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца, сосудистого пучка: границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, верхняя на уровне III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины, его ширина – 5см.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин. I тон на верхушке более громкий, низкий и продолжительный, чем II тон. Соотношение громкости I и II тона на верхушке не изменено. II тон одинаковый по громкости на аорте и легочной артерии. Акцента II тона на основании сердца не выявлено, расщепления, раздвоения тонов нет. Дополнительных тонов и шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный с частотой 78 в минуту, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина и форма не изменены. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД – 140/110 мм.рт.ст.

Аускультация артерий и вен: патологических тонов и шумов над артериями и венами не выявлено.

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта: запах изо рта обычный; слизистая оболочка полости рта бледная, влажная; пигментация, пятна Филатова, изъязвления, молочница, кровоизлияния отсутствуют. Десна розового цвета без особенностей; зубы присутствуют все, кариозные, шатающиеся, искусственные отсутствуют. Язык симметричный, отпечатков зубов на языке нет, язык влажный, умеренно обложенный налетом белого цвета, который легко снимается, сосочки умеренно выражены, изъявления, трещины, язвы, рубцы отсутствуют. Небные дужки и небо розового цвета без особенностей; миндалины нормального размера, розового цвета, не разрыхленные, гнойных пробок и налетов нет; задняя стенка глотки розового цвета, зернистость, язвы, рубцы, налеты отсутствуют.

Осмотр живота: величина, форма – нормальная, не вздут; пупок втянут; подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Расширенные подкожные вены на брюшной стенке отсутствуют; рубцы, грыжи, видимая перистальтика желудка, кишечника отсутствуют; пульсации, участков патологической пигментации кожи нет.

Пальпация живота: при пальпации выявлена болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга справа положительный, симптом Бартомье-Михельсона положительный (усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку). Симптом Воскресенского положительный (через рубашку больного быстро проводят рукой от реберной дуги до паховой связки – при этом справа отмечается усиление боли). Повышение тонуса мышц передней брюшной стенки в подвздошной области справа. Расхождение прямых мышц живота, грыжи отсутствуют. Определение асцита методом флюктуации – асцит не выявлен.

Перкуссия живота: при перкуссии живота определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости. Симптом Раздольского положительный (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии).

Аускультация живота: над всей поверхностью живота выслушивается шум кишечной перистальтики. Шум трения брюшины над печенью и селезенкой, сосудистые шумы не выслушиваются.
Гепато-биллиарная система, поджелудочная железа, селезенка.

Исследование печени и желчного пузыря.

Осмотр области печени: очагов гипер- и депигментации кожи, выбуханий, ограничения дыхательных экскурсий передней брюшной стенки в правом подреберье не выявлено.

Перкуссия печени: верхняя граница печени находится на уровне V ребра, нижняя граница по среднеключичной линии – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети линии от пупка до основания мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на 2 см кнутри от парастернальной линии. Размеры печени по Курлову 10-9-7 см. Пальпация печени: нижний край печени по среднеключичной линии пальпируется у края реберной дуги, край ровный, мягкий, закруглен, безболезненный, легко подворачивается.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом), Курвуазье отрицательные.

Исследование поджелудочной железы.

Осмотр: «цветных» симптомов панкреатита – симптомы Холстеда, Грея-Тернера, Куллена-Джонсона, пигментации кожи и атрофии подкожной клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы (симптом Грота), локальных выбуханий в эпигастральной области и левом подреберье не выявлено.

Пальпация. Поверхностная пальпация: в холедохо-панкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в зоне Мейо-Робсона, в точке Мейо-Робсона, точке Губергрица пальпация безболезненна. Глубокая методическая скользящая пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.

Исследование селезенки.

Осмотр: выбуханий в левом подреберье не выявлено.

Перкуссия: верхняя граница селезенки располагается по нижнему краю ІХ ребра, нижняя – по нижнему краю ХІ ребра, передняя граница селезенки располагается на 2см кнаружи от передней подмышечной линии, задняя граница селезенки располагается по задней подмышечной линии. Поперечник – 4 см, длинник – 6 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.
Система мочеотделения.

Осмотр поясничной области: припухлости, гиперемии, болезненности кожи, подкожной клетчатки и мышц, болезненности в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек не выявлено.

Пальпация почек: почки не пальпируются.

Перкуссия: симптом поколачивания (Пастернацкого) — отрицательный.

Аускультация сосудов почек: систолический сосудистый шум отсутствует.

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь не пальпируется.
Эндокринная система.

При общем осмотре (рост, масса тела, пропорциональность скелета, состояние кожи и слизистых оболочек, лицо, щитовидная железа) признаков заболевания эндокринной системы не выявлено.
Система крови и кроветворения.

При общем осмотре (состояние кожи, лимфатических узлов, болезненность плоских костей) и осмотре селезенки признаков заболевания системы крови и кроветворения не выявлено.

Нервная система и органы чувств.

Общий нервно-психический статус: настроение угнетенное, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное, контактность больного, интеллект, память, речь без отклонений.

Двигательная сфера: параличи, парезы, птоз, асимметрия лица отсутствуют.

Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена.

Вегетативная сфера: дермографизм белый, нестойкий.

Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние без отклонений.
Локальный статус.

При осмотре живота величина и форма нормальные, живот не вздут; пупок втянут; подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Расширенные подкожные вены на брюшной стенке отсутствуют; рубцы, грыжи, видимая перистальтика желудка, кишечника отсутствуют; пульсации, участков патологической пигментации кожи нет.

При пальпации выявлена болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга справа положительный, симптом Бартомье-Михельсона положительный (усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку), симптом Воскресенского положительный (через рубашку больного быстро проводят рукой от реберной дуги до паховой связки – при этом справа отмечается усиление боли). Повышение тонуса мышц передней брюшной стенки в подвздошной области справа. Расхождение прямых мышц живота, грыжи отсутствуют. Асцит не выявлен.

При перкуссии живота определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости. Симптом Раздольского положительный (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии).
Данные лабораторных исследований.


Эритроциты 4, 5х1012/л

Гемоглобин 142 г/л

Лейкоциты 15,9х109/л

Эозинофилы 0%

Лимфоциты 16%

Моноциты 4%

Палочкоядерные 8%

Сегментоядерные 72%

СОЭ 38 мм/час

Заключение: в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.


Цвет - желтый

Реакция - кислая

Удельный вес - 1021

Белок - отрицат.

Сахар - отрицат.

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - 3-4 в поле зрения

Эритроциты - 1-2 в поле зрения

Заключение: общий анализ мочи в пределах нормы.


Общий белок 85 г/л

Билирубин 14,2 мкмоль/л

Альфа-амилаза 38 ЕД/л

Глюкоза 4,2 ммоль/л

Заключение: биохимический анализ крови в пределах нормы.

Определение группы крови по системам АВ0 и Rh от 17.08.2020: группа крови 0 (I), Rh положительный.

Реакция Вассермана от 17.08.2020 – отрицательная

Кровь (ИФА) на АТ к ВИЧ от 17.08.2020 - не обнаружено

Специальные методы исследования.


Печень обычно расположена, не увеличена, передне-задний размер правой доли 17,1 см, левой доли – 7,9 см, контуры ровные, края острые. Эхоструктура печени однородная, эхогенность не изменена.

Сосудистый рисунок не изменен. Желчные протоки не расширены. Холедох - 5 мм. Желчный пузырь расположен обычно, сокращен.

Поджелудочная железа обычной формы. Контуры ее четкие, ровные. Размеры не увеличены. Эхоструктура железы незначительно неоднородна. Эхогенность не изменена. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка обычной формы, контуры ее четкие, ровные. Размеры не увеличены. Эхоструктура селезенки однородная, эхогенность не изменена.

Правая почка расположена обычно. Дыхательная подвижность нормальная. Контуры почки четкие и ровные. Размеры в пределах нормы. Толщина паренхимы достаточная. Эхоструктура паренхимы сохранна, кортико-медуллярная дифференциация выражена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.

Левая почка расположена обычно. Дыхательная подвижность нормальная. Контуры почки четкие и ровные. Размеры в пределах нормы. Толщина паренхимы достаточная. Эхоструктура паренхимы сохранна, кортико-медуллярная дифференциация выражена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.

В правой подвздошной области определяется анэхогенное образование неправильной формы, размером 13,4х9,2 см, в просвете которого виден детрит.

Небольшое количество жидкости в правой подвздошной ямке и малом тазу. Лоцируются умеренно расширенные петли кишечника.

Заключение: Аппендикулярный абсцесс.


Органы грудной клетки без патологии.

Клинический диагноз:

Основной: Острый аппендицит

Осложнения: Аппендикулярный абсцесс

Сопутствующие: -

Обоснование диагноза: диагноз выставлен на основании основных жалоб (резкая болезненность в правой подвздошной области без иррадиации, сопровождающаяся рвотой, которая не приносит облегчения, температура тела 39,8°С.), осмотра по областям (при пальпации выявлена болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга справа положительный, симптом Бартомье-Михельсона положительный, симптом Воскресенского положительный. Повышение тонуса мышц передней брюшной стенки в подвздошной области справа. Симптом Раздольского положительный), анамнеза заболевания (11.08.2020 г с утра пациентка почувствовала неприятные ощущения в эпигастральной области. К вечеру возникла тянущая постоянная боль в правой подвздошной области, которая утихала при положении пациентки на правом боку. Температура тела была 37.6°С. 14.08.2020 боли стихли, состояние пациентки нормализовалось. Ночью 17.08.2020 г. пациентка проснулась от интенсивной постоянной острой боли в правой подвздошной области, чувства тошноты и озноба. Температура тела поднялась до 38.5°С. Возникла рвота, не приносящая облегчения, температура тела поднялась до 39.8°С, интенсивность боли в правой подвздошной области нарастала.), лабораторно-инструментальных данных (в ОАК лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ; УЗИ выявило аппендикулярный абсцесс).
Дифференциальный диагноз.

1. Дифференцировать острый аппендицит, осложненный аппендикулярным абсцессом, следует с апоплексией правого яичника. При апоплексии яичника боли появляются внезапно сразу в нижних отделах живота, для острого аппендицита характерно появление болей сначала в эпигастральной области, затем в правой подвздошной области. Апоплексия яичника, как правило, связана с менструальным циклом и происходит в его середине, острый аппендицит не связан с менструальным циклом. При апоплексии яичника отмечаются признаки кровопотери (головокружения, слабость, тахикардия, бледность кожи), при аппендиците признаков кровопотери нет. При остром аппендиците, осложненном аппендикулярным абсцессом, выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и высокую температуру, при апоплексии яичников данных признаков нет. При апоплексии яичников во время пальпации живота мышцы передней брюшной стенки не напряжены, при остром аппендиците выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки справа.

2. Дифференцировать острый аппендицит, осложненный аппендикулярным абсцессом, следует с правосторонней почечной коликой. При правосторонней почечной колике боли появляются в поясничной или правой подвздошной области, для острого аппендицита характерно появление болей сначала в эпигастральной области, затем в правой подвздошной области. При правосторонней почечной колике




1. Получение информированного согласия больного на операцию.

2. Санитарно-гигиеническая обработка, в том числе - подготовка операционного поля.

3. Освобождение мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря.

4. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (эластичные чулки).

5. Премедикация з0,1% раствор атропина сульфата от 0,5 до 1,0 мл (для снижения саливации и уменьшения бронхиальной секреции, вводят подкожно).
  • 2% раствор промедола в дозе 1 мл (для обеспечения базисного наркоза).
  • 1,0 мл 1% раствора димедрола.






    Группа крови – 0(I), Rh+ (положительный)

    Информированное согласие больного на операцию получено.

    Оперирует хирург Иванов И.И., ассистент Петров П.П.

    Лечащий врач Лычагина Е.С. ________________

    Протокол операции:

    Дата: 17.08.2020, время: 14.45-16.00

    ФИО: Нагаева Юлия Борисовна

    Возраст: 43 года

    Диагноз до операции: острый аппендицит, осложненный аппендикулярным абсцессом.

    Диагноз после операции: острый аппендицит, осложненный аппендикулярным абсцессом.

    Название операции:










        Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml
        D.t.d. №3

        S. По 500 мл внутривенно капельно

        1 раз в сутки 3 дня.

          Диета: стол №0 по Певзнеру. В первые три дня разрешены легкий мясной бульон, рисовый кисель, не сладкие кисели, домашнее желе. Через три дня разрешены гречневая, рисовая, геркулесовая каши, рыбное и мясное пюре, куриные яйца, овощные супы. Спустя 7 дней после операции разрешено полноценное питание, рекомендуется исключать жареные, острые, жирные продукты.
        1. Режим: первые 24 ч после операции постельный режим. Далее общий режим.
        2. Удаление сигарного тампона на 7-е сутки послеоперационного периода.

          Дневник наблюдения и назначений:

          18.08.2020. Жалобы: слабость, озноб, температура тела 37,8°С, боли в области проведения операции. Тип дыхания грудной, глубина – средняя, ритм правильный, частота – 18 в минуту, соотношение вдоха и выдоха не нарушено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 уд/мин. Акцента II тона на основании сердца не выявлено, расщепления, раздвоения тонов нет. Дополнительных тонов и шумов нет. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный с частотой 70 в минуту, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина и форма не изменены. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД – 110/75 мм.рт.ст. При осмотре живот не увеличен, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, волн перистальтики и антиперистальтики нет. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, отмечается болезненность в области послеоперационных швов. Отмечает запор. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета. Швы без воспалений, не кровоточат. Лейкопластырь сухой.

          Получает лечение:

          Режим: постельный

          Диета: стол №0а по Певзнеру

          Противовоспалительная терапия: раствор Парацетамола

          21.08.2020. Жалобы: болезненность в области проведения операции. Температура тела 37,0°С. Тип дыхания грудной, глубина – средняя, ритм правильный, частота – 15 в минуту, соотношение вдоха и выдоха не нарушено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 65 уд/мин. Акцента II тона на основании сердца не выявлено, расщепления, раздвоения тонов нет. Дополнительных тонов и шумов нет. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный с частотой 65 в минуту, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина и форма не изменены. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД – 110/75 мм.рт.ст. При осмотре живот не увеличен, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, волн перистальтики и антиперистальтики нет. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, отмечается болезненность в области послеоперационных швов. Стул нормализовался. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета. Швы без воспалений, не кровоточат. Лейкопластырь сухой.

          Получает лечение:

          Режим: общий

          Диета: стол №0б по Певзнеру. Можно добавлять в рацион гречневую, рисовую, геркулесовую каши, рыбное и мясное пюре, куриные яйца, овощные супы.


          Получает лечение:

          Режим: общий

          Диета: стол №0в по Певзнеру. Расширенный рацион, исключить жареные, острые, жирные продукты. Рекомендуется пища с щадящей термической обработкой.

          Удаление сигарного тампона


          Прогноз и исход.

          Прогноз: в связи с эффективностью проводимой терапии, которая подтверждается улучшением самочувствия пациента в динамике, прогноз для жизни, функции органов, восстановления общей и профессиональной трудоспособности благоприятный.

          Исход: выздоровление.

          Выписной эпикриз.

          Пациент Нагаева Юлия Борисовна находилась на лечении в стационаре с 17 августа 2020 года по 25 августа 2020 года с диагнозом:

          основной: острый аппендицит

          осложнения: аппендикулярный абсцесс

          сопутствующие: -

          Диагноз выставлен на основании основных жалоб (резкая болезненность в правой подвздошной области без иррадиации, сопровождающаяся рвотой, которая не приносит облегчения, температура тела 39,8°С.), осмотра по областям (при пальпации выявлена болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга справа положительный, симптом Бартомье-Михельсона положительный, симптом Воскресенского положительный. Повышение тонуса мышц передней брюшной стенки в подвздошной области справа. Симптом Раздольского положительный), анамнеза заболевания (11.08.2020 г с утра пациентка почувствовала неприятные ощущения в эпигастральной области. К вечеру возникла тянущая постоянная боль в правой подвздошной области, которая утихала при положении пациентки на правом боку. Температура тела была 37.6°С. 14.08.2020 боли стихли, состояние пациентки нормализовалось. Ночью 17.08.2020 г. пациентка проснулась от интенсивной постоянной острой боли в правой подвздошной области, чувства тошноты и озноба. Температура тела поднялась до 38.5°С. Возникла рвота, не приносящая облегчения, температура тела поднялась до 39.8°С, интенсивность боли в правой подвздошной области нарастала.), лабораторно-инструментальных данных (в ОАК лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ; УЗИ выявило аппендикулярный абсцесс).

          Было проведено лечение:

          Хирургическое лечение:
          Послеоперационное лечение.
          На фоне лечения отмечается улучшение состояния пациента, снижение температуры, исчезновение болезненности в правой подвздошной области, появление аппетита.

          Выписана в удовлетворительном состоянии.

          Рекомендации: наблюдение в поликлинике по месту жительства 2 раза в месяц в течение одного месяца. Ограничение физической нагрузки в течение одного месяца.
          Дата: 25.08.2020 Подпись куратора: ______________

          перейти в каталог файлов


  • связь с админом