Главная страница
qrcode

Рак шейки матки


Скачать 38.13 Kb.
НазваниеРак шейки матки
Дата26.04.2020
Размер38.13 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаРак шейки матки.docx
ТипРеферат
#41079
Каталог

РЕФЕРАТ

На тему: «Рак шейки матки»

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала).

Эпидемиология.

В настоящее время среди всех злокачественных новообразований рак шейки матки все еще остается одной из наиболее распространенных форм, среди которых занимает 7-е место. Ежегодно в мире регистрируется 528 тысяч новых больных раком шейки матки (РШМ) и 266 тысяч смертей от этого заболевания. Широкое распространение этого заболевания отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% наблюдений. В 2016 г. в России было зарегистрировано 16 423 новых случаев РШМ, т.е. на долю этой патологии в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями пришлось 5,3% (5 место).

Этиология.

Факторы риска развития РШМ и его предшественников (дисплазий):
раннее начало половой жизни;
  • половая активность;
  • частая смена половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами-мужчинами;
  • несоблюдение половой гигиены;
  • венерические заболевания;
  • вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают папилломавирусной инфекции (HPV инфекции);
  • курение;
  • иммунодефицит;
  • дефицит витаминов А и С;
  • использование пероральных контрацептивов и др.
    Причиной развития рака шейки матки является вирус папилломы человека. Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует по способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак. В настоящее время HPV условно разделены на группы высокого и низкого риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы HPV 6, 11, 42, 43, 44 были классифицированы как типы низкого риска развития рака, типы 16, 18, 48, 56 — высокого риска. Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных раком шейки матки. В странах с высоким уровнем заболеваемости рака шейки матки, персистирующий ВПЧ встречается у 10-20% женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости – только у 5-10%.

    Особое внимание уделяется раннему началу половой жизни, так как в возрасте 14—18 лет биологически незрелый эпителий шейки матки более подвержен действию канцерогенных и коканцерогенных агентов. Так, значительное повышение половой активности молодежи, особенно подростков, обусловленное, главным образом, социальными мотивами, привело к широкому распространению генитальной HPV инфекции.

    В ряде эпидемиологических исследований выявлена связь между курением и рака шейки матки.

    Длительное использование пероральных и инъекционных гормональных контрацептивов также может быть связано с развитием рака шейки матки. Однако в ряде работ показано, что влияние этих факторов может быть опосредованным и связано с тем, что женщины, использующие эти виды контрацептивов, характеризуются более активным половым поведением, не пользуются спермицидными средствами и барьерными методами контрацепции и поэтому более подвержены воздействию инфекций, передаваемых половым путем.

    Классификация.

    Кодирование по МКБ 10:

    C53 Злокачественное новообразование шейки матки
  • C53.0 Внутренней части
  • C53.1 Наружной части
  • C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C53.9 Шейки матки неуточненной части

    Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2014 г.):

    Опухоли из плоского эпителия:
    Плоcоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):
    8077/0 поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
  • 8077/2 поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))
  • 8070/3 Плоскоклеточный рак
  • 8071/3 ороговевающий;
  • 8072/3 неороговевающий;
  • 8052/3 папиллярный;
  • 8083/3 базалоидный;
  • 8051/3 кондиломатозный;
  • 8051/3 веррукозный;
  • 8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
  • 8082/3 лимфоэпителиальный;

    Опухоли из железистого эпителия:
    8140/2 Аденокарцинома in situ;
  • 8140/3 Аденокарцинома:
  • 8140/3 Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
  • 8480/3 Муцинозная:
  • 8482/3 желудочного типа;
  • 8144/3 кишечного типа;
  • 8490/3 перстневидноклеточного типа;
  • 8263/3 Виллогландулярная;
  • 8380/3 Эндометриоидная;
  • 8310/3 Светлоклеточная;
  • 8441/3 Серозная;
  • 9110/3 Мезонефральная;
  • 8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

    Другие эпителиальные опухоли:
    8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
  • 8015/3 стекловидноклеточный рак;
  • 8096/3 Аденобазальный рак;
  • 8200/3 Аденокистозный рак;


    8020/3 Недифференцированный рак
    Нейроэндокринные опухоли:
    Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
  • 8240/3 карциноид;
  • 8249/3 атипичный карциноид;
    Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности
    8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
  • 8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак;

    Степени дифференцировки рака шейки матки:

    G1 – высокодифференцированная
  • G2 – умереннодифференцированная
  • G3 – низкодифференцированная или недифференцированная
  • Gх – невозможно определить степень дифференцировки

    Стандартная TNM-классификация злокачественных новообразований:


    Тх — недостаточно данных для оценки опухоли
  • Т0 — первичная опухоль не определяется
  • Tis — карцинома преинвазивная (стадия по FIGO 0)
  • Т1 — рак, ограниченный шейкой матки (без учета тела матки) (стадия по FIGO 1)
  • Т1а — инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически (стадия по FIGO 1а)
  • Т1а1 — инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм поверхности (стадия по FIGO 1а 1)
  • Т1а2 — инвазия в строму до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм по поверхности (стадия по FIGO 1а 2)
  • T1b — клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2 (стадия по FIGO 1b)
  • T1b1 — клинически определяемый очаг поражения до 4,0 см в наибольшем измерении (стадия по FIGO 1b1)
  • T1b2 — клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см (стадия по FIGO 1b1)
  • Т2 — опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища (стадия по FIGO 2)
  • T2a — опухоль шейки матки без инвазии в параметрий (стадия по FIGO 2a)
  • T2b — опухоль шейки матки с инвазией в параметрий (стадия по FIGO 2b)
  • Т3 — рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почек (стадия по FIGO 3)
  • Т3а — опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза и не повреждает почки (стадия по FIGO 3a)
  • T3b — опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке (стадия по FIGO 3b)
  • Т4 — опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза (стадия по FIGO 4а)
  • M1 — отдаленные метастазы (стадия по FIGO 4b)

    Клиническая симптоматика.

    Для данной патологии характерна классическая триада симптомов – бели, кровотечения и боль.
    Бели (выделения) в начальной стадии заболевания жидкие, водянистые, без запаха и цвета, они не раздражают покровов влагалища и наружных половых органов. Появление таких белей связывается с разрушением опухолью поверхностно расположенных лимфатических сосудов шейки.

    Кровянистые выделения возникают при любой травме: половые сношения, соприкосновение опухоли шейки с задней стенкой влагалища при натуживании (при поднятии тяжестей, акте дефекации), при дотрагивании до нее пальцем или инструментом при исследовании. Выделения при этом скудные и кратковременные. В дальнейшем могут возникать довольно значительные кровотечения (при распаде опухоли) и нарушения менструального цикла в виде удлинения, учащения или усиления менструаций. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических кровянистых выделений из половых путей, в постменопаузе – периодических или постоянных.

    При начальных стадиях заболевания могут появляться боли вследствие сопутствующей инфекции, провоцирующей вспышки воспалительных процессов в придатках и околоматочной клетчатке.
    Иногда рак шейки матки проявляется нарушением функции соседних с маткой органов - мочевого пузыря и прямой кишки. При раке шейки матки, расположенном на передней губе и перешедшем на предпузырную клетчатку, возникают дизурические расстройства, а при РШМ на зудней губе, явления колита (частый стул, понос или запор).

    При значительном распространении рака в результате кровотечений, инфекции и интоксикации постепенно нарастает кахексия.

    Также характерны утомляемость, слабость, потеря аппетита, апатия, анемия и повышение СОЭ, может быть субфебрильная температура.

    Диагностика.


    При выяснении анамнеза заболевания необходимо обратить внимание на перенесённые заболевания, нарушения менструальной и

    репродуктивной функций, изменения в работе кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни.
    Выполняется ряд лабораторных исследований, таких как развернутый клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, определение антител к Treponema pallidum, антигена HBsAg , антител к вирусу гепатита С и антител к ВИЧ.
    Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов исследования, что способствует выявлению рака на ранних стадиях. Ранняя диагностика включает несколько различных исследований.
    Расширенная кольпоскопия позволяет изучать состояния эпителия шейки матки под 7,5–40 кратным увеличением. Особое внимание уделяют зоне трансформации. Для повышения информативности исследования используют ряд специфических проб.
    Одна из них состоит в аппликации на шейку матки 3–5% раствора уксусной кислоты, что позволяет оценить состояние терминальной сосудистой сети, питающей эпителий шейки матки. В норме сосудистая сеть представлена разнокалиберными, постепенно ветвящимися сосудами в виде щёток, метёлок, кустиков. После обработки уксусной кислотой нормальные сосуды сокращены. Атипия сосудов проявляется хаотическим расположением неанастомозирующих сосудов причудливой формы. Они сильно извитые, имеют штопорообразную или шпилькообразную форму и т.д. (возникают в результате бурного роста эпителия, вследствие задержки развития сосудистой сети), при обработке уксусной кислотой сокращения атипических сосудов не происходит. Сосудистую атипию считают гораздо более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Злокачественные процессы часто сопровождает пролиферация кровеносных сосудов и изменения их структуры
    Широко используют пробу Шиллера (обработка шейки матки 2–3% Люголя раствором с глицерином©). Данная проба основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в тёмно-коричневый цвет. Нередко только с помощью этой пробы можно выявить патологически изменённый эпителий в виде йод-

    негативных участков. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию из подозрительного участка для последующего гистологического исследования.
    В качестве опухолевого маркёра плоскоклеточного рака шейки матки в сыворотке крови пациентки определяют уровень специфического антигена — SCC. В норме он не превышает 1,5 нг/мл. При плоскоклеточном РШМ в 60% случаев выявляют повышение уровня опухольассоциированного антигена. Считают, что если SCC исходно повышен (более 1,5 нг/мл), особенно при стадиях IB и IIB, то вероятность развития рецидива рака возрастает в 3 раза. Концентрация данного маркёра выше 4,0 нг/мл у впервые выявленных больных свидетельствует о поражении регионарных лимфатических узлов.
    При подозрении на предопухолевую патологию или рак шейки матки необходимо проводить углублённую диагностику (биопсия шейки

    матки, выскабливание цервикального канала).
    При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий:
    биопсию выполняют после кольпоскопии. Биопсия должна быть выполнена в сочетании с выскабливанием шеечного канала, желательно с предшествуюшей цервикоскопией, позволяющей провести визуальную оценку эндоцервикса. Данные мероприятия при наличии рака могут помочь в определении уровня поражения (инвазии), а следовательно, правильно выработать тактику лечения;
  • биопсия должна быть сделана скальпелем, так как при использовании конхотома происходит деформация взятого материала и, как правило, не удаётся получить необходимый объём подлежащих тканей;
  • выполняя биопсию, необходимо, по возможности, удалить весь подозрительный участок с подлежащими тканями (отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, при этом захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм).

    Особую роль играет правильная интерпретация морфологического исследования, проведённая патоморфологом. Гистологическое исследование считают заключительным и решающим методом диагностики рака, позволяющим определить характер морфологических и структурных изменений.
    Также проводится иммуногистохимическое исследование. Оно позволяет определить возможность злокачественного перерождения клеток, а также спрогнозировать течение уже имеющейся опухоли.
    Стадию рака шейки матки определяют с помощью УЗИ, рентгенографии лёгких или остеосцинтиграфии, цистоскопии, ирригоскопии. По показаниям выполняют КТ и МРТ с внутривенным контрастированием.
    По показаниям назначаются дополнительные методы обследования: ЭХО-КС, холтеровское мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, экскреторная урография, при необходимости или затруднении постановки диагноза также возможно проведение диагностической лапароскопии. При наличии сопутствующей патологии необходима консультация узких специалистов – невролог, уролог, эндокринолог и т.д.
    Все пациентки с подозрением на рак шейки матки должны быть проконсультированы онкологом (онкогинекологом) для проведения

    углубленного обследования. При установленном диагнозе необходим консилиум с обязательным участием онкогинеколога, радиолога и

    химиотерапевта для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированное лечебно-профилактическое учреждение необходимо контролировать судьбу больной и ход лечения.

    Лечение.
    Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования.
    При начальных стадиях РШМ у женщин молодого, репродуктивного возраста можно проводить органосохраняющее лечение, поскольку наиболее часто опухоль локализована в зоне переходного эпителия, а при поражении цервикального канала — в нижней и средней его трети. Изолированное поражение верхней трети цервикального канала наблюдают крайне редко (2% случаев), что свидетельствует о локальном характере опухолевого поражения, а частота метастазирования в лимфатические узлы при этом не превышает 1,2%. Основная цель экономных операций: излечение злокачественного образования с соблюдением принципов онкологической

    радикальности и с сохранением репродуктивной функции.
    Госпитализация показана для проведения операции, химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию можно проводить амбулаторно.

    При РШМ IА1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у лиц молодого, репродуктивного возраста, соматически отягощённых больных может быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. После этой операции (в пределах здоровых тканей) показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау делают через 4 мес, через

    10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих исследования онкологической патологии не выявили. У лиц старшего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки.
    При распространённости РШМ до стадии Т1A2 частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовая лимфодиссекция должна быть включена в протокол лечения. Рекомендуют операцию Вертгейма, или расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников.
    Для сохранения репродуктивной функции можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение осуществляют с использованием мазков по Папаниколау через 4 и 10 мес, в последующем при отсутствии патологии в двух мазках — ежегодно.
    Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: расширенная экстирпация матки с придатками. У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и выведены за пределы таза (возможно проведение послеоперационной лучевой терапии). Транспозиция яичников может быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой

    и умеренной степени дифференцировки и отсутствии опухолевой сосудистой эмболии
    При стадиях IIB, IIIA, IIIB проводится сочетанная лучевая либо химио-лучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином, местное лучевое воздействие на отдалённые метастазы используют в целях достижения паллиативного эффекта при болевом синдроме в связи с поражением костей или головного мозга.
    В дальнейшем рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
    анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке);
  • осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование;
  • УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно;
  • рентгенография органов грудной клетки ежегодно;
  • углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.

    Список литературы
    Клинические рекомендации «Рак шейки матки», 2018 год

    Гинекология : учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.Гинекология, национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина
    Статья «Рак шейки матки: современное состояние проблемы» Ю.В. Карпова, М.Г. Вершинина, д.м.н., проф. Л.В. Кудрявцева
    перейти в каталог файлов


  • связь с админом