Главная страница
qrcode

скрининг рака желудка. Проблемы организации своевременного выявления рака желудка


Скачать 114.98 Kb.
НазваниеПроблемы организации своевременного выявления рака желудка
Дата26.01.2020
Размер114.98 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файласкрининг рака желудка.docx
ТипДиплом
#39541
Каталог


 

ДИПЛОМНАЯ  РАБОТА

по дополнительной  профессиональной  программе

 профессиональной переподготовки

по специальности: онкология

 

Тема:

«Проблемы организации своевременного

выявления рака желудка»

 

Дипломную работу  подготовил:


Должность:

врач хирург

Место работы:

ГБУЗ КО «Калужский областной клинический онкологический диспансер»

 

15   декабря  2018 г. 

г. Калуга,  Калужская область

Российская Федерация

Оглавление: Стр.2.

Оглавление: Стр.2.

Глава 1. Введение. Актуальность проблемы. Стр.3-4.

Глава 2. Основная часть.

2.1. Основные причины поздней диагностики рака желудка. Стр.5-7.

2.2. Принципы организации скрининга рака желудка. Стр.8-9.

2.3. Методы скрининговой диагностики рака желудка. Стр.10-14.

2.4. Предлагаемые программы скрининга. Стр.15-16.

2.5 Профилактика рака желудка. Стр.17-21.

2.6 Лечение предраковой патологии как метод вторичной

профилактики рака желудка. Стр. 22-26.

Глава 3. Заключительная часть. Выводы стр. 27-28.

Список литературы. Стр. 29-30

1 глава: Введение.

Актуальность проблемы.

Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности, рак желудка по-прежнему остается актуальной проблемой во всем мире. В мире ежегодно диагностируется около одного миллиона новых случаев рака желудка (952 000 по данным за 2012 г.). Он занимает 5-е место среди самых распространенных онкологических заболеваний и третье место среди причин смерти от злокачественных новообразований в мире. Прогноз зависит от стадии заболевания: 5-летняя выживаемость больных раком желудка составляет 25—30%, однако этот показатель больных ранним раком желудка после оперативного лечения достигает 95%. К сожалению, более 40% всех случаев рака желудка по-прежнему диагностируется на IV стадии. Ранний рак желудка составляет лишь 5—10% от общего числа больных раком желудка в Европе, США и России, в то время как в Японии этот показатель достигает 50%. В последнее время частота этого заболевания в развитых странах постепенно снижается. Согласно данным Международного агентства исследований рака (проект GLOBOCAN 2012), самые высокие заболеваемость и смертность по-прежнему регистрируются в странах Восточной Азии. В противоположность этому, в США и Западной Европе эти показатели заметно ниже. Россия в структуре мировой заболеваемости и смертности занимает промежуточное положение. В 2012 г. в России зарегистрировано 37 369 новых больных раком желудка, преимущественно мужчин, что определило третье ранговое место в структуре заболеваемости (8,8% у мужчин и 5,7% у женщин) [2].

В последние 20 лет во многих странах мира прослеживается тенденция к изменению локализации и частоты различных гистологических форм рака желудка и пищевода. Констатируется: а) увеличение частоты аденогенного рака нижней трети пищевода и пищеводно-желудочного перехода по сравнению с плоскоклеточным раком; б) увеличение частоты диффузного типа рака желудка и более частое поражение средней и верхней трети желудка

Диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии — это основной путь к снижению заболеваемости и смертности, а выявление рака желудка на ранних стадиях и его адекватное лечение улучшают прогноз.

Основная проблема своевременного выявления ранних форм – проблема организации качественного скрининга

2 глава: Основная часть.

2.1.Основные причины поздней диагностики рака желудка.

Причины запоздалой диагностики онкологической патологии и в частности рака желудка сформулированы В. X. Василенко (1965 г.) и заключаются в следующем:
недостаточная онкологическая квалификация врачей и вследствие этого неполное и длительное обследование больных (41,3%);
    несвоевременное обращение больных за лечебной помощью (35,3%);
    Несмотря на нарушение аппетита и неприятные ощущения в эпигастральной области, пациенты долго не обращаются к врачу, объясняя недомогание внешними обстоятельствами: курением, переутомлением и т.п. Показательно в этом отношении поведение врачей, в том числе и опытных онкологов: мы не наблюдали случаев излечения рака желудка у медицинских работников, вероятно, они исключительно редки. Стоит также отметить, что по сравнению с больными раком, канцерофобией больше страдают и чаще обращаются к врачам соматически здоровые люди или лица с легкими болезнями. Наоборот, больные раком с явными клиническими проявлениями нередко склонны объяснять недомогание любыми другими причинами и даже нередко пытаются убедить в этом врача.
      скрытое, малосимптомное течение болезни (21,2%);
        другие причины (2,2%).
        Асоциальный статус пациента. Отсутствие территориально доступной квалифицированной помощи и др.

        2.2. Принципы организации скрининга рака желудка

        К настоящему времени на базе анализа результатов многолетних клинических исследований в ведущих странах мира сформулированы основные требования к проведению скрининга злокачественных опухолей ряда локализаций. В США, странах Европы и Азии массовые многоцентровые скрининговые исследования для выявления онкологических заболеваний проводятся с начала 50-х годов прошлого столетия. Цель скрининга в онкологии – активное раннее выявление бессимптомного рака. Скрининг должен быть направлен на обнаружение злокачественных опухолей, которые прогрессируют, дают метастазы, а значит, могут привести к смерти пациента.

        Результаты анализа большинства проведенных программ скрининга показывают, что чаще выявляются пациенты с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выживаемостью. Больные же с быстро прогрессирующими формами рака чаще обращаются непосредственно к врачу в связи с ранним появлением симптомов онкологического заболевания и, как правило, имеют неблагоприятный прогноз. Таким образом, основной задачей скрининга в онкологии является снижение смертности от той формы рака, для предклинического выявления которой он проводится.

        Промежуточные признаки эффективности метода скрининга следующие:

        а) снижение частоты выявления распространенных форм злокачественных опухолей;

        б) увеличение частоты обнаружения ранних форм рака;

        в) улучшение выживаемости в исследуемой группе больных с онкологическим заболеванием.

        Необходимо отличать скрининг от программ ранней диагностики, главной целью которых является выявление онкологического заболевания у пациентов, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью и имеющих те или иные жалобы и клинические симптомы.

        При планировании скрининговых программ учитываются следующие критерии целесообразности их проведения.

        1. предполагаемая для скрининга форма рака должна быть важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, то есть заболеваемость и смертность должны быть высокими

        2. Следует также учитывать тот факт, что скрининг, направленный на выявление медленно растущих новообразований, которые не могут быть причиной высокой смертности, приводит к неоправданно большим материальным затратам, а в ряде случаев наносит вред здоровью человека, отрицательно влияя на его психоэмоциональный и неврологический статус.

        3. Скрининговый тест должен быть высокочувствительным и специфичным. Чувствительность теста – это вероятность того, что у больного с предклинической формой рака исследование, применяемое для скрининга, будет положительным. Чувствительность теста определяется процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом.

        Специфичность определяет вероятность того, что у лиц, не имеющих онкологического заболевания, скрининговый тест будет отрицательным.

        2.3. Методы скрининговой диагностики рака желудка

        1.Фотофлюорография с двойным контрастированием

        Одна из самых известных программ скрининга рака желудка проводится в Японии. Она является общенациональной программой с 80-х годов прошлого столетия и состоит из трех этапов: крупнокадровая флюорография, эндоскопическое исследование, морфологическое исследование. Результаты этой программы впечатляют: 16 выявленных случаев рака желудка на 1000 бессимптомного населения, а 65% из них — ранний рак. Методика исследования заключается в следующем: начальное («непрямое исследование») состоит из 8 мелкокадровых рентгенограмм желудка методом двойного контрастирования; при выявлении каких либо изменений выполняется более детальное обследование («прямое исследование»), состоящее из 11 последовательных рентгенограмм. В 1997 году в Японии были обследованы по программе скрининга рака желудка более 11 млн человек старше 50 лет, в результате чего на 50% увеличилась доля выявленных ранних форм рака, возросла 5-летняя выживаемость: ее показатель у больных ранним раком желудка, выявленным при скрининге, достиг почти100%. .Метод скрининга в Японии с 1983 года интегрирован в национальную систему здравоохранения (лица старше 40 лет). Среди выявленных больных раком желудка ранние формы рака составили 66,7%.Но результаты, полученные в Японии, не удалось повторить ни одному исследователю из других стран мира: эти показатели в Европе и Америке остаются значительно ниже в течение последних 20–30 лет.

        2. Эндоскопия:

        Выявляемость рака желудка при эндоскопическом исследовании в 2,7—4,6 раза выше по сравнению с флюорографией, а применение новых методик позволяет еще больше увеличить чувствительность метода. В настоящее время, эндоскопический метод все чаще используется в программах скрининга. По данным А. Tashiro и соавторы, при эндоскопическом исследовании ранний рак желудка был выявлен в 0,87% случаев, что превышало в 2,7 раза количество выявленных ранних форм при флюорографии. К тому же затраты на выявление одного больного были в разы ниже при эндоскопическом скрининге по сравнению с рентгенологическим. С одной стороны, эндоскопический метод требует высокой квалификации врача, с другой стороны, в настоящее время нет достоверных данных о влиянии этого метода на смертность. Таким образом, гастроскопия может быть рекомендована для программ индивидуального скрининга. Эндоскопическое исследование с биопсией является «золотым стандартом» диагностики структурных изменений слизистой оболочки желудка. В клинической практике используются различные эндоскопические методики для поиска раннего рака желудка и уточняющей диагностики неопластических изменений, позволяющие определить их характер и границы, а также оценки глубины поражения. Хромоскопия, окраска слизистой оболочки с помощью красителей — базовая методика диагностики предраковых изменений и раннего рака желудка. В настоящее время наиболее широко применяется 0,2% раствор индигокармина, который позволяет контрастировать рельеф и незначительные изменения слизистой оболочки и является эффективным и недорогим способом оценки границ патологических участков. Узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging — NBI) — это оптическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм (рис. 1) [16]. Узкоспектральная система использует преимущества двух световых волн длиной 415 и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Это позволяет получить детальное изображение сосудистого рисунка ткани, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. К тому же эта эндоскопическая система повышает контрастность изображения, что создает эффект «виртуальной хромоскопии», который может быть применим для точной оценки границ патологического образования.

        3. Лабораторная диагностика.

        Решающим фактором для отбора соответствующих групп пациентов может быть неэндоскопическая скрининговая диагностика атрофического гастрита. Учитывая патогенетическую связь атрофического гастрита и РЖ, логичным является скрининг с использованием биохимических маркеров атрофического гастрита. В связи с этим, за последние 20 лет была проведена большая работа по разработке таких биомаркеров. В настоящее время установлена высокая корреляция гистологически подтвержденного атрофического гастрита с

        уровнем Пепсиногена 1(ПГ1) в сыворотке крови и соотношением между концентрацией ПГ1 и ПГ2. Чувствительность и специфичность этого метода в выявлении атрофического гастрита составляет 93% и 88% соответственно. С 1990 года в Японии сывороточный ПГ как маркер атрофического гастрита в тестовом режиме включен в программы СРЖ. Результаты показали высокую эффективность этого теста в выявлении раннего рака. При исследовании 4876 здоровых лиц у 911 установлены серологические признаки атрофического гастрита, после ЭФГДС рак подтвержден у 18 исследованных. Совокупная частота обнаружения РЖ составила 2,76%. На основании обследования популяции в 300000 человек уровень чувствительности и специфичности в выявлении РЖ составил 77 и 74% соответственно (при ПГ1 менее 70 мкг/л, отношение ПГ1/ПГ2 менее 3), что для непрямого метода диагностики является очень хорошим показателем. Однако необходимо отметить, что данный подход приемлем только для дистальных РЖ, возникающих на фоне атрофического гастрита. При кардиоэзофагеальном раке атрофический гастрит не является обязательным атрибутом и, соответственно, эффективность скрининга методом определения сывороточного ПГ1 будет очень низкой. Учитывая ведущую роль H.pylori в развитии атрофического гастрита и последующей трансформации его в РЖ, Watabe с соавторами (2005) у 9293 индивидуумов изучил диагностическую ценность комбинации уровня сывороточного пепсиногена 1 и антител к H.pylori. После определения данной комбинации серологических маркеров ежегодно в течение 5 лет всем исследуемым выполнялась гастроскопия. В зависимости от теста на ПГ1(есть гастрит или нет) и уровня антител к H.pylori (положительный или отрицательный тест) вся когорта была стратифицирована на 4 группы. Результаты исследования показали, что у пациентов с атрофическим гастритом риск развития РЖ в 6-8 раз выше по сравнению с индивидуумами без проявлений атрофического гастрита. Причем в группах с отрицательным тестом на ПГ1 (нет атрофического гастрита) риск развития РЖ был одинаков вне зависимости от результатов теста на H. Pylori (положительный или отрицательный). В этой работе Watabe с соавторами продемонстрировал, что с помощью серологического скрининга ПГ1 и антител H.pylori возможно выделить группу людей, составляющую примерно 22%, с 70% риском

        развития РЖ в течение последующих 5 лет. Ежегодная заболеваемость в этой группе составила 0,5%. Обязательным условием данной программы скрининга является возможность ежегодного эндоскопического исследования и мукозэктомии ранних форм рака, что позволяет выявлять раки, локализованные в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, и добиться практически полного излечения. В последующем Oishi с соавторами подтвердил данные Watabe, продемонстрировав хорошие предиктивные свойства сывороточного ПГ1 в предсказании развития РЖ. У людей с положительным сывороточным пепсиногеновым тестом (ПГ1 менее 70 мкг/л, отношение ПГ1/ ПГ2 менее 3) риск развития РЖ в течение последующих 14 лет увеличивается в 4 раза, по сравнению с серонегативной популяцией. Таким образом, сывороточный пепсиноген 1 является хорошими предиктивным маркером развития рака желудка. Использование данного маркера целесообразно в определении групп риска развития дистального рака желудка среди здоровых, с последующей концентрацией современных диагностических и лечебных средств именно на этой части популяции для достижения максимального эффекта от скрининга.

        2.4. Предлагаемые программы скрининга

        Программы скрининга рака предполагают комплексные инициативы в сфере здравоохранения, включая несколько последовательных этапов - от отбора участников среди населения до выполнения скрининга, наблюдения после обследования и контроля качества.

        Цель программы скрининга заключается в реальном повышении уровня выживаемости среди пациентов, страдающих определенной патологией, за счет выявления заболевания на начальных стадиях. Смысловая нагрузка программ скрининга представлена на следующей схеме:


        Программы скрининга онкологической патологии должны учитывать следующие факторы:
        Необходима доказательная база из многоцентровых
        рандомизированных исследований.
          Баланс вреда и пользы. Полезная составляющая – спасенные
          жизни, реальное повышение уровня выживаемости. Вред – гипердиагностика, излишние тесты, побочные явления от диагностических и лечебных вмешательств. Инвазивные методики предполагают процент возможных осложнений
            Экономическая целесообразность
            На сегодняшний день существуют предложения по скринингу рака желудка.

            Предлагается к рассмотрению следующая программа этапного, комбинированного скрининга рака желудка в популяции и группах риска для крупных онкологических научных центров России:

            1 Анкетирование и предварительное формирование групп риска рака желудка, с обязательным включением в эти группы всех онкологических больных, с верифицированным местнораспространенным раком любой локализации.

            2. Серологический скрининг – IgG H. pylori + пепсиноген 1 < 25 мкг/л, соотношение ПГ1/ПГ2 < 3. По результатам анкетирования производится отбор пациентов с различными видами диспепсии для лабораторной диагностики атрофического гастрита как реальной основы для развития рака желудка

            3. мультимодальное комплексное эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

            4. При подозрении на ранний рак желудка или его обнаружении:

            – эндоскопическая ультрасонография;

            – конфокальная лазерная эндомикроскопия слизистой оболочки желудка;

            – морфологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование биоптатов слизистой оболочки;

            – МРТ, УЗИ органов брюшной полости.

            2.5.Профилактика рака желудка.

            Говоря о своевременной диагностике и лечении рака желудка необходимо помнить о профилактике данного заболевания, которую в онкологическом аспекте следует рассматривать как ряд мероприятий, направленных на предупреждение не только возникновения злокачественной опухоли, но и ее прогрессирования.

            Первичная профилактика карцином желудка заключается в эффективных мерах охраны окружающей среды человека от попадания канцерогенных веществ, разработке средств защиты от внешних модифицирующих факторов, а также в усилении сопротивляемости организма человека к воздействию канцерогенов или снижении чувствительности к ним.

            На основании проведенных во многих странах мира эпидемиологических исследований были выделены экзогенные этиологические факторы опухолей желудка. Самыми важными из них считаются особенности диеты, курение, злоупотребление алкоголем. Немаловажное значение также имеет влияние ионизирующего излучения и химических соединений на биосферу. Если курение и употребление алкоголем можно считать субъективными факторами, в большей мере зависящими от санитарно-гигиенической и медицинской просвещенности населения, нежели от пропаганды вредного их влияния на человека, проводимой государством, то вопросы правильного питания и сокращение производства вредных химических соединений можно отнести в разряд государственной профилактики онкологических заболеваний. На сегодняшний день известно более двух десятков химических веществ, канцерогенность которых для человека вполне убедительно доказана. Если руководствоваться принципами, согласно которым к потенциально опасным для человека следует относить вещества, канцерогенное действие которых доказано в экспериментах на животных, то их число значительно возрастает. К этиологическими факторам, оказывающих преимущественное воздействие на возникновение рака желудка в промышленной сфере, относится производство резины, асбест, винилхлорид, минеральные масла, хром и некоторые его соединения. Каждое новое вещество, которое вводится в производство, должно быть обязательно исследовано на канцерогенность и мутагенность. Профилактика профессионального рака включает в себя изъятие из производства канцерогенов (ароматических аминов), снижение концентрации имеющихся канцерогенных веществ в окружающей среде в условиях производства, и контроль за соблюдением правил техники безопасности при работе с ними. Кроме того, показатель предельно допустимой концентрации вещества должен помимо уровня токсичности включать его канцерогенные свойства.

            Следует отметить, что генетическая предрасположенность к опухолевым заболеваниям наряду с факторами внешней среды играет важную роль в процессе канцерогенеза человека. В этой связи к мерам профилактики генетически обусловленных опухолей следует относить выявление лиц с повышенным генетическим онкологическим риском и их тщательное обследование.

            Профилактика рака желудка, связанного с факторами питания, должна включать ограничение жирной, чрезмерно соленой, консервированной, маринованной и насыщенной пряностями пищи, исключение употребления продуктов, зараженных микотоксинами, сокращение алкоголизации. Важным компонентом ежедневного питания следует считать употребление богатых витаминами свежих овощей и фруктов. Одним из основных защитных факторов следует считать регулярное употребление волокнистой пищи, большинство онкологов указывают на превентивный эффект капусты в развитии опухолей желудочно-кишечного тракта.

            Необходимо сказать, что самым опасным фактором риска возникновения злокачественных новообразований являются нитраты и нитриты. В целом ряде эпидемиологических исследований указывается, что в регионах с высоким онкологическим риском отмечен высокий уровень этих веществ в воде и пище. Доказано, что в желудке человека они могут участвовать в реакции нитрозирования аминосоединений с образованием эндогенных канцерогенов.

            Таким образом, в вопросах первичной профилактики ведущая роль принадлежит санитарно-гигиеническому просвещению населения, органам здравоохранения и эпидемиологическим мероприятиям в масштабе государства.

            Вторичная профилактика базируется на своевременном выявлении и адекватном лечении предраковых заболеваний и раннего рака желудка. Основной задачей в этом вопросе является активное выявление больных с данной патологией. Однако, диспансерною наблюдение по поводу хронических заболеваний желудка, проводимою в целях выявления больных с предраковыми заболеваниями и начальными формами рака, не оправдало ожидаемого результата по двум причинам, во-первых, только в 5% наблюдений отмечается развитие рака, и во-вторых, отсутствуют скриннинговые тесты, основанные на использовании объективных методов исследования. В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что успешная диагностика раннего рака желудка может осуществляться только путем активного его выявления. Однако, для успешной борьбы с данным заболеванием требуется проведение широкомасштабных организационных мероприятий с привлечением огромного количества финансовых средств. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует проводить выборочные обследования на основе изучения эпидемиологических особенностей рака желудка прежде всего в группах с повышенным риском данного заболевания.

            К лицам, составляющим так называемую группу риска относятся те, у которых при совокупном воздействии целого ряда факторов (возрастных, генетических, профессиональных, бытовых) и влиянии канцерогенных агентов окружающей среды опасность возникновения рака желудка выше, чем среди других групп населения.

            Формируя группы риска, следует проводить комплексное обследование всех больных, страдающих в настоящее время или перенесших ранее хронический гастрит с любым уровнем кислотопродукции, язвенной болезнью желудка или 12- перстной кишки, особенно в ассоциации с Helikobacter Pylori, перенесших операции на желудке, пернициозной анемией, а также болезнью Менетрие. Целесообразно проведение такого обследования у ближайших родственников больных раком желудка. Эндоскопическое исследование и морфологическое изучение множественных биоптатов у таких лиц позволит выделить группу с предраковыми изменениями эпителия, наиболее угрожающую по риску возникновения карциномы желудка. При наличии тяжелой дисплазии больные подлежат регулярному динамическому обследованию не реже одного раза в год на фоне ремиссии хронического заболевания или при каждом его обострении. Отсутствие предраковых изменений или меньшая степень их выраженности позволяет откладывать повторные обследования на 3-5 лет, или до появления любых новых жалоб.

            Таким образом, вновь возникает необходимость выделения групп риска, включающих больных с пограничными изменениями слизистой оболочки желудка. Делались попытки также использовать в качестве скрининг-метода уровень содержания в крови или желудочном соке раково-эмбрионального антигена, однако низкая ценность данного метода в диагностике раннего рака желудка в сочетании с необходимостью создания специализированных лабораторий ставит под сомнение целесообразность его применения.

            Вышеизложенное убедительно доказывает тот факт, что помимо активной вторичной профилактики рака желудка и методов массового обследования населения первостепенное значение сохраняет правильное обследование пациентов, обращающихся к врачу с патологией желудочно-кишечного тракта на этапах амбулаторно-поликлинической помощи.

            2.6. Лечение предраковой патологии как метод вторичной профилактики рака желудка

            Наиболее высокая эффективность лечения РЖ достигается на первой стадии заболевания. Поэтому выявление предраковых изменений слизистой оболочки желудка и ранних форм рака желудка является одной из основных задач эндоскопического исследования. Предраковые изменения и ранний рак желудка представляют собой поверхностные эпителиальные новообразования, ограниченные слизистой оболочкой и подслизистым слоем стенки желудка. Эндоскопическая диагностика этих поражений складывается из выявления подозрительного очага в слизистой оболочке желудка и дифференциальной диагностики между эпителиальными новообразованиями и неопухолевыми изменениями, прежде всего, воспалительными и гиперпластическими.

            Разнообразные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка (острый очаговый гастрит, хронический гастрит, атрофия и кишечная метаплазия желудочного эпителия, эрозии, язвы), очень распространены, что обуславливает необходимость эндоскопической дифференцировки множества очаговых изменений слизистой оболочки желудка в ходе практически каждого исследования, постоянную настороженность и активный поиск предраковых изменений и ранних форм РЖ, имеющих малые размеры и поверхностный тип роста.

            В настоящее время четко доказано, что в здоровой слизистой оболочке желудка рак не возникает. Предраковыми заболеваниями желудка называют состояния, которые со временем могут переходить в рак или на их фоне чаще развивается рак.

            Выделяют следующие предраковые заболевания желудка:

            Аденоматозные полипы желудка (полипы, представляющие собой доброкачественные железистые опухоли – аденомы). Такие полипы малигнизируются в 60–70% случаев. Другой вариант полипов желудка, так называемые гиперпластические полипы, напротив переходят в рак крайне редко, вероятность малигнизации этих полипов мала и обнаруживается в  0,5% случаев.

            Хронический атрофический гастрит. В силу широкой распространенности этого заболевания хронический гастрит занимает одно из лидирующих мест в структуре предраковых состояний. По мнению некоторых клиницистов, 25-75% всех раков возникают на фоне гастрита. Примерно у 10% больных с атрофическим гастритом в течение 15 лет развивается рак желудка.

            Инфицирование организма Helicobacter pylori. Проведенные исследования показали, что риск возникновения рака желудка у инфицированных больных H. pylori. в 3,8 раза выше по сравнению с неинфицированными.

            Пернициозная (В12 — дефицитная) анемия. Ряд исследований показал, что у 1–10% больных с  пернициозной анемией развивается рак желудка.

            Рак оперированного желудка. По данным большинства исследователей, риск развития рака желудка у лиц, ранее перенесших операцию на желудке, повышается в 3 – 4 раза.

            Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия). В 15% случаев болезнь Менетрие трансформируется в рак желудка.

            Язвенная болезнь желудка. Согласно современным данным озлокачествление хронических язв наблюдается лишь в 0,6–1% случаев, однако это не должно "расхолаживать" врачей и больного – за такими пациентами необходим систематический контроль. Особо следует обратить внимание на группу больных с «зарубцевавшимися язвами» желудка. В последние годы увеличилось число больных, у которых морфологически выявлен рак в эпителизировавшихся «язвах». Явных эндоскопических признаков малигнизации не определяется. На месте такой язвы может образоваться нормальная грануляционная ткань и слизистая оболочка, в которую вновь прорастает опухоль, что создает имитацию обострения язвенной болезни. По сути речь идет о первичном язвенном раке и склонности в ранних стадиях к эпителизации.


            Безусловно, рак желудка является многофакторным заболеванием. Тем не менее, некоторые авторы склонны рассматривать эрадикацию Helicobacter pylori как первичную профилактику рака желудка. При этом ссылаются на то, что после эрадикации Helicobacter pylori наблюдается улучшение морфологической картины слизистой оболочки желудка: уменьшается выраженность и активность

            HP-ассоциированного хронического гастрита, сокращается площадь атрофии в антруме желудка, исчезает гипергастринемия, в части случаев (20- 44%) наблюдается обратное развитие гиперпластических полипов в желудке.

            Эндоскопическое лечение предраковых заболеваний:

            Консервативного лечения паранеоплазий желудка не существует. Попытки консервативного лечения приводит лишь к временному улучшению состояния, однако, полипы обратному развитию не подвергаются.

            Большинство авторов придерживаются мнения, что все полипы желудка должны быть удалены, так как они представляют собой очаг, где прежде всего может произойти малигнизация. В настоящее время операцией выбора является эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка. Так как она позволяет удалить патологический очаг и сохранить при этом анатомическое и функциональное состояние оперированного органа.

            Показания к эндоскопической резекции.

            1. Единичные и множественные полипы желудка, расположенные на расстоянии не ближе 0,5см. руг от друга, диаметр у основания не более 2 ом и размер не более 6-8см.

            2. Полипы, гистологический анализ которых показал аденоматозное строение.

            3. Кровоточащие полипы - абсолютное показание.

            4. Полипы, ущемленные в кардии, либо в привратнике – абсолютное показание

            В последние годы используется метод резекции слизистой с диссекцией подслизистого слоя, который позволяет удалять единым блоком патологические образования даже больших размеров.

            По данным мировой литературы, показатели радикальной резекции слизистой по поводу раннего рака желудка составляют 65 – 93%

            Глава 3.

            Выводы (заключительная часть) 

            В заключении необходимо констатировать факт, что доказательств эффективности скрининга рака желудка, основанных на контролируемых исследованиях, на сегодняшний день не существует.

            Из-за сложности и дороговизны скрининг рака желудка проводится лишь в странах с высокой заболеваемостью.

            Наиболее перспективным является использование серологических маркеров для выделения групп населения с высоким риском развития рака желудка и наблюдение за данной группой с использованием современных диагностических возможностей.

            В Российской Федерации существуют определенные предпосылки для организации эффективного скрининга:
            Есть традиции организации профилактических осмотров (в зависимости от характера выполняемой работы, наличия профессиональных вредностей)
          1. Существуют законодательные инициативы по устранению основных причин рака
          2. Диспансеризация. В целом ресурсов диспансеризации достаточно для внедрения пилотных проектов скрининга.
            Любая программа скрининга несет положительные моменты. На сегодняшний день доказанными являются следующие факты

            - Неэффективный скрининг повышает выживаемость.

            - Неэффективный скрининг может повышать выявляемость.

            - Эффективный скрининг не влияет на общую заболеваемость раком желудка, однако приводит к реальному повышению выживаемости
            Проблемные точки внедрения скрининговых программ рака желудка:

            - Даже эффективный скрининг сложно внедрить.

            - Эффективный скрининг может быть достигнут только за счет массового внедрения

            - Экономическая составляющая. Необходимо перераспределение ресурсов диспансеризации, выделение средств, для сложной лабораторной диагностики, организации эндоскопических кабинетов.

            - Необходимо обучение медицинского персонала.

            - Низкий уровень квалификации и заинтересованности врачей общей лечебной сети.


            Список литературы:
            Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. Издательская группа РОНЦ, 2014. 1 Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГв 2007 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 2009 – т.20, №3 (прил. 1). – С.120#134
          3. Bray F., Ren J.S., Masuyer E., Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2012. Int J Cancer 2013; 132 (5): 1133—1145.
          4. Алгоритмы выявления онкологических заболеваний в работе врача общей практики. Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей общей праткики, профильных специалистов, врачей-онкологов. М., 2009. –27 с.
          5. Диагностика и лечение инфекции Нelicobacterруlоri– отчет согласительной конференции Маастрихт IV/Флоренция // Вестник практического врача. спецвыпуск 1,2012. – С. 6-23.
          6. Диомидова В.Н. Трансабдоминальная сонография в диагностике предраковой и опухолевой патологии желудка. Афтореф. дис… д-ра. мед. наук. Казань., 2009. – 21 с.
          7. Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению при раке желудка.//Рекомендации
          8. Клинические рекомендации: раннее выявление, диагностика, лечение и профилактика рака желудка в общей врачебной практике .2014 Артемьева Е.Г. Маленкова В.Ю. Бусалаева Е.И.
          9. Портной Л.М., Статник Г.А. Нужна ли современная диагностика рака желудка? // Медицинская визуализация. –2001 – №3. – С.23#34
          10. Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Кашин С.В., Агамов А.Г., Политов Я.В., Гончаров В.И. Современные эндоскопические методики диагностики и лечения предопухолевой патологии и раннего рака желудка. Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопроктол 2002; 3 (2): 52—56.
          11. Allum W.H., Powell D.J., McConkey C.C. et al. Gastric cancer: a 25 year review // Brit. J. Surg. – 1989 – Vol.76. – P.535#540.
          12. Blot W.J., Devesa S.S., Kneller R.W., Fraumeni J.F. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia
          13. Chisato H., Daisuke S. The Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening // Jpn. J. Clin. Oncol. – 2008 – Vol.38(4) . –P.259#267.
          14. Choi M.G., Lee J.H., Park K.J., Yang H.K., Park J.G., Lee K.U. et al. Chronological changes of clinicopathologic features in gastric



            перейти в каталог файлов


связь с админом