Главная страница
qrcode

2 Хронический гломерулонефрит. По клинической форме По клинической форме латентная нефротическая гипертоническая гематурическая смешанная


НазваниеПо клинической форме По клинической форме латентная нефротическая гипертоническая гематурическая смешанная
Анкор2 Хронический гломерулонефрит.ppt
Дата03.11.2017
Размер2.75 Mb.
Формат файлаppt
Имя файла2 Хронический гломерулонефрит.ppt.ppt
ТипДокументы
#27837
Каталогhaj1me92

С этим файлом связано 48 файл(ов). Среди них: 9 Токсическая нефропатия.pptx.pptx, 8 ОПП.ppt.ppt, 7 Нефротический синдром.pptx.pptx, 6 ХПН.pptx.pptx, 5 Амилоидоз почек.ppt.ppt, 4 Хронический пиелонефрит.ppt.ppt, 3 Тубуло-интерстициальный нефрит.pptx.pptx, 2 Хронический гломерулонефрит.ppt.ppt, lektsionny-material-dlya-studentov-III-kursa.pdf и ещё 38 файл(а).
Показать все связанные файлы









По клинической форме:


По клинической форме:


латентная


нефротическая


гипертоническая


гематурическая


смешанная





1. Минимальные изменения


1. Минимальные изменения


    липоидный нефроз (болезнь подоцитов)
    фокальный гломерулосклероз мезангиально-мембранозные изменения

    1.3.1. с Ig А-депозитами


    1.3.2 с Ig G и с С 3 депозитами


    2. Фокально-сегмментарный ГН


    2.1.фокальный гломерулосклероз


    2.2.фокальный гломерулонефрит


    2.2.1 с Ig- А депозитами


    2.2.2 с Ig – G депозитами


    2.2.3 с Ig –G и С3 депозитами


    2.2.4. с нефротическим синдромом


    3.Диффузный ГН


    3.1 Мембранозный


    3.2.Пролиферативный


    3.2.1.Эндокапилярный пролиферативный


    3.2.2.Мезангиально-пролиферативный


    3.2.3.Мезангиально-капиллярный 1-го и 3 – го типа


    3.2.4.Болезнь плотных депозитов


    3.2.5.Экстракапиллярный


    3.3. Фибропластический –склеротический




Осложнения


Осложнения


почечные: ХПН по стадиям


внепочечные: почечная эклампсия, левожелудочковая сердечная недостаточность,тромбоэмболия легочной артерии






II. стадия: выраженных клинических проявлений


гипертоническая форма


нефротическая форма


смешанная форма


III. стадия: терминальная стадия (исход в склероз, ХПН





Исход ОГН - (30%).


Исход ОГН - (30%).


Первично-хронический гломерулонефрит - 70%


Этиология известна лишь у 10% больных


I.Инфекция:


бактериальные:острый пострептококковый ГН, переходит в хронический гломерулонефрит (ХГН) без персистирования стрептококка, зеленящий стрептококк при инфекционном эндокардите, пневмококки.


Вирусные: вирусный гепатит В, кори, краснухи, простого герпеса, гриппа А2.


Паразиты: малярии, шестоматоз


II. Не инфекционные:


лекарства, препараты золота, лития, вакцины сыворотки


химические вещества: алкоголь, органические растворители


атопия, цветочные пыльцы, молоко, сок цитрусовых и яд насекомых


эндогенные антигены: опухоль легких, рак легких, рак паренхимы почек,


системные заболевания соединительной ткани.






Ежегодно погибают 36 человек на 1 млн. жителей, причем 70% моложе 40 лет, преобладают мужчины.






1. иммунокомплексный ГН


2.ГН с антительным механизмом






мезангиально-пролиферативный ГН


мембранозный ГН


мембранозно-пролиферативный ГН






экстракапиллярный (быстропрогрессирующий)


синдром Гудпасчера: сочетанное поражение базальной мембраны почек и базальной мембраны альвеол легких






Организм вырабатывает иммуноглобулин IgG против антигенных гликопротеинов БМК


Возникает противомембранная болезнь


Эти изменения приводят к развитию ярко-выраженного пролиферативного ГН с кровоизлияниями.








Противомембранная болезнь наблюдается при синдроме Гудпасчера.


При иммунофлюроцетной микроскопии находят гранулярное отложение иммунных комплексов.






Антигены, занесенные в почку или циркулирующие в крови откладываются в почках.


Занесенный антиген взаимодействует со специфическим циркулирующим в крови антителом, в результате чего формируется местный иммунный комплекс.








Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотоксической активностью, привлекает в очаг поражения нейтрофилы.


Освободившееся из лизосом полинуклеарные энзимы повреждает эндотелиальный покров БМК, что приводит к разрывам ее, появлению в мочевом пространстве белков плазмы, эритроцитов, фрагментов мембраны.


Активированный комплемент способствует активации фактора Хагемана, агрегации тромбоцитов.


В капиллярах клубочков происходит свертывание крови, отложение фибрина.


Полинуклеары обладая фибринолитической активностью разрушают фибрин, часть фибрина остается в сосудах почек.






Гиперфильтрация, особенно в сочетании с повышенным транскапиллярным градиентом давления, ускоряет склероз в оставшихся клубочках.






развитие прогрессирующего почечного фиброза;


гемодинамические факторы;


метаболические механизмы;


коагуляционные механизмы;


тубулоинтерстициальный склероз.
















Изолированный мочевой синдром: протеинурия до 3,5 г/сут, микрогематурия, цилиндрурия, сохранная относительная плотность мочи.


Эта форма имеет длительное течение, часто выявляется во время диспансеризации, нередко уже на стадии ХПН.






массивная протеинурия свыше 3,5 г/сут, цилиндрурия, микрогематурия


гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперальфа-2 и гамма – глобулинемия


гиперхолестеринемия


В ОАК: анемия, увеличением СОЭ.


Может осложниться нефротическим кризом.






мочевой синдром (небольшая протеинурия, микрогематурия) эта форма может осложниться левожелудочковой сердечной недостаточностью: сердечной астмой, отеком легких, ХПН.






АД нормальное, отеков нет или они незначительны.


Гематурия характерна для ГН с отложением в клубочках Ig А (болезнь Берже)


Смешанная форма


сочетает признаки нефротической формы и АГ, встречается менее чем в 10% случаях.






Фаза обострения с тремя степенями активности увеличивается СОЭ, повышается в крови уровень , ,-глобулинов, сиаловых кислот, фибриноген, серомукоида.


Фаза ремиссии: небольшая гематурия, умеренная диспротеинемия, стабилизация АД.






Быстропрогрессирующее течение с частыми обострениями и средней продолжительностью жизни- 3-5 лет.








Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей. Характерен выраженный нефротический синдром, изредка преходящая АГ и азотемия.


В моче протеинурия, редко – гематурия.


При этой форме наиболее эффективны глюкокортикоиды.


Прогноз благоприятный. ХПН развивается редко








При электронной микроскопии - плотные отложения, расположенные парамезангиально, в субэндотелиальной области, слияние ножек подоцитов.


Клинически-нефротический синдром, редко повышение АД, персистирующая протеинурия, гематурия.


Течение прогрессирующее, прогноз серъезный, это один из самых неблагоприятных морфологических вариантов.


Достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.








У 1/3 больных удается установить связь с вирусом гепатита В, опухолевым процессом и лекарственным. Болеют чаще мужчины, ГН проявляется протеинурией или нефротическим синдромом, у 15-30% -гематурия, АГ.

Микроскопия: клубочки увеличены, базальные мембраны утолщены, субэпителиальные щипы.


Течение относительно благоприятное особенно у женщин, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных.






Начало острое - у 20-30%; НС - у 40-50% и бессимптомная протеинурия - у 20 - 25% больных.


Острое начало с частыми обострениями - самый неблагоприятный вариант; у 40-50% больных течение в виде возвратного НС с присоединением  АД у 90% больных.


Очень редко спонтанные ремиссии (5% больных).


Гипокомплементемия ( у 60%).








При электронной микроскопии: пролиферация мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса.


Клинически в 50%-повышение АД чаще - изолированный мочевой синдром. В моче: умеренная протеинурия и эритроцитурия.


Течение относительно благоприятное








Может быть связан с вирусом гепатита С, а также криоглобулинемией. Характерны протеинурия, гематурия, НС и АГ


Не благоприятный вариант ГН с прогрессирующим течение и развитием ХПН


Плохо отвечающий на терапию






Заболевание развивается в молодом возрасте чаще у мужчин, ведущий симптом гематурия. У 50% больных отмечается рецидивирующая макрогематурия, возникающая в первые дни лихорадочных респираторных заболеваний. Клинически возвратная гематурия, которая продолжается 2-5 недель и исчезает. В моче гематурия, реже протеинурия.

Прогноз благоприятный.






Клинически – выраженные отеки, наличие асцита, иногда гидроперикард, высокое АД трудно корригируемое. В моче протеинурия выраженная, эритроцитурия, лейкоцитурия.






Клинически характерна картина нефротического синдрома и АГ В моче выраженная неселективная протеинурия.






Моча: низкий удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.


Проба Реберга-Тареева: уменьшение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.






Проба Зимницкого: гипостенурия, изостенурия. Никтурия.


Радиоизотопная ренография - симметричное снижение фильтрационной и выделительной


функции почек.


Экскреторная урография - симметричное уменьшение фильтрационной функции почек.


Биопсия почек: морфологические варианты поражения почек.






Острый нефритический синдром (затянувшийся, рецидивирующий или с нарушением почечных функций)


Рецидивирующая макрогематурия в отсутствие урологической патологии


Быстропрогрессирующий ГН


Неизвестная почечная недостаточность





Режим


Режим


Избегать переохлаждения, чрезмерно физического напряжения, психоэмоционального стресса.


Запрещается работа в ночное время, горячих и холодных помещениях, не рекомендуются командировки, перегревания, загар.






Целесообразно безнатриевая диета: рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, картофельно-яблочный жировой стол.


Рекомендуется так же молочно-растительная диета, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г на кг массы тела.


Общий стол 7 д + 2 гр. поваренной соли,








Под влиянием терапии увеличивается диурез исчезают отеки, мочевой синдром: протеинурия, цилиндрурия, улучшается белковый состав крови, снижается гиперхолестеринемия.






Нефротический вариант


Обострение варианта с изолированным мочевым синдромом с угрозой его перехода в нефротический


Смешанный вариант с умеренной АГ


Острый нефритический синдром


Морфологические варианты, при которых можно ожидать эффект от монотерапии КС :


Нефрит с минимальными изменениями


Мезангиопролиферативный нефрит


Реже монотерапия КС бывает эффективной при МКГН, мембранозной нефропатии, ФСГС






Подавление продукции и снижение чувствительности к медиаторам воспаления






Альтернативный прием удвоенной дозы (чаще всего поддерживающей) через день


Пульс-терапия 0,5-1,0 гр метилпреднизолона в течение 20-40 мин. через 1 день (суммарно 3-4 гр).


Противопоказания: тяжелая гипертония и кардиомиопатия.






Суточная доза 60-80 мг, курс лечения длится обычно 4-6-8 недель до 3-6 месяцев.


Постепенно отменяют его дозу из расчета 2,5 мг каждый 3 дня, дозы преднизолона менее 50 мг в сутки малоэффективны.


Противопоказания для преднизолона - ГН-гипертоническая и смешанная форма ГН.





Стероидорезистентность


Стероидорезистентность


Стероидозависимость


Невозможность назначения ГКС или их высоких доз


Смешанный вариант ГН с высокой АГ


Выраженные побочные эффекты, или осложнения от ГКС


Быстропрогрессирующий гломерулонефрит


Умеренные фибропластические изменения в биоптате


Большая давность болезни


Морфологические варианты, при которых эффект от моно- терапии ГКС бывает редко: ФСГС, МКГН, мембранозная нефропатия






Показания:


нефротическая форма ХГН,


при отсутствии эффекта от ГКС,


при побочных явлениях ГКС;


смешанная форма ХГН при мезангио-капиллярном варианте, когда нет эффекта от преднизолона.






хлорбутин (внутрь 0,1—0,2 мг/кг в день);


Антиметаболиты (ингибируют ферменты, участвующие в синтезе ДНК) азатиоприн (внутрь 1-3 мг/кг)






Микофенолат мофетил –угнетает (обратимо) фермент синтеза пуринов (инозин-монофосфат-дегидрогеназа), препятствует репликации Т- и В-лимфоцитов, угнетает образование антител






Селл Септ выпускается в таблетках по 500 мг и в капсулах по 250 мг. Назначают в суточной дозе от 1 до 2 г/сут.


При появлении желудочно-кишечных расстройств желателен перевод на прием Майфортика. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой по 180 и 360 мг. 720 мг майфортика равноценны 1000мг Селл Септа





Комбинированная терапия:


Комбинированная терапия:


плазмофарез, метод экстракорпорального очищения от иммунных комплексов 3-5 сеансов с интервалом 1-2 раз в неделю.


Пульс-терапия: сверхвысокими дозами преднизолона 1000 мг ежедневно капельно в течение 3 дней


Антиметаболиты (азатиоприн) и алкилирующие (циклофосфамид) – 2-3 мг/кг 4-8-10 недель, затем поддерживающая доза 6-12 месяцев по 50 мг.


Комбинированная терапия с преднизолоном:


Преднизолон 30 мг +2 мг/кг азатиоприна


или преднизолон 30 мг +2 мг/кг циклофосфамида.






ХГН с изолированным мочевым синдромом.


Длительностью 8-12 месяцев по 1 табл. в день.








Цитостатика циклофосфан 2 мг/кг веса


Преднизолона доза 1 мг/кг веса, или (60-80 мг)


Гепарин 10- 20 тыс.ЕД в/с,1 месяц, затем фенилин под контролью ПТИ


Курантил 400-600 мг/с 6-8 недель, затем 75 мг 6-12 мес.






Обладает антилипимическим действием, уменьшает выпадение фибринов клубочков, уменьшает агрегацию тромбоцитов в них, улучшает микроциркуляцию в клубочках и задерживает прогрессирование морфологических повреждений.

Показания: нефротический синдром: доза 20-40 тыс единиц длительность 3-10 недель, подкожно.






-адреноблокаторы


Антагонисты кальция.


Нефропротекторы: и АПФ -эналаприл 10-20 мг в сутки, лизиноприл 10 -20 мг в сутки, БРА II - вальсартан 50-150 мг в сутки, тебетен 300-600 мг в сутки.





перейти в каталог файлов


связь с админом