Главная страница
qrcode

Острая кишечная непроходимость окн


Скачать 28.35 Kb.
НазваниеОстрая кишечная непроходимость окн
Дата01.10.2019
Размер28.35 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаОстрая кишечная непроходимость.docx
ТипДокументы
#37674
Каталог

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.

Код МКБ 10

К 56.0 – паралитический илеус

К56.2 – заворот кишок

К56.3 – илеус, вызванный желчным камнем

К56.4 – другой вид закрытия просвета кишечника

К56.5 – кишечные сращения [спайки] с непроходимостью

К56.6 – другая и неуточненная кишечная непроходимость

ЭТИОЛОГИЯ

1. Механическая: спайки,болезнь Крона,заворот,инвагинация,безоар ,желчные камни ,инородные тела,прочие причины

2. Динамическая (Функциональная) кишечная непроходимость – это вид непроходимости, который требует уточнения причины. Чаще всего под маской этого синдрома скрываются воспалительные внутрибрюшные осложнения (перитонит, неспецифический язвенный колит и т.д.), метаболические нарушения (уремия, сахарный диабет, гипотиреоз, гипокалемия, нарушение обмена Ca++, Mg++), нейрогенные (повреждение спинного мозга, опухоль, гематома, флегмона забрюшинного пространства, почечная колика), передозировка лекарственных средств (опиоидов, холинолитиков, психотропных, антигистаминных препаратов), либо нарушения мезентериального кровотока.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Обтурация - нарушение пассажа по различным отделам кишечника без нарушения кровоснабжения органа. Чаще всего причиной такой формы являются спайки брюшной полости, желчные камни, безоары.

2. Странгуляция – нарушение кровоснабжения кишки в месте нарушения пассажа, встречается при спайках брюшной полости (как правило, это единичный штранг), инвагинации, завороте и узлообразовании. Это наиболее опасная форма и она может протекать: с некрозомбез некроза органа

Нецелесообразным отдельно выделять, так называемую смешанную форму, которая имеет признаки как странгуляционной, так и обтурационной непроходимости.

По уровню различают:

1. Тонкокишечную непроходимость: высокую (тощая кишка) - 33,1%, и низкую (подвздошная кишка) – 62,1%

2. Толстокишечную непроходимость – 4,8%

КЛИНИКА

Для всех видов острой кишечной непроходимости характерно внезапное появление  в животе, которые могут быть очень сильными, вызывая картину болевого шока: бледность кожных покровов, холодный пот, падение сердечной деятельности, слабый частый пульс. Схваткообразный характер болей свидетельствует о механической кишечной непроходимости.

Вторым признаком, общим для всех видов непроходимости, является наступающая вслед за болями. При высокой непроходимости – частая, многократная рвота, при низкой непроходимости рвота бывает реже, а иногда только тошнота. Характерна для непроходимости .

В начале заболевания температура остается нормальной, пульс учащается, язык суховат, живот слегка вздут, мягкий, болезненный при пальпации в области пупка или соответствующих патологическому процессу участках брюшной полости. При исследовании через прямую кишку: ампула кишки пустая, раздутая газом, иногда сфинктер расслаблен (симптом Обуховской больницы).

Следует особо подчеркнуть отсутствие напряжения мышц брюшной стенки, часто отсутствие симптомов раздражения брюшины. Это притупляет внимание врачей, позволяет склоняться к тактике выжидания, не подозревая острую кишечную непроходимость.

Симптомы кишечной непроходимости

. Симптом Валя — неперемещающееся, асимметричное, относительно устойчивое вздутие живота, определяемое на ощупь, заметное на глаз. Синдром Валя дополняется другими проявлениями и включает:

− заметную на глаз перистальтику;

− асимметрию живота;

− пальпируемое опухолевидное образование;

− тимпанит над этим образованием.

Симптом Матье–Склярова — при толчкообразном надавливании на брюшную стенку невооруженным ухом или при инструментальной аускультации живота выявляется «шум плеска» (за счет формирования особой акустической среды — уровня жидкости и большого количества газа). Следует отметить, что хоть в норме в кишечнике и присутствует жидкое содержимое и газ, однако «шум плеска» при этом не вызывается, так как газ распределен в жидком содержимом небольшими пузырьками, и пропульсивные перистальтические волны не позволяют сформировать большое скопление газа; в дистальных отделах толстой кишки газ может скапливаться, но содержимое кишки уже достаточно плотное.

Симптом Кивуля — при одновременной перкуссии над растянутыми петлями кишечника и аускультации появляется «металлический звук» (высокий тимпанит).

Симптом Цеге-Мантейфеля — в прямую кишку невозможно ввести более 500 мл жидкости (обычно выявляется при низко расположенных опухолях).

Симптом Бейля (Лотейссена) — сердечные тоны и дыхательные шумы выслушиваются над брюшной стенкой при полном отсутствии перистальтики

. Симптом Спасокукоцкого — шум «падающей капли». С. И. Спасокукоцкий предположил, что звук «падающей капли» при отсутствии других шумов, которые в норме должны возникать во время работы кишечника, указывает на непроходимость кишечника. Однако предположить скопление жидкости в каплю на сводчатой смачиваемой слизистой оболочке стенки кишки не представляется возможным. Скорее всего, речь шла об акустическом феномене, возникающем при переходе газа из одной петли кишки в другую. Похожий звук получается, если опустить под воду пустую кружку дном кверху, а потом быстро ее перевернуть дном книзу.

Симптом Вильса — шум «лопнувшего пузыря», аускультативно похож на симптом Спасокукоцкого.

Симптом Гольда — при исследовании per rectum определяются раздутые петли кишечника или инвагинат.

Симптом Мондора — пальпаторно определяемая ригидность брюшной стенки. Симптом «Обуховской больницы» — И. И. Греков при исследовании per rectum выявлял балонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус» (симптом определяется при завороте сигмовидной кишки, низких опухолях толстой кишки). Симптом Шимана–Данса — западение правой подвздошной области при завороте или инвагинации слепой кишки.

Симптом Руша — усиление боли в животе при пальпации инвагината.

Симптом Бабука — после пальпации живота и повторной сифонной клизмы вода имеет цвет «мясных помоев».

«Стоп-симптом» — при изучении пассажа бария снимки мало отличаются друг от друга, расположение чаш в целом не меняется, появляются новые.

ДИАГНОСТИКА

Рентгенологическое полипозиционное исследование

Обзорная рентгенография выполняется стоя, либо в латеропозиции (в положении на левом боку) у тяжелых пациентов.

Для тонкокишечной непроходимости типично наличие раздутых более 3 см. петель кишки выше препятствия, содержащих газ и уровни жидкости (чаши Клойбера) и отсутствие содержимого в толстой кишке. Горизонтальныке уровни жидкости обычно широкие с невысоким газовым пузырем. Отмечается поперечная исчерченность, соответствующая складкам Керкринга.

При завороте толстой кишки определяется выраженная дилятация толстой кишки с характерным симптомом «автомобильной камеры». Ось баллоннообразно раздутой кишки направлена от левой подвздошной области к правому подреберью при завороте сигмовидной и от правой подвздошной области к левому подреберью при завороте слепой кишки

При обтурации кишки желчным камнем нередко визуализируется крупный конкремент, находящийся вне проекции гепатобилиарной зоны, характерно наличие газа в желчных протоках или желчном пузыре (аэрохолия).

Энтерография

динамическое рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контраста по тонкой кишке. Исследование показано во всех случаях тонкокишечной непроходимости при отсутствии признаков странгуляции и перитонита.

Доставляется контрастное вещество в желудочно-кишечный тракт через назогастральный зонд или непосредственно в тощую кишку через эндоскопически установленный назоинтестинальный зонд. Далее с интервалами в 4 часа производятся рентгенограммы брюшной полсти с оценкой состояния тонкой кишки на конкретном временном этапе исследования.

УЗИ органов брюшной полости.

1) расширение диаметра кишки более 25 мм, связанное с депонированием жидкости в ее просвете;

2) утолщение стенки кишки за счет ее отека;

3) визуализация складок слизистой тонкой кишки;

4) наличие свободной жидкости в брюшной полости;

5) маятникообразное движение содержимого кишки

Дополнительные: диагностическая лапароскопия,КТ

Лабораторная диагностика

Всем больным, поступающим в стационар выполняется: общий анализ крови анализ мочи КЩС электролиты крови, сахар крови группа крови, резус-фактор.

Наличие лейкоцитоза более 14х109 л, появление ацидоза, амилаземии с большой вероятностью свидетельствует о наличии странгуляциии.
Хирургическая тактика и лечебная программа

Экстренные операции показаны при:

1. Странгуляционной форме острой кишечной непроходимости.Задержка операции в такой ситуации недопустима. Вмешательство проводится в течение 2-х часов от поступления из-за опасности развития некроза органа и перитонита

2. Запущенной стадии ОКН с тяжелыми вводно-электролитными нарушениями, выраженными зондовыми потерями (более 1000 мл), значительной дилятацией тонкой кишки (более 5 см) и большими сроками (более 36 часов) от начала заболевания. В этой группе больных наиболее целесообразно экстренное оперативное вмешательство, после полноценной предоперационной подготовки в течение 4–6 часов, направленной на коррекцию метаболических нарушений и органной недостаточности.

Консервативная терапия, направленная на разрешение ОКН, проводится у больных с обтурационной формой ОКН при отсутствии выраженных вводно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания. При обтурационной тонкокишечной непроходимости вследствие желчных камней, безоара эффективность консервативных мероприятий невелика.. По мере установки диагноза целесообразно оперировать пациентов в ближайшие 6 часов не надеясь на полноценное восстановление пассажа по тонкой кишке.

В случае спаечной тонкокишечной непроходимости, надежды на консервативное разрешение значительно выше. Наиболее оптимально проведение консервативной терапии в течение 12 часов.

Комплекс консервативного лечения включает в себя:

1. Декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Назогастральной интубации бывает достаточно для ликвидации перерастяжения петель. Более перспективно в этом плане является ЭНИД

2.Инфузионую терапию;

3.Введение спазмолитических препаратов;

4. Сифонную клизму и эндоскопическую деторзию (при завороте сигмовидной кишки); Перспективно внутрикишечное введение водорастворимого контраста, который помимо решения диагностических задач обладает лечебным воздействием

Признаками неразрешающейся острой тонкокишечной непроходимости являются: сохранение\рецидив болей в животе, рвоты, появление мышечного напряжения, свободной жидкости в брюшной полости при КТ или УЗИ, зондовое отделяемое более 500 мл/сут , отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и поступления его в толстую ишку . В этой ситуации принимается решение о срочном оперативном вмешательстве

Выбор способа оперативного вмешательства

1)При острой спаечной тонкокишечной непроходимости целесообразно выполнение малоинвазивного вмешательства - лапароскопического адгезиолизиса, которое менее травматично. Противопоказанием к ее выполнению являются: наличие более 3-х и более операций в анамнезе, расширение тонкой кишки более 4 см, некроза кишки или перитонита.

2) В остальных ситуациях (многократные лапаротомии, непроходимость несвязанная со спаечным процессом, выраженные водно-электролитные нарушения, странгуляционная форма ОСТКН с некрозом кишки) показано хирургическое вмешательство – лапаротомия.

Этапы операции:

1. Ревизия брюшной полости, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости. Взятие экссудата брюшной полости на бактериологическое исследование.

2. Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки раствора местного анестетика и «согревания» кишки теплыми салфетками, смоченными физраствором

3. При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем на 15-20 см.

4. Учитывая наличие перепада диаметров тонкой кишки, предпочтительно наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок». При резекции толстой кишки операцию заканчивают наложением колостомы. При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илеотрансверзоанастомоза.

5. Проведение назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкой кишки обязательно, за исключением случаев ОКН без выраженного расширения петель кишки (до 30 мм), небольшого количества зондового отделяемого (до 500 мл), отсутствие выраженного спаечного процесса и необходимости резекции кишки. В таких ситуациях допустимо назогастральная декомпрессия

Особенности лечения ОКН при других причинах заболевания.

При желчнокаменной непроходимости выполняется энтеротомия с извлечением камня.

Лечение инвагинации кишки у взрослых только хирургическое. Сначала производится дезинвагинация. Она заключается в острожном проталкивании головки инвагината в проксимальном направлении. Недопустимо вытягивать внедрившейся участок кишки. Оценивается жизнеспособность и решается вопрос о резекции кишки. При неудачной попытке дезинвагинации, наличии некроза или органической причины инвагинации выполняется резекция кишки.

При острой спаечной тонкокишечной непроходимости и наличии трудноразделимых спаечных конгломератов, разделение которых невозможно без повреждения кишки, показано применение шунтирующих межкишечных анастомозов, либо ограниченных резекций всего конгломерата без манипуляций на измененной кишке.

Спаечная непроходимость кишечника – это нарушение пассажа по кишечной трубке и в результате спаечного процесса.

Спаечная непроходимость иногда выделяется как отдельное проявление самостоятельной нозологической единицы — спаечной болезни

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Спайки в брюшной полости возникают после перенесенных заболеваний и травм органов брюшной полости. Они вызывают образование конгломератов с хроническими затруднениями при прохождении содержимого или могут явиться причиной странгуляции (заворота, внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника. Таким образом, этот вид относится к смешанной форме непроходимости. Динамический компонент — декомпенсация пассажа при статических деформациях просвета кишечника (причины — алиментарные погрешности, кишечные инфекции, неспецифические интоксикации); при этой форме эффективен лечебно-диагностический прием. Механический компонент: − странгуляционный — перехлест петель кишечника и их брыжейки через шнуровидный тяж (штранг) или внутреннее ущемление в «карманах» и «окнах» из плоскостных спаек; − обтурационный — апофеоз медленного прогрессирования рубцовоспаечного процесса в брюшной полости, сморщивания брыжейки, деформации стенки кишки.

К этиологическим факторам образования спаек относятся:

− механический — травмирование брюшины при захватывании ее инструментами, протирание сухими салфетками, иссечение участков брюшины, использование травматических игл, длительное пребывание в брюшной полости дренажных трубок;

− физический — высушивание брюшины воздухом (при длительных вмешательствах), воздействие высокой температуры при использовании во время операции электрокоагуляции, лазерного излучения, горячих растворов;

− инфекционный — проникновение инфекции в брюшную полость;

− имплантационный — неинфекционное воспаление брюшины в результате оставления в брюшной полости нерассасывающегося или длительно рассасывающегося шовного материала, кусочков марли, талька с перчаток;

− химический — попадание или использование во время операции веществ, вызывающих химический ожог и асептическое воспаление брюшины (йод, спирт, фурацилин и др.).

Клинически выделяют следующие формы спаечной болезни:

1) бессимптомная;

2) диспептическая;

3) болевая;

4) смешанная;

5) спаечная кишечная непроходимость

По срокам:

ранняя – 1 месяц после хирургического вмешательства и позднюю.

Причиной ранней непроходимости являются парез кишечника на фоне некупированного воспалительного процесса, абсцессы, инфильтраты, перегибы паретичных петель кишечника с развитием склеек, пленчатых наложений, спаек.

Причиной поздней спаечной непроходимости – сформированные шнуровидные и плоскостные спайки и дефекты в брыжейке кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ

При острой спаечной тонкокишечной непроходимости целесообразно выполнение малоинвазивного вмешательства - лапароскопического адгезиолизиса, которое менее травматично, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и летальных исходов, уменьшает риск спайкообразования, позволяет быстрей реабилитировать пациентов Однако применение лапароскопии при спаечной кишечной непроходимости возможно у ограниченного числа больных. Это связано с высокой вероятностью интраоперационных повреждений кишки, на фоне спаечного процесса в брюшной полости и расширения петель тонкой кишки, которое встречается у 3-17% больных. В то же время, метод, несмотря на малую инвазивность, имеет ограничения в применении из-за риска повреждения кишки. Противопоказанием к ее выполнению являются: наличие более 3-х и более операций в анамнезе, расширение тонкой кишки более 4 см, некроза кишки или перитонита. В некоторых «неосложненных» ситуациях, когда жизнеспособность кишки сомнительна, допустимо наблюдение за пациентами с выполнением операций «повторного взгляда» через 12 часов. Опасность лапароскопического доступа при спаечном процессе в брюшной полости и непроходимости высока. Поэтому этот этап необходимо выполнять в наиболее удаленных точках от послеоперационных рубцов с учетом конституциональных особенностей пациента и с учетом выявления «акустических окон» по данным дооперационного ультразвукового сканирования висцеропариетальных сращений брюшной полости.

В случае наличия противопоказаний- лапаротомия

При острой спаечной тонкокишечной непроходимости и наличии трудноразделимых спаечных конгломератов, разделение которых невозможно без повреждения кишки, показано применение шунтирующих межкишечных анастомозов, либо ограниченных резекций всего конгломерата без манипуляций на измененной кишке.

!!!Диагностика, клиника - смотри предыдущий вопрос

перейти в каталог файлов


связь с админом