Главная страница
qrcode

Окт сетчаткиметод анализа и интерпретацииBruno Lumbroso и Marco Rispoli


НазваниеОкт сетчаткиметод анализа и интерпретацииBruno Lumbroso и Marco Rispoli
Дата02.11.2020
Размер1.58 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаOKT_book_preview_06_06_12.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипКнига
#43777
страница1 из 4
Каталог
  1   2   3   4
ОКТ СЕТЧАТКИ
Метод анализа и интерпретации
Bruno Lumbroso и Marco Rispoli
Под общей редакцией
В.В. Нероева, О.В. Зайцевой
Перевод с английского
Москва – 2012
3
Все права данного руководства защищены, в частности, права на копирование, распространение и перевод. Это руководство нельзя копировать как целиком, так и частично, а также воспроизводить в любых средствах массовой информации в виде фотокопии, микрофильма, на
CD-ROM или других электронных носителях без письменного разрешения издателя и авторов.
За данные, иллюстрации и фото, опубликованные в данном руководстве, ответственность несут авторы, а не издатель. Любой препарат, который здесь упомянут, следует использовать в соответствии с инструкциями производителя.
Содержание
От авторов
5
Введение
Логический метод анализа и интерпретации ОКТ
7
Глава 1. ОКТ и гистология
9
Глава 2. Анализ ОКТ в норме
16
Глава 3. Качественный анализ ОКТ при офтальмопатологии
27
Морфологический анализ
28
Изучение структуры сетчатки – Сегментация
40
Исследование рефлективности
47
Аномальные образования
54
Затененные области (эффект экранирования, эффект тени)
59
Глава 4
.
Количественный анализ ОКТ при офтальмопатологии
61
Глава 5.
3D изображения «en face»
67
Глава 6.
Комплексный анализ
78
Глава 7.
Составление заключения
80
В руководстве представлен простой логический метод анализа и интерпретации
ОКТ-изображений, сформулирован порядок действий, необходимый для постановки диагноза. Руководство иллюстрировано рисунками, схемами и ОКТ-изображениями.
Книга предназначена для врачей офтальмологов и будет полезна как начинающим, так и опытным коллегам.
Ламброзо Б., Рисполи М. ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации/
Под ред. В.В. Нероева, О.В. Зайцевой. – М.: Апрель, 2012. – 83., ил.
© Bruno Lumbroso, 2012
© ЗАО «Трейдомед Инвест», 2012
ISBN 978-5-905212-07-9
УДК 617.735-07
ББК 56.7
Л 21
Книга издана при поддержке компании «Трейдомед Инвест» –
эксклюзивного дистрибьютора фирмы «Optovue» (США)
в России, странах СНГ и Балтии
Авторы:
Bruno Lumbroso
Marco Rispoli
5
От авторов
Долгие годы я преподавал логические методы анализа и интерпретации ретинальных изображений, опубликовал аналитические руководства по флюоресцентной ангиографии, ангиографии с индоцианином зеленым и позже — по оптической когерентной томографии (ОКТ).
Постановка диагноза должна быть результатом логического процесса.
Неспособность сформулировать точный диагноз может быть следствием недостаточного знания или недостаточного логического применения знаний.
При интерпретации ОКТ необходимо следовать рациональному методу.
В данном руководстве представлен простой логический метод анализа и интерпретации изображений ОКТ, сформулированы «шаги», которые необходимы для постановки диагноза.
Во многих офтальмологических кабинетах томограф «соседствует» с щелевой лампой, и каждый офтальмолог должен уметь пользоваться обоими приборами. ОКТ помогает выявить морфологические, структурные особенности и изменения оптической плотности сетчатки, детально изучить различные ретинальные слои, как по отдельности, так и в совокупности.
Изображения, представленные в руководстве, были получены с помощью томографа RTVue — надежного и простого в применении прибора.
Это оптические срезы высокого разрешения, с усреднением изображения и без него, в том числе в формате 3D. В сагиттальном направлении можно оценить все структуры глазного дна до склеры. Во фронтальном направлении, «en face», сканы компенсируют изгиб глазного дна.
Данное краткое руководство, иллюстрированное рисунками, схемами и ОКТ-изображениями, написано для того чтобы продемострировать, как правильно интерпретировать томограммы. Также оно содержит сведения о наиболее распространенных заболеваниях сетчатки. В помощь классификации морфологических изменений даны упрощенные схемы.
Некоторые таблицы являются руководством по постановке наиболее редких и сложных диагнозов.
Bruno Lumbroso
Marco Rispoli
6
7
Мне хотелось бы выразить благодарность доктору Marco Rispoli за дол-
гие годы бесценного сотрудничества, предоставленные ОКТ-изображения,
а также за помощь при создании глав данного руководства.
Также я благодарю художницу Donata Piccoli, которая делала иллюстра-
ции ко всем моим научным работам и пособиям, за точность ее красивых
рисунков и за терпение, с которым она работала с моими элементарными
схематическими набросками.
Я признателен Tommaso Ascione и Emanuele Lanterna из компании Alfa
Intes, Casoria (Италия), а также Jay Wei, Bill Schields и Paul Kealey из ком-
пании Optovue (США), которые вдохновили меня на написание практичного
и простого руководства и поддержали мою инициативу.
B.L.
Введение
Логический метод анализа
и интерпретации ОКТ
Применение классического Картезианского метода к анализу изображений ОКТ не является бесспорным. Действительно, получаемые изображения настолько сложны и разнообразны, что их нельзя рассматривать просто как задачу, решаемую методом сортировки.
При анализе томографического изображения должны учитываться форма среза, толщина и объем ткани (морфологические особенности), а также внутренняя архитектоника (структурные особенности). Также следует принимать во внимание взаимоотношения зон высокой, средней и низкой рефлективности как с особенностями внутренней структуры, так и морфологии ткани, а также наличие аномальных образований (аккумуляция жидкости, экссудат, кровоизлияние, новообразования и т.д.).
Патологические элементы могут обладать различной рефлективностью и формировать тени, что еще больше изменяет внешний вид изображения.
Кроме того, нарушения внутренней структуры и морфологии сетчатки при различных заболеваниях создают определенные трудности при распознавании природы патологического процесса. Все это усложняет любые попытки проведения автоматической сортировки изображений. В то же время мануальная сортировка также не всегда надежна и сопряжена с риском ошибок.
В данном руководстве систематизированы базовые принципы анализа изображений ОКТ. Рисунки отражают внутреннюю структуру и слои сетчатки. Основные морфологические характеристики обобщены в виде схем, что позволяет провести их классификацию. Оптические срезы высокого разрешения в сагиттальной или фронтальной плоскостях, с усреднением изображения и без него, наглядно иллюстрируют различные патологические изменения. В руководстве представлены сканы ОКТ в черно-белом изображении, что позволяет лучше визуализировать мелкие детали.
Отдельная глава посвящена анализу томограмм при наиболее частых заболеваниях сетчатки. В таблицах, составленных по принципу патологических признаков (бежевые) или диагнозов (голубые), представлены наиболее частые заболевания глазного дна, при этом упоминаются и более редкие случаи.
9
Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет визуализировать структуру сетчатки in vivo. Чтобы правильно трактовать изображения
ОКТ, необходимо хорошо помнить гистологию сетчатки и хориоидеи, хотя томографические и гистологические структуры не всегда удается точно сопоставить.
В действительности, благодаря повышенной оптической плотности некоторых структур сетчатки линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, линия соединения кончиков наружных сегментов фоторецепторов и ворсинок пигментного эпителия отчетливо видны на томограмме, в то время как они не дифференцируются на гистологическом срезе.
Гиалоидная мембрана и стекловидное тело
На томограмме можно увидеть стекловидное тело, заднюю гиалоидную мембрану, нормальные и патологические витреальные структуры (мембраны, в том числе оказывающие тракционное воздействие на сетчатку).
Внутренняя сетчатка
Внутренний плексиформный слой, слой ганглиозных, или мультиполярных, клеток и слой нервных волокон формируют комплекс ганглиозных клеток или внутреннюю сетчатку.
Внутренняя пограничная мембрана — это тонкая мембрана, которая образуется отростками клеток Мюллера и прилежит к слою нервных волокон.
Слой нервных волокон формируется отростками ганглиозных клеток, которые идут до зрительного нерва. Поскольку этот слой образован горизонтальными структурами, от имеет повышенную рефлективность.
Слой ганглиозных, или мультиполярных, клеток состоит из очень объемных клеток.
Внутренний плексиформный слой образован отростками нервных клеток, здесь расположены синапсы биполярных и ганглиозных клеток. Благодаря множеству горизонтально идущих волокон этот слой на томограммах имеет повышенную рефлективность и разграничивает внутреннюю и наружную сетчатку.
Глава 1
ОКТ и гистология
Глава 1. ОКТ и гистология
ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации
10
11
Наружная сетчатка
Во внутреннем ядерном слое находятся ядра биполярных и горизонтальных клеток и ядра клеток Мюллера. На томограммах он гипорефлективен.
Наружный плексиформный слой содержит синапсы фоторецепторных и биполярных клеток, а также горизонтально расположенные аксоны горизонтальных клеток. На сканах ОКТ он имеет повышенную рефлективность.
Фоторецепторы, колбочки и палочки
Слой ядер фоторецепторных клеток образует наружный ядерный слой, который формирует гипорефлективную полосу. В области фовеа этот слой значительно утолщается.
Тела клеток фоторецепторов несколько вытянуты. Ядро практически полностью заполняет тело клетки. Протоплазма формирует коническое выпячивание на верхушке, которое контактирует с биполярными клетками. Наружная часть фоторецепторной клетки делится на внутренний и наружный сегменты.
Последний короткий, имеет коническую форму и включает в себя диски, сложенные в последовательные ряды. Внутренний сегмент также делится на две части: внутреннюю миодальную и наружную филаментную.
Линия сочленения между наружными и внутренними сегментами фоторецепторов на томограмме выглядит как гиперрефлективная горизонтальная полоса, расположенная на небольшом расстоянии от комплекса пигментный эпителий — хориокапилляры, параллельно последнему. Благодаря пространственному увеличению колбочек в зоне фовеа, эта линия несколько удаляется на уровне центральной ямки от гиперрефлективной полосы, соответствующей пигментному эпителию.
Наружная пограничная мембрана образована сетью волокон, идущих в основном от клеток Мюллера, которые окружают основания фоторецепторных клеток. Наружная пограничная мембрана на томограмме выглядит как тонкая линия, расположенная параллельно линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.
Поддерживающие структуры сетчатки
Волокна клеток Мюллера формируют длинные, вертикально расположенные структуры, которые соединяют внутреннюю и наружную пограничные мембраны и выполняют поддерживающую функцию. Ядра клеток
Мюллера располагаются в слое биполярных клеток. На уровне наружной и внутренней пограничных мембран волокна клеток Мюллера расходятся в виде веера. Горизонтальные ветви этих клеток являются частью структуры плексиформных слоев.
К другим важным вертикальным элементам сетчатки относятся цепочки клеток, состоящие из фоторецепторов, связанных с биполярными клетками и через них — с ганглиозными клетками.
Пигментный эпителий
Пигментный эпителий представлен слоем полигональных клеток, внутренняя поверхность которых имеет форму чаши и формирует ворсинки, соприкасающиеся с кончиками колбочек и палочек. Ядро расположено в наружной части клетки. Снаружи пигментная клетка тесно контактирует с мембраной Бруха.
На сканах ОКТ высокого разрешения линия комплекса пигментного эпителия — хориокапилляров состоит из трех параллельных полос: двух относительно широких гиперрефлективных, разделенных тонкой гипорефлективной полосой. Некоторые авторы считают, что внутренняя гиперрефлективная полоса — это линия контакта ворсинок пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, а другая — наружная полоса — представляет собой тела клеток пигментного эпителия с их ядрами, мембрану Бруха и хориокапилляры. По мнению других авторов, внутренняя полоса соответствует кончикам наружных сегментов фоторецепторов.
Мембрана Бруха
Пигментный эпителий, мембрана Бруха и хориокапилляры тесно связаны между собой.
Обычно мембрана Бруха на ОКТ не дифференцируется, но в случаях друз и небольшой отслойки пигментного эпителия она определяется как тонкая горизонтальная линия.
Хориоидея
Слой хориокапилляров представлен полигональными сосудистыми дольками, которые получают кровь от задних коротких цилиарных артерий и проводят ее через венулы в вортикозные вены. На томограмме этот слой входит в состав широкой линии комплекса пигментного эпителия — хориокапилляров.
Основные хориоидальные сосуды на томограмме гипорефлективны и могут быть различимы в виде двух слоев: слоя средних сосудов Саттлера и слоя крупных сосудов Галлера. Снаружи можно визуализировать темную пластинку склеры (lamina fusca). Супрахориоидальное пространство отделяет хориоидею от склеры.
Глава 1. ОКТ и гистология
ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации
12
13
Рисунок 1.1.
Клеточные цепочки
Ретинальные клетки формируют цепочки: фоторецепторы (палочки и колбочки) связаны с биполярными клетками, которые в свою очередь контактируют с ганглиозными клетками, чьи аксоны формируют слой нервных волокон.
Рисунок 1.2.
Клетки Мюллера
Клетки Мюллера образуют вертикальные волокнистые структуры, которые соединяют внутреннюю и наружную пограничные мембраны.
Их ядра располагаются во внутреннем ядерном слое среди биполярных клеток. Горизонтальные волокна от клеток Мюллера принимают участие в формировании внутреннего и наружного плексиформных слоев.
Рисунок 1.3.
Строение
сетчатки и хориоидеи
Слой нервных волокон с внутренней пограничной мембраной, сформированной волокнами клеток Мюллера
Слой ганглиозных клеток
Внутренний плексиформный слой, соединяющий биполярные и ганглиозные клетки. Включает горизонтальные структуры, частично представляющие собой волокна клеток Мюллера
Внутренний ядерный слой, состоящий из биполярных, горизонтальных клеток и тел клеток Мюллера
Наружный плексиформный слой, соединяющий фоторецепторы и биполярные клетки. Включает в себя горизонтальные структуры, сформированные в том числе волокнами клеток Мюллера
Наружный ядерный слой, образованный ядрами фоторецепторных клеток
Наружная пограничная мембрана, сформированная волокнами клеток Мюллера, создает сеть вокруг фоторецепторных клеток
Линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов
Наружные сегменты палочек и колбочек
Линия соединения между наружными сегментами палочек и колбочек и ворсинками клеток пигментного эпителия
Тела клеток пигментного эпителия
Мембрана Бруха и хориокапилляры
Слой средних хориоидальных сосудов
Саттлера
Слой крупных хориоидальных сосудов
Галлера
Хориосклеральный профиль
Склера
Глава 1. ОКТ и гистология
ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации
14
15
Рисунок 1.4.
Радиальная струк-
тура волокон Генле
На уровне фовеа ядра фоторецепторных клеток расположены в виде розетки вокруг центральной ямки.
Отростки нервных клеток, соединяющие фоторецепторные и биполярные клетки, располагаются в этой зоне радиально по окружности в 360 градусов и носят название волокон
Генле. Образующаяся солнцеподобная структура определяет особенности интраретинального скопления жидкости в этой области (форма «цветка»).
Рисунок 1.5.
Серозная отслойка
нейроэпителия (схема)
Серозная отслойка нейроэпителия при центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) характеризуется отделением фоторецепторных клеток от клеток пигментного эпителия. В соответствии с общепринятой теорией, расслоение нейросенсорной сетчатки и пигментного эпителия происходит на уровне наружных кончиков фоторецепторов и ворсинок пигментного эпителия.
Рисунок 1.6.
Серозная отслойка
нейроэпителия с альтерацией
отслоенных фоторецепторов
(схема)
Длительно существующая серозная отслойка нейроэпителия в случае хронической ЦСХ (давность более 3 месяцев). Обратите внимание на изменения фоторецепторов: диски отечны, расширены, отмечается их альтерация. Также видны очевидные изменения ворсинок пигментного эпителия.
Рисунок 1.7.
Серозная отслойка нейроэпителия с альтерацией
отслоенных фоторецепторов
В данном случае ЦСХ в зоне отслойки кончики наружных сегментов фоторецепторов отделены оптически пустым пространством от наружной полосы комплекса пигментного эпителия — хориокапилляров, которая соответствует ядрам клеток пигментного эпителия, скоплению пигментных гранул, мембране Бруха и хориокапиллярам. Над зоной серозной отслойки в структуре сетчатки визуализируется сохранная линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов и наружная пограничная мембрана. Погруженные в серозную субретинальную жидкость наружные сегменты фоторецепторов кажутся альтеративно измененными, вероятно, из-за стрессового состояния дисков колбочек и отека и альтераций палочек.
На уровне слоя пигментного эпителия, который остается в контакте с мембраной Бруха, также имеются признаки дезорганизации.
Глава 2. Анализ ОКТ в норме
17
16
Глава 2
Анализ ОКТ в норме
Анализ изображения ОКТ состоит из трех базовых ступеней:

анализ морфологии,

анализ структуры сетчатки и хориоидеи,

анализ рефлективности.
Детальное изучение сканов лучше проводить в черно-белом изображении, нежели цветном. Оттенки цветных изображений ОКТ заданы программным обеспечением системы, каждый оттенок связан с определенной степенью рефлективности. Поэтому на цветном изображении мы видим большое разнообразие цветных оттенков, в то время как в действительности имеет место последовательное изменение рефлективности ткани. Черно-белое изображение позволяет выявить минимальные отклонения оптической плотности ткани и рассмотреть детали, которые могут остаться незамеченными на цветном изображении. Некоторые структуры могут быть лучше видны на негативных изображениях.
Морфология сетчатки и хориоидеи
Анализ морфологии включает изучение формы среза, витреоретинального и ретинохориоидального профиля, а также хориосклерального профиля. Оценивается также объем исследуемой области сетчатки и хориоидеи.
Сетчатка и хориоидея, выстилающие склеру, имеют вогнутую параболическую форму. Фовеа представляет собой вдавление, окруженное областью, утолщенной за счет смещения сюда ядер ганглиозных клеток и клеток внутреннего ядерного слоя. Задняя гиалоидная мембрана имеет наиболее плотную адгезию по краю диска зрительного нерва и в области фовеа (у молодых людей). Плотность данного контакта уменьшается с возрастом.
Структура сетчатки и хориоидеи
Сетчатка и хориоидея имеют особую организацию и состоят из нескольких параллельных слоев. Помимо параллельных слоев, в сетчатке имеются трансверзальные структуры, соединяющие между собой различные слои.
Внутренняя структура
В норме капилляры сетчатки с определенной организацией клеток и капиллярных волокон представляют собой истинные барьеры для диффузии жидкости. Вертикальные (клеточные цепочки) и горизонтальные структуры сетчатки объясняют особенности расположения, размера и формы патологических скоплений (экссудата, кровоизлияний и кистовидных полостей) в ткани сетчатки, которые обнаруживаются на ОКТ. Анатомические барьеры по вертикали и горизонтали препятствуют распространению патологических процессов.
Вертикальные элементы
Клетки Мюллера соединяют внутреннюю пограничную мембрану с наружной, простираясь через слои сетчатки. Кроме того, к вертикальным структурам сетчатки относятся клеточные цепочки, которые состоят из фоторецепторов, связанных с биполярными клетками, которые, в свою очередь, контактируют с ганглиозными клетками.
Горизонтальные элементы: слои сетчатки
Внутренняя и наружная пограничные мембраны образованы волокнами клеток Мюллера и легко распознаются на гистологическом срезе сетчатки.
Внутренний и наружный плексиформные слои содержат горизонтальные, амакриновые клетки и синаптическую сеть между фоторецепторами и биполярными клетками с одной стороны и биполярными и ганглиозными клетками
— с другой. С гистологической точки зрения плексиформные слои не являются мембранами, но в некоторой степени выполняют функцию барьера, хоть и гораздо менее прочного, чем внутренняя и наружная пограничные мембраны.
Плексиформные слои включают сложную сеть волокон, образующих горизонтальные барьеры при диффузии жидкости сквозь сетчатку. Внутренний плексиформный слой более резистентен и менее проницаем, чем наружный.
В области фовеа волокна Генле формируют солнцеподобную структуру, которую можно четко увидеть на фронтальном срезе сетчатки. Колбочки располагаются в центре и окружены ядрами фоторецепторных клеток.
Волокна Генле соединяют ядра колбочек с ядрами биполярных клеток на периферии фовеа. В области фовеа клетки Мюллера ориентированы по диагонали, соединяя внутреннюю и наружную пограничные мембраны. Благодаря особой архитектонике волокон Генле скопление жидкости при кистовидном макулярном отеке имеет форму цветка.
Сегментация изображения
Сетчатка и хориоидея образованы слоистыми структурами с различной рефлективностью. Методика сегментации позволяет выделить отдельные слои гомогенной рефлективности, как высокой, так и низкой. Сегментация изображения дает возможность также распознавать группы слоев. В случаях патологии слоистая структура сетчатки может нарушаться.
Глава 2. Анализ ОКТ в норме
ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации
18
19
В сетчатке выделяют наружные и внутренние слои (наружную и внутреннюю сетчатку). Внутренняя сетчатка включает слой нервных волокон, ганглиозных клеток и внутренний плексиформный слой, который служит границей между внутренней и наружной сетчаткой. Наружная сетчатка — внутренний ядерный слой, наружный плексиформный слой, наружный ядерный слой, наружную пограничную мембрану, линию сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.
Многие современные томографы позволяют проводить сегментацию отдельных ретинальных слоев, выделять наиболее интересующие структуры.
Функция сегментации слоя нервных волокон в автоматическом режиме была первой из подобных функций, введенных в программное обеспечение всех томографов, и остается основной в диагностике и мониторинге глаукомы.
Рефлективность ткани
Интенсивность сигнала, отраженного от ткани, зависит от оптической плотности и способности данной ткани поглощать свет.
Рефлективность зависит от:

количества света, достигающего заданного слоя после поглощения в тканях, через которые он проходит;

количества света, отраженного данной тканью;

количества отраженного света, попадающего на детектор после дальнейшей абсорбции тканями, через которые он проходит.
Вертикальные структуры, такие как фоторецепторы, обладают меньшей отражательной способностью, чем горизонтальные (например, нервные волокна и плексиформные слои).
Низкая рефлективность может быть вызвана снижением отражательной способности ткани в связи с атрофическими изменениями, преобладанием вертикальных структур (фоторецепторы) и полостей с жидкостным содержимым. Особенно отчетливо структуры с низкой рефлективностью можно наблюдать на томограммах в случаях патологии.
Хориоидея
Сосуды хориоидеи гипорефлективны. Рефлективность соединительной ткани хориоидеи расценивается как средняя, иногда она может быть высокой. Темная пластинка склеры (lamina fusca) выглядит на томограммах как тонкая линия, супрахориоидальное пространство в норме не визуализируется.
Обычно хориоидея имеет толщину около 300 микрон. С возрастом, начиная с 30 лет, отмечается постепенное снижение ее толщины. Кроме того, хориоидея тоньше у пациентов с миопией.
Артефакты
Особенности технологии сканирования на приборе компании Optovue гарантируют высокое качество изображений, при этом появление артефактов крайне маловероятно. При построении В-скана система усредняет большое число изображений, исключая аномальные сканы, полученные в результате моргания или движения глазом. Степень допустимого отклонения скана находится в обратно пропорциональной зависимости от желаемой четкости изображения.
При вычислении макулярного объема программа автоматически корректирует сканы в заданных пределах. Для точности исследования пациент должен соблюдать неподвижность в течение 4 секунд.
Значимые артефакты могут наблюдаться на уровне вертикальных контрольных сканов. Такие сканы являются производными реконструкции, основанной на А-сканах в горизональных плоскостях. Поэтому микродвижения вдоль передне-задней оси могут привести к аномальным В-сканам.
Чтобы решить эту проблему, сразу после расчета объема система представляет фронтальное изображение слоя пигментного эпителия. В случае аберраций на данном срезе вычисления производятся повторно.
Наконец, возможны аберрации в виде аномальной гипорефлективности некоторых структур. Как правило, причиной является помутнение оптических сред или, реже, неправильная настройка прибора. В таких случаях маркеры позиционирования (наружная пограничная мембрана и пигментный эпителий) могут быть прослежены некорректно. Опытные пользователи могут вручную откорректировать положение маркеров и достичь оптимального результата.
Таблица 2.1 — Структура в норме — Рефлективность нормальных тканей
Высокая
• Слой нервных волокон
• Линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецептров
• Наружная пограничная мембрана
• Комплекс пигментный эпителий — хориокапилляры
Средняя
• Плексиформные слои
Низкая
• Ядерные слои
• Фоторецепторы
Глава 2. Анализ ОКТ в норме
ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации
20
21
Таблица 2.3 — Архитектоника сетчатки
Горизонтальные барьеры
• Внутренняя пограничная мембрана
• Внутренний плексиформный слой
• Наружный плексиформный слой
• Наружная пограничная мембрана
• Пигментный эпителий
• Мембрана Бруха
• Супрахориоидальное пространство
• Склера
Вертикальные структуры
• Клетки Мюллера
Вертикальные клеточные цепочки, состоящие из фото- рецепторов, биполярных и ганглиозных клеток
Волокна клеток Мюллера формируют наружную пограничную мембрану с одной стороны и внутреннюю пограничную мембрану — с другой.
Внутренний и наружный плексиформные слои включают горизонтальные, амакриновые клетки и межклеточные синаптические сети между фоторецепторами и биполярными клетками с одной стороны, и биполярными и ганглиозными клетками — с другой. Плексиформные слои не являются истинными гистологическими мембранами, однако в некоторой степени выполняют функцию барьеров, хотя и менее резистентных и более проницаемых, чем внутренняя и наружная пограничные мембраны. Внутренний плексиформный слой более резистентен и менее проницаем, чем наружный.
Волокна клеток Мюллера образуют очень длинные вертикально расположенные поддерживающие элементы, которые соединяют внутреннюю и наружную пограничные мембраны. Их ядра располагаются в слое биполярных клеток. К другим важным вертикальным элементам относятся цепочки клеток, состоящие из фоторецепторов, связанных с биполярными клетками и через них — с ганглиозными клетками.
Вертикальные и горизонтальные структуры ограничивают распространение патологических процессов, жидкости, экссудата, крови, что обусловливает образование в ткани сетчатки округлых полостей, которые на ОКТ выглядят как оптически пустые пространства.
Таблица 2.2 — Физиологические причины снижения толщины хориоидеи
• Возраст
• Миопия слабой степени
Рисунок 2.1.
Поддерживающие структуры
сетчатки
Горизонтальные структуры: внутренний и наружный плексиформные слои, внутренняя и наружная пограничные мембраны. Вертикальные структуры: клетки Мюллера и клеточные цепочки, состоящие из фоторецепторов, биполярных и ганглиозных клеток.
Глава 2. Анализ ОКТ в норме
ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации
22
23
Рисунок 2.3.
Комплекс пигментного эпителия — хориокапилляров
В норме на томограммах в линии, соответствующей комплексу пигментного эпителия — хориокапилляров, можно выделить три полосы: две крупные гиперрефлективные, разделенные тонкой гипорефлективной полосой.
Внутренняя гиперрефлективная полоса соответствует линии соединения между кончиками наружных сегментов фоторецепторов и ворсинками клеток пигментного эпителия либо самим кончикам наружных сегментов фоторецепторов (по мнению различных авторов). Наружная гиперрефлективная полоса соответствует ядрам клеток пигментного эпителия, скоплению пигментных гранул, мембране Бруха и хориокапиллярам.
Рисунок 2.2.
ОКТ сетчатки и хориоидеи в норме
Сетчатка и хориоидея являются многослойными мембранами. На В-сканах здоровой сетчатки можно увидеть слои нервных волокон, ганглиозных клеток, внутренний плексиформный слой, внутренний ядерный слой (биполярных и горизонтальных клеток), наружный плексиформный слой.
Далее расположены: наружный ядерный слой, состоящий из ядер фоторецепторов, наружная пограничная мембрана, линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, комплекс пигментного эпителия
— хориокапилляров, хориоидея, включающая слой средних сосудов Саттлера и слой крупных сосудов Галлера, склера.
Важной деталью является линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов. Эта линия не визуализируется на гистологическом срезе. Кроме того, на томограмме можно наблюдать наружную пограничную мембрану, которая идет параллельно линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, располагаясь между этой линией и телами клеток фоторецепторов.
Глава 2. Анализ ОКТ в норме
ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации
24
25
a
b
c
Рисунок 2.5.
Сегментация
Зеленая линия на уровне внутреннего плексиформного слоя отмечает границу между внутренней и наружной сетчаткой.
Рисунок 2.4.
Изображение среза сетчатки в черно-белом (а),
негативном (b) и цветном (c) вариантах
Черно-белое изображение и негатив позволяют рассмотреть изображение среза сетчатки более детально, в то время как цвета дают больший контраст. Как правило, черно-белый вариант и негатив более информативны в сложных случаях.
Большинство определяемых на ОКТ структур сетчатки видны на гистологических срезах. Исключение составляют линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, а также наружных сегментов фоторецепторов и ворсинок клеток пигментного эпителия. Наружная пограничная мембрана, расположенная между сочленением наружных и внутренних сегментов фоторецепторов и телами клеток фоторецепторов, на гистологическом срезе дифференцируется с трудом.
Три структуры (линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, линия соединения между кончиками наружных сегментов фоторецепторов и ворсинками клеток пигментного эпителия, наружная пограничная мембрана) хорошо видны на изображениях спектральной
ОКТ благодаря особенностям их оптических свойств.
27
ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации
26
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом