Главная страница
qrcode

Нии нейрохирургии им акад. Н. Н. Бурденко рамн, МоскваОтделение реанимации и интенсивной терапииневрологическаяневрологическая


НазваниеНии нейрохирургии им акад. Н. Н. Бурденко рамн, МоскваОтделение реанимации и интенсивной терапииневрологическаяневрологическая
АнкорSokol 7.pdf
Дата18.03.2018
Размер3.16 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSokol_7.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#31233
страница1 из 3
Каталогd.antonyuk97

С этим файлом связано 19 файл(ов). Среди них: Vasilyev_Yu_G_Gomeostaz_i_plastichnost_mozga.pdf, Экзаменационные вопросы по факультетской терапии.doc, Sav_9.pdf, Nikolls_Dzh_Ot_neyrona_k_mozgu.pdf, ЭКГ инфаркт.ppt.ppt, Sav_8.pdf, Luchevaya_diagnostika_Milko_V_I.pdf и ещё 9 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Отделение реанимации и интенсивной терапии
НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ
НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ
ОЦЕНКА
ОЦЕНКА
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО
БОЛЬНОГО
БОЛЬНОГО
В
В
ОТДЕЛЕНИИ
ОТДЕЛЕНИИ
РЕАНИМАЦИИ
РЕАНИМАЦИИ
И
И
ИНТЕНСИВНОЙ
ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ
ТЕРАПИИ
Соколова
Соколова
Екатерина
Екатерина
Юрьевна
Юрьевна
2008
2008
г
г
.
.

Нейромониторинг
Нейромониторинг как как средство средство обратной обратной связи связи с
с больным больным
Неврологический
Неврологический осмотр осмотр
-
- ведущее ведущее средство средство нейромониторинга нейромониторинга
Цели
Цели
:
:
Выявить
Выявить угрожающие угрожающие жизни жизни состояния состояния
Динамический
Динамический контроль контроль клинической клинической картины картины
Оценка
Оценка эффективности эффективности проводимой проводимой терапии терапии
Преимущества
Преимущества
:
:
Доступность
Доступность
Информативность
Информативность
Оценка
Оценка
неврологического
неврологического
статуса
статуса
в
в
отделении
отделении
нейрореанимации
нейрореанимации

Согласно
Согласно
протоколам
протоколам
ведения
ведения
больных
больных
в
в
отделении
отделении
нейрореанимации
нейрореанимации
,
,
неврологический
неврологический
осмотр
осмотр
должен
должен
проводится
проводится
с
с
интервалом
интервалом
в
в
1 1 час час

Неврологический
Неврологический осмотр осмотр позволяет позволяет в
в течение течение
3 3
-
-
10 10 минут минут сформулировать сформулировать топический топический диагноз диагноз и
и оценить оценить динамику динамику общемозговой общемозговой и
и очаговой очаговой неврологической неврологической симптоматики симптоматики

Оценка
Оценка
сознания
сознания
(
(
реакция
реакция
на
на
обращенную
обращенную
речь
речь
,
,
выполнение
выполнение
инструкций
инструкций
)
)
Реакция
Реакция
на
на
болевые
болевые
и
и
струйное
струйное
раздражение
раздражение
лица
лица
и
и
роговиц
роговиц
Оценка
Оценка
стволовых
стволовых
рефлексов
рефлексов
(
(
по
по
уровням
уровням
)
)
Рефлекторно
Рефлекторно
-
-
двигательная
двигательная
сфера
сфера
Оценка
Оценка
дислокационной
дислокационной
и
и
менингеальной
менингеальной
симптоматики
симптоматики
План неврологического осмотра

Положение
Положение больного больного в
в постели постели
Активное
Активное
Пассивное
Пассивное
Вынужденное
Вынужденное
Патологические
Патологические позы позы

Неврологический
Неврологический осмотр осмотр должен должен учитывать учитывать
:
:
Общемозговую
Общемозговую и
и очаговую очаговую неврологическую неврологическую симптоматику симптоматику
Показатели
Показатели гемодинамики гемодинамики
(
(
АД
АД
,
,
ЧСС
ЧСС
)
)
Дыхательные
Дыхательные нарушения нарушения
Температурную
Температурную реакцию реакцию
Гомеостатические
Гомеостатические нарушения нарушения
(
(
Феномен
Феномен
Кушинга
Кушинга
-
- сочетание сочетание артериальной артериальной гипертензии гипертензии
,
, брадикардии брадикардии
,
, диспноэ диспноэ
,
, указывает указывает на на повышение повышение
ВЧД
ВЧД
)
)

Сознание
Сознание
Уровень
Уровень сознания сознания


первое первое
,
, на на что что обращает обращает внимание внимание невролог невролог при при осмотре осмотре больного больного
Уровень
Уровень сознания сознания оценивается оценивается по по степени степени бодрствования бодрствования пациента пациента и
и сохранности сохранности реакций реакций на на внешние внешние стимулы стимулы

Ретикулярная
Ретикулярная формация формация ствола ствола
(
(
причины причины нарушений нарушений сознания сознания
)
)
1-восходящая
активирующая
ретикулярная
формация
2-гипоталамус
3-таламус
4-кора большого
мозга
5-мозжечок
6-продолговатый
мозг
7-мост
8-средний мозг

Следствия
Следствия поражения поражения восходящей восходящей активирующей активирующей ретикулярной ретикулярной формации формации и
и нарушения нарушения ее ее связей связей с
с корой корой
Снижение
Снижение двигательной двигательной и
и речевой речевой активности активности
,
, синдром синдром акинетического акинетического мутизма мутизма
Снижение
Снижение уровня уровня сознания сознания до до сопора сопора
,
, комы комы
,
, вегетативного вегетативного состояния состояния

Классификация
Классификация нарушений нарушений сознания сознания
Согласно
Согласно созданной созданной в
в процессе процессе обследования обследования больных больных с
с
ЧМТ
ЧМТ
классификацией классификацией
(
(
А
А
Н
Н
Коновалов
Коновалов и
и
Т
Т
А
А
Доброхотова
Доброхотова
1998 1998 г
г
)
) выделяется выделяется
7 7 уровней уровней состояния состояния сознания сознания
:
:
Ясное
Ясное
Оглушение
Оглушение умеренное умеренное
Оглушение
Оглушение глубокое глубокое
Сопор
Сопор
Кома
Кома умеренная умеренная
Кома
Кома глубокая глубокая
Кома
Кома терминальная терминальная

Шкала
Шкала комы комы
Глазго
Глазго
(
(
Teasdale G., Jennet
Teasdale G., Jennet
B.,
B.,
1974)
1974)
Международный
Международный конгресс конгресс травматологов травматологов в
в г
г
Глазго
Глазго
(1977
(1977 г
г
)
)
Количественная
Количественная
,
, ориентировочная ориентировочная оценка оценка тяжести тяжести общего общего состояния состояния больного больного с
с
ЧМТ
ЧМТ
Оценка
Оценка степени степени нарушения нарушения сознания сознания

Шкала
Шкала
комы
комы
Глазго
Глазго
Открывание глаз:
4 – произвольное
3 – на оклик
2 – на боль
1 – отсутствует
Двигательные реакции:
6 – выполняет по команде
5 – дифференцированные ( к месту
боли)
4 – недифференцированные
(отдергивание)
3 – познотонические сгибательные
2 – познотонические разгибательные
1 – отсутствуют
Речь:
5 – правильная, больной ориентирован
4 – спутанная
3 – непонятные слова
2 – нечленораздельные звуки
1 - отсутствует

ОЦЕНКА
ОЦЕНКА
ПО
ПО
БАЛЛАМ
БАЛЛАМ
15 15 баллов баллов


ясное ясное сознание сознание
14 14 баллов баллов


легкое легкое оглушение оглушение
(
(
сомноленция сомноленция
)
)
12 12
-
-
13 13 баллов баллов


глубокое глубокое оглушение оглушение
9 9
-
-
11 11 баллов баллов


сопор сопор
6 6
-
-
8 8 баллов баллов


умеренная умеренная кома кома
(1)
(1)
4 4
-
-
5 5 баллов баллов


глубокая глубокая кома кома
(2)
(2)
3 3 балла балла


атоническая атоническая кома кома

Шкала
Шкала комы комы
Мэйо
Мэйо
Разработана
Разработана в
в
2005 2005 г
г в
в клинике клинике
Мэйо
Мэйо
Преимущества
Преимущества
:
:
Не
Не надо надо добиваться добиваться речевого речевого контакта контакта у
у интубированного интубированного или или трахеостомированного трахеостомированного больного больного

Шкала
Шкала
Мэйо
Мэйо
Открывание
Открывание
глаз
глаз
:
:
4
4


самостоятельное
самостоятельное
слежение
слежение
,
,
мигание
мигание
по
по
команде
команде
3
3


открывание
открывание
,
,
но
но
не
не
слежение
слежение
2
2


закрыты
закрыты
,
,
открывает
открывает
на
на
громкую
громкую
команду
команду
1
1


закрыты
закрыты
,
,
открывает
открывает
на
на
боль
боль
0
0


не
не
открывает
открывает
на
на
боль
боль
Двигательные
Двигательные
реакции
реакции
:
:
4
4


«
«
отлично
отлично
»
»
-
-
показывает
показывает
большим
большим
пальцем
пальцем
3
3


тянется
тянется
к
к
месту
месту
боли
боли
2
2
-
-
сгибание
сгибание
на
на
боль
боль
1
1


разгибание
разгибание
на
на
боль
боль
0
0


отсутствует
отсутствует
или
или
генерализованный
генерализованный
миоклонус
миоклонус
Стволовые
Стволовые
рефлексы
рефлексы
:
:
4
4


зрачковый
зрачковый
и
и
роговичный
роговичный
рефлексы
рефлексы
сохранены
сохранены
3
3


один
один
зрачок
зрачок
расширен
расширен
,
,
не
не
реагирует
реагирует
на
на
свет
свет
2
2


зрачковый
зрачковый
или
или
роговичный
роговичный
рефлексы
рефлексы
отсутствуют
отсутствуют
1
1


зрачковый
зрачковый
и
и
роговичный
роговичный
рефлексы
рефлексы
отсутствуют
отсутствуют
0
0


зрачковый
зрачковый
,
,
роговичный
роговичный
и
и
кашлевой
кашлевой
рефлексы
рефлексы
отсутствуют
отсутствуют
Дыхание
Дыхание
:
:
4
4


не
не
интубирован
интубирован
,
,
нормальное
нормальное
дыхание
дыхание
3
3


не
не
интубирован
интубирован
,
,
тип
тип
Чейн
Чейн


Стокса
Стокса
2
2


не
не
интубирован
интубирован
,
,
нерегулярное
нерегулярное
1
1


чаще
чаще
частоты
частоты
респиратора
респиратора
0
0


подчинено
подчинено
респиратору
респиратору
или
или
апноэ
апноэ

ОЦЕНКА
ОЦЕНКА
ПО
ПО
БАЛЛАМ
БАЛЛАМ
16 16 баллов баллов


ясное ясное сознание сознание
15 15 баллов баллов
-
- сомноленция сомноленция
14 14 баллов баллов


оглушение оглушение
9 9
-
-
12 12 баллов баллов


сопор сопор
4 4
-
-
8 8 баллов баллов


кома кома
3 3 балла балла


смерть смерть мозга мозга

Ясное
Ясное сознание сознание
-
- больной больной бодрствует бодрствует
-
- его его глаза глаза открыты открыты
-
- он он концентрирует концентрирует внимание внимание
-
- понимает понимает вопросы вопросы и
и адекватно адекватно отвечает отвечает на на них них
-
- полная полная ориентировка ориентировка

Оглушение
Оглушение
-
-
Самое
Самое легкое легкое угнетение угнетение сознания сознания
-
-
Пациент
Пациент вял вял
,
, заторможен заторможен
,
, сонлив сонлив
,
, но но его его легко легко разбудить разбудить
-
-
Доступен
Доступен речевому речевому контакту контакту
-
-
Больной
Больной открывает открывает глаза глаза
,
, отвечает отвечает на на вопросы вопросы
,
, выполняет выполняет простые простые инструкции инструкции
-
-
Нарушена
Нарушена ориентировка ориентировка
(
(
первой первой нарушается нарушается ориентировка ориентировка во во времени времени
,
, последней последней


в в
собственной собственной личности личности
)
)

Сопор
Сопор
-
-
Глубокое
Глубокое угнетение угнетение сознания сознания
-
-
Защитные
Защитные двигательные двигательные реакции реакции
-
-
Открывание
Открывание глаз глаз в
в ответ ответ на на боль боль
-
-
Патологическая
Патологическая сонливость сонливость аспонтанность аспонтанность
-
-
Инструкции
Инструкции не не выполняет выполняет

Кома
Кома


наиболее наиболее глубокое глубокое выключение выключение сознания сознания
,
, при при котором котором пациент пациент не не способен способен вступать вступать в
в речевой речевой контакт контакт
,
, выполнять выполнять команды команды
,
, открывать открывать глаза глаза и
и координированно координированно реагировать реагировать на на болевые болевые раздражители раздражители
Согласно
Согласно концепции концепции
,
,
Плама
Плама и
и
Познера
Познера
(1966),
(1966),
основными основными патоморфологическими патоморфологическими механизмами механизмами комы комы являются являются либо либо двустороннее двустороннее диффузное диффузное поражение поражение коры коры головного головного мозга мозга
(
(
анатомическое анатомическое и
и
/
/ или или метаболическое метаболическое
),
), либо либо поражение поражение ствола ствола мозга мозга
,
, либо либо сочетанное сочетанное нарушение нарушение на на данных данных уровнях уровнях

Кома
Кома
1 (
1 (
умеренная умеренная кома кома
)
)
-
-
Больной
Больной неразбудим неразбудим
-
-
На
На болевые болевые раздражения раздражения отмечаются отмечаются некоординированные некоординированные защитные защитные движения движения
(
(
по по типу типу отдергивания отдергивания конечностей конечностей
)
)
-
-
Иногда
Иногда спонтанное спонтанное двигательное двигательное беспокойство беспокойство
-
-
Зрачковые
Зрачковые и
и роговичные роговичные рефлексы рефлексы обычно обычно сохранны сохранны
-
-
Гемодинамика
Гемодинамика и
и дыхание дыхание относительно относительно стабильны стабильны
-
-
ЭЭГ
ЭЭГ
:
: диффузные диффузные изменения изменения в
в виде виде нерегулярного нерегулярного альфа альфа
-
- ритма ритма
,
, медленной медленной биоэлектрической биоэлектрической активности активности

Кома
Кома
2 (
2 (
глубокая глубокая кома кома
)
)
-
-
Отсутствуют
Отсутствуют защитные защитные реакции реакции на на боль боль
-
-
Патологические
Патологические разгибательные разгибательные или или сгибательные сгибательные движения движения
-
-
Мышечный
Мышечный тонус тонус от от гипер гипер до до гипотонии гипотонии
,
, возможна возможна диссоциация диссоциация по по оси оси тела тела
-
-
Отмечается
Отмечается снижение снижение стволовых стволовых рефлексов рефлексов


ЭЭГ
ЭЭГ
:
: альфа альфа


ритм ритм отсутствует отсутствует
,
, преобладает преобладает медленная медленная активность активность

Кома
Кома
3 (
3 (
терминальная терминальная кома кома
)
)
-
-
Мышечная
Мышечная атония атония
-
-
Арефлексия
Арефлексия
(
(
сухожильные сухожильные рефлексы рефлексы могут могут вызываться вызываться со со спинальная спинальная уровня уровня
)
)
-
-
Угнетение
Угнетение всех всех стволовых стволовых рефлексов рефлексов
(
(
отсутствуют отсутствуют зрачковые зрачковые
,
, роговичные роговичные рефлексы рефлексы
,
, нет нет окулоцефалического окулоцефалического рефлекса рефлекса
)
)
-
-
Выраженные
Выраженные нарушения нарушения гемодинамики гемодинамики
(
(
тенденция тенденция к
к гипотензии гипотензии
),
), диспноэ диспноэ
-
-
ЭЭГ
ЭЭГ
:
: редкие редкие медленные медленные волны волны

Исходы
Исходы комы комы
Длительность
Длительность комы комы обычно обычно адекватна адекватна тяжести тяжести мозговой мозговой патологии патологии
Чем
Чем длительнее длительнее кома кома
,
, тем тем меньше меньше оснований оснований надеяться надеяться на на благоприятный благоприятный прогноз прогноз
Выход
Выход из из комы комы длительностью длительностью больше больше
2 2 недель недель протекает протекает по по разному разному
При
При этом этом одно одно состояние состояние постепенно постепенно сменяет сменяет другое другое

Мутизм
Мутизм
Полное
Полное отсутствие отсутствие у
у больного больного речевой речевой продукции продукции при при сохранности сохранности обеспечивающих обеспечивающих речь речь структур структур
-
-
Понимание
Понимание речи речи может может быть быть сохранено сохранено
-
-
Симптом
Симптом органического органического поражения поражения ретикулярной ретикулярной формации формации ствола ствола
Акинетический
Акинетический мутизм мутизм


Состояние
Состояние акинезии акинезии и
и мутизма мутизма при при возможности возможности фиксации фиксации взора взора и
и слежения слежения
Больной
Больной не не определяется определяется как как находящийся находящийся в
в сознании сознании
Это
Это последнее последнее из из посткоматозных посткоматозных бессознательных бессознательных состояний состояний
Завершается
Завершается восстановлением восстановлением речи речи
,
, пониманием пониманием обращенной обращенной речи речи и
и собственно собственно речевой речевой деятельности деятельности или или выявлением выявлением афазии афазии
Гиперкинетический
Гиперкинетический мутизм мутизм


мутизм мутизм и
и стереотипное стереотипное двигательной двигательной беспокойство беспокойство

Вегетативное
Вегетативное состояние состояние
Полное
Полное отсутствии отсутствии речи речи и
и психической психической активности активности
Периоды
Периоды сон сон
-
- бодрствования бодрствования
Периодическое
Периодическое спонтанное спонтанное открывание открывание глаз глаз без без фиксации фиксации взора взора
Преобладает
Преобладает поза поза близкая близкая к
к декортикации декортикации признаки признаки пирамидной пирамидной недостаточности недостаточности
,
, подкорковые подкорковые симптомы симптомы
,
, возможны возможны рефлекторные рефлекторные двигательные двигательные феномены феномены
(
(
хватание хватание
)
) и
и хаотические хаотические движения движения в
в ответ ответ на на боль боль

Транзиторное
Транзиторное вегетативное вегетативное состояние состояние
Длиться
Длиться
4 4 недели недели
Возможна
Возможна трансформация трансформация в
в более более благоприятную благоприятную форму форму
Циклы
Циклы сон сон и
и бодрствование бодрствование
Вегетативные
Вегетативные реакции реакции на на значимые значимые ситуации ситуации
(
(
посещение посещение родственников родственников
)
)


учащение учащение пульса пульса
,
, гиперемия гиперемия лица лица
Постепенно
Постепенно фиксация фиксация взора взора
,
, слежение слежение
,
, целенаправленные целенаправленные движения движения
,
, затем затем речевой речевой контакт контакт
Часто
Часто остается остается резидуальный резидуальный психоорганический психоорганический синдром синдром
(
(
деменция деменция в
в сочетании сочетании с
с очаговой очаговой неврологической неврологической симптоматикой симптоматикой
)
)
ЭЭГ
ЭЭГ
:
: генерализованные генерализованные изменения изменения и
и через через
5 5
-
-
6 6 месяцев месяцев альфа альфа
-
- активность активность

Стойкое
Стойкое вегетативное вегетативное состояние состояние
Сохраняется
Сохраняется более более
4 4 недель недель
При
При хорошем хорошем уходе уходе может может поддерживаться поддерживаться в
в течении течении нескольких нескольких лет лет
ЭЭГ
ЭЭГ
:
: низкоамплитудные низкоамплитудные медленные медленные волны волны

Реакция
Реакция на на обращенную обращенную речь речь
Нет
Нет реакции реакции
Мимическая
Мимическая реакция реакция лица лица
,
, повороты повороты головы головы
Выполнение
Выполнение инструкций инструкций
Отдельные
Отдельные звуки звуки
Нечленораздельная
Нечленораздельная речь речь
Односложные
Односложные ответы ответы на на вопросы вопросы
Активно
Активно общается общается
,
, нарушена нарушена ориентировка ориентировка
Полностью
Полностью ориентирован ориентирован

Реакция
Реакция больного больного на на боль боль
А
– дифференцированная реакция
Б
– недифференцированная реакция
В
– сгибательная познотоническая реакция
(декортикационная поза)
Г
– разгибательная познотоническая реакция
(децеребрационная поза)
Д
– подергивание рук и ног
(горметонические судороги)

Оценка
Оценка
стволовых
стволовых
рефлексов
рефлексов
Наибольшая
Наибольшая диагностическая диагностическая значимость значимость у
у пациента пациента в
в коме коме
Отражает
Отражает степень степень сохранности сохранности ядер ядер черепных черепных нервов нервов

Ствол
Ствол головного головного мозга мозга
Средний мозг
- Ядра 3
(глазодвигательный) и
4 (блоковый) чн
Мост
- Ядра 5
(тройничный), 6
(отводящий), 7
(лицевой), 8
(преддверноулитко
вый) чн
Продолговатый мозг

Ядра
9(языкоглоточный),
10(блуждающий)
11(добавочный) и 12
(подъязычный) чн

Оценка
Оценка состояния состояния среднего среднего мозга мозга
Средний
Средний мозг мозг


ножки ножки мозга мозга
(
(
проводящие проводящие пути пути
),
), покрышка покрышка
(
(
ядра ядра
3,4 3,4
ЧН
ЧН
)
) и
и крыша крыша четверохолмия четверохолмия
Его
Его полость полость


водопровод водопровод мозга мозга
Оцениваем
Оцениваем
:
:
-
- ширину ширину глазных глазных щелей щелей
-
- положение положение и
и движения движения глазных глазных яблок яблок
-
- величину величину зрачков зрачков
-
- реакцию реакцию на на свет свет
-
- взор взор вверх вверх

Глазные
Глазные щели щели
Неполное смыкание века –
периферическое поражение лицевого нерва на
той же стороне
Экзофтальм –
выступание глазного яблока из орбиты - поражение
глазодвигательного нерва, гематома орбиты
Птоз, полуптоз –
поражение глазодвигательного нерва,
Обычно сочетается:
- Мидриаз на той же стороне
- отсутствием реакции зрачков на свет
-нарушением движения глазного яблока вверх, вниз и кнутри
Симптом Горнера -
нарушении симпатической иннервации глаза
- Птоз (полуптоз)
- Миоз – парез дилататора зрачка
- Энофтальм – расположение глазного яблока глубже обычного
- Нарушение потоотделения на той же стороне лица

Положение
Положение
глазных
глазных
яблок
яблок
Симптом Гертвига-
Мажанди
Анизакория
Ротация взора вниз
Ротация взора вверх

Центры
Центры взора взора
Корковые
Корковые


располагаются располагаются в
в средней средней лобной лобной извилине извилине полушарий полушарий головного головного мозга мозга
Импульсы
Импульсы от от них них идут идут к
к глазодвигательным глазодвигательным мышцам мышцам на на противоположной противоположной стороне стороне
Стволовые
Стволовые


располагаются располагаются в
в среднем среднем мозге мозге
,
, среди среди ядер ядер ретикулярной ретикулярной формации формации
,
, а
а также также в
в области области моста моста
Импульсы
Импульсы от от них них идут идут к
к глазодвигательным глазодвигательным мышцам мышцам на на той той же же стороне стороне

Медиальный
Медиальный
(
(
задний задний
)
) продольный продольный пучок пучок
Сложный
Сложный состав состав и
и функции функции
,
, проходит проходит через через весь весь ствол ствол к
к передним передним рогам рогам шейного шейного отдела отдела спинного спинного мозга мозга

Функции
Функции
:
:
связывает связывает ядра ядра
3, 4 3, 4 и
и
6 6 черепных черепных нервов нервов
,
, вестибулярные вестибулярные ядра ядра
,
, клеточные клеточные структуры структуры ретикулярной ретикулярной формации формации и
и передних передних рогов рогов спинного спинного мозга мозга
,
, осуществляет осуществляет содружественные содружественные движения движения глазных глазных яблок яблок
Причины
Причины поражения поражения
:
:
ЧМТ
ЧМТ
,
, нарушение нарушение кровообращения кровообращения в
в стволе стволе
,
, компрессия компрессия ствола ствола
(
(
височно височно


тенториальное тенториальное вклинение вклинение
,
, сдавление сдавление ствола ствола опухолью опухолью субтенториальной субтенториальной локализации локализации
)
)

Основные
Основные синдромы синдромы поражения поражения медиального медиального продольного продольного пучка пучка
Парез
Парез
(
(
паралич
паралич
)
)
взора
взора
вверх
вверх
Поражение
Поражение покрышки покрышки среднего среднего мозга мозга на на уровне уровне медиального медиального продольного продольного пучка пучка
У
У
больных больных в
в коме коме выявляется выявляется при при проверке проверке роговичного роговичного рефлекса рефлекса

Синдром
Синдром
Парино
Парино
:
:
Парез
Парез взора взора вверх вверх
Нарушение
Нарушение конвергенции конвергенции
Вертикальный
Вертикальный нистагм нистагм
Ослабление
Ослабление прямой прямой и
и содружественной содружественной реакции реакции зрачков зрачков на на свет свет
Причины
Причины
:
:
поражение поражение задней задней спайки спайки мозга мозга
,
, верхних верхних отделов отделов среднего среднего мозга мозга на на уровне уровне четверохолмия четверохолмия и
и покрышки покрышки моста моста

Окулоцефалический
Окулоцефалический
рефлекс
рефлекс
Феномен
Феномен
«
«
головы головы и
и глаз глаз куклы куклы
»
»
-
- рефлекторное рефлекторное отклонение отклонение глазных глазных яблок яблок в
в противоположную противоположную сторону сторону при при поворотах поворотах головы головы больного больного в
в горизонтальной горизонтальной плоскости плоскости
У
У
больных больных в
в коме коме
:
:
Проба
Проба положительная положительная
-
- глаза глаза двигаются двигаются в
в направлении направлении
,
, противоположном противоположном повороту повороту головы головы
Отрицательная
Отрицательная проба проба
-
-
отсутствие отсутствие движений движений глаз глаз или или дискоординация дискоординация
-
- повреждение повреждение среднего среднего мозга мозга и
и моста моста
В
В
норме норме окулоцефалического окулоцефалического рефлекса рефлекса нет нет

4 4 основных основных типа типа глазодвигательных глазодвигательных расстройств расстройств
1 1
-
- паралич паралич одной одной или или нескольких нескольких глазодвигательных глазодвигательных мышц мышц
2 2


содружественные содружественные параличи параличи взора взора а
а
)
)


в в
горизонтальной горизонтальной плоскости плоскости б
б
)
)


в в
вертикальной вертикальной плоскости плоскости
3 3


сочетание сочетание паралича паралича мышц мышц глаза глаза и
и паралича паралича взора взора
4 4


спонтанные спонтанные патологические патологические движения движения глазных глазных яблок яблок
(
(
у у
больных больных в
в коме коме
)
)

1 1 тип тип
Поражение
глазодвигательного нерва -
Птоз, отклонение глазного
яблока кнаружи, книзу,
расширение зрачка, утрата
его реакции на свет
Поражение
отводящего нерва
– сходящееся косоглазие,
двоение при взгляде в
сторону поражения
Поражение
блокового нерва
– ограничение движения
глазного яблока книзу,
двоение при взгляде вниз и в
противоположную сторону

Раздражение
Раздражение коркового коркового центра центра взора взора
Раздражение
противоположных
глазодвигательных
нервов
Глазные яблоки
направлены от очага
( при ишемии
корковых структур в
первые часы
повреждения)

2 2 тип тип
Поражение
Поражение
коркового
коркового
центра
центра
взора
взора
Паралич
Паралич горизонтального горизонтального взора взора в
в противоположную противоположную очагу очагу сторону сторону
(
(
больной больной
«
«
смотрит смотрит на на очаг очаг
»
»
)
)

Паралич
Паралич горизонтального горизонтального взора взора в
в сторону сторону очага очага
(
(
больной больной
«
«
отворачивается отворачивается от от стволового стволового очага очага поражения поражения
»
»
)
)
Поражение стволового центра взора

4 4 тип тип
Симптом
Симптом плавающих плавающих глаз глаз
(
(
у у
больных больных в
в коме коме при при нарушении нарушении функции функции медиального медиального продольного продольного пучка пучка
).
).
Движения
Движения медленные медленные
,
, неритмичные неритмичные
,
, чаще чаще горизонтальные горизонтальные
,
, возможны возможны отдельные отдельные перемещения перемещения по по вертикали вертикали и
и диагонали диагонали
(
(
при при выраженном выраженном угнетении угнетении стволовых стволовых функций функций этот этот симптом симптом исчезает исчезает
).
).
Конвергентный
Конвергентный нистагм нистагм


возникает возникает при при повреждении повреждении покрышки покрышки среднего среднего мозга мозга

Зрачки
Зрачки
Размер
Размер
Форма
Форма
Реакция
Реакция на на свет свет
Оценка дислокационной симптоматики

Изменение
Изменение зрачков зрачков при при височно височно
-
- тенториальном тенториальном вклинении вклинении справа справа
1 – норма
2 – раздражение
глазодвигательного нерва
3 – зрачок постепенно
расширяется, реакция на свет
вялая
4 – справа зрачок широкий,
на свет не реагирует
(поражение
парасимптатического пучка
глазодвигательного нерва)
слева – сужен (раздражением
глазодвигательного нерва)
5 – двустороннее поражение
глазодвигательного нерва,
зрачки на свет на реагируют

Дифференциальная
Дифференциальная диагностика диагностика поражения поражения зрительного зрительного и
и глазодвигательного глазодвигательного нервов нервов
А – поражение правого
зрительного нерва
Справа отсутствуют
прямая и
содружественная реакции
Слева обе реакции
вызываются
Б – поражение правого
глазодвигательного нерва
Справа нет прямой
реакции, есть
содружественная слева,
при освещении левого
глаза есть прямая
реакция, нет
содружественной.

Оценка
Оценка состояния состояния варолиева варолиева моста моста
Проводящие
Проводящие
пути
пути
,
,
  1   2   3

перейти в каталог файлов


связь с админом