Главная страница
qrcode

Министерство здравоохранения российской федерации


Скачать 485.5 Kb.
НазваниеМинистерство здравоохранения российской федерации
Дата05.06.2020
Размер485.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаZhKT.doc
ТипУчебно-методическое пособие
#42073
страница8 из 9
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9

IV. Проведите общий осмотр больного:
Положение больного - активное, при печеночной коме – пассивное.

Состояние питания - отмечается резкое похудание больно­го при циррозе печени с развитием печеночной недостаточности, кожа приобретает характер “пергаментной”.
Общий осмотр больного

Желтуха (icterus) начинается с прокрашивания склер и сли­зистых, затем кожных покровов, появляется вследствие накопле­ния в крови избытка билирубина и продуктов его обмена. В ос­нове механизма развития желтухи лежит нарушение одного из звеньев пигментного обмена:
1. Захват билирубина печеночной клеткой.

2. Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоците.

3. Выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры и отток по системе желчных протоков.

Желтуха может быть различной интенсивности, однако этот симптом не является обязательным и при хроническом гепатите может отсутствовать. Нарастающая желтуха свидетельствует о печеночной недостаточности.
Цианоз — для больных циррозом печени характерен бледный или грязноватый оттенок кожи, почти у одной трети больных декомпенсированным циррозом печени имеются явления цианоза. Считают, что появление цианоза связано с увеличением функционирующих артериовенозных шунтов, которые принимают 9,5% крови сердечного выброса.
  • Сосудистые звездочки или телеангиоэктазии могут достигать 1 см и более в диаметре и локализуют, как правило, на лице, шее, верхних конечностях, груди, спине, т. е. на сосудистой тер­ритории верхней полой вены, характерный признак активного хронического гепатита и цирроза печени. Некоторые авторы придают большое значение в возникновении сосудистых звездочек увеличению ко­личества эстрогенов, другие полагают, что причиной их может быть развитие артериовенозных анастомозов.
  • Эритема ладоней рук и стоп ног — поверхность ладоней рук гиперемирована. Механизм гиперемии связывают тоже с увеличе­нием количества эстрогенов.
  • Геморрагические проявления — геморрагии в виде подкож­ных кровоизлияний (нередко появляются носовые и маточные кровотечения). При циррозе печени геморрагический синдром мо­жет выражаться массивным кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных узлов при их разрыве. Геморрагический синдром обусловлен тем, что при поражении гепатоцитов нарушается синтез протромбина, фибриногена. Низ­кий уровень фибриногена в плазме сопровождается повышением фибринолитической активности крови. Нарушение синтеза прокоагулянтов (проакцеллерин, проконвертин, антитромбин и др.) ведет к снижению свертываемости крови.
  • Ксантомы и ксантелазмы — в виде бледно-желтых образова­ний на грудной клетке, плечах, бедрах; свидетельствуют о рез­ком нарушении холестеринового обмена, характерны для холестаза.
  • Пальцы в виде “барабанных” палочек — чаще наблюдаются в случаях билиарного цирроза, большинство авторов объясняет возникновение их нару­шением белкового обмена, обмена фибропластических ферментов, нарушением кровообращения, в том числе в малом круге кровообращения.
  • Гинекомастия и другие женские признаки, развивающиеся у мужчин — уменьшение роста волос бороды, на груди, животе, а также облысение. Большинство авторов полагает, что эти изменения также обусловлены увеличением эстрогенов в крови и могут расцениваться как признак активности процесса.

    V. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы:
    При осмотре, пальпации области сердца характерных данных не выявляется. При перкуссии имеет место наличие дилатации правых отделов сердца, за счет увеличения правого предсердия и желудочка. По-видимому, развитие коллатерального кровообращения у боль­ных циррозом печени может быть причиной выраженной гиперволемии, особенно малого круга кровообращения и затруднения деятельности правого сердца ввиду значительного притока к нему венозной крови и сброса крови из портальной системы в легочные венозные сосуды.
    VI. Проведите обследование органов дыхания:
    При осмотре, пальпации и перкуссии грудной клетки у боль­ных циррозом часто отмечается наряду с асцитом развитие пра­востороннего гидроторакса. Наличие гидроторакса связано с развитием гипонатриемии, нарушением белкового обмена, а также проникновением жидкости в плевральную полость при повышении проницаемости сосудов микроциркуляторного русла; происходит через диафрагмальные лим­фатические пути.
    VII. Проведите обследование органов пищеварения:
    Осмотр языка и полости рта. Язык при активном хроническом гепатите и циррозе часто ярко-красный, малиновый, со сглаженными со­сочками, часто сочетается с ангулярным стоматитом. Эти измене­ния связывают с нарушением синтеза витаминов, в основном группы В, и увеличением эстрогенов в крови.

    Осмотр живота - при осмотре живота у больных хрониче­ским гепатитом имеется выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени. Более выраженная выпуклость в пра­вом подреберье и подложечной области особенно видна при опре­делении дыхательной подвижности нижнего края печени. Дли­тельное и значительное увеличение печени может привести к де­формации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не изменены.

    Выбухание в левом подреберье наблюдается значительно реже и связано с увеличением селезен­ки при синдроме портальной гипертензии при циррозе печени. При циррозе печени отмечается резкое увеличение живота в
    Механизм развития асцита при циррозе связан:
    С повышением давления в системе портальной вены.
  • С нарушением деятельности печени, обуславливающей гипо-альбуминемию.
  • С повышенным выделением альдостерона, способствующего усиленной реабсорбции воды и хлористого натрия в канальцах почек.
    Наличие расширенных вен на передней брюшной стенке - один из важнейших признаков синдрома портальной гипертензии и представля­ет собой развитие анастомозов между системами воротной, верх­ней полой и нижней полой вены. Симптом “голова медузы”. Рас­ширенные вены, располагающиеся выше пупка, являются анасто­мозами системы воротной и верхней полой вены, ниже пупка — анастомозы воротной и нижней полой вены. В боковых отделах живота располагаются кава-кавальные анастомозы.

    Поверхностная пальпация живота. При поверхностной пальпа­ции живота отмечается увеличение печени и селезенки.
    VIII. Проведите обследование печени и селезенки:
    Осмотр области печени: Может быть выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени, степень ее увеличения может быть различной. Иногда печень занимает всю левую по­ловину живота.

    Перкуссия печени: При перкуссии печени размеры по Курлову могут быть увеличенными за счет изменения нижней границы по среднеключичной линии, по срединной линии и по левой ребер­ной дуге. Уменьшение размеров печени отмечается при печеночной недостаточности.

    Пальпация печени: При увеличенной печени при хрониче­ском гепатите поверхность ее плотной консистенции на ощупь, ровная, край болезненный (острый гепатит, обострение хронического гепатита), ровный, закруглен­ный. При циррозе поверхность печени плотная, иногда неровная, нижний край острый, пальпаторно безболезненный.

    Осмотр области селезенки: Может быть выбухание в левом подреберье за счет увеличенной селезенки при циррозах (спленомегалия), прогрессирующем хроническом гепатите (наличие портальной гипертензии). При хроническом гепатите селезенка, как правило, увеличена незначительно, а при циррозе печени достигает больших размеров.

    Перкуссия селезенки: При перкуссии находим увеличение селезенки по длиннику и поперечнику, которые превышают 8 см и 6 см.

    Пальпация селезенки: При пальпации селезенка плотная на ощупь, безболезненная, край ее круглый при циррозе печени.
    IX. Поставьте предварительный диагноз:
    На основании жалоб больного, данных объективного обследования сделайте вывод о наличии у пациента той или иной пато­логии печени.

    На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о возможной этиологии процесса, харак­тере течения болезни, обоснуйте фазу болезни (обострение, ре­миссия).

    На основании жалоб и данных объективного обследования сделайте вывод об отсутствии или наличии осложнений заболевания.

    Хронический гепатит:

    Вирусный (В, С, Д и др., в том числе неизвестного типа).

    Аутоиммунный.

    Лекарственный.

    Цирроз печени:

    Этиологически (с установленным этиологическим фактором, вирусный, алкогольный и неизвестной этиологии).

    Морфологически (мелко и крупноузловой, смешанный).

    Далее следует указать преобладающие синдромы (синдром): портальной гипертензии, холестаза, гепато-целлюлярной недостаточности, гиперспленизма и т.п.

    Осложнения: печеночная недостаточность, кровотечение, злокачественное новообразование (цирроз-рак).
    X. Оцените данные лабораторных исследований:
    Проведите анализ функциональных проб печени:

    Пигментный обмен. Определение нарушений пигментного обмена дает пред­ставление о функциональном состоянии гепатоцитов. В резуль­тате повреждения клеток паренхимы печени (гепатоцитов) спо­собность их улавливать из крови билирубин, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять в желчные пути в виде билирубиноглюкоронида (связанного билирубина) снижается. В сыворотке крови содержание свободного и связанного билирубина повышается в 4-10 раз. Содержание билирубина в сыворотке при хроническом гепатите чаще не повышено, а при желтухе увеличено примерно до 50 мкмоль/л. При циррозе печени уро­вень билирубина сыворотки крови достигает значительной степе­ни лишь в конечной стадии. При билиарном циррозе печени уровень билирубина сыворотки колеблется в широких преде­лах - от 26 до 340 мкмоль/л, преимущественно за счет связан­ного. В моче обнаруживается в больших количествах уробилин и билирубин, что является показателем недостаточности печени.

    Белковый обмен. В печени происходит синтез и депонирование белков, в нее поступают с кровью аминокислоты, полипептиды пищи и про­дукты распада тканевых белков. Из аминокислот, как синтези­рованных печенью, так и поступивших с кровью, вновь происхо­дит образование белков собственной ткани, также и белков кро­ви: альбумины, глобулины (альфа, бета и гамма), фибриноген, протромбин, гепарин, ферменты. В печени образуются соедине­ния белков с липидами (липопротеиды) и углеводами (гликопротеины). Нарушение белковообразовательной функции сказы­вается не только на общем количестве белков, но и на соотношении их фракций - так называемая диспротеинемия.

    При хроническом гепатите повышается уровень общего белка, отмечается гипергаммаглобулинемия (свыше 19,2%), уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента менее 1,2 за счет уменьшения содержания альбуминов. Становятся по­ложительными белково-осадочные пробы (тимоловая проба, проба Вельтмана). Резко снижен протромбиновый индекс (70—80 %).

    При циррозе печени общее количество белка значительно па­дает преимущественно за счет альбуминов, заметно нарастает содержание гамма-глобулинов, снижается протромбиновый ин­декс.

    Синтез фибриногена происходит в печени. При хроническом гепатите и циррозе уровень фибриногена в плазме ниже нормы.

    Углеводный обмен. При пробе с нагрузкой галактозой (ко­торая усваивается только клетками печени и на содержание ее не влияют гормоны) при циррозе печени, когда имеется выражен­ное поражение гепатоцитов, проба изменяется, происходит подъем саха­ра в крови значительно выше нормы и сни­жение уровня галактозы в крови наступает медленно.

    Липидный обмен. Вследствие печеночной недостаточности содержание в крови холестерина снижается (при отсутствии холестаза). Параллельно снижению холестерина идет снижение фракций липопротеидов, -липопротеидов ниже 25-30%, -липопротеидов – 65-70%. При билиарном циррозе значительно повышается уровень липидов и холестерина крови.

    Ферментативная функция печени:

    Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и уменьшение других.

    Наибольшее диагностическое значение имеет определение трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ -5).

    Трансаминазы - ферменты, катализирующие перенос амино­группы от аминокислот к кетокислотам. В клинической диагно­стике наибольшее применение имеет определение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), хотя повышение их активности является неспецифическим признаком. Активность обеих трансаминаз заметно нарастает в период безжелтушных форм гепатита. Повышается содержание альдолазы. При хроническом гепатите это настолько закономерно, что определе­ние ее включается в число обязательных проб.

    Щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, образующийся вне печени, но выделяется печенью, наиболее значительное повыше­ние его отмечается при билиарном циррозе печени, в меньшей степени при хроническом гепатите.

    Обезвреживающая функция:

    При гепатитах и циррозах нарушается обезвреживающая функция печени. Токсические вещества, поступающие в печень от желудочно-кишечного тракта по воротной вене, обезвреживаются в печени с помощью ферментов. В результате дезаминирования, гидролиза, соединения с серной и глюкуроновой кислотой, гли­цином получаются менее токсичные либо растворимые вещества, которые выводятся с желчью и мочой. Проба с нагрузкой бензойно-кислым натрием у больных хроническим гепатитом и цирро­зом резко снижается.

    Выделительная функция:

    При поражении паренхимы при гепатитах и циррозах нару­шается выделительная функция печени, которая определяется по пробе с бромсульфалеином.
    XI. Оцените данные радиоизотопных методов исследования
    Радиоизотопные методы основаны на возможности оценить одновременно: кровообращение в печени, поглотительно-выдели­тельную функцию печени, проходимость желчных путей и струк­туру органа. При этом используются короткоживущие изотопы, с помощью которых метят ряд неорганических и органических соединений, избирательно поглощаемых различными клетками печеночной ткани, при этом используются U131, Аu198 и др.

    Радиоизотопная гепатография:

    При исследовании поглотительной и выделительной функции печени используется краска бенгальского розового меченого у131, при определении скорости поглощения и выделения бенгальского розового печенью строят график. Функциональная активность печени характеризуется на графике в виде кривой, восходящее колено которой в основном отражает кровоток и поглотительную способность печени, а нисходящее - выделительную функцию. У здоровых лиц период половинного поглощения препарата, а также полупериод клиренса крови (освобождения от радиофармпрепарата) составляет 8-16 мин. Максимум поглощения наступает через 20-30 мин, период полу­выведения из печени составляет 75 мин. При патологических состояниях поглощение, накопление и выделение краски печенью замедляется. Кривые при поражении паренхимы печени отличаются пологим подъемом и значитель­но более поздним наступлением плато после достижения времени мак­симального накопления.

    При циррозах печени в большей степени снижается выдели­тельная функция печени. Период полувыведения может длиться до 6-8,5 часов.

    Сканирование, сцинтиграфия:

    При сканировании, сцинтиграфии (графической регистрации распределения меченых соединений в печени) отчетливо определяются границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного вещества в ней. При хроническом гепатите и циррозе печени контуры ее не­ровны и размыты, тень печени имеет выраженный неравномерный пятнистый характер. При наличии участков нормального накопления изотопа имеются большие участки с пониженным содержанием ра­диоактивности, свидетельствующие о понижении функциональной активности клеток печени.

    Сканирование, сцинтиграфия позволяют определить общую активность всей ретикулогистиоцитарной системы и функцию механизма печени и селезенки. При циррозе печени поглощение радиофармпрепарата в увеличенной селезенке возрастает.
    XII. Оцените данные эхографии печени:
    С помощью ультразвукового исследования можно определить состояние печеночной ткани, размеры органов.

    Ультразвуковая картина неизмененной печени однородна, умеренной плотности. Длина правой доли, измеренная по срединно-ключичной линии, составляет 13-15,5 см, толщина 12 см, нижний край клиновидный, вектральная поверхность ее вогнута.

    Для суждения о плотности печеночной паренхимы измеряется компенсационная мощность эхо-сигналов, в норме она равна 10-18 Лб.

    Для хронического гепатита характерны следующие признаки:
    Ультразвуковой критерий — увеличение уровня компенса­ционной мощности свыше 30 ЛБ;
  • Выраженная гепатомегалия. Длина правой доли более 17,6 см, толщина 15,5 см, длина печени в поперечном размере — 20,4 см;
  • Изменение или исчезновение контура диафрагмы (непо­стоянный признак);
  • Диаметр селезеночной вены и размеры селезенки имеют тенденцию к увеличению.
    Для цирроза печени характерно:
    Резкое возрастание компенсационной мощности, больше 40 ЛБ, свидетельствующее о высоком акустическом сопротивле­нии (всегда цирроз печени);
  • Значительное увеличение диаметра селезеночной вены и размеров селезенки;
  • Расширение нижней полой вены;
  • Более выраженное увеличение толщины правой доли пече­ни по сравнению с другими размерами;
  • Изменение контура диафрагмы вплоть до его исчезновения за счет разрастания соединительной ткани в паренхиме печени.

    XIII. Оцените результаты:
    1   2   3   4   5   6   7   8   9

    перейти в каталог файлов


  • связь с админом