Главная страница
qrcode

Министерство здравоохранения российской федерации


Скачать 485.5 Kb.
НазваниеМинистерство здравоохранения российской федерации
Дата05.06.2020
Размер485.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаZhKT.doc
ТипУчебно-методическое пособие
#42073
страница1 из 9
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному

медицинскому и фармацевтическому образованию

Диагностика основных синдромов и

заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей
Под редакцией профессора Маева И.В.

Учебно-методическое пособие

Москва

2000


ТЕМА: РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ПОВЕРХНОСТНАЯ И ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
I. Проведите расспрос больного и выявите жалобы,

характерные для заболеваний пищевода:
Дисфагия: это нарушение глотания, которое может носить как функциональный, так и органический характер. Функциональная дисфагия возникает в молодом возрасте в результате невроза и вызвана спазмом гладкой мускулатуры пи­щевода, периодична. Органическая дисфагия носит стойкий и нарастающий характер, возникает вследствие наличия опухоли, рубцового сте­ноза. Выделяют, кроме того, параэзофагеальную дисфагию, вызываемую поражением органов, соседствующих с пищеводом (дилатированное левое предсердие при митральном стенозе сдавливает пищевод).

Боль при глотании: характерна для эзофагитов, рака пище­вода.

Пищеводная рвота: связана с застоем пищи в пищеводе при его сужении (рак, рубцовый стеноз, дивертикул пищевода).

Отрыжка газом (воздухом), пищей: возникает в результате регургитации содержимого желудка при его поражениях: гастрит, язва, рак, грыжа пищевод­ного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс при рефлюксной болезни.

Икота: возникает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в результате рефлюкс эзофагита, при раке кардии, пищевода, возникает при раздражении диафрагмального и блуждающих нервов.

Слюнотечение: частый симптом эзофагита и ахалазии кардии (нарушения раскрытия кардии), стеноза пищевода, возникает при раздражении блуждающего нерва.

Кровотечение: из пищевода часто наблюдается из варикозно расширенных вен у больных циррозом печени, при синдроме Меллори-Вейса (продольных надрывах слизистой кардии и пище­вода, возникающих при интенсивной рвоте, чаще при злоупотреблении алкоголем).
Жалобы, характерные для заболеваний желудка
Боли в подложечной области и их характер: боли в подложечной области и ощущение тяжести связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, наличием грыжи белой линии живота и другими заболеваниями брюшной полости. Боли в подложечной области при заболеваниях желудка (гастрит, язва) возникают вследствие растяжения желудка или спазма мускулатуры, имеют, как правило, висцеральное происхождение. При глубоком поражении стенки желудка может наблюдаться висцерально-соматический (иррадиация болей) или даже соматический болевой синдром (рак желудка, пенетрирующая язва). Ощущение тяжести в эпигастрии чаще возникает после приема пищи и связано с понижением тону­са гладкой мускулатуры желудка (острый, поверхностный гастрит), либо больной может ощущать чувство тяжести постоянно – при повышении тонуса его мускулатуры (функциональная патология, синдром неязвенной диспепсии, компенсированный стеноз привратника).

Приступообразные, спастические, режущего характера, периодические боли в подложечной или пилородуоденальной зонах возникают при спазме привратника и чаще наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.

Ноющие, тупые боли в эпигастрии возникают из-за перерастяжения желудка (дистенсионные боли), появляются, как правило, сразу после приема пищи и типичны для обострения хронического гастрита, язвы кардии, малой кривизны желудка, рака желудка высокой локализации, без прорастания стенки органа.

Выделяют, кроме того, периодичность болевого синдрома, в зависимости от приема пищи или длительности состояния натощак:

а) ранние боли, возникающие через 10-15 мин. после еды с последующим усилением через 1-1,5 часа, характерны для гастрита, язвенной болезни с локализацией в теле желудка, раке кардии, тела желудка;

б) поздние боли, через 1,5-4 часа после прие­ма пищи, характерны для язвы 12-перстной кишки, дуоденита;

в) ночные и “голодные” боли, как правило, соче­таются с гиперсекрецией соляной кислоты и пепсина в желудке, легко купируются приемом антацидов и небольшого количе­ства пищи, характерны для язвы 12-перст­ной кишки;

г) весенне-осенний характер появления болевого синдро­ма.

Желудочное кровотечение: появляется в виде кровавой рвоты или дегтеобразного стула. Если кровотечение продолжительное, то под действием соляной кислоты образуется соляно-кислый гематин - содержимое желудка (рвотные массы) приобретает цвет кофейной гущи. Это на­блюдается при кровоточащей язве желудка, раке желудка. Содержание алой крови - при­знак повреждения крупного сосуда - при язвенной болезни, раке, полипах желудка. При кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода цвет крови темный (венозная кровь, чаще со сгустками)

Нарушение аппетита: понижение его вплоть до полной потери (анорексия) наблюдается при атрофии слизистой желудка (атрофический гастрит типа А, язва тела желудка, рак тела желудка). Повышение аппетита характерно для язвенной болезни с локализацией язвы в 12-перстной кишке, может наблюдаться при сахарном диабете и при инсульте. Извращение аппетита чаще наблюдается при ахлоргидрии, отвраще­ние к мясу наблюдается у больных с раком желудка и входит в так называемый “синдром малых признаков”

Отрыжка: обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном сфинктере, что вызывает заброс содержимого желудка в пищевод до полости рта. Различают физиологическую отрыжку (прием газированных напитков, переедание) и патологическую - при недостаточности кардиального сфинктера желудка, гастрите, язве желудка, раке тела желудка. Отрыжка тухлым свидетельствует о застое пищи в желудке, разложении ее (нарушение эвакуации пищи из желудка, ахлоргидрия, ахилия).

Изжога - чувство жжения в проекции пищевода (возможна на разных уровнях) возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, эзофагите, вызывающем рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры пищевода с ограничением заброса. Изжога ча­ще наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока, но может возникать и при снижении желудочной секреции. Иногда изжога возникает при отсутствии органической патологии пищевода или желудка, носит функциональный характер и возникает при приеме какой-либо раздражающей (очень индивидуально) пищи.

Тошнота: возникает при острых, хронических гастритах, раке желудка, нередко при секреторной недостаточности (подпороговое раздражение рвотного центра).

Определите характер рвоты:
По времени: Рвота натощак характерна для хронического га­стрита, часто наблюдается у алкоголиков, рвота через 10-15 мин после еды характерна для язвенной болезни желудка и рака кардиального отдела желудка, острого гастрита. Рвота через 2-3 часа, в разгар пищеварения, характерна для рака и язвы желудка (тела). Рвота через 4-6 часов после еды характерна для язвы привратника или 12-перстной кишки. Рвота пищей, съеденной накануне и даже через 1-2 дня, характерна для стеноза привратника. Рвота, возникающая на вы­соте болевого синдрома и приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни желудка.

По запаху: Рвотные массы при желудочной рвоте чаще имеют кисловатый запах. Гнилост­ный запах характерен для процессов гниения в желудке. Кало­вый - при каловом свище, высокой кишечной непроходимости.

По реакции: Кислая реакция характерна для желудочной рво­ты при гиперхлоргидрии, нейтральная или щелочная реакции характерны для ахилии.

По примесям: Наличие свежей крови характерно для эрозив­ного гастрита и язвенной болезни. Наличие желчи - для дуодено-гастрального рефлюкса, дуоденостаза, заболеваний желчевыводящих путей.
Жалобы, характерные для заболеваний кишечника:
Боли:

Ноющие, которые носят стойкий характер, усиливаются при кашле, возникают при воспалительных заболеваниях кишечника с частым вовлечением в процесс брыжейки кишечника или брю­шины.

Схваткообразные (по типу кишечных колик) характеризуются короткими повторными приступами, начинаются и кончаются внезапно. Боли локализуются, как правило, вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в основе болей лежат спазмы гладкой мускулатуры кишечника. Данные боли часто наблюдаются при синдроме раздраженной толстой кишки, язвенном колите, болезни Крона, дивертикулах толстой кишки.

Острые боли в левой нижней части живота появляются при непро­ходимости толстой кишки, воспалении сигмовидной кишки, тонкой кишки, раке ободочной кишки.

Тенезмы (болезненные позывы на дефекацию) характерны для вовлечения в патологический процесс прямой кишки, сфинктера и наблюдаются при дизентерии, заболеваниях нисходящей и сигмовидной кишки.

Метеоризм: ощущение пучения, вздутия живота вследствие:
усиленного газообразования в кишечнике, обусловленного употреблением с пищей растительной клетчатки;
  • нарушения двигательной функции кишечника при падении тонуса и непроходимости;
  • понижения всасывания газов при их нормальном образовании;
  • аэрофагии;
  • истерического метеоризма.
    Поносы:

    Поносы - жидкий стул. Наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, сигмоидиты, проктиты), при экзогенных (мышьяк, ртуть) и эндогенных интоксика­циях (уремия, диабет, подагра), эндокринных расстройствах.

    Поносы возникают вследствие:
    ускоренного продвижения пищевой кашицы;
  • нарушения всасывания;
  • воспалительных процессов в кишечнике;
  • приема слабительных средств.

    Выявите отличительные признаки поносов при заболеваниях

    тонкого и толстого кишечника:
    Поносы, возникающие при поражении толстого кишечника, бы­вают необильными, частыми, более 10-20 раз в сутки. При по­ражении тонкого кишечника поносы обильные, связаны с нару­шением двигательной и всасывающей функций кишечника, их частота 5 - 6 раз в сутки.

    Запоры:

    Запоры — это длительная задержка кала в кишечнике (более 48 часов), затрудненное опорожнение кишечника, отсутствие чувства облегчения после дефекации. Запоры бывают спастическими и атоническими, обусловлены либо органическими (воспалительный процесс, токсиче­ское поражение, опухоли толстой кишки), либо функциональными нарушениями (алиментарные, неврогенные – “привычные”, при гипокинезии).

    Кровотечение:

    Появление дегтеобразного стула характерно для язвенного поражения органов пищеварения высокого расположения (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), может быть при опухолях, при тромбозе сосудов брыжейки, алая кровь выделяется с калом при поражении толстого кишечника язвенным неспецифическим колитом, кровоточащих полипах толстой кишки, трещинах заднепроходного отверстия, геморрое.
    II. Соберите анамнез заболевания:
    Следует обратить внимание на предполагаемую больным при­чину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений, сезонность.
    III. Соберите анамнез жизни у больных

    с заболеваниями желудочно-кишечного тракта:
    Перенесенные заболевания: при сборе анамнеза заболевания следует ознакомиться с перенесенными ранее заболеваниями пищевода (имевшие место ожоги щелочами или кислотами) - перенесенный сифилитический аортит, который приводит к сдавлению пищевода, митральный стеноз, хирургические вмешательства.

    Условия питания: качественный и количественный состав пищи, регулярность питания.

    Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем и куре­нием способствует развитию язвенной болезни, гастрита.

    Прием лекарственных веществ: длительный прием лекарствен­ных веществ (гормональные препараты, ацетилсалициловая ки­слота) ведет к раздражению слизистой желудка и образованию эрозий и язв.
    IV. Проведите общий осмотр больного и выявите:
    Положение больного: оно может быть активным, пассивным - при раковой кахексии, вынужденным:
    лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе (во вре­мя приступа аппендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колите);
  • лежа на животе занимают больные язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка);
  • коленно-локтевое (положение а1а vache) - при опухоли желудка, поджелудочной железы и других органов брюшной полости.
    Питание больного: может быть пониженным, удовлетворительным и повышенным. При тяжелых заболеваниях, длительных нарушениях всасывания наблюдается крайняя степень истощения, вплоть до кахексии.

    Отеки: возникают при потере организмом белка и одновременно задержке солей и воды.

    Сухость кожных покровов и их шершавость: связана с недостаточным всасыванием железа и анемизацией больного (развитие железодефицитной анемии). Шершавость кожных покровов часто сочетается с трещинами губ, может возникать и за счет авитаминоза, развивающегося при нарушении всасывания в тонком кишечнике.

    Лицо Гиппократа: имеет важное диагностическое значение при перитоните и непроходимости кишечника.
    V. Проведите осмотр ротовой полости и живота:
    При осмотре ротовой полости оцените:

    Зубы (количество и состояние их). При отсутствии или нали­чии нездоровых, кариозных зубов отметьте количество и их порядковые номера.

    Десны: оцените окраску их слизистой, наличие налетов, изъязвлений.

    Язык: оцените его величину, окраску, наличие налетов, выраженность сосоч­ков, влажность. У здорового человека язык розовый, влажный, без каких-либо налетов;
    малиновый язык наблюдается при выраженном гастрите, колите;
  • обложенность языка белым, серовато-белым налетом наблю­дается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихора­дочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях;
  • “лакированный” язык с ярко-красной блестящей поверхно­стью, обусловленной атрофией сосочков, может быть у больных с гастритом типа А, при раке желудка, толстого кишечника, глистной инвазии, хроническом колите;
  • сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого на­лета наблюдается при перитоните, обезвоживании.
    Небные миндалины - их величину, форму, окраску слизистой, наличие налетов.

    Окраску остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпей и налетов на ней.

    При осмотре живота оцените:


    Симметричности: увеличение живота в правом или левом под­реберье или в нижних отделах может быть за счет увеличения печени, селезенки или опухоли.

    Формы: в норме форма живота правильная, при перитоните доскообразная, при наличии асцита - “лягушачья” - жидкость собирается в боковых фланках.


    Изменение пупка: в норме пупок втянут, при асците выбухает, а также при наличии пупочной грыжи.

    Рисунок подкожных вен: увеличение рисунка подкожных вен в области пупка характерно для заболеваний печени (портальная гипертензия).

    Перистальтика: антиперистальтические движения наблюдают­ся в подложечной области, либо по ходу кишечника, могут на­вести на мысль о наличии препятствия для продвижения каловых масс (кишечная непроходимость).

    Следы от применения грелок, послеоперационные рубцы, стрии: по­могают в расшифровке жалоб больных.
    VI. Проведите перкуссию живота:
    При горизонтальном положении больного сядьте справа от него и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную линию на уровне пупка, проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр вправо и влево от срединной линии. Над всей поверхностью живота должен быть тимпанический звук. При появлении тупого звука перкуссию живота следует проводить при различ­ных положениях больного (стоя и лежа, лежа на боку и в коленно-локтевом положении - Тренделенбурга и т. д.). Изменение положения больного произведите таким образом, чтобы участок с тупым перкуторным звуком перемещался в наиболее высокое по­ложение. Свободная жидкость стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпани­ческий звук. Если тупой звук обусловлен плотным органом брюш­ной полости, а не жидкостью, то при перемене положения боль­ного он не изменяется.
    VII. Определите свободно перемещающуюся жидкость

    в брюшной полости методом флюктуации:
    Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Сядьте справа от больного, положите левую руку с вы­прямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на правую боковую область живота, а правой рукой (II-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев сделайте корот­кие отрывистые толчки по симметричной части левой боковой области живота. При этом сосредоточьте внимание на ощущении в левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки вы ощу­щаете толчки от правой руки, констатируйте положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируйте отсутствие симптома флюктуации. Симп­том флюктуации является симптомом наличия жидкости в брюшной полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторите, но с некоторым дополнением: во время исследования помощник дол­жен положить руку ульнарным ребром кисти на срединную ли­нию живота. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке.
    VIII. Проведите поверхностную

    ориентировочную пальпацию живота:
    Определением локальной болезненности и резистентности передней брюшной стенки: больного исследуют в положении лежа на спине на ровной твердой поверхности с низким изголовьем. Руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мыш­цы расслаблены. Сядьте справа от больного лицом к нему. Опре­деление резистентности и локальной болезненности живота про­изведите одновременно плавным неглубоким погружением паль­пируемой руки в брюшную полость. Если больной не предъявля­ет жалоб на боли в животе, то исследование произведите в следующем порядке: придайте пальпирующей руке (правой) поло­жение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты и выпрямлены), положите руку плашмя продольно на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были на левой подвздошной области и кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая II-V пальцы, погру­жайте неглубоко в брюшную полость. В результате такого по­гружения определите степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Сравните сопротивле­ние (резистентность) симметричных участков брюшной стенки. После этого положите руку на левый фланк, на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев произведите погру­жение в брюшную полость. Вслед за этим руку переместите на симметричный участок правого фланка, произведите аналогичное движение пальцев, сравнивая степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуйте боковые отделы живота вплоть до подреберий. Аналогично исследуйте симметричные участки брюшной стенки над прямыми мышцами, начиная с над­лобковой области и кончая подложечной областью. Если больной предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота, то последовательность исследования иная; начинайте исследование с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений.

    Определением симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга): положите пальпирующую руку плашмя на живот в месте выявления болезненности, сгибая плавно пальцы, погружайте их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимайте руку, отнимая ее от живота. Если больной ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки от живота, констатируйте положительный симптом раздражения брюшины (наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки).

    Определением расхождения прямых мышц живота: положите правую руку (с выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ульнарным ее ре­бром над пупком на срединную линию живота исследуемого, слег­ка вдавив ее вглубь живота, затем попросите больного припод­нять голову (прямые мышцы живота при этом напрягаются) и следите за кистью погруженной в живот руки. Если в момент подъема больным головы рука выталкивается из живота, конста­тируйте отсутствие расхождения прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками пря­мых мышц живота ощущается широкая площадка, по которой возможно движение кисти в стороны, то в этом случае у больного имеется расхождение прямых мышц живота.

    Определением грыжевых выпячиваний: проводится в положении больного стоя, сядьте спереди от больного лицом к нему, попросите боль­ного натужиться. Пальпируйте кончиками пальцев участки живо­та, паховые области, область рубцов.
    IX. Проведите методическую глубокую скользящую

    пальпацию живота по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско:
    Общие принципы метода:
    глубокая пальпация: пользуясь расслаблением мышц брюшной стенки при выдохе глубоко прони­кают в брюшную полость;
  • скользящая пальпация: скользящи­ми движениями обходят доступную поверхность органа;
  • мето­дическая пальпация живота: исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник.
    Пальпация сигмовидной кишки: она расположена в левой подвздошной области, в нижней части левого фланка, направление ее косое: слева направо сверху вниз. Она пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Положение больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища, конечности расслаблены. Положение врача справа от больного. Правой руке придайте положение, чтобы II-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Положите ее плашмя на ле­вую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев распола­гались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы основание ее было обращено к срединной линии живота. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха больного кисть сместите медиально (перед тыльной поверхностью пальцев должна образоваться кожная складка). После этого попросите больного сделать выдох и, поль­зуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, по­гружайте пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до сопри­косновения кончиков пальцев с задней стенкой брюшины. Погру­жение пальцев должно производиться на месте образованной кожной складки и не должно быть быстрым, опережающим рас­слабление мышц брюшной стенки. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом пальцы перекатываются через валик сигмовидной кишки. В момент скольжения пальцами по кишке определите ее диаметр, консистенцию, поверхность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого ци­линдра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см.


    Пальпация конечного отдела подвздошной кишки: правую ру­ку положите на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпа­дала с проекцией кишки в правой подвздошной под углом в 45° к слепой кишке. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живо­та во время глубокого вдоха, сместите кисть по направлению к пупку. При этом перед тыльной поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого попросите больного сделать выдох и, пользуясь спадением, расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной поло­сти до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стен­кой. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз слева направо. В момент перекатывания определите характеристики кишки: ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. У здорового человека конечный отдел подвздош­ной кишки пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного толщиной с карандаш цилиндра, кото­рый урчит.

    Пальпация поперечно-ободочной кишки: расположение поперечно-ободочной кишки вариабельно. Чаще она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка. Поэтому паль­пации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать опре­деление границы большой кривизны желудка, что может быть произведено одним из трех методов:
    метод перкуторной пальпации - ульнарным ребром выпрям­ленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, вдавливайте переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правую пальпирующую руку положите плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, произведите толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, продолжайте исследование до того уровня, когда шум плеска прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка;
  • метод аускульто-перкуссии: левой рукой установите стето­скоп на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной ду­ги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносите отрывистые, но не сильные удары по внут­реннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно переходя сверху вниз. Выслушивая стетоскопом перкуторные звуки над же­лудком, отметьте границу перехода громкого тимпанического зву­ка в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответст­вовать границе большой кривизны желудка;
  • метод аускульто-аффрикции: этот метод отличается от пре­дыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца произ­водятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шо­роха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.
    После определения границы большой кривизны желудка поло­жите руку или обе руки (билатеральная пальпация) на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота на 2 см ниже большой кривизны желудка. Следите, что­бы ни один палец пальпирующей руки (рук) не лежал на прямых мышцах живота. Во время вдоха больного руку (руки) переме­стите вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погрузите пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кон­чиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания определи­те следующие характеристики кишки: диаметр, консистенция, по­верхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообраз­но и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного.

    Пальпация восходящего отдела толстой кишки: левую руку в поперечном к туловищу направлении подведите под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для паль­пации кишечника позиции установите над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от него кнаружи. Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещайте кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предложите сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем произведите скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик. Определите характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.

    Пальпация нисходящего отдела толстой кишки: подведите в поперечном к туловищу направлении левую руку под левую по­ловину поясничной области ниже 12 ребра, держа пальцы сложен­ными вместе. Правую руку в стандартном для пальпации кишеч­ника положении установите на животе так, чтобы линия кончи­ков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находит­ся на уровне пупка. Во время вдоха сместите кисть по направле­нию к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, по­грузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направ­лении левой руки до соприкосновения с ней. Затем произведите скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пуп­ка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатыва­ния через валик нисходящей кишки. Тактильные ощущения, полу­чаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов тол­стой кишки, схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно-ободочной кишки.

    Пальпация большой кривизны желудка: определите границу большой кривизны желудка одним из трех методов (смотри: паль­пация поперечно-ободочной кишки). После этого придайте (паль­пирующей) руке положение, необходимое для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III-IV пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Положите ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен ле­жать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев - на границе предварительно найденной большой кривизны желуд­ка. Затем, во время вдоха, руку сместите вверх (по направлению к подложечной области) так, чтобы перед кончиками пальцев об­разовалась кожная складка. После этого попросите больного сделать выдох и погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, сосколь­зните кончиками пальцев по срединной линии вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дубликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент со­скальзывания определите характеристики: толщину, консистен­цию, поверхность, подвижность, болезненность. Большая кривиз­на желудка пальпируется в виде мягкого, безболезненного ва­лика.

    Пальпация малой кривизны желудка: становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Опре­деление ее границы следует производить по средней линии живо­та. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка.

    Пальпация пилорического отдела желудкаТЕМА: ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

    СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДКА

    Схема ориентировочной основы действия

    при исследовании функционального состояния желудка
    Функциональная диагностика болезней желудка включает ис­следование секреторной (кислотообразующей, ферментообразующей, слизеобразующей), экскреторной, моторно-эвакуаторной функций желудка. Исследование секреторной функции желудка может быть произведено зондовым и беззондовыми методами.
    1. Выберите метод исследования:
    При отсутствии противопоказаний к введению зонда (тяжелое общее состояние, старческий возраст, варикозное рас­ширение вен пищевода, дивертикулы пищевода, аневризма аорты, высокие цифры арте­риального давления, тяжелые органические поражения сердечно­-сосудистой системы) в настоящее время предпочтение отдается исследованию желудочного кислотообразования с помощью электрометрической рН-метрии с использованием метода суточного мониторирования рН (наиболее информативная разновидность метода применяемая, в настоящее время).
    Метод основан на определении рН с помощью специальных электродов по величине электродвижущей силы в растворах. Разработка высокочувствительных рН-зондов и возможность размещения датчиков в различных отделах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет в физиологичных условиях изучать состояние кислотообразующей функции желудка (КФЖ), ощелачивающей функции антрального отдела желудка, степени закисления двенадцатиперстной кишки или пищевода (при гастро-эзофагеальном рефлюксе), исследовать КФЖ на фоне приема препаратов - блокаторов желудочной секреции. Суточное мониторирование позволяет оценить изменения КФЖ на фоне приема пищи, курения, ночного сна.
    Методика проведения суточного мониторирования рН
    В положении стоя интраназально рабочая часть зонда с тремя электродами вводится в желудок. Толщина зонда 1-1,5мм, расстояние между электродами 75 мм. Подключичную область обрабатывают спиртом и закрепляют электрод сравнения. Ориентируясь на показания прибора, устанавливают электроды в зависимости от цели исследования. Стандартным положением считается «кардия - тело – антрум». Также возможно «пищевод - кардия – тело»; «тело - антрум – дуоденум». После установки электродов начинается процедура обследования. Во время исследования пациент ведет обычный образ жизни, но такие события как прием пищи, курение, прием лекарственных препаратов, положение лежа, ночной сон фиксируются нажатием определенных клавиш на приборе. Неприятные ощущения (боль, изжога, тошнота, чувство голода) также фиксируются при нажатии клавиш. Обследование длится 24 часа. Затем зонд извлекается, стерилизуется, а полученные данные передаются на компьютер с построением кривых рН тех отделов, где были установлены электроды.
    Оценка рН-метрических данных.
    Гиперацидная реакция (рН менее 1,2 ед.)
  • Нормацидная реакция (рН в пределах 1,2-2,0 ед.)
  • Гипоацидная реакция (рН 2,5-3,5 ед.)
  • Субацидная реакция (рН 3,5-6,0 ед.)
  • повышенной интенсивности (рН 0,8-1,5 ед.)
  • средней интенсивности (рН 1,6-2,0 ед.)
  • пониженной интенсивности (рН 2,5-6,0 ед.)


    При расположении одного из электродов в пищеводе возможно выявление забросов содержимого желудка в пищевод (гастро-эзофагеального рефлюкса), о чем свидетельствует снижение рН пищевода ниже 4 ед. Автоматически рассчитываются следующие параметры: общее время рН<4 ед., время рН<4 ед. в горизонтальном и вертикальном положении, общее число рефлюксов за сутки, число рефлюксов продолжительностью более 5 мин, длительность наиболее продолжительного рефлюкса.

    При эпизодическом повышении рН тела желудка до 5-6 ед., не связанном с приемом пищи, можно думать о наличии дуодено-гастрального рефлюкса с забросом в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки (желчи).

    При суточном мониторировании рН возможно проведение острых лекарственных проб для оценки индивидуальной эффективности того или иного лекарственного препарата или комплексной терапии. При острой лекарственной пробе оценивается время от введения лекарственного средства до повышения рН тела желудка до 6 ед., продолжительность периода рН > 6 ед. после однократного приема препарата, изменение количества гастро-эзофагальных и дуодено-гастральных забросов.

      1   2   3   4   5   6   7   8   9

    перейти в каталог файлов


  • связь с админом