Главная страница
qrcode

Алгоритм построения диагноза при ВИЧ инфекциях. Методические рекомендации


Скачать 165.5 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации
Дата22.07.2020
Размер165.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаАлгоритм построения диагноза при ВИЧ инфекциях.doc
ТипМетодические рекомендации
#42667
Каталог

Министерство здравоохранения Свердловской области

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» МЗ РФ

ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» МЗ РФ

ГБУЗ СО «Противотуберкулёзный диспансер»

ГБУЗ СО «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

ГБУЗ СО «ОЦ СПИД и ИЗ»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Алгоритмы построения диагноза в случаях смерти

больных при туберкулезе, ВИЧ-инфекции и

ко-инфекции ВИЧ/туберкулез

Рекомендации составили:

д.м.н., проф.Л.М. Гринберг,

к.м.н., доцент Р.Б. Бердников,

к.м.н. Д.Л. Кондрашов,

к.м.н. А.С. Подымова,

д.м.н., проф. С.Н. Скорняков

Екатеринбург, 2012

Актуальность

В современных условиях в России наблюдается высокий уровень смертности от туберкулеза, ВИЧ-инфекции и их сочетания. Поэтому проблема построения диагноза, как прижизненного, так и посмертного (клинического, патологоанатомического, судебно-медицинского), при этих социально значимых инфекционных заболеваниях представляется весьма актуальной. Специальные публикации по этому поводу практически отсутствуют, за исключением небольших разделов в последних руководствах по формулировке диагноза /3,4/, которые не снимают многие вопросы дискуссионного характера. Особенно это касается формулировки диагноза при ВИЧ-инфекции и ко-инфекции ВИЧ/туберкулез. Отсутствие единого подхода к построению диагноза снижает объективность статистических данных о структуре смертности населения, затрудняет клинико-патологоанатомические сопоставления, что, в свою очередь, не может не отражаться на адекватности планирования и проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Цель методических рекомендаций: сформулировать основные принципы (алгоритмы) построения диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти при туберкулезе, ВИЧ-инфекции и при их сочетании, а также на конкретных примерах представить варианты формулировки диагноза в наиболее часто встречающихся ситуациях при указанных социально значимых заболеваниях.

Следует напомнить, что диагноз должен отвечать нозологическому и патогенетическому принципам и при этом соответствовать основным классификациям, прежде всего, МКБ-10. В «простом» диагнозе (основное заболевание представлено 1 нозологической единицей) должно быть выделено основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания. В современных условиях основное заболевание чаще представлено несколькими нозологическими единицами и называется комбинированным. При этом принято выделять конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания. Если основное заболевание составляют более 2-3 нозологических форм, рекомендуется использовать термин «полипатия».

Для того чтобы стали понятны основные принципы формулировки диагноза при ко-инфекции ВИЧ/туберкулез, сначала необходимо осветить предлагаемые подходы к построению диагноза при туберкулезе и ВИЧ-инфекции, в случаях, когда эти заболевания не сочетаются.

Диагноз при туберкулезе

Мы полагаем нецелесообразным подробно останавливаться на этой проблеме, так как она отражена во многих руководствах прошлых лет, и основные положения, изложенные в этих источниках, и в настоящее время сохраняют свое значение. Необходимо при этом лишь отметить некоторые особенности современного периода, связанные в первую очередь с негативным патоморфозом туберкулеза /1,2,5/.

При построении диагноза в случае смерти больного туберкулезом необходимо использовать клиническую классификацию туберкулеза (приказ №109 МЗ РФ), которая основана на патологоанатомической классификации и не противоречит МКБ-10. Следует подчеркнуть, что только распространенные и/или прогрессирующие формы туберкулеза могут рассматриваться как основное заболевание и являться основной причиной смерти больного. При этом такие ограниченные и нередко малоактивные формы туберкулеза как очаговый туберкулез, туберкулома, инфильтративный туберкулез легких не могут явиться причиной смерти и, следовательно, не могут выступать в качестве основного заболевания даже в структуре комбинированного заболевания. Исключением являются крайне редкие случаи, когда инфильтративный туберкулез или ограниченный кавернозный туберкулез легких осложняется массивным легочным кровотечениям.

Туберкулез в диагнозе, в зависимости от его влияния на основную причину смерти больного, может быть основным заболеванием, сопутствующим заболеванием и входить в состав комбинированного основного заболевания. Кроме того, структура диагноза и основные осложнения несколько отличаются при намного чаще встречающемся туберкулезе легких у взрослых, к которому относятся преимущественно вторичные формы туберкулеза, при туберкулезе у детей (первичный туберкулез) и при внелегочном туберкулезе.

В большинстве случаев в современных условиях в структуре смертности от туберкулеза преобладают больные фиброзно-кавернозным туберкулезом (ФКТ). В последние годы реже встречается легочное сердце в качестве осложнения туберкулеза, т.к. реже наблюдается хронический диссеминированный туберкулез легких, цирротический туберкулез, силикотуберкулез. Смерть больных наступает преимущественно от прогрессирования туберкулезного процесса с кахексией и тяжелой дистрофией внутренних органов. Однако нередко встречаются случаи остро прогрессирующих форм заболевания, протекающих по типу туберкулезной (казеозной) пневмонии, диссеминированных и генерализованных форм болезни, с развитием туберкулезного менингита, перитонита и пр. Следует подчеркнуть, что в этих случаях специфическая клеточная реакция выражена слабо, что определяет возможность диагностических ошибок. Поэтому возрастает роль гистобактериоскопии (окраска по Циль-Нильсену) и микробиологических методов исследования патологического материала /5/.

Алгоритм построения диагноза при различных формах туберкулеза приведен на схеме (рис.№1).

Диагноз при ВИЧ-инфекции

Структура диагноза при ВИЧ-инфекции имеет существенные особенности, что обусловлено, прежде всего, патогенезом данной инфекции. В процессе длительного развития этого инфекционного вирусного заболевания в организме инфицированного происходят сложные циклические изменения, которые в терминальной стадии приводят к практически полному разрушению тканевого иммунитета больного. При этом в первую очередь страдают Т-лимфоциты хелперы, имеющие СД 4 антиген (СD4TLX). В итоге, как и при иммунодефицитах другой природы, создаются условия для развития ряда инфекционных и опухолевых заболеваний (вторичные заболевания, ВИЧ-ассоциированные или – индикаторные заболевания), которые, как правило, и приводят больных к смерти. Кроме того, в России ВИЧ-инфекция часто сочетается с туберкулезом, хронической инъекционной наркоманией и алкоголизмом. Таким образом, в терминальной стадии ВИЧ-инфекции (СПИД) у больного нередко выявляется такой разнообразный «букет» нозологических форм, что правильно сформулировать диагноз оказывается действительно весьма сложно.

В РФ используется клиническая классификация стадий развития ВИЧ-инфекции, предложенная В.Г. Покровским в 2001 году (см. Приложение). Следует подчеркнуть, что в классификации Покровского термин «СПИД» не используется. Однако этот термин вошел в большинство других классификаций, в научную литературу и повседневную практику. Мы под термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита человека) условно понимаем далеко зашедшие стадии заболевания, к которым следует относить 4Б (в части случаев), 4В и 5 стадии ВИЧ-инфекции по классификации Покровского.

В зависимости от стадии развития заболевания ВИЧ-инфекция в диагнозе может фигурировать в качестве носительства, сопутствующего либо основного заболевания.

Факт ВИЧ-носительства (инфицирования) регистрируется в диагнозе в тех случаях, когда имеется только положительный лабораторный тест, и более никаких объективных данных и признаков заболевания выявить не удалось.

В качестве сопутствующего заболевания ВИЧ-инфекция обычно выступает, когда заболевание находится на 1-3 стадии своего развития. При этом из проявлений заболевания наблюдаются обычно только персистирующая лимфаденопатия и поверхностные микозы, а количество СD4TLX > 500 клеток. В этих случаях основная причина смерти больного не связана с ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфекция становится основным заболеванием только в случаях 4Б (не всегда), 4В, 5 стадии заболевания по классификации В.Г. Покровского, когда иммунодефицит уже существенно выражен, т.е. имеется картина СПИДа (количество СD4TLX<200 клеток). В части случаев ВИЧ-инфекция может входить в структуру комбинированного основного заболевания, например, в качестве фонового или сочетанного, крайне редко – конкурирующего. Обычно, в этих случаях клинически имеет место 4А, 4Б стадии с количеством СD4TLX>200 и <350 клеток.

Очень важно подчеркнуть, что больные ВИЧ-инфекцией, достигнув терминальной стадии заболевания, умирают в подавляющем большинстве случаев от других, так называемых вторичных или ВИЧ-ассоциированных заболеваний. В классификации В.Г. Покровского 4 стадия ВИЧ-инфекции так и обозначается – стадия вторичных заболеваний, к которым относится целый ряд инфекций (в том числе, сапрофитического характера) и опухолей (преимущественно В-клеточные лимфомы и саркома Капоши).

При этом создается сложная ситуация для формулировки диагноза, так как эти заболевания, учитывая нозологический принцип, не могут рассматриваться в качестве осложнений ВИЧ-инфекции (!!!), поскольку заболевание (нозологическая единица) не может быть осложнением другого заболевания. С другой стороны, все возможные формулировки с использованием различных вариантов комбинированного основного заболевания в этих случаях также не подходят. Так, нельзя в этой ситуации рассматривать ВИЧ-инфекцию в качестве фонового заболевания, так как тогда ВИЧ-инфекция вообще не будет регистрироваться в качестве причины смерти больных. В МКБ-10 эта проблема решается с использованием словосочетания «ВИЧ-инфекция, проявляющаяся …», например, микобактериальными инфекциями (В20.0) и пр. Не очень четкая формулировка, особенно в России, где уже много лет принята строгая структура диагноза.

Из создавшейся ситуации был найден вполне разумный выход. В стандартах, регламентирующих многие аспекты патологоанатомической деятельности, было впервые предложено ввести рубрику «вторичные» заболевания в структуру основного заболевания при ВИЧ-инфекции («Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении», 2007). При этом авторы предлагают в диагнозе при ВИЧ-инфекции в развернутой стадии, включая собственно СПИД, все выявленные ВИЧ-ассоциированные заболевания включать в рубрику «вторичные» заболевания. Позднее этот же принцип был использован О.В. Зайратьянцем и Л.В. Кактурским в справочном руководстве «Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов» (2008). Такой подход, по нашему мнению, является единственно правильным и в настоящее время уже не подлежит обсуждению.

Таким образом, структура диагноза при ВИЧ-инфекции, когда она является основном заболеванием, имеет следующие разделы:

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа (дата выявления, количество СD4TLX, признаки иммунодефицита – атрофия лимфоидной ткани лимфатических узлов и селезенки).

Вторичные заболевания: пневмоцистная пневмония (распространенность, локализация), кандидоз пищевода, саркома Капоши и пр.

Осложнения: кахексия, легочное кровотечение и пр.

Фоновые и/или сопутствующие заболевания: хроническая инъекционная наркомания, алкоголизм и пр.

Необходимо отметить, что есть несколько ситуаций (исключения), при которых ВИЧ-инфекция в терминальной стадии (СПИД) не является основным заболеванием. К этим ситуациям относятся:

- Случаи насильственной смерти (убийство, самоубийство, передозировка наркотиков и пр.). В этих случаях вскрытие проводит судебно-медицинский эксперт со всеми необходимыми при этом правилами и методами иссследования.

- Случаи смерти от других наиболее значимых острых эпидемических инфекционных заболеваний (т.н. «особо опасные инфекции»).

- Случаи смерти от «инъекционного» сепсиса у наркоманов (венозный, чаще стафилококковый сепсис по типу септикопиемии).

- Случаи смерти от «соматических» заболеваний с абсолютно смертельными осложнениями. Например, инфаркт миокарда с разрывом и тампонадой. Этот вариант встречается крайне редко.

К большой группе ВИЧ-ассоциированных (вторичных) инфекционных заболеваний относятся: вирусные инфекции (герпес 2 типа, ЦМВ-инфекция и пр.), бактериальные инфекции (микобактериальные, прежде всего, туберкулез, стафиллококковая инфекция и пр.), грибковые инфекции (пневмоцистоз, криптококкоз, гистоплазмоз и пр.) и др.

По нашим данным до 70% умерших больных СПИДом имеют в анамнезе данные о хронической интравенозной наркомании. Однако эти сведения редко имеют документальное подтверждение. Использование метода поляризационной микроскопии в этих случаях показало, что при интравенозной наркомании в интерстиции и сосудах лёгких, в печени, а также в пульпе селезёнки, определяются анизотропные тальк-содержащие кристаллы, которые являются «метками» героиновой инъекционной наркомании и которые в легких необходимо дифференцировать с ингалированными пылевыми частицами /5,6/.

Макроскопическая диагностика у секционного стола большинства вторичных заболеваний при СПИДе весьма сложна, особенно, учитывая их обычную множественность. Поэтому в большинстве случаев можно рекомендовать формулировать окончательный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз после тщательного гистологического исследования.

Серьезная проблема возникает в случаях смерти больных ВИЧ-инфекцией в процессе сличении посмертного клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов. Поскольку, как мы отмечали, рубрика «вторичные» заболевания включена в рубрику «основное» заболевание, возникает вопрос о порядке сличения вторичных заболеваний. Допустим, при правильной диагностике ВИЧ-инфекции как таковой и стадии заболевания, клинически не диагностировано 1 из 3 вторичных заболеваний, которые имели место в этом случае. Следует ли считать такой случай расхождением по 2 группе (по основному заболеванию)? Для решения этого вопроса целесообразно ввести понятие «ведущее вторичное заболевание», под которым следует понимать вторичное заболевание, сыгравшее основную роль в танатогенезе в данном случае. При ошибке в диагностике этого заболевания случай следует рассматривать как расхождение по 2 группе. Во всех остальных случаях, когда не диагностированное вторичное заболевание не являлось «ведущим», 2 группа расхождения не выставляется.

Примеры формулировки диагноза и заполнения медицинского свидетельства о смерти приведены ниже. Важно отметить, что при правильно составленном диагнозе заполнение свидетельства о смерти не представляет существенных трудностей и должно основываться на рубриках, имеющихся в МКБ-10.

В МКБ-10 имеются следующие рубрики, относящиеся к ВИЧ-инфекции:

- Z 20.6 – Контакт с больным или возможность заражения ВИЧ;

- R 75 – Лабораторное подтверждение наличия ВИЧ;

- Z 21 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ;

- В20. – В24. – Болезнь, вызванная ВИЧ.

При заполнении свидетельства о смерти в подавляющем большинстве случаев используются рубрики раздела «Болезнь, вызванная ВИЧ». При этом следует учитывать закон о сохранении врачебной тайны в приложении его к ВИЧ-инфекции, и мы считаем целесообразным по возможности не указывать в письменной форме диагноз ВИЧ-инфекции в документе, выдаваемом родственникам и близким умершего. В свидетельстве указывается ведущее вторичное заболевание (сыграло основную роль в танатогенезе), а в шифре приводится соответствующая рубрика МКБ-10, относящаяся в ВИЧ-инфекции. Мы полагаем, что вопросы информирования родственников умершего больного ВИЧ, также как и противоэпидемические мероприятия, относятся к прерогативе Центра СПИДа.

Алгоритм построения диагноза в случаях смерти при ВИЧ-инфекции приведен на схеме (рис. 2).

Диагноз при ко-инфекции ВИЧ/туберкулез

Следует подчеркнуть, что в современных условиях в России, безусловно, первое место среди вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции занимает туберкулез. По данным различных отечественных авторов туберкулез на аутопсийном материале при ВИЧ-инфекции составляет 70- 90% /5,7/. Учитывая сказанное, понятно, почему введен термин ко-инфекция ВИЧ/туберкулез и почему эта проблема сегодня чрезвычайно актуальна в нашей стране.

При сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза структура диагноза зависит от стадии ВИЧ-инфекции и формы туберкулеза. Здесь следует рассмотреть несколько вариантов, которые представлены в виде алгоритма на рис. 3.

ВИЧ-инфекция в 1-3 стадии (количество СD4TLX>400 клеток) не может быть причиной смерти больного и основным заболеванием. В этих случаях при распространенных и/или прогрессирующих формах туберкулеза – туберкулез основное заболевание, ВИЧ-инфекция – сопутствующее или фоновое заболевание. Если туберкулез представлен ограниченными формами – смерть больного наступила от другого заболевания или является насильственной.

При ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа туберкулез независимо от формы является вторичным заболеванием. Здесь мы делаем определенное допущение для упрощения ситуации. Действительно, в большинстве случаев туберкулез при ВИЧ-инфекции развивается в развернутой стадии заболевания в результате эндогенной экзацербации старых неактивных очагов первичного периода, которые расположены преимущественно во внутригрудных лимфатических узлах. Этому обстоятельству способствует высокая инфицированность населения туберкулезом в России. Именно поэтому наблюдается такая высокая частота развития туберкулеза при ВИЧ-инфекции в нашей стране, тогда как на Западе при СПИД чаще выявляются микобактериозы и другие инфекции.

В этой преобладающей ситуации определяются, как правило, генерализованные формы туберкулезного процесса, и туберкулез становится первым, а в ряде случаев, единственным вторичным заболеванием, приведшим больного к смерти. Генерализация туберкулезной инфекции в терминальной стадии ВИЧ-инфекции протекает чрезвычайно тяжело и сопровождается лимфо-гематогенным прогрессированием с поражением легких, различных групп лимфатических узлов, печени, селезенки, других внутренних органов, включая ЦНС (с развитием распространенных форм туберкулезного менингоэнцефалита). В этих случаях мы рекомендуем использовать в диагнозе термин «генерализованный туберкулез».

Гораздо реже имеет место другая ситуация, когда ВИЧ-инфекция развивается на фоне уже имеющегося у больного активного туберкулезного процесса. При этом в терминальной стадии ВИЧ-инфекции также наблюдается генерализация туберкулезного процесса, но в легких обычно определяется картина прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза, цирротического туберкулеза, казеозной пневмонии с преимущественно односторонним поражением и пр. Однако структура диагноза и принципы заполнения врачебного свидетельства о смерти в этих случаях не претерпевают существенных изменений.

При ограниченных формах туберкулеза в качестве «ведущего вторичного заболевания» могут выступать другие ВИЧ-ассоциированные инфекционные заболевания и опухоли.

В заключение следует подчеркнуть, что формулировка диагноза при ВИЧ-инфекции и туберкулезе является весьма непростой задачей и требует достоверной диагностики стадии ВИЧ-инфекции, что крайне затруднительно при отсутствии клинико-лабораторных данных, формы и распространенности туберкулезного процесса, выявления ВИЧ-ассоциированных заболеваний нетуберкулезной природы. В построении диагноза в этих случаях помогает знание вышеизложенных принципов (алгоритмов) построения диагноза.

Рис.1
Рис.2
Рис. 3


Литература

1.Инструкция по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза. Приложение №3 к приказу 109 МЗ России от 21. 03.2003.

2. Ерохин В.В.и соавт. Патологоанатомическая диагностика основных форм туберкулеза (по данным секционных исследований). Методические рекомендации. Москва, 2008.- 78с.

3.Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении», 2007.- 408с.

4.Зайратьянц О.В, Кактурский Л.В. «Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов» М.-2008.- 420с.

5. Бердников Р.Б., Гринберг Л.М., Сорокина Н.Д. и др. - ВИЧ-инфекция и туберкулез по данным патологоанатомических вскрытий. // Уральский медицинский журнал.-2011.-№1-С.67-72.

6. Неволин А.Н., Гринберг Л.М., Кондрашов Д.Л. - Патоморфология тальк-ассоциированных изменений внутренних органов при интравенозной наркомании // Там же.- С. 39-44.

7. Пархоменко Ю.Г. и соавт. – Патоморфологические изменения легких при туберкулезе у умерших от ВИЧ-инфекции // Архив патологии.- 2007.-№3.-С.26-28.

Примеры патологоанатомических диагнозов и медицинских

свидетельств о смерти

Случай №1 Мальчик, 1г 6мес
Основное заболевание: Первичный туберкулезный комплекс в фазе прогрессирования: первичный аффект в 3 сегменте правого легкого, тотальный казеозный лимфаденит ВГЛУ с распадом и формированием лимфо-нодулярной каверны в правых бронхо-пульмональных лимфатических узлах со свищем в правом главном бронхе, милиарная диссеминация в легких, селезенке, печени, почках. Базальный туберкулезный лептоменингит.
Осложнения: Истощение. Отек легких и головного мозга. Вклинение мозжечка в затылочное отверстие.
Медицинское свидетельство о смерти:
    а) Туберкулезный лептоменингит.
    б) Первичный туберкулез в фазе прогрессирования.

    Шифр по МКБ10 - А15.7

    в)

    г)

    II.
    Случай 2.

    Основное заболевание: Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких: множественные гигантские и крупные каверны в правом легком, средних размеров каверны в верхней доле левого легкого и массивное обсеменение фокусами казеозной пневмонии различного размера с распадом обоих легких. Фиброзно-казеозные очаги в левом легком. Милиарная диссеминация в печени. Продуктивно-некротический лимфаденит ВГЛУ.

    Осложнения: Облитерация левой плевральной полости. Легочное сердце в фазе декомпенсации: дилатация правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка (0,8см), желудочковый индекс 0,7. Хроническая правожелудочковая недостаточность: мускатная печень, цианотическая индурация почек и селезенки, асцит (1000мл), гидроперикард (200мл), анасарка.

    Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм.

    Медицинское свидетельство о смерти:
      а) Анасарка
      б) Прогрессирующая правожелудочковая недостаточность

      в) Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

      Шифр по МКБ10 - А15.8

      г)

      II. Хронический алкоголизм.

      Случай №3

      Основное заболевание: Туберкулезный спондилит в фазе прогрессирования с разрушением тел Th11-12 и L1 позвонков. Двусторонние паравертебральные натечные абсцессы.

      Осложнения: Кахексия. Вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек и селезенки. Почечная недостаточность. Уремия. Двусторонняя очаговая нижнедолевая пневмония.

      Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм. Цирроз печени.

      Медицинское свидетельство о смерти:
        а) Уремия
        б) Вторичный амилоидоз

        в) Туберкулезный спондилит в фазе прогрессирования

        Шифр по МКБ10 – А18.0

        II. Алкогольный цирроз печени

        Случай №4

        Женщина 82 лет. Пылевой стаж в анамнезе отсутствует.

        Основное заболевание: Старческий бытовой кониотуберкулез в фазе прогрессирования: фиброзногиалиново-пылевая трансформация внутригрудных лимфатических узлов с распадом и формированием лимфо-нодулярной каверны в правых бронхопульмональных лимфатических узлах, лимфонодуло-бронхиальный свищ в среднедолевом бронхе, множественные пигментированные постперфорационные рубцы в бронхах, цирротический туберкулез средней доли.

        Осложнения: Кахексия. Массивное легочное кровотечение.

        Сопутствующие заболевания: Общий атеросклероз. Камни желчного пузыря.

        Медицинское свидетельство о смерти:

        1. а) Массивное легочное кровотечение

        б) Лимфонодулярная каверна в правых бронхопульмональных лимфатических узлах

        в) Старческий кониотуберкулез с преимущественным поражением внутригрудных лимфатических узлов. Шифр по МКБ10 – А15.4

        II. Общий атеросклероз

        Случай 5.

        Основное заболевание: Центральный высокодифференцированный плоскоклеточный рак правого верхнедолевого бронха с метастазами во внутригрудных лимфатических узлах, печени, головном мозге. Обструктивный пневмонит верхней доли правого легкого.

        Осложнения: Кахексия. Двухсторонняя мелкоочаговая пневмония.

        Сопутствующее заболевание: Туберкулома 1 сегмента левого легкого в неактивной фазе.

        Медицинское свидетельство о смерти:

        1 а) Кахексия

        б) Рак верхнедолевого бронха правого легкого с метастазами

        Шифр по МКБ10 - С34.1

        в)

        II. Туберкулома верхней доли левого легкого.

        Случай 6

        Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя лобарная пневмония. Серозно-фибринозный двусторонний плеврит.

        Осложнения: Острая сердечная недостаточность. Отек легких.

        Фоновое заболевание: Силикотуберкулез внутригрудных лимфатических узлов с фиброзно-казеозно-гиалиновыми очагами в неактивной фазе, интерстициальный пылевой фиброз легких.

        Медицинское свидетельство о смерти:
          а) Отек легких
          б) Двусторонняя внебольничная нижнедолевая пневмония.

          Шифр по МКБ10 -

          в)

          г)

          II. Силикотуберкулез внутригрудных лимфатических узлов

          Случай 7

          Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (выявлена в 2011г, количество CD4 + ТЛХ 194 кл/мкл): атрофия и ангиоматоз лимфоидной ткани лимфоузлов и селезенки.

          Вторичные заболевания: 1. Генерализованный крипптококкоз: конвенситальный криптококкозный гнойно-некротический менингит, краевой энцефалит, микроабсцессы и продуктивные васкулиты в ткани головного мозга. Крипптококкозные продуктивно-некротические очаги в легких, внутигрудных лимфатических узлах и почках.

          2. Орофарингиальный кандидоз.

          Осложнения: Диффузный гнойно-деструктивный панбронхит. Двусторонняя полисегментарная крупноочаговая фибринозно-гнойная пневмония. Кахексия.

          Медицинское свидетельство о смерти:
            а) Криптококковый менингоэнцефалит. Шифр по МКБ10 - В 20.7
            б)

            в)

            г)

            II.

            Случай 8

            Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (ВИЧ выявлен в 2001 году, количество СД4+ Т-лимфоцитов 112 кл/мкл): атрофия лимфоидной ткани лимфоузлов и селезенки. ВААРТ.

            Вторичные заболевания: Лимфома Ходжкина (вариант лимфоидного истощения) в фазе генерализации с поражением забрюшинных, внутрибрюшинных и внутригрудных лимфоузлов, диссеминированным поражением легких, селезенки, почек, печени.

            Осложнения: Кахексия. Венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

            Сопутствующее заболевание: Хронический вирусный гепатит С слабовыраженной активности.

            Медицинское свидетельство о смерти:
              а) Лимфома Ходжкина в стадии генерализации.
              Шифр по МКБ10 - В 21.3

              б)

              в)

              г)

              II. Хронический вирусный гепатит.

              Случай 9

              Основное заболевание: Двусторонняя казеозная пневмония (субтотальная справа, верхнедолевая слева) с распадом и множественными пневмониогенными кавернами в верхних долях лёгких. Левосторонний серозно-фибринозный туберкулёзный плеврит (600мл).

              Фоновые заболевания: 1. ВИЧ-инфекция, 4А стадия (ВИЧ выявлен в 2006 году, количество СD4ТЛХ 435кл/мкл от 04.04.11г.): гипотрофия лимфоидной ткани лимфоузлов и селезёнки.

              2. Хронический вирусный гепатит В умеренной активности (выявлен в 2006 году), степень склероза III по Desmet.

              3. Парентеральная интравенозная наркомания в анамнезе (по данным истории болезни), интравенозный талькоз легких, печени, почек.

              Общие осложнения: Кахексия. Венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

              Медицинское свидетельство о смерти:
                а) Двусторонняя казеозная пневмония (A 15.8)
                б)

                в)

                г)

                II. ВИЧ-инфекция, 4А стадия.

                Случай 10

                Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (ВИЧ выявлен в 2002г, количество CD4+ТЛХ 42 кл/мкл от 04.04.12г.): атрофия лимфоидной ткани лимфоузлов и селезенки.

                Вторичные заболевания: Генерализованный туберкулез с массивным лимфо-гематогенным прогрессированием и некротически-гнойной тканевой реакцией. Казеозная пневмония верхней доли правого лёгкого, крупно- и мелкоочаговая диссеминация в лёгких, почках, и селезенке, милиарная диссеминация в печени. Тотальный опухолеподобный казеозно-некротический лимфаденит мезентериальных лимфоузлов, лимфоузлов ворот печени и селезёнки, всех групп внутригрудных лимфатических узлов с распадом, лимфонодуло-бронхиальный свищ и лимфонодулярная каверна в бифуркационных лимфатических узлах. Базальный экссудативно-некротический туберкулёзный менингит и краевой энцефалит. Продуктивные васкулиты в ткани головного мозга, туберкулы в височной и теменной долях правого полушария.

                Фоновое заболевание: Хронический вирусный гепатит В+С (выявлен в 2002году) умеренной активности в фазе формирования микронодулярного цирроза печени.

                Осложнения: Кахексия.

                Медицинское свидетельство о смерти:
                  а) Генерализованный туберкулёз. Шифр по МКБ10 - В 20.0
                  б)

                  в)

                  II. Хронический вирусный гепатит

                  Случай 11

                  Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (ВИЧ выявлен в 2005 году, количество СД 4+ТЛХ 8кл/мкл): атрофия лимфоидной ткани лимфоузлов и селезенки.

                  Вторичные заболевания: 1. Двусторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония.

                  2. Множественные активные туберкуломы с распадом в верхних долях легких. Субтотальный казеозно-некротический лимфаденит бифуркационных и БПЛУ.

                  3. Цитомегаловирусная пневмопатия.

                  Осложнения: Отёк лёгких.

                  Фоновые заболевания: 1.Парентеральная интравенозная наркомания (интерстициальный талькоз легких).

                  2.Хронический вирусный гепатит С умеренной активности, индекс склероза II по Desmet.

                  Общие осложнения: Кахексия.

                  Медицинское свидетельство о смерти:
                    а) Пневмоцистная пневмония. Шифр по МКБ10 - В 20.7
                    б)

                    в)

                    г)

                    II. Хроническая интравенозная наркомания.

                    Случай 12

                    Комбинированное основное заболевание

                    Основное заболевание: Венозный стафилококковый сепсис, септикопиемия (номер и дата бактериологического анализа): гнойный тромбофлебит бедренной вены слева, острый лимфаденит паховых лимфоузлов, острый полипозно-язвенный эндокардит трехстворчатого клапана с большим количеством кокков в вегетациях, множественные инфицированные тромбэмболы в ветвях лёгочной артерии, двусторонняя полисегментарная сливная абсцедирующая пневмония, апостематозный нефрит и миокардит. Нейтрофилёз пульпы селезенки и синусов лимфоузлов.

                    Фоновые заболевания: 1. Парентеральная интравенозная наркомания: интерстициальный интравенозный талькоз легких, печени, селезенки, кожный свищ в паховой складке слева, постинъекционные рубцы на передней поверхности бедра и в локтевой ямке слева, свежие следы от инъекций на передней поверхности бедра справа.

                    2. ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (выявлена в 2011г, количество СД4+ ТЛХ 100кл/мкл): атрофия фолликулов и паракортикальной зоны лимфатических узлов и пульпы селезенки.

                    3. Хронический вирусный гепатит С умеренной активности в фазе формирования цирроза печени.

                    Общие осложнения: Кахексия.

                    Медицинское свидетельство о смерти:
                      а) Постинъекционный венозный стафиллококковый сепсис (А 41.0)
                      б)

                      в)

                      г)

                      II. Интравенозная наркомания. ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа.

                      Случай 13

                      Комбинированное основное заболевание

                      Основное заболевание: Микромакронодулярный цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В+С (выявлен в 2001г.) выраженной активности.

                      Осложнения: Синдром портальной гипертензии: асцит (7000мл), расширение вен передней брюшной стенки, варикозное расширение вен пищевода. Массивное рецидивирующее кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода: кровь в трахее, бронхах, желудке, пищеводе, тонкой кишке. Асфиксия, острое вздутие лёгких. Острая постгеморрагическая анемия.

                      Фоновые заболевания: 1. Интравенозная парентеральная дезоморфиновая наркомания.

                      2. ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (ВИЧ выявлен в 2007 году, количество CD4+ ТЛХ 86 кл/мкл от 30.05.12г.): атрофия лимфоидной ткани лимфоузлов и селезенки, ангиоматоз пульпы селезёнки. ВААРТ с 05.12г.

                      Сопутствующее заболевание: Кальцинированный фиброзно-казеозный очаг в верхней доле слева.

                      Медицинское свидетельство о смерти:
                        а) Асфиксия
                        б) Рецидивирующее кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

                        в) Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В+С

                        Шифр по МКБ 10 - В 18.8

                        г)

                        II. Интравенозная наркомания. ВИЧ-инфекция в стадии СПИД

                        Случай 14

                        СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
                        Основное повреждение. Острое отравление морфином в сочетании кодеином: концентрация морфина в крови 0,009 мг%, в печени 0,08 мг%, в почке 0,70 мг%, в моче 3,61 мг%, в желчи 4,6 мг%, концентрация кодеина в крови 0,01 мг%, в печени 0,11 мг%, в почке 1,55 мг%, в желчи 2,06 мг%, в моче 20,35 мг%; точечные (инъекционные) раны на левой верхней конечности; острое венозное полнокровие внутренних органов, отек головного мозга, периваскулярныекортико-, субкортикальные геморрагии, дистелектаз и очаговый внутриальвеолярный отек в легких, мелкоочаговые кровоизлияния в красной пульпе селезенки, пылевидные кровоизлияния в слизистой оболочке желудка.

                        Фоновые заболевания: ВИЧ-инфекция (стадия не уточнена, положительный результат исследования трупной крови на ВИЧ № от …) атрофия лимфоидной ткани лимфатических улов и селезенки.

                        Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с распадом.
                        Медицинское свидетельство о смерти:
                          а) Острое отравление морфином в сочетании с кодеином
                          Шифр по МКБ10-

                          б)

                          в)

                          г)

                          II. ВИЧ-инфекция. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого

                          легкого. Шифр – В20.0

                          Приложение
                          Российская классификация ВИЧ-инфекции

                          (В.И. ПОКРОВСКИЙ, 2001г.)

                          1. Стадия инкубации

                          2. Стадия первичных проявлений

                          Варианты течения:

                          А. Бессимптомная

                          Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний

                          В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями

                          3. Латентная стадия

                          4. Стадия вторичных заболеваний

                          4А. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

                          Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

                          Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

                          4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

                          Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)

                          Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

                          4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочной туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражение центральной нервной системы различной этиологии.

                          Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

                          Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

                          5. Терминальная стадия





                          перейти в каталог файлов


связь с админом