Главная страница
qrcode

антиагрегантна_терапія_при_ГКС_Св-1. М. В. Хайтович антиагрегантна терапія при гострому коронарному синдромі


Скачать 30.97 Kb.
НазваниеМ. В. Хайтович антиагрегантна терапія при гострому коронарному синдромі
Дата02.10.2019
Размер30.97 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаантиагрегантна_терапія_при_ГКС_Св-1.docx
ТипДокументы
#37700
Каталог

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Кафедра клінічної фармакології та клінічної фармації

Завідувач кафедри – проф. М.В.Хайтович

АНТИАГРЕГАНТНА ТЕРАПІЯ ПРИ ГОСТРОМУ КОРОНАРНОМУ СИНДРОМІ

Підготував:
студент 5 курсу

медичного факультету №1

2 група

Богдан Віктор Володимирович

Викладач: Кисіль Н.П.


Київ-2019

В сучасній медикаментозній терапії ішемічної хвороби серця провідну роль займає антиагрегантна терапія, механізм дії якої заключається в профілактиці тромбоутворення та його небезпечних ускладнень (інсульту, інфаркту міокарда (ІМ) та гострого коронарного синдрому). [25]

Гострий коронарний синдром (ГКС) – група клінічних ознак чи симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію. [26]

Клопідогрель може бути використаний в комбінації з варфарином у пацієнтів з абсолютними показаннями до варфарину (імплантовані клапани серця, фібриляція передсердь, профілактика тромбоемболії легеневої артерії) і після стентування, в тому числі з приводу ГКС. [30]

В наш час підтвердження терапевтичної еквівалентності клопідогреля на протязі першої доби після розвитку ГКС стає менш актуальною, оскільки в клінічних рекомендаціях застосовуються більш сучасні блокатори рецепторів P2Y. [24]

Призначається аспірин негайно після постановлення діагнозу в дозі 160-325 мг. Потім дозу знижують до 75-160 мг на добу в комбінації з клопідогрелем (ударна доза – 300 мг, а потім 75 мг/добу). Комбінація цих препаратів запобігає збільшенню ризику кровотечі у людей похилого віку. [29]

При прийманні клопідогрелю є ризик виникнення кровотеч при ГКС. За зниження ефективності препарату відповідають генетичні мутації. Тікагрелор не залежить від гена на основі метаболічної активації, тому ризик виникнення кровотеч мінімальний. [2]

Цілостазол – це інгібітор фосфодіестерази III (ФДЕ III), який збільшує внутрішньотромбоцитарну концентрацію. Цей препарат можна використовувати у підтримуючій фазі терапії разом зі стандартною подвійною антиагрегантною терапією при ГКС. [11]

Приймання ривароксабану збільшує ефективність антиагрегантної терапії, та зменшує первинні наслідки (серцево-судинна смерть, ІМ, інсульт) з 10,7% до 8,9%. [4]

Омепразол і езомепразол, в поєднанні з клопідогрелем, знижує ефективність останнього у хворих з ГКС, які перенесли коронарне шунтування. Вчені не рекомендуюсь одночасне призначення хворому цих препаратів. [7]

Пацієнти, в яких існує низький рівень виникнення кровотечі, найбільш позитивний ефект отримають при призначенні тікагрелору. Пацієнтам з високим ризиком виникнення кровотеч доречніше призначити прасугрель. [14]

Дослідження показало, що пацієнти, які отримували аспірин і прасугрель мали нижчий відсоток розвитку небезпечних для життя кровотеч, ніж у групі аспірину і клопідогрелю. [17]

Прасугрел, тікагрелор і нове покоління P2Y. [15]

Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), в тому числі ангіопластика та коронарне стентування, в даний час є методом вибору при лікуванні хворих з ГКС та ІМ з підйомом ST. При цьому виправдано використання високих доз клопідогрелю. Альтернативою йому може бути прасугрель. [20]

Перед призначенням прасугреля і тікагрелора, більшість західних лікарі прописують подвійну дозу клопідогрелю пацієнтам з високим рівнем ризику виникнення кровотечі. В Азії, зокрема в Кореї, лікарі вважають за краще призначати стандартну дозу цілостазолу, замість клопідогрелю. [13]

Тікагрелор має ряд переваг перед клопідогрелем при ГКС. Це одноступенева активація, оборотність дії, добре перенесення та швидкість виникнення позитивного ефекту. Із недоліків – приймання препарату двічі на день, що негативно може вплинути на дотримання пацієнтом призначень. [5]

Приймання тікагрелору може бути обмежене в зв’язку з виникненням задишки та аритмії, що значно знижує якість життя пацієнта. Ці ускладнення виникають у 25% пацієнтів. [18]

Спонтанне розсічення коронарної артерії (SCAD) є рідкісною причиною гострого коронарного синдрому. Здебільшого воно виникає у молодих жінок та повторнонароджуючих. Для профілактики поєднання ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю більш ефективне, ніж монотерапія. [12]

Доклінічні дослідження показали, що прасугрель приблизно в 10 разів більш потужний, ніж клопідогрель в інгібуванні агрегації тромбоцитів, інгібуванні утворення тромбу та скороченні часу кровотечі при ГКС. [16]

В дослідженні тікагрелор був проведений за 24-72 годин до операції в той час клопідогрель ввели за 5 днів до операції. Ефект від введення обох препаратів рівнозначний і ніяких істотних відмінностей не було знайдено. [6]

У пацієнтів, які отримували інгібітори протонної помпи (ІПП) разом з клопідогрелем, було більше усклвднень, ніж при прийманні одного клопідогреля. Також ризик виникнення кровотечі збільшувався на 35%. [10]

Для пацієнтів, яким необхідно призначення варфарину після операції (наприклад, з фібриляцією передсердь), призначення потрійної антиагрегантної терапії індивідуальне в залежності від виникнення ризику кровотечі та ускладнень при ГКС. [3]

Різко відміняти клопідогрель вчені не рекомендують. В дослідженні було показано, що при відміні препарату ризик повторного виникнення патологічних реакцій організму, характерних для ГКС, зростає до 68%. [19]

При підтримуючій терапії, дослідження показали, що 150 мг клопідогрелю призведе до збільшення інгібування агрегації тромбоцитів, ніж стандартна добова доза (75 мг) і покращенню клінічних результатів. [9]

Кангрелор на відміну від інших P2Y[1]

Раннє припинення антиагрегантної терапії є фактором ризику розвитку пізнього тромбозу стента у пацієнтів з ГКС. Приймання подвійної антиагрегантної терапії протягом 12-48 місяців зменшує цей ризик. [8]

На підставі вже широко впроваджених схем призначення препаратів клопідогрелю та ацетилсаліцилової кислоти (АСК) можна вважати, що зазначена модифікація буде принципово зменшувати ризик ішемічних судинних рецидивів при ГКС, імовірність розвитку резистентності до АСК та клопідогрелю, поліпрагмазії та підвищить комплайєнтність пацієнтів, особливо при вторинній профілактиці атеротромбозу. [22]

Багато фахівців відзначають, що рівень геморагічних ускладнень на тлі прийому варфарину (в комбінації з антитромбоцитарними препаратами або без них) багато в чому залежить від ефективності роботи системи нагляду за хворими, які тривалий час приймають цей антикоагулянт, і мінімальний при налагодженій службі антикоагулянтних клінік з ретельним моніторингом стану гемостазу пацієнтів. [23]

Тиклопідин – ефективний препарат для вторинної профілактики ГКС та порушеннями мозкового кровообігу. Його профілактична активність у хворих трохи вища, ніж ефективність аспірину. Однак він майже не ефективний при лікуванні гострого інфаркта міокарда чи нестабільної стенокардії. [27]

Клопідогрель спричиняє менше побічних ефектів, ніж тиклопідин, і рідше асоціюється з нейтропенією. Але були випадки виникнення тромботичної тромбоцитопенійної пурпури, асоційованої із прийомом клопідогрелю. [21]

Приймання клопідогреля зменшує ризик серцево-судинної смертності, незалежно від дози аспірину. У всіх хворих частота гемморагічних ускладнень напряму була пов’язана з дозою аспірину (приблизно на 5% на фоні вживання клопідогрелю). [28]

Література:
Adriana Dana Oprea, Wanda M. Popescu; P2Y12 Receptor Inhibitors in Acute Coronary Syndromes: What Is New on the Horizon?; Cardiol Res Pract. 2016; 195456.
  • Daniel J. Crespin, Jerome J. Federspiel, Andrea K.; BiddleTicagrelor versus genotype-driven antiplatelet therapy for secondary prevention after acute coronary syndrome: a cost-effectiveness analysis; Value Health. 2018 June; 14(4): 483–491.
  • David Fitchett, John Eikelboom, Stephen Fremes; Dual antiplatelet therapy in patients requiring urgent coronary artery bypass grafting surgery: A position statement of the Canadian Cardiovascular Society; Can J Cardiol. 2017 December; 25(12): 683–689.
  • David H Fitchett; Potential role of rivaroxaban in patients with acute coronary syndrome; Drug Des Devel Ther. 2017; 6: 349–357.
  • Eitan Abergel, Eugenia Nikolsky; Ticagrelor: An investigational oral antiplatelet treatment for reduction of major adverse cardiac events in patients with acute coronary syndrome; Vasc Health Risk Manag. 2016; 6: 963–977.
  • Estella M Davis, Jon T Knezevich, Robyn M Teply; Advances in antiplatelet technologies to improve cardiovascular disease morbidity and mortality: a review of ticagrelor; Clin Pharmacol. 2018; 5: 67–83.
  • Francesca Macaione,Carla Montaina, Salvatore Evola; Impact of Dual Antiplatelet Therapy with Proton Pump Inhibitors on the Outcome of Patients with Acute Coronary Syndrome Undergoing Drug-Eluting Stent Implantation; ISRN Cardiol. 2017; 2012: 692761.
  • Gérard Helft, Claude Le Feuvre, Jean Louis Georges; Efficacy and safety of 12 versus 48 months of dual antiplatelet therapy after implantation of a drug-eluting stent: the OPTImal DUAL antiplatelet therapy (OPTIDUAL) trial: study protocol for a randomized controlled trial; Trials. 2018; 14: 56.
  • Horst Neubauer, Andreas FC Kaiser, Heinz G Endres; Tailored antiplatelet therapy can overcome clopidogrel and aspirin resistance - The BOchum CLopidogrel and Aspirin Plan (BOCLA-Plan) to improve antiplatelet therapy; BMC Med. 2016; 9: 3.
  • Jeremy A. Rassen, Niteesh K. Choudhry, PhD, Jerry Avorn; Cardiovascular outcomes and mortality in patients using clopidogrel with proton pump inhibitors after percutaneous coronary intervention or acute coronary syndrome; Circulation. 2028 December 8; 120(23): 2322–2329.
  • Karthik Balasubramaniam, Girish N. Viswanathan, Sally M. Marshall; Increased Atherothrombotic Burden in Patients with Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome: A Review of Antiplatelet Therapy; Cardiol Res Pract. 2015; 2015: 909154.
  • Khurram Shahzad, Long Cao, Quara Tul Ain; Postpartum spontaneous dissection of the first obtuse marginal branch of the left circumflex coronary artery causing acute coronary syndrome: a case report and literature review; J Med Case Rep. 2017; 7: 82.
  • Kyung Woo Park, Byoung-Eun Park, Si-Hyuck Kang, Jin-Joo Park; The 'Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of coronary artery stenosis - sAfety & effectiveneSS of drug-elUting stents & antiplatelet REgimen' (HOST-ASSURE) trial: study protocol for a randomized controlled trial; Trials. 2017; 13: 29.
  • M. Curial, E. Nath, E. Lang; Novel Antiplatelet Agent Use for Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department: A Review; Cardiol Res Pract. 2016; 2016: 127270.
  • Mehmet Akif Topçuoglu, Ethem Murat Arsava, Hakan Ay; Antiplatelet resistance in stroke; Expert Rev Neurother. 2011 February; 11(2): 251–263.
  • Nicholas B Norgard, Mazen Abu-Fadel; Comparison of prasugrel and clopidogrel in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention; Vasc Health Risk Manag. 2018; 5: 873–882.
  • Phuong-Anh Pham, Phuong-Thu Pham, Phuong-Chi Pham, Jeffrey M Miller; Implications of bleeding in acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention; Vasc Health Risk Manag. 2017; 7: 551–567.
  • RaeAnne Fuller, PharmD, Benjamin Chavez; Ticagrelor (Brilinta), an Antiplatelet Drug for Acute Coronary Syndrome; P T. 2017 October; 37(10): 562-564, 566-568.
  • Robert Lee Page, Vahram Ghushchyan, Richard R Allen; Costs and outcomes associated with clopidogrel discontinuation in Medicare beneficiaries with acute coronary syndrome in the coverage gap; Drug Healthc Patient Saf. 2017; 4: 67–74.
  • Son V Pham, Phuong-Chi T Pham, Phuong-Mai T Pham; Antithrombotic strategies in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome; Drug Des Devel Ther. 2018; 4: 203–220.
  • Біловола О.М.; Чекман І.С.; «Клінічна фармакологія»; К.: Медицина, 2008
  • Вікторов О.П.;  ЖУРНАЛ «МЕДИЦИНА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ» 4(17) 2015
  • Віничук С.М., Турчина Н.С, Пустова О.А. (2009) До питання лікування гострого мозкового інсульту нейропротекторними засобами. Междунар. невролог. журн., 2(24): 12–18.
  • Гиляревский С.Р., А.Г.Ларин, П.Ю.Лопотовский, И.М.Кузьмина, О.В.Батурина, Х.Р.Келехсаев; «Досрочное прекращение приема двухкомпонентной антиагрегантной терапии после перенесенного острого коронарного синдрома: клинические последствия и современные подходы к решению проблемы»; "CONSILIUM MEDICUM", ТОМ 13, № 10/2015
  • Михайличенко Е.А.; «Частный прием кардиолога»; 08.06.2016
  • Моисеенко О.Р.; «Частный прием кардіолога»; 12.01.2016
  • Пархоменко О.М., Амосова К.М., Дзяк Г.В. та ін. (2008) Рекомендації Асоціації кардіологів України. Лікування гострого інфаркту міокарда у пацієнтів з елевацією сегмента ST. Укр. кардіол. журнал, додаток 3
  • Подпалов В.П., Корнелюк И.В.; «Аспирин при остром коронарном синдроме: больше - не всегда лучше»; Укр. кардіол. Журнал – 2009
  • Полонецкий Л.З., Гелис Л.Г., Подпалов В.П., Корнелюк И.В.; «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ С ПОДЪЕМОМ И БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ»; Минск, 2016
  • Якушин С.С.; «Антиагрегантная терапия при остром коронарном синдроме: фокус на клопидогрел»; Болезни сердца и сосудов №3 / 2016
    перейти в каталог файлов


  • связь с админом