Главная страница
qrcode

Лекции по акушерству пособие для студентов лечебного факультета


НазваниеЛекции по акушерству пособие для студентов лечебного факультета
АнкорKurs lektsiy po akusherstvu GrGMU 2008.doc
Дата23.09.2017
Размер1.8 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаKurs_lektsiy_po_akusherstvu_GrGMU_2008.doc
ТипЛекции
#24891
страница1 из 18
Каталогbasfo

С этим файлом связано 42 файл(ов). Среди них: Ostroe_zabolevanie_ukha_Mastoidit.ppt.ppt, Fiziologia_vestibulyarnogo_apparata.ppt.ppt, Fiziologia_slukhovogo_analizatora.ppt.ppt, Kurs_lektsiy_po_akusherstvu_GrGMU_2008.doc, BA.ppt.ppt, Amiloidoz.ppt.ppt, LEKTsIYa__11_Operatsii_na_sustavakh_kostyakh_Amputatsia.ppt.ppt, LEKTsIYa__9_Topografia_taza.ppt.ppt, LEKTsIYa__6_Topografia_kishechnika_i_operatsii_na_nem.ppt.ppt и ещё 32 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования

«Гродненский государственный медицинский

университет»


Кафедра акушерства и гинекологии




ЛЕКЦИИ ПО АКУШЕРСТВУ



Пособие для студентов лечебного факультета,

факультета иностранных учащихся, педиатрического,

медико-психологического факультета и факультета

медицинских сестер с высшим образованием

Гродно


ГрГМУ

2008

УДК 618.2/.7 (075.8)


ББК 57.16я73

Л43
Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол №2 от 17 декабря 2007 г.)
Авторы: зав. каф. акушерства и гинекологии,

канд. мед. наук, доц. Т. Ю. Егорова;

д-р мед. наук, проф. М. В. Кажина;

канд. мед. наук, доц. В. Б. Белуга;

зам. декана леч. ф-та, канд. мед. наук, доц. В. Л. Зверко;

декан пед. ф-та, канд. мед. наук, доц. А. Л. Гурин;

канд. мед. наук, доц. Л. В. Гутикова;

канд. мед. наук, ассист. И. Н. Яговдик;

канд. мед. наук, ассист. Е. Л. Савоневич;

ассист. Т. В. Янушко;

ассист. А. Р. Плоцкий;

ассист. Т. В. Новицкая;

ассист. Н. В. Хворик.
Рецензент: зав. каф. общей хирургии, д-р мед. наук,

проф. О. И. Дубровщик



Л43

Лекции по акушерству : пособие для студентов лечебного факультета, факультета иностранных учащихся, педиатрического, медико-психологического факультета и факультета медицинских сестер с высшим образованием / Т. Ю. Егорова [и др.]. / Под общ. ред. Т. Ю. Егоровой. – Гродно, ГрГМУ, 2008. – 240 с.

ISBN 978-985-496-362-4

В пособии рассмотрены вопросы физиологии и патологии беременности, родов и послеродового периода, изложены методы оценки состояния плода, наиболее распространенные формы перинатальной патологии, принципы диагностики, лечения и профилактики. В лекциях представлены данные современной медицинской литературы и практического акушерства, а также обобщен многолетний опыт собственных наблюдений и исследований авторов. Пособие составлено в соответствии с действующей типовой программой по акушерству и предназначено для студентов медицинских ВУЗов.


УДК 618.2/.7 (075.8)


ББК 57.16я73
ISBN 978-985-496-362-4

 УО «ГрГМУ», 2008




Предисловие
В пособии предоставлены данные современной медицинской литературы и практического акушерства, а также обобщен многолетний опыт педагогической, научно-методической, лечебно-диагностической и научно-исследовательской деятельности коллектива кафедры акушерства и гинекологии Гродненского государственного медицинского университета.

В лекциях подробно изложены сведения о физиологическом и осложненном течении беременности и родов. Представлены новейшие данные о патогенезе, терапии и профилактике наиболее часто встречающихся осложнений беременности. Описаны современные дополнительные методы исследования, позволяющие получить объективную информацию о состоянии организма матери и плода.

Пособие составлено в соответствии с действующей типовой программой по акушерству и рассчитано на студентов медицинских ВУЗов.

Лекция 1. Предмет акушерство
Акушерство - (от accoucher - рожать) - область клинической медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также профилактику и лечение осложнений беременности и родов.

Акушерство - часть гинекологии (от gyne - женщина, logos - учение), т.е. науки, изучающей заболевания женских половых органов, разрабатывающей методы их профилактики, диагностики и лечения.

Выдающимся врачом Древней Греции, «отцом медицины» был Гиппократ. Его мать была известной акушеркой - Фанарега.

Врачи Рима и Греции делали эмбриотомию, соскабливание шейки, зондирование матки, а также применяли операцию кесарева сечения, однако только для спасения жизни ребенка на уже мертвой матери.

В трактате Авиценны «Канон врачебной науки» имеются главы по акушерству и женским болезням. В этой книге упоминаются операции - поворот плода на головку, низведение ножки плода, кранио- и эмбриотомия. При выборе операции Ибн Сина считал необходимым учитывать состояние здоровья женщины и возможность перенесения ею операции.

Эпоха Возрождения характеризовалась бурным развитием наук (16 век). Появляются замечательные анатомические исследования Везалия, Фаллопия, Евстахия, Боталло. Большим достижением акушерства было внедрение в практику (Аморцаз Паре) давно забытой операции - поворот плода на ножку. В это же время в Париже открывается первая повивальная школа при парижском госпитале.

XVII и XVIII века характеризовались дальнейшими успехами в изучении акушерства.

В 17 веке Чемберлен (Англия) изобрел акушерские щипцы.

В 1701 году Девентер в работе «Новый свет» детально описал общеравномерносуженный таз и плоский таз.

Французский акушер Жан-Луи Боделок предложил наружное измерение таза, которым пользуются и в настоящее время (1746-1810).

Английский акушер Смелли обратил внимание на измерения диагональной коньюгаты, описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе. Сконструировал новую модель щипцов и «английский» замок к ним.

Среди выдающихся акушеров XVIII века видное место занимал Нестор Максимович Амбодик (1744-1812) - автор первого крупного оригинального русского труда по акушерству в 6 частях «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784-1786 гг.). Впервые ввел преподавание акушерства на русском языке, обучая учениц не только теоретически и на фантоме, но и в клинике. Впервые в Петербурге наложил акушерские щипцы. Он рекомендовал осторожность, отказ от поспешного применения акушерских операций.

Большое значение для развития акушерской науки имело открытие в ряде городов родильных домов - Страсбург - 1728, Берлин - 1751, Москва - 1761, Прага - 1770, Петербург - 1771, Париж - 1797.

Однако вскоре после их открытия врачи встретились с бичом роддомов - «родильной горячкой». Летальность от послеродового сепсиса колебалась в отдельные периоды 18, первой половины 19 века от 10 до 40-80 %.

Огромное значение в борьбе с послеродовым сепсисом имели труды венгерского акушера Игнада Земмельвейса (1818-1865).

Большой вклад в развитие отечественного акушерства в XIX веке внесли Крассовский А.Я., Лазаревич И.П., Феноменов Н.Н.

Крассовский А.Я. (1821-1898) был профессором Петербургской медико-хирургической академии, а затем директором Петербургского родовспомогательного заведения (роддом им. Снегирева В.Ф.):

  • разработал учение о механизме родов и узком тазе;

  • впервые в России ввел асептику и антисептику в акушерстве;

  • способствовал успеху овариотомии в России;

  • написал классическое руководство «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза» (1865);

  • основал Петербургское общество акушеров-гинекологов (1887) г.;

  • основал «Журнал акушерства и женских болезней» (1886) г.

Лазаревич И.П. (1829-1902) был профессором Харьковского университета. Его оригинальные исследования:

  • по нервной регуляции матки;

  • обезболиванию родов;

  • двухтомное «Руководство по акушерству» (1892);

  • большой вклад в разработку прямых акушерских щипцов задолго до Киланда.

И.П. Лазаревич был поборником женского образования, основал в Харькове Повивальный институт, подготовивший много акушерок для юга России.

Феноменов Н.Н. (1855-1918) - профессор Казанского университета:

  • одним из первых в России ввел асептический способ оперирования;

  • предложил несколько оригинальных операций (клейдотомия, пельвиопластика);

  • изобрел и усовершенствовал ряд акушерских инструментов (щипцы Симпсона - Феноменова, перфоратор, ложка для эксцеребрации, ножницы для эмбриотомии);

  • «Оперативное акушерство» является классическим трудом и в настоящее время.

Во II половине XIX века в России была целая плеяда выдающихся акушеров-гинекологов.

Груздев В.С. (1866-1938) - был профессором Казанского университета:

Строганов В.В. (1857-1938) - профессор центрального научно-исследовательского института акушеров и гинекологов в Ленинграде:

  • трудами по эклампсии способствовал значительному снижению летальности от этой патологии и приобрел мировую известность.

Его монография об усовершенствованном методе терапии эклампсии вышла в восьми изданиях (6-ти на русском, французском и английском языках).

За годы Советской власти отмечается расцвет науки и акушерства, гинекологии, в частности.

В 1984 г. было 160 кафедр акушерства и гинекологии, 18 НИИ АиГ.

В царской России не было никакой государственной системы охраны здоровья матери и ребенка.

В 1913 г. было 7 тыс. коек в родильных домах и 9 детских консультаций.

На 100000 населения в городе - 5,2; на селе - 1,2 было родильной койки.

От осложнений беременности и родов умирало более 30000 женщин, а из 1000 родившихся умирало 273 ребенка.

Советская система охраны здоровья матери и ребенка - это система государственных и общественных мероприятий, направленных на создание условий для сохранения и укрепления здоровья женщины и выполнения ею важнейшей функции - рождение здорового ребенка и его воспитания, а также на охрану здоровья подрастающего поколения, его всестороннее физическое и умственное развитие.

В 1917 году организован отдел по охране материнства и младенчества.

В 1920 году все детские учреждения переданы в Народный комиссариат здравоохранения.

Были открыты 108 родильных домов и 197 женских и детских консультаций.

В 1922 году в Москве открыт центральный НИИ охраны материнства и младенчества.

По примеру Украины создавались колхозные родильные дома.

После ВОВ к 1950 году была восстановлена первоначальная сеть родовспомогательных и детских учреждений.

К 1981 году было 232000 коек для беременных и рожениц, женских консультаций 24700.

В 1955 году издан указ об отмене абортов. Предоставление дородового отпуска - 112 дней.

Основные принципы организации акушерской помощи

  1. Бесплатность и общедоступность.

  2. Профилактика осложнений.

  3. Неразрывная связь в работе практических и научных учреждений.

Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи

  1. ФАП.

  2. ЖК ЦРБ и родильное отделение ЦРБ - I уровень.

  3. Межрайонные центры - II уровень.

  4. Областные центры - III уровень.

  5. НИИ, республиканские центры.

  6. Цеховые акушеры-гинекологи на крупных предприятиях.

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на обеззараживание инструментов, белья, перевязочного материала и др. предметов, соприкасающихся с раной.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.

Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно важное значение в акушерской практике.

Первым И.Ф. Земмельвейс (г. Вена) в 1847 году предложил р-р хлорной извести для мытья рук (снижение смертности от родильной горячки с 25% до 1,5%) - это были основы антисептики. Профессор Мухин О.Е. из Московского университета сделал это раньше.

Хирург Листер - 1867 г. - предложил основы асептики - обеззараживание перевязочного материала, инструментов, белья и других предметов, соприкасающихся с раной.

В России впервые ввели асептику и антисептику в хирургию - Н.И. Пирогов, в акушерство - А.Я. Крассовский и И.Ф. Баландин.

Источники послеродовой инфекции множественны и разнообразны:

  1. Профилактика инфекции во время беременности.

  2. Меры предупреждения септической инфекции во время родов.

  3. Личная гигиена медицинских работников роддомов.

  4. Санитарный режим родильного дома.


Обезболивание родов

Это важнейшая проблема акушерства. Впервые эфир в акушерской практике применил Н.И. Пирогов при наложении щипцов.

Н.А. Сочава предложил смесь хлороформа с алкоголем.

Идея обезболивания родов нашла убежденных сторонников, поднявших ее на очень большую высоту (М.С. Малиновский, К.К. Скробанский, Г.Г. Гентер, А.Ю. Лурье, А.П. Николаев, К.М. Фигурнов, К.Н. Жмакин, Ф.А. Сыроватко).

В 1936 году А.Ю. Лурье выдвинул идею массового обезболивания родов, получившую широкое распространение в родильных учреждениях нашей страны.

Во время родов возникает раздражение нервных окончаний, волокон и сплетений, располагающихся в матке (в т.ч. у внутреннего и наружного зева шеечного канала), параметрии, крестцово-маточных, кардинальных и круглых связках матки. В периоде изгнания - раздражение нервных окончаний, расположенных в тканях тазового дна и наружных половых органов.

Раздражение интерорецепторов происходит вследствие сжатия сокращающейся мускулатуры матки, сдавления опускающейся предлежащей частью плода, растяжения связочного аппарата при сильных схватках и потугах.

Источником родовой боли является также сдавление кровеносных сосудов при схватках, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами.

Особое значение имеет раздражение нервных элементов шейки матки при ее сглаживании и раскрытии наружного зева.

Болевые раздражения из матки достигают ретикулярной формации и области зрительного бугра, отсюда болевые импульсы поступают в кору большого мозга, где болевые раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями, превращаются в болевые ощущения.

Ощущение (осознание) боли (в частности, родовой) является результатом деятельности коры большого мозга.

В процесс проведения болевых раздражений в ЦНС возникают отраженные боли на поверхности тела вследствие передачи возбуждения от спинальных ганглиев симпатической нервной системы в боковые рога спинного мозга и соответствующие участки тела. Отраженные боли возникают в нижнем отделе живота, пояснице, в паху, крестце, верхних отделах бедер.

Следовательно, родовые боли связаны с раздражением нервных окончаний матки (главным образом, шейки) связочного аппарата, промежности и наружных половых органов.

Установлено, что в формировании родовой боли существенную боль играет условно-рефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель.

Таким образом, убеждение в неизбежности родовой боли и отрицательные эмоции (опасения, страх) составляют второй психогенный компонент родовой боли. Условно-рефлекторный (психогенный) компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением.

Все совершенные методы обезболивания родов можно разделить на две группы:

  1. Психопрофилактическая подготовка к родам.

  2. Методы обезболивания с помощью фармакологических средств.

ППП - предложена К.И. Платоновым и И.И. Вальбовским.

Усовершенствование метода и его популяризация - большая заслуга, принадлежащая А.П. Николаеву, Ф.А. Сыроватко, А.И. Долину.

(4 занятия в женской консультации или 5-6 в стационаре).

Требования к медикаментозным средствам для обезболивания родов:

  1. Хороший анальгезирующий эффект.

  2. Отсутствие отрицательного влияния на организм матери и плода, на родовую деятельность и течение послеродового периода.

  3. Простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Начинают обезболивание при открытии шейки на 3-4 см.

Промедол 1% - 1,0 2-4 ч

Апрофен 1% - 1,0

Текодин 1% - 1,5 мг п/п 2-3 ч

Баралгин 5,0 в/м, в/в ч/з 6-8 ч. повтор N2О

Трихлорэтилен (трилен) 0,5-1,5 об.%

Проводниковая анестезия во II периоде родов - 50-60 мл 0,25% р-ра новокаина.

Спинно-мозговая анестезия, перидуральная анестезия.

Причины наступления родов

Роды - это процесс изгнания плода и последа (плацента, оболочки, пуповина) через естественные родовые пути, за пределы материнского организма после достижения плодом способности к внеутробной жизни. При современном уровне перинатальных технологий и наших знаний жизнеспособным считается плод, масса которого равна 500г и выше, а срок беременности 22 и более недель.

Роды бывают своевременные в сроке беременности 37-41 неделя, преждевременные в сроке до 37 недель, запоздалые в сроке беременности 41 неделя и позже. Женщину во время родов называют роженицей.

Основную роль в процессе родов играют спонтанные (самопроизвольные) сокращения мышцы матки. Причины наступления родов, т.е. ритмически повторяющихся сокращений матки довольно сложные и до сих пор окончательно не изучены.

Следует заметить, что при половой зрелости матка постоянно сокращается, она сокращается и во время беременности, но эти сокращения кардинально отличаются от родовых схваток - они не ритмичные и гораздо слабее тех сокращений, которые имеют место во время родов.

С момента физического соприкосновения плодного яйца с тканями материнского организма, т.е. сразу же после привития (нидации) его в слизистую матки, организм матери всегда отвечает стандартной реакцией. Сущность ее следующая. Происходит снижение возбудимости и тонуса матки. Это происходит благодаря рефлекторной стимуляции продукции гормона прогестерона. Дальнейшее развитие беременности тоже происходит при высоком уровне прогестерона, который значительно преобладает над уровнем эстрогенных гормонов. Под действием прогестерона мышечные элементы матки становятся малочувствительными к механическим, физическим и лекарственным воздействиям, находятся в состоянии физиологического покоя, т.е. блокирована возбудимость клеток миометрия. Это обеспечивает свободное растяжение мышцы матки растущим плодом.

За 1-2 недели до наступления родов повышается возбудимость матки на механические раздражения (движение плода, внешние раздражения), повышается ее тонус и одновременно повышается растяжимость, податливость к растяжению мышц шейки и нижнего сегмента матки, т.е. создается готовность к родовой деятельности. Но какие конкретно факторы ответственны за начало схваток? Для их объяснения было выдвинуто много теорий, некоторые из них логично, хотя далеко не полностью объясняли наступление родовой деятельности, другие же представляют просто исторический интерес. Так, Гиппократ считал, что плод, достигнув определенного развития и, в том числе, силы, к концу беременности, упираясь ножками в дно матки (а головное предлежание плода встречается в 96% случаев), сам выходит из ее полости.

Одна из наиболее старых теорий - механическая. Сторонники этой теории возникновение родовой деятельности объясняли перерастяжением стенок матки растущим плодом и давлением предлежащей части на нижний сегмент матки. Известно, что в любом сроке перерастяжение стенок матки может вызвать ее сокращение; на этом основано и вливание жидкостей внутриоболочечно для вызывания выкидыша, преждевременных родов при диагностировании ВПР плода; применение кожно-головных щипцов для вызывания или усиления родовой деятельности в случаях мертвого плода. Значит, эта теория практически подтверждается. Однако она и опровергается - перенашивание беременности, поперечное положение плода. Теория односторонне, но до некоторой степени справедливо, объясняла причину наступления родов.

Механическая теория возникновения родовой деятельности относится ко времени, когда многие явления объяснялись механической теорией. С развитием знаний, когда человечество было увлечено химией (алхимики), предложена химическая теория наступления родов. Причину их возникновения видели в изменении обмена веществ в организме в целом и, в особенности, в матке: накопление (увеличение) ионов кальция, уменьшение магния, увеличение витаминов С и В1, увеличение в матке гликогена. Кальций повышает сократительный потенциал мышечной клетки, магний же ведет к расслаблению тонуса гладкой мускулатуры. Витамин С улучшает обменные процессы в целом и, главное, способствует превращению малоактивных фракций эстрогенов в более активные (эстрон, эстриол, эстрадиол). Витамин В1 нормализует углеводный обмен, ликвидирует мышечную утомляемость, которая появляется в результате накопления молочной кислоты. Для подтверждения правильности этой теории при вызывании родовой деятельности применяли ионы кальция, глюкозу, витамины С и В1. Иногда удавалось (все же редко) вызвать родовую деятельность. Следовательно, эта теория имеет право гражданства, но далеко не всегда, ибо одним лишь фактором изменения обмена веществ нельзя объяснить возникновение родовой деятельности.

Была предложена эндокринная теория возникновения родовой деятельности, по которой главная роль отводилась воздействию на мышцу матки различных соотношений гормонов (фолликулина, прогестерона, питуитрина). Эстрогены изменяют многие свойства мышечной клетки матки, создавая их готовность к сокращению. Они повышают возбудимость миометрия к действию сокращающих (контрактильных) веществ, таких как окситоцин (питуитрин), серотонин, простагландины. Эстрогены способствуют накоплению окситоцина и серотонина путем угнетения разрушающих их ферментов - окситоциназу и моноаминооксидазу.

Возбуждая гипофиз, эстрогены способствуют выбросу в кровяное русло окситоцина (очищенная фракции питуитрина). Эстрогены изменяют обмен веществ в матке, способствуя накоплению кальция и гликогена; они сенсибилизируют -адренорецепторы матки, возбуждение которых ведет к сокращению мышцы матки. Прогестерон вызывает раздражение -адренорецепторов матки и тем самым угнетает сократительную способность мышцы матки. При повышении концентрации эстрогенов, а, главное, изменение (повышение) соотношения эстрогены /прогестерон способствует снижению, да и снятию прогестеронового «блока», угнетающего сокращения матки.

В матке имеются  и  адренорецепторы. Вещества, возбуждающие адренорецепторы, называются миметики, угнетающие -блокаторы; соответственно, и -миметики и и -блокаторы.

При возбуждении -рецепторов мышца матки сокращается.

При возбуждении -рецепторов мышца матки расслабляется.

При блокаде -рецепторов мышца матки расслабляется.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

перейти в каталог файлов


связь с админом