Лекция по пневмонии для 3 курса. Лекции (N4) Пневмонии Скворцов Всеволод Владимирович, д м. н., доцент

Тема лекции (N4)

• Пневмонии

• Скворцов Всеволод Владимирович,

• д.м.н., доцент

• http://raskat-volgmu.ucoz.ru/

• http://samlib.ru/editors/p/propedevtika/

• http://aspirantura1.ucoz.ru/

• 2titan@bk.ru

Определение

• Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением респираторных отделов лёгких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанных с другими причинами (А.Г.Чучалин).

Начальная стадия

• Характерны слабость, головная боль, боль в боку при дыхании (нередко сухой плеврит), интоксикация, подъем температуры внезапно до высоких цифр (38,5-39,5 град) с ознобом, сухой кашель. В анамнезе часто переохлаждение (купание в холодной воде, сон на земле). Симптоматика напоминает грипп. Отмечаются боли в мышцах, суставах, отсутствие аппетита, нарушение сна. При осмотре можно выявить бледность кожных покровов, акроцианоз, герпетические высыпания на губах.
• В легких на стороне пневмонии дыхание слегка ослаблено, перкуторный звук слегка укорочен, голосовое дрожание и бронхофония, как правило, не изменены. Может выслушиваться начальная крепитация (crepitatio indux), напоминающая трение волос над ухом. Крепитация обусловлена разлипанием альвеол в фазе вдоха, когда стенки их уже инфильтрированы жидкостью, а в просвете альвеол жидкости еще нет. На рентгеновском снимке еще нет признаков затемнения, при исследовании ФВД отсутствуют признаки дыхательной недостаточности.

Стадия выздоровления

•   При успешном лечении начинается критическое или литическое снижение температуры вплоть до нормальной. Уменьшаются одышка и интоксикация, появляется аппетит. Постепенно исчезают физикальные симптомы – восстанавливается дыхание над зоной поражения, исчезают влажные хрипы, нормализуется перкуторный звук, голосовое дрожание и бронхофония. Клиническое выздоровление происходит до 1-1,5 месяцев, лихорадка исчезает, как правило, в течение 14-15 дней (на фоне антибиотикотерапии).
• Интенсивность затемнения снижается, оно фрагментируется и уменьшается в размерах. Расширение и нарушение структуры корня сохраняются длительное время. Легочный рисунок остаётся усиленным в течение 2-3 нед. ФВД показывает постепенную нормализацию показателей, хотя при развитии пневмосклероза и спаек в плевральной полости ДН может принять хронический характер.

Рентгенограмма при пневмонии

Особенности клиники отдельных форм

• Очаговая пневмония обычно возникает на 5-7-й день ОРВИ. Вновь поднимается температура, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки лёгочного синдрома (кашель, одышка) и дыхательной недостаточности, а также локальные изменения в лёгких. На рентгенограммах грудной клетки выявляют инфильтративные очаги 0,5-1 см в диаметре, усиление лёгочного рисунка между участками инфильтрации и корнем лёгкого, расширение последнего и снижение его структурности. В периферической крови появляются изменения воспалительного характера.

Интерстициальная пневмония

• Свойственна детям первых месяцев жизни; в более старшем возрасте возникает при интеркуррентных заболеваниях или иммунодефицитных состояниях. Развитие связано с определёнными возбудителями, поражающими именно межуточную ткань лёгкого (вирусы, пневмоцисты, хламидии, микоплазмы). В клинической картине преобладают симптомы быстро развивающейся ДН II-III степени. Характерны цианоз, одышка, мучительный кашель со скудной мокротой, нарушения функций ЦНС, рвота, вздутие грудной клетки, ослабление дыхания.
• Нередко выявляют признаки правожелудочковой недостаточности. Течение может быть длительным, возможно развитие пневмофиброза. На рентгенограммах на фоне эмфиземы лёгких обнаруживают усиленный и деформированный сетчатый интерстициальный рисунок или крупные инфильтраты («хлопья снега»). Изменения в крови - нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкопения и лимфоцитоз.

Деструктивные пневмонии

Атипичные пневмонии

• Вызываются внутриклеточными возбудителями - микоплазмами и хламидиями. Заболевание может начинаться с подъёма температуры тела, далее формируется стойкий субфебрилитет или происходит нормализация температуры. Характерны упорный кашель, непостоянная одышка. При физикальном обследовании выявляют скудные данные: перкуторный звук лёгочный, иногда выслушивают разнокалиберные хрипы.
• В крови нередко отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, но возможны и лейкопения, анемия, эозинофилия, увеличение СОЭ. На рентгенограммах выявляют неоднородную очаговую инфильтрацию лёгочных полей, выраженное, длительно сохраняющееся усиление лёгочного рисунка за счёт интерстициально-сосудистого компонента. Микоплазмы и хламидии могут длительно персистировать в эпителиальных клетках дыхательных путей. Они вызывают затяжное течение пневмонии.

Ключевые моменты клинической диагностики

• Обнаружение общих симптомов, свойственных пневмонии.

• Фебрильная лихорадка более 3 сут.

• Тахипноэ с втяжением межрёберных промежутков без признаков обструкции.

• Признаки интоксикации.

• Выявление локальной симптоматики в лёгких.

• Укорочение перкуторного звука над участком лёгкого.

• Изменение характера дыхания и усиление бронхофонии в той же области.

• Наличие локальных мелкопузырчатых хрипов или крепитации.

• Асимметрия физикальных изменений в лёгких.

• Самым убедительным методом остаётся рентгенологическое исследование органов грудной клетки, позволяющее выявлять инфильтративные изменения в лёгких. Эти изменения ВОЗ определяет как «золотой стандарт» диагностики пневмонии.

Постановка диагноза

• При постановке диагноза указывают локализацию процесса (сторона, доля, сегмент), этиологию (пневмококковая, стафилококковая), осложнения (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность). По тяжести пневмонии разделяют на не требующие госпитализации и требующие госпитализации (тяжёлые).

Рентгеновский метод

•                    для бронхопневмонии характерно наличие одной или группы сливающихся очаговых теней размером 1-1,5 см. Чаще поражаются нижние отделы лёгких, однако возможны и другие локализации.
•                    рентгенологическая картина долевой (лобарной) пневмонии характеризуется поражением доли легкого. В стадии прилива происходит усиление лёгочного рисунка, корень на стороне поражения расширяется. На 2-3-е сутки появляется затемнение, однородность которого увеличивается к периферии. Прилежащая плевра может уплотняться, иногда образуется выпот, который лучше выявляется на латерограммах (прямых снимках, сделанных в положении на больном боку).

КТ

•   Компьютерная томография (КТ) считается наиболее информативным методом диагностики, однако дороговизна исследования и недостаточная её доступность не позволяют пока относить её к стандартным методам. Её проведение показано при сомнениях в диагнозе, когда необходимо исключить наличие и уточнить характер полостных образований, бронхоэктазов, изменений средостения, подозрении на диссеминацию. Предпочтение следует отдавать спиральной КТ.

Лечение

• Согласно терапевтическим стандартам, принятым в РФ с 1998 г. (Приказ МЗ РФ № 300), лечение пневмонии может проводиться в амбулаторных условиях, в стационарах терапевтического и инфекционного профиля и в отделениях интенсивной терапии. Показания к госпитализации при пневмониях:

• возраст старше 70 лет;

• сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сердечная недостаточность, хронические гепатиты, нефриты, СД, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты);

• неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней;

• спутанность или угнетение сознания;

• ЧДД более 30 в мин;

• нестабильная гемодинамика;

• септический шок;

• многодолевое поражение;

• экссудативный плеврит;

• абсцедирование;

• лейкопения менее 4000 или лейкоцитоз более 20000;

• анемия с Hb менее 90 г/л;

• почечная недостаточность;

• социальные показания (одинокие люди).

Показания для госпитализации в ОРИТ

•   дыхательная недостаточность третьей степени, потребность в ИВЛ.

•  недостаточность кровообращения: шок - систолическое АД менее 90 мм рт.ст., диастолическое - менее 60 мм рт.ст., необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 ч.

•  олигоанурия, ОПН, ДВС-синдром, менингит и кома.

Антибиотикотерапия

Внебольничные тяжелые пневмонии

• При внебольничных пневмониях тяжелого течения (а также с сопутствующими заболеваниями либо у лиц старше 60 лет) препараты выбора - аминопенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота из расчёта не менее 1500 мг амоксициллина в сутки – амоксиклав, аугментин или сультамициллин до 1500 мг/сут), современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим по 500 мг 2 раза в день перорально) либо сочетание макролида и бета-лактама, либо пневмотропные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день). При госпитализации больных внебольничной пневмонией оптимальный путь введения антибиотиков – внутривенный.

Немедикаментозная терапия

• Больному требуется щадящий режим, полноценное питание, обильное питье (диета N 13). ЛФК начинают на 2-3-й день после нормализации температуры. Используют упражнения, способствующие увеличению дыхательной подвижности грудной стенки, растяжению плевральных спаек, укрепляющие дыхательные мышцы и мускулатуру брюшного пресса.
• Аэрозольтерапия показана только больным с сопутствующей бронхообструктивной патологией (ХОБЛ, бронхиальная астма). Перенёсшим пневмонию показано санаторно-курортное лечение в условиях местных учреждений, либо в условиях низкогорья, в лесных зонах, в зонах с тёплым, умеренно влажным морским климатом.

Пневмония - схема

Пневмония – схема 1

Пневмония – схема 2

КТ при пневмонии

Левосторонняя верхнедолевая пневмония

Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Двусторонняя? Пневмония

Правосторонняя верхнедолевая пневмония

Двусторонняя пневмония с дренажами

Абсцедирующая пневмония слева

Слева – сливная бронхопневмония, справа – серое опеченение

Двусторонняя пневмония

Вирусная интерстициальная пневмония

Пневмония-абсцесс с дренажами