Главная страница
qrcode

Как учить физиологию


Скачать 13.28 Mb.
НазваниеКак учить физиологию
Дата12.07.2021
Размер13.28 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлафизиология.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипМатериалы для подготовки
#47433
Каталог

КАК УЧИТЬ
ФИЗИОЛОГИЮ
Comprehensive guideline
Автор: преподаватель медицинской школы Synapse -
Юрий Статный
ВВЕДЕНИЕ..........................................................................................................................3
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ....................................................................................4
ИТАК, КАК ЖЕ УЧИТЬ ФИЗИОЛОГИЮ?..........................................................................5
ФИЗИОЛОГИЯ КЛЕТКИ....................................................................................................5
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА............................................................................6
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.............................................................................................16
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА...................................................................................18
ГЕМАТОЛОГИЯ................................................................................................................19
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ..........................................................................19
НЕРВНАЯ СИСТЕМА........................................................................................................20
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА..............................................................................21
РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА.......................................................................................22
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА..............................................................................................23
Содержание
СОДЕРЖАНИЕ
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
Физиология – основа медицины. Знание этого предмета критически важно,
т.к. именно это определит, насколько легко Вам будет усвоить патологию,
фармакологию, и другие предметы. Правильным подходом к изучению физиологии является минимум «зубрежки» и построение причинноследственных связей. Здесь мы встречаем первое различие в подходе изучения физиологии в наших ВУЗах и при подготовке к USMLE. Абсолютно любая информация, которую от Вас требуют знать, не дается «просто так» - все имеет свою клиническую корреляцию, готовя Вас к реальной медицине с первых же страниц учебников.
Физиологию от других базовых предметов отличает одно важное свойство –
все органы и системы рассматриваются с точки зрения их функциональной взаимосвязи (а не относительно обособлено, как, например, при изучении анатомии). И пусть обилие формул Вас не пугает, в процессе подготовки Вы увидите, что формулы – Ваши друзья, а не враги, как мы их воспринимали ранее. На экзамене попадаться их будет не так много, но вот понимание,
которые они дают, – бесценно и поможет Вам и на других экзаменах.
Конечной целью, которую Вы достигнете, изучив и другие дисциплины в рамках USMLE, является умение объяснить патофизиологию абсолютно любого процесса от микро- до макроуровня.
Введение
ВВЕДЕНИЕ
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 3
ОНЛАЙН-КУРС ПОДГОТОВКИ К USMLE STEP 1 -
ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ НА ОБУЧЕНИЕ
First Aid
Guyton and Hall textbook of medical physiology
Board Review Series (BRS) Physiology
USMLE Step 1 Lecture Notes
Банки вопросов, например, UWorld, Amboss, Rx
Флэш-карты: Anki и Zanki
Как уже не раз говорилось, этот учебник – «Библия» для любого, кто готовится к USMLE. Каждое слово здесь – High Yield. Удобная организация подачи материала, нацеленная на понимание важнейших механизмом, и множество иллюстраций. Единственное «но» заключается в том, что в FA нет отдельного раздела по физиологии, а материал разбирается по отдельности по системам,
чтобы дать более полное представление о предмете, при этом, фокус делается на самом важном.
Несомненно, кладезь физиологии, каждый процесс разбирается до малейших деталей (следовательно, много low yield информации). Но плюс ли это для тех,
кто готовится к USMLE, где от Вас итак требуют знать все и обо всем? – Скорее нет, чем да, поэтому по этому источнику мы рекомендуем разбирать только самые сложные для Вас концепты.
Также отличный учебник, подходящий для углубленного изучения, если у Вас есть запас времени.
Готовые колоды, в них около 20 000 карт, прорешать их за год довольно проблематично. Как работать с программой Anki и как создавать в ней собственные карты, Вы можете узнать из нашего видеоурока.
Материалы для
подготовки
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 4
Изучение физиологии лучше всего начать с самых основ – с физиологии клетки. К сожалению, этой теме не отведено достаточно внимания в First Aid,
видимо, предполагая, что Вы уже усвоили эту базовую информацию.
Постараемся это исправить, начав наш разбор физиологии именно с этого.
Далее, советуем систематически повторять First Aid, где Вы, после прохождения и других дисциплин, наконец сможете комплексно взглянуть на такие важные системы, как, например, мочевыделительная, начиная с того,
как происходят диффузия жидкости через стенки сосудов и фильтрация в почечном клубочке, заканчивая глубоким пониманием фармакологии антигипертензивных препаратов и природой их побочных эффектов. Уделите особое внимание на физиологию кислотно-щелочного равновесия. Эта тема частенько проходит незамеченной при изучении физиологии в наших ВУЗах,
но поверьте, эти знания Вам еще не раз пригодятся как на других экзаменах,
так и в реальной практике.
Мембранный потенциал
Концентрации различных ионов:
Самый главный концепт, который мы должны здесь усвоить – это процесс возбуждения клеток и равновесие ионов во внутри- и внеклеточном пространстве. Нам следует запомнить несколько основных для понимания концептов:
– это разница электрического потенциала внутри и снаружи клеток. Он отличается в зависимости от типа клетки. Мембранный потенциал клетки в невозбужденном состоянии называется потенциал покоя (реполяризация или гиперполяризация, происходящая при еще более отрицательных значениях).
- во внутриклеточном пространстве преобладают Калий и Фосфор
- во внеклеточном преобладают Натрий, Кальций и Хлор
Итак, как же учить
физиологию?
Ф И З И О Л О Г И Я К Л Е Т К И
ФИЗИОЛОГИЯ КЛЕТКИ
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 5
Электрохимический градиент
Деполяризация
Потенциал действия
Ионы всегда диффундируют от большего к меньшему химическому потенциалу (например, если открывается натриевый канал в мембране клетки, то натрий проходит из внеклеточного пространства, где его концентрация выше, во внутриклеточное, где его меньше). Кстати, тот же принцип, но уже с давлением, действует и в кардиологии – кровоток осуществляется от большего давления к меньшему.
Это снижение разности потенциалов у находящейся в состоянии физиологического покоя клетки между её отрицательно заряженной цитоплазмой и внеклеточной жидкостью. Иными словами, более положительный заряд (например, за счет поступления положительно заряженного Натрия или Кальция в клетку).
Быстрая деполяризация с последующей реполяризацией.
С Е Р Д Е Ч Н О – С О С У Д И С Т А Я С И С Т Е М А
Это самая тестируемая и, для некоторых, самая сложная система. Но все становится проще, если представить ее в виде замкнутой трубопроводной системы. Направление кровотока всегда происходит от большего давления с меньшему (самое большое давление – в левом желудочке и аорте, самое меньшее – в венозной системе и правых отделах сердца). Если сердце – помпа этой системы, то сократимость (сколько крови в итоге сердце может
«вытолкнуть» = «увеличение напора крана») и преднагрузка (сколько крови попадает в сердце из венозной системы = «больше воды в кран поступает»)
увеличивают ударный объем, т.е. больше крови попадает в артерии; а повышение постнагрузки (давление в артериальной системе увеличено =
«кран забился, воде тяжелее пройти через препятствие») – снижает ударный объем. Теперь будет легче понимать, что происходит при систолической сердечной недостаточности (снижение сократительной способности сердца).
Эта система в First Aid пестрит разнообразием формул, пусть Вас, скорее всего, и спросят максимум одну – две на экзамене, но они экстремально важно для понимания работы этого сложного механизма. Особенно часто спрашивают формулы сердечного выброса (особенно, rate of O2 consumption /
[arterial O2 content – venous O2 content]) и формулу фракции выброса (EDV-ESV
/ EDV).
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 6
Также USMLE требует от Вас понимания таких концептов (и формул), как Stroke volume.
Важно помнить, что кровоток наиболее быстрый и прямолинейный в центре сосуда, следовательно, при увеличении диаметра (аневризма), наблюдается турбулентное течение и замедление кровотока по периферии (приводящее к тромбообразованию).
Также излюбленный вопрос на USMLE по физиологии сердечно-сосудистой системы -
в каких сосудах наблюдается максимальная площадь поперечного
сечения (cross-sectional area)?
– ответ: в капиллярах.
Другим
HIGH YIELD
вопросом является: что произойдет с резистентностью в системе, если диаметр сосуда сократится на 50%? (ответ, резистентность увеличится в 16 раз).
Starling curve – чем больше сердечный выброс, тем меньше конечнодиастолический объем в желуточках (EDV) = меньше преднагрузка (логично,
чем больше крови сердце выбросило, тем меньше в нем осталось).
Понимание этого графика позволит нам лучше понять, что произойдет при назначении препаратов с положительной (B-агонисты) и отрицательной инотропией (В-антагонисты).
Не забудьте повторить и механизмы авторегуляции в различных органах,
поддерживающих необходимой кровоток. Самый тестируемый концепт из этой темы – это механизм регуляции в легких. Во всех органах и тканях,
гипоксия вызывает вазодилатацию, но легкие – исключение, происходит вазоконстрикция (в принципе, всегда обращайте внимание на исключения,
легче знать основы и отличительные особенности, чем учить тонну текста на каждую тему и тратя свое драгоценное время). В сердце, при гипоксии,
кровоток увеличивается за счет повышения концентрации аденозина и NO, в мозгу – CO2 (важно запомнить для понимания патогенеза ХОБЛ), в скелетной мускулатуре – лактата.
Starling curve normal heart heart failure
100 50 0
stroke volume
(ml)
left ventricular end diastolic pressure (preload)
20 30 10
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 7
Следующим
HIGH YIELD
топиком является Pressure-volume loop.
Наверняка, вам попадется такой вопрос, изучите этот график, ведь сложного в нем ничего нет, боритесь за каждый бал на USMLE! Обратите внимание, что смещение петли влево – означает увеличение сократительной способности сердца (назначение дигоксина), вверх – увеличение постнагрузки
(гипертензия, аортальный стеноз), а вправо – увеличение преднагрузки
(сердечная недостаточность – сердце не может выплеснуть достаточно крови,
следовательно, увеличивается и преднагрузка). Понимая эти принципы, вам не составит труда определить, как графически представлены такие
HIGH YIELD
патологии, как аортальный или митральный стеноз.
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
Pressure-volume loop
LV pressure (mmHg)
LV volume (mL)
stroke volume aortic valve closes aortic valve opens mitral valve closes mitral valve opens end-systolic volume end-diastolic volume
Не менее важный графиком является сердечный цикл. Это, пожалуй, самый лучший и информативный график из всей физиологии. Именно он дает наибольшее понимание того, как изменяется давление, какие клапаны функционируют, какие сердечные тона дают, и как они коррелируют с ЭКГ.
Потратьте на этот график столько времени, сколько потребуется, поверьте,
Ваше время окупится с лихвой! Будьте уверены, что Вы свободно ориентируетесь в том, на каком этапе сердечного цикла закрывается или открывается тот или иной сердечный клапан.
А вот на Jugular Venous Pulse можете обратить чуть меньше внимания, мы заметили, что многие студенты испытывают трудности с этим концептом, и,
зачастую, потраченные силы не стоят того, вероятность, что Вам попадется такой вопрос крайне мала (конечно же, общее понимание все еще нужно иметь, особенно, если вы настроены на наивысший score).
// 8
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
Источник: First Aid for the USMLE Step1 2021
График сердечного цикла
// 9
Все, что повышает венозный возврат (преднагрузка), усиливает правосторонние сердечные шумы
(например, трикуспидальную регургитацию) – например, положение тела лежа (кровь легче возвращается в сердце из-за меньшей силы гравитации), подъем нижних конечностей или вдох (больше крови устремляется в легкие для обогащения кислородом. Здесь будет логично предположить, что если вдох увеличивает левосторонние шумы, то выдох - правосторонние)
Все, что снижает преднагрузку, снижает интенсивность большинства шумов (т.к. меньше крови проходит через аномальный клапан) –
например, самый тестируемый маневр – проба Вальсавы, положение
«стоя» или нитроглицерин (вызывает венодилатацию). Два
HIGH YIELD
исключения – это
гипетрофическая кардиомиопатия
(HOCM) и
пролапс
митрального клапана
(MVP), при которых снижение преднагрузки усиливает патологические шумы (т.к. циркуляция крови при этих патология зависит от того, насколько сердце наполнено кровью, меньшее наполнение – усиленный шум)
Увеличение постнагрузки увеличивает интенсивность большинства шумов (в случае стеноза клапана, снижается разница давления через клапан; при недостаточности – большее давление в дистальных отделах приводит к регургитации большего объема крови в проксимальном направлении) снижает и вышеупомянутые шумы при HOCM и MVP
(большее наполнение кровью камер сердца поддерживает нормальный кровоток). Примерами маневров, увеличивающих постнагрузку, являются
Hand grip (сжатие кулаков и мышц верхних конечностей вызывает сжатие артериол и увеличение сопротивления в кровеносной системе) и приседание (схожий принцип).
Следующий, достаточно сложный, но не менее важный концепт – это сердечные маневры. Для их понимания, снова стоит представить сердечнососудистую системы в виду замкнутой трубопроводной системы.
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 10
0 фаза – вход натрия в клетку (мы уже знаем, что натрий имеет положительный заряд, следственно, в эту фазу происходит деполяризация клетки). Соответствует зубцу QRS.
1 фаза – кратковременная, начало реполяризации за счет закрытия натриевых и открытия калиевых каналов (калий имеет меньший заряд,
следственно, снижает возбудимость клетки).
2 фаза – «плато». Отрицательно-заряженный калий уравновешивается положительно-заряженным кальцием.
3 фаза – быстрая реполяризация. Кальциевые закрываются, а калиевые все еще открыты – резкое снижение заряда клетки.
4 фаза – потенциал покоя начинается с 4-ой фазы, которая обусловлена Na/K If “funny channels” –
смешанное поступление натрия и калия в клетку. Именно эта фаза отвечает за автоматизм водителей ритма. Симпатическая стимуляция
(бета-агонисты) стимулируют открытие “funny channels” и увеличивают
ЧСС.
0 фаза – возбуждение происходит за счет кальция (а не натрия)
1 и 2 фазы ОТСУТСТВУЮТ
3 фаза – схожа с таковой у кардиомиоцитов – кальциевые каналы закрываются, а калиевые открываются – реполяризация.
Раз мы уже заговорили о сердечных шумах, наверное, не будет лишним напомнить, что Вы должны разобрать все, что касается этой темы досконально – начиная от самих шумов и их локализации (на YouTube есть масса информативных видео и аудио по аускультации), заканчиваю вышеперечисленными маневрами и характерными особенностями. Эту тему
Вы пронесете не только через все экзамены USMLE (на экзамене может попасться 2-3 вопроса по аускультации), но и будете использовать накопленные знания в ежедневной практике, независимо от выбранной специальности.
Следующим, но не менее
HIGH YIELD
топиком является потенциал действия в кардиомиоцитах и водителях ритма. Вы должны знать, какие ионы за какую фазу цикла отвечают и чем потенциал действия в них отличается. Усвоив эту тему, не составит труда раз и навсегда понять фармакологию антиаритмиков.
Потенциал действия в кардиомиоцитах (5 фаз):
Потенциал
действия
в
водителях
ритма
(синоатриальный
и
атриовентрикулярный узлы).
Легче всего его рассматривать, находя отличия от кардиомиоцитов.
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 11
23-летний мужчина поступает в отделение неотложной помощи из-за учащенного сердцебиения, внезапно начавшегося, когда он работал за компьютером. Пациент считает себя здоровым, не курит и не употребляет наркотики. АД при поступлении 110/70, пульс – 160/мин. Вследствие массирования шеи чуть ниже угла правой нижней челюсти, его состояние резко улучшилось, АД 120/80, пульс – 75/мин. Какой из нижеперечисленных механизмов ответственен за улучшение состояния этого пациента?
А. Ингибирование импульсов, исходящих из барорецепторов.
B. Повышение симпатического влияния на синоатриальный узел
C. Повышение системного сосудистого сопротивления
D. Пролонгирование рефрактерного периода атриовентрикулярного узла
E. Пролонгирование рефрактерного периода миокарда желудочков
Правильный ответ: D
Причина сердцебиения у данного пациента – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, которая купируется вагальными маневрами
(например, массаж каротидной зоны, проба Вальсавы). Стимуляция барорецепторов, располагающихся на уровне бифуркации общей сонной артерии, усиливает влияние парасимпатической системы, которая в свою очередь, замедляет проведение импульса через AV-узел и купирует тахикардию.
Самая
HIGH YIELD
тема, пожалуй, всей физиологии для USMLE в целом – это
ЭКГ. Постараемся вкратце разобрать основы ЭКГ и сделать эту тему гораздо проще.
Основной водитель ритма – синоатриальный узел
Генерирует ЧСС 70-100 уд/мин), если он повреждается, эстафету принимает антривентрикулярный (ЧСС 50). Эти два пейсмейкера дают узкий QRS
комплекс. Остальные водители ритма (например, желудочки, генерирующие
ЧСС

30), если становятся доминантными, дают широкий QRS комплекс.
Скорость проводимости сердечного импульса
Довольно часто Вас могут спросить о скорости проводимости сердечного импульса – быстрее всего проводят волокна Пуркинье, а медленнее всего –
атриовентрикулярный узел
(за счет физиологической задержки.
Парасимпатическая нервная система замедляет ЧСС именно на счет воздействия на AV-узел. Не забудьте повторить баро- и хеморецепторы).
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 12
P-волна на ЭКГ
Деполяризация предсердий (начинается справа налево, сверху вниз, от синоатриального узла к левому желудочку, имея диагонально-направленный вектор, соответствующий II отведению, поэтому, удобнее всего начинать расшифровку ЭКГ именно с него).
PR-интервал
Задержка между деполяризацией предсердий и желудочков (за счет все того же антривентрикулярного узла, где эта задержка и происходит). В норме <200
мсек (один большой квадратик на ЭКГ).
QRS комплекс
Деполяризация желудочков. Как упоминалось ранее, при доминантном синоатриальном узле, комплекс должен быть узким (<120 мсек = 3 маленьких квадратика на ЭКГ). Если больше 3-х квадратиков – сердечная блокада или желудочковая аритмия.
Т-волна
Реполяризация желудочков. Т-инверсия – признак инфаркта миокарда.
ST-сегмент
В норме должен быть на изоэлектрической линии. Его подъем или депрессия
– так же признаки инфаркта.
P
Q
R
S
T
T
R
S
Q
P
U
ST сегмент
PQ интервал
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 13
Считаем ЧСС по ЭКГ:
1 большой квадрат = ЧСС 300, 2 = 300/2 (150), 3 = 300/3 (100) и т.д.
R-R интервал
(большие квадраты)
1
2
3
4
5
6
ЧСС
300
150
100
75
60
50
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 14
подъем сегмента ST в V1, V2, II, III, aVF – нижне-перегородочный инфаркт
(V1=перегородка, II, III, aVF – нижняя поверхность).
Зная это, определить локализацию инфаркта будет проще простого,
например:
А наложив сверху знания по анатомии, станет понятно, почему именно при нижнем инфаркте миокарда наблюдается брадикардия (правая коронарная артерия питает нижнюю поверхность сердца, образованную правым желудочком и водители ритма).
Надеемся, теперь Вам будет гораздо легче определить локализацию инфарктов и дифференцировать аритмии (
HIGH YIELD
– потратьте на их изучение столько времени, сколько потребуется). Все это, и многое другие, мы разбираем на наших занятиях с лучшими преподавателями, которые уже сдали USMLE на достойные балы и имеют солидный преподавательский опыт,
а главное, делаем это в дружеской атмосфере. SYNAPSE знает, как сложную и занудную информацию преподать в легкой, запоминающейся, а, порой, и веселой форме. Мы говорим простыми словами о сложном!
I, aVL: левая латеральная поверхность
II, III, aVF: нижняя поверхность aVR: правое предсердие
V1-V6 отведения (счет идет справа на лево):
V1=перегородка сердца,
V2-V4 – передняя повехрность,
V5-6 – латеральная.
Отведения:
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
aVL
II
aVF
III
III
I
// 15
Э Н Д О К Р И Н Н А Я С И С Т Е М А
Пациент с гиперпролактинемией из-за пролактиномы
Пациент с гиперпролактинемией из-за несекретирующей опухоли или травмы гипофиза (нарушает секрецию дофамина, ингибирующего пролактин)
Пациент с гиперпролактинемией, принимающий антипсихотики
(ингибируют дофамин) для лечения шизофрении
Физиология составляет более 50% материала по эндокринологии для USMLE
(практически весь оставшийся материал – патология, причем понять ее не составит труда усвоив физиологические механизмы). Ключом к грамотному изучению этой дисциплины является подход, при котором Вы разберете действие всех гормонов начиная с их структуры (например, знать, какие из них являются стероидными) и вторичные мессенджеры (здесь нам в помощь придут мнемоники из FA) до физиологического эффекта и механизмов обратной связи. Все это позволит нам сплести гормональную сеть в одно целое.
Хотелось бы сказать, какие гормоны являются более
HIGH YIELD
, а какие –
менее, но, ответ не утешителен – ВСЕ! Поэтому сосредоточимся на самых вероятных сценариях, которые Вам могут попасться на экзамене.
Начните с краткого ревью гипоталамо-питуитарных гормонов. Особенно важно запомнить, что TRH повышает секрецию пролактина, который в свою очередь снижает секрецию FSH и LH (именно поэтому при первичном гипотиреоидизме, компенсаторное повышение TRH приводит к вторичной гиперпролактинемии, аменорее и повышению риска переломов, т.к. эстроген необходим для поддержания плотности костей). Так же важно запомнить, что
CRH так же повышает и меланоцитостимулирующий гормон, что приводит к гиперпигментации (важно для дифференциального диагноза между первичной и вторичной надпочечниковой недостаточностью).
Гормон роста
– скорее всего, Вас спросят, чем обусловлено действие этого гормона - IGF-1 (somatomedin C).
Антидиуретический гормон
– запомните, что он секретируется супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса и какие функции выполняет. Нам это пригодится, когда будем изучать несахарный диабет (очень
HIGH YIELD
тема на экзамене). Ингибируется этот гормон кальцием, поэтому, гиперкальциемия приводит к полиурии.
Пролактин
– кроме того, что мы уже обсуждали, убедитесь, что Вы хорошо усвоили гормональную ось. Три возможных сценария на экзамене:
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 16
все эффекты этого гормона механизм переноса глюкозы в клетку: механизм секреции инсулина В-клетками поджелудочной железы (так нам будет легче запомнить гипогликемические препараты).
какие рецепторы и какие у них вторичные мессенджеры, отвечают за повышение секреции инсулина (M3 – Gq, β-2 и GLP-1 – Gs, Glucagon –
Gs/Gq) и какие – за снижение секреции (α2 и соматостатин – оба посредством Gi).
21-гидроксилаза - снижение минерал- и глюкокортикоидов → повышение секреции андрогенов + ГИПОтензия и ГИПОнатриемия (отличительный признак)
11-гидроксилаза - похожа на предыдущий дефицит, но сопровождается гипертензией и гипернатриемией (за счет 11-деоксикортикостерона и декоксикортизола, обладающих биологической активностью)
17-гидроксилаза – отсутствие андрогенов + гипертензия и гипернатриемия
(синтез смещается в пользу минерал – и глюкокортикоидов).
Ароматаза – преобразует андрогены в эстрогены (в жировой ткани)
Тиреоидные гормоны
– также
HIGH YIELD
. Кроме физиологических эффектов
(например, повышение экспрессии β-1 рецепторов в сердце, приводящее к тахикардии), синтез гормонов (включая ферменты TPO и 5-дейодиназу,
пригодится для фармакологии) и транспортные белки (TBG – увеличиваются при беременности под действием эстрогена, приводят к повышению общего
T4).
Паратиреоидный гормон
– не поверите…
HIGH YIELD
! Запомните, в чем разница эффекта с витамином D и что такое RANK-L.
Обратите пристальное внимание на инсулин
. Необходимо знать:
-механизм действия инсулинового рецептора (тирозин-киназный)
-транспортеры глюкозы (чаще всего на USMLE спрашивают о GLUT-4,
действующий в мышечной и жировой тканях, и о GLUT-2 – в клетках поджелудочной железы, печени и почек).
Усвоили материал по инсулину? Запомните, какие гормоны обладают контринсулярным действием – глюкагон, гормон роста, кортикостероиды и катехоламины. Теперь понятно, почему глюкагонома, акромегалия и с-м
Кушинга приводят к гипергликемии.
Пусть схема синтеза гормонов надпочечников Вас не пугает. Главное здесь –
понять + запомнить 4 основных фермента и заболевания, ассоциированные с их дефектом:
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 17
П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А
Физиологии в это разделе не так много, по сравнению с предыдущими темами. Но в то же время это означает и то, обращать необходимо буквально на каждое слово в First Aid. Перед тем, как идти на экзамен, убедитесь, что Вы знаете не только какие клетки секретируют ту или иную субстанцию, но и что стимулирует или ингибирует ее секрецию. Так как USMLE часто тестирует темы, связанные сразу с несколькими предметами, обратите внимание не только на основные гормоны (гастрин, соматостатин, холецистокинин и секретин), но и на GIP (повышает выработку инсулина, его аналоги используются при лечении диабета) и мотилин (эритромицин является его аналогом помимо своего антибактериального действия, и используется так же при лечении диабетического гастропареза).
Достаточно часто спрашивают про желудочную секрецию, поэтому крайне важно свободно ориентироваться в этой теме. Так же, обязательно запомните, в каких участках кишечника происходит абсорбция тех или иных витаминов и минералов.
Метаболизм билирубина – так же
HIGH YIELD
, т.к. эта тема относится как к гастроэнтерологии, так и гематологии. Не забудьте повторить и препараты,
которые связываются с альбумином (переносчиком билирубина), тем самым вытесняя его и повышая уровень непрямого билирубина в крови, что особенно важно при назначении этих препаратов новорожденным (может привести к ядерной желтухе – kernicterus). К таким препаратам относятся цефтриаксон (поэтому, новорожденным вместо него назначают другие цефалоспорины, если есть показания), варфарин, и сульфа-препараты.
Кортизол – знать эффекты гормона (помним про контринсулярный эффект),
особенно на ингибирование функции фибробластов (вызывает характерные растяжки), остеобластов (остеопороз) и нейтрофилию (за счет демаргинации нейтрофилов со стенок сосудов).
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 18
Г Е М А Т О Л О Г И Я
Также материала по физиологии на первый взгляд не так много, но пусть это не вводит Вас в заблуждение!
Если принцип реакции Кумбса не займет у Вас много времени (прямая – тест на антитела, которые уже связаны с эритроцитами, непрямая – свободные антитела, которые способны связаться), то механизм тромбообразования и каскад свертывания крови –
HIGH YIELD
. Пропустив эту тему, изучать тромбофилии и препараты, влияющие на свертываемость крови будет практически невозможно, поэтому инвестируйте свое время в понимание важнейших концептов сейчас, чтобы получить в дальнейшем «прибыль» в виде скора на USMLE >250.
Запомните буквально каждое слово, название каждого рецептора (например,
ADP-рецептор, который ингибируют такие препараты, как клопидогрел, чаще всего на экзамене опишут как P2Y12). Поэтому сразу запоминайте как основные процессы, так и препараты, и ассоциированные заболевания.
Также наверняка Вам попадется вопрос про Protein C и почему варфарин в начале вызывает гиперкоагуляцию. Теперь понятно, почему при его назначении требуется гепариновый мостик.
ГЕМАТОЛОГИЯ
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
Помимо понимания механизма сокращения скелетной мускулатуры, Вас могут попросить определить тот или иной элемент саркомера. Так же Вы должны знать разницу между сердечной и скелетной мышцами (в скелетных нет фазы плато, не используют внеклеточный кальций в отличие от кардиомиоцитов).
Так же, достаточно часто спрашивают о механизме релаксации гладкой мускулатуры (ответ – Nitric Oxide и GTP –
HIGH YIELD
!).
Из проприорецепторов мышц чаще всего спрашивают про сухожильный орган Гольджи, реагирующий на натяжение и вызывающий сухожильный рефлекс.
Не лишним будет еще раз вспомнить и эндокринную систему, особенно, как эстроген влияет на плотность костей.
О П О Р Н О - Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Й А П П А Р А Т
// 19
Н Е Р В Н А Я С И С Т Е М А
Повторите потенциал действия в нервных клетках.
HIGH YIELD
здесь – миелин и перехваты Ранвье, в которых содержится большое количество натриевых каналов, увеличивающих скорость распространения потенциала.
Также важным для понимания является синаптическая передача
В двух словах: потенциал действия и деполяризация пресинаптической мембраны → открытие кальциевых каналов (поражаются при синдроме
Ламберта-Итона) → кальций стимулирует высвобождение из пузырьков ацетилхолина (разрушаются при ботулизме), связывающегося с Nmрецепторами (блокированы при миастении) → открытие натриевых каналов на постсинаптической мембране вызывают деполяризацию и дальнейшей распространение потенциала действия.
Запомните, что оказывает тормозное влияние на нейроны (ГАМК, глицин,
кальций), а что – возбуждающее, например, глутамат, который действует в том числе через NMDA-рецепторы.
Теперь понятно, почему при гипокальциемии наблюдаются судороги
(отсутствие тормозного влияния на нервную систему). Обязательно запомните, что нарушение работы
NMDA-рецепторов приводит цитотоксичности (glutamate excitotoxicity).
Этот механизм играет важную роль в патогенезе бокового амиотрофического склероза (Riluzole – препарат выбора для его лечения, снижает glutamate excitotoxicity), рассеянного склероза, б-ни Альцгеймера и многих других.
Перфузия мозга
– важно запомнить, что регулируется она в первую очередь pCO2 (повышение концентрации → вазодилатация), именно поэтому одной из тактик лечения внутричерепной гипертензии, является терапевтическая гипервентиляция (снижение pCO2 → вазоконстрикция сосудов мозга).
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 20
М О Ч Е В Ы Д Е Л И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А
Одна из самых сложных и важных для понимания дисциплин, по которой Вы можете встретить множество вопросов, поэтому отнеситесь к этой теме со всей серьезностью.
Советуем ознакомиться с
Darrow Yannet диаграммами
, хоть их нет в First Aid
(можно поискать в других источниках, например, в Lecture Notes от Kaplan).
Эти несложные, но важные концепты могут попасться Вам на экзамене.
Обязательно запомните (и поймите, почему), СКФ измеряется клиренсом инулина и креатинина, а effective renal plasmaflow – клиренсом парааминогипуровой кислоты.
Все, что касается фильтрации (формула фракции фильтрации и как она меняется в различных условиях, Starling forces из раздела сердечнососудистой системы, что влияет на констрикцию афферентных и эфферентных артериол) –
HIGH YIELD
!
Другим часто тестируемым топиком является клиренс глюкозы
. Ее реабсорбция происходит в проксимальном извитом канальце через SGLT-2
(ингибируется гипогликемическим препаратом canagliflozin, используемым в лечении сахарного диабета). Изучите механизм развития глюкозурии при сахарном диабете.
Не жалейте времени на то, чтобы изучить, понять, и запомнить абсолютно все, что касается физиологии нефрона, не только то, что большинство веществ реабсорбируется в проксимальном извитом канальце, но и конкретные различия между отделами нефрона, спросить на экзамене могут,
что угодно. Почему это экстремально
HIGH YIELD
? Да потому что тема связана сразу с физиологией эндокринной системы (например, действие паратиреоидного гормона), патологией (с-м Бартера, Гительмана) и фармакологией (механизм действия тиазидных, петлевых и других диуретиков).
Запомните, для каких веществ характерна преимущественно реабсорбция
(белки, глюкоза), а для каких – экскреция (парааминогипуровая кислота,
креатинин)
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 21
Р Е П Р О Д У К Т И В Н А Я С И С Т Е М А
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система –
HIGH YIELD
. Вас могут спросить любую деталь: какой препарат блокирует секрецию ренина (Bблокаторы), где вырабатывается ангиотензин-превращающий фермент (в лёгких), как изменится концентрация компонентов этой важной системы при назначении того или итого препарата (например, каптоприл снижает ангиотензин II, увеличивает ренин и ангиотензин I).
И, «вишенкой на торте», являются электролиты и кислотно-щелочное равновесие (КЩР). К сожалению, в отечественных ВУЗах, этой теме редко уделяется должное внимание, а зря… Это не только
HIGH YIELD
для USMLE
(кстати, с каждым степом, количество вопросов по этой теме только растет), но и критически важно для понимания других дисциплин и для клинической практики.
Учим
ВСЁ
: как определить и дифференцировать нарушения КЩР, и с чем они чаще всего ассоциированы (например, респираторный алкалоз встречается при легочной эмболии и панических атаках), механизмы компенсации и формулу Winters’а, как посчитать Anion Gap (пригодится еще неоднократно),
тут же, учим причины метаболического ацидоза с ее повышением и нормальным Anion Gap, (мнемоники из First Aid, кстати, очень помогают). Так же дополнительно можно почитать, что такое Osmolar Gap, когда нужно дифференцировать метаболический ацидоз, вызванный метанолом или пропилен гликолем от других причин. И, вопрос, который Вы, наверняка, не раз, и не два встретите на USMLE, это то, что передозировка аспирином вызывает смешанные респираторный алкалоз и метаболический ацидоз
(снижены PaCO2, HCO3 + нормальный pH).
Менструально-овариальный цикл. Отличия между фолликулярной и лютеиновой фазами как на гормональном, так и на гистологическом уровнях (спирализация артерий эндометрия в лютеиновую фазу под действием прогестерона). Самый важный концепт– LH surge, вызывающий овуляцию.
Физиология беременности. HIGH YIELD не только для Step 1, но и для СК и
3, так как здесь мы закладываем основы знаний по акушерству и гинекологии. Часто спрашивают физиологические изменения при беременности, все, что касается B-hCG (чем секретируется, функция, при каких патологиях увеличивается/снижается), физиологию лактации. Не забудьте дополнительно почитать и о человеческом плацентарном лактогене, ответственном за гестационный диабет.
Кроме изучения половых гормонов по отработанной физиологией эндокринной системы схеме, максимального внимания требуют две темы:
РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 22
Д Ы Х А Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А
Начинаем тему со спирометрии
: от Вас требуется знать, что из себя представляют все легочные объемы (чему они равны, знать не обязательно,
разве что, запомните, что дыхательный объем, т.е. объем вдыхаемого/
выдыхаемого воздуха, равен 500 мл).
Обязательно запомните формулу минутной вентиляции
! Другими важными концептами являются эластичность (тенденция легких к восстановлению своей формы и объема, иногда приводящая к их спадению, будто эластичная резинка, если ее натянуть, а зачем отпустить, стремится принять прежнюю форму) и комплаенс (насколько легкое может растягиваться при увеличении объема).
Мужчина 65 лет, страдающий гипертонией и сахарным диабетом 2 типа,
доставлен в отделение неотложной помощи из-за одышки, начавшейся 2 дня назад. Его температура 36,9° C, пульс 100/мин, дыхание 30/мин, артериальное давление 138/75 мм рт. Pulmonary Function Test показывает снижение дыхательного объема и нормальный комплаенс легких. Что из нижеперечисленного лучше всего объясняет результаты легочной функциональной пробы у этого пациента?
А. Обострение эмфиземы
В. Напряженный пневмоторакс
С. Легочной фиброз
D. Перелом ребра
E. Отек легких
Правильный ответ: D
Боль, вызванная переломом ребра, ограничивает экскурсию грудной клетки,
что приводит к снижению дыхательного объема (Vt). Для поддержания нормальной минутной вентиляции, снижение
Vt компенсируется увеличением частоты дыхательных движений (формула минутной вентиляции: Vt x ЧДД). Т.к. паренхима легких при переломе ребер не повреждается, легочной комплаенс остается нормальным (в отличие от остальных вариантов ответов).
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 23
Смещение кривой вправо облегчает высвобождение кислорода, и происходит при ацидозе, физической нагрузке, подъеме на высоту,
повышении углекислого газа, 2.3-БФГ и температуры тела (кислород необходим нейтрофилам для их бактерицидной активности).
Смещение кривой влево снижает высвобождению кислорода и происходит при алкалозе, снижении углекислого газа, 2.3-БФГ и температуры, и, самое главное, при повышении концентрации HbF, метгемоглобине и угарном газе.
Также часто спрашивают возрастные изменения в легких (обратите внимание,
что Total Lung Capacity остается неизменным за счет одновременного увеличения комплаенса легких и уменьшения комплаенса грудной клетки,
балансирующие друг друга).
Прочитав про отравление метгемоглобином, цианидом и угарным газом,
необходимо не только знать механизм токсичности каждого, но и дифференцировать их. Запомните, что пульоксиметрия при отравлении угарным газом будет нормально (необходимо провести CO-оксиметрию).
Oxygen-hemoglobin dissociation curve – HIGH YIELD:
Обязательно запомните одно уникальное, присущее только легким свойство:
Гипоксическая вазоконстрикция! Ведь во всех остальных органах и тканях,
гипоксия вызывает вазодилатацию.
И, последний по счету, но уже точно не по значимости, концепт, это V/Q
mismatch. Факторы, снижающие тот или иной показатель (например,
пневмония снижает вентиляцию, а легочная эмболия – перфузию легких)
вызывает, несоответствие между вентиляцией и перфузией легких. Один маленький лайфхак: если Вам попался кейс с пациентом с легочной патологией, где Вас спрашивают, каков механизм нарушения работы легких,
если Вы не уверены в правильном ответе, отмечайте V/Q mismatch, скорее всего, это и будет правильный ответ, ведь практически любая легочная патология так или иначе, приводит к V/Q mismatch.
Мы, преподаватели курсов для подготовки к USMLE – SYNAPSE, предлагаем
Вам вместе окунуться в совершенно новый мир и заполнить пробелы,
оставленные отечественными медицинскими ВУЗами. Зачем тратить свое
драгоценное время на то, чтобы выбрать наиболее подходящие источники,
построить логические цепочки и понять, что действительно важно, а что – нет,
если наши преподаватели уже все сделали за Вас? Обещаем, будет интересно!
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
HOW TO STUDY PHYSIOLOGY
//
// 24

перейти в каталог файлов


связь с админом