Главная страница
qrcode

Ждп-да ы созылмалы ж рек жетіспеушілігі


Скачать 60.95 Kb.
НазваниеЖдп-да ы созылмалы ж рек жетіспеушілігі
Дата29.09.2021
Размер60.95 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файла11.созылмалы жүрек жетіспеушілігі.docx
ТипДокументы
#48054
страница1 из 3
Каталог
  1   2   3

ЖДП-дағы созылмалы жүрек жетіспеушілігі


Классификация


Классификация:

По этиологии (таблица 3):

Таблица 3. Этиология ХСН.
Ишемическая болезнь сердца
Рубец в миокарде
 
 
Оглушение / гибернация миокарда
 
 
Эпикардиальная коронарная болезнь сердца
 
 
Атипичная коронарная микроциркуляция
 
 
Эндотелиальная дисфункция
 
Токсическое поражение
Рекреационная наркотическая зависимость
Алкоголь, кокаин, амфетамин, анаболические стероиды.
 
Тяжелые металлы
Медь, железо, свинец, кобальт.
 
Лекарственные препараты
Цитостатические препараты (например, антрациклины), иммуномодулирующие препараты (например, интерферон-моноклональные антитела, такие как трастузумаб, цетуксимаб), антидепрессанты, антиаритмические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, анестетики.
Иммуно-опосредованное и воспалительное поражение
Связанное с инфекцией
Бактерии, спирохеты, грибки, простейшие, паразиты (болезнь Шагаса),риккетсии,вирусы (ВИЧ/СПИД).
Не связанное с инфекцией
Лимфоцитарный / гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания (например, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, развитие соединительной ткани, в основном систематическая эритематозная волчанка), гиперчувствительность и эозинофильный миокардит (Чарга-Стросс).
 
Бактерии, спирохеты, грибки, простейшие, паразиты (болезнь Шагаса),риккетсии, вирусы (ВИЧ/СПИД).
Инфильтрация
Связанная со злокачественным развитием
Прямая инфильтрация и метастазы.
Не связанная со злокачественным развитием
Амилоидоз, саркоидоз, гемохромотоз (железо), нарушение отложения гликогена (например, болезнь Помпе), лизосомная болезнь накопления (например, болезнь Фабри).
Нарушения метаболизма
Гормональные
Заболевания щитовидной железы, заболевания паращитовидной железы, акромегалия, дефицит гормона роста, гиперкортизолемия, болезнь Конна, болезнь Аддисона, диабет, метаболический синдром, феохромоцитома, патологии, связанные с беременностью и родами.
Питательные
Недостаток тиамина,L-карнитина, селена, железа, фосфатов, кальция, комплексная недостаточность или нарушение питания (например, злокачественные образования, СПИД, нервная анорексия), ожирение.
 
 
 
Генетические аномалии
Различные формы
ГКМП, ДКМП, АКПЖ, рестриктивнаякардиомиопатия, мышечная дистрофия и ламинопатии.
УСЛОВИЯ АНОМАЛЬНОЙ НАГРУЗКИ
Гипертензия
 
 
Структурные дефекты клапана и миокарда
Приобретенные
Заболевания митрального, аортального, трикуспидального клапанов и клапан легочного ствола.
Врождённые
Пороки межжелудочковой перегородки и перегородки предсердий и другие (подобности см.в соответствующих экспертных документах).
Патологии перикарда и эндомиокарда
Перикардиальные
Констриктивный перикардит
Экссудативный перикардит
 
Эндомиокардиальные
ГЭС, ЭМФ, эндокардиальныйфиброэластоз.
Повышенный минутный сердечный выброс
 
Тяжелая анемия, сепсис, тиротоксикоз, болезнь Паджета, артериовенозный свищ, беременность.
Объёмная перегрузка
 
Почечная недостаточность, ятрогенная гиперволемия.
АРИТМИИ
Тахиаритмия
 
Аритмия предсердий, желудочков.
Брадиаритмия
 
Дисфункции синусового узла, нарушение проводимости.
 

Таблица 1. Классификация СН по функциональным классам NYHA, основанная на степени тяжести симптомов и физической активности

 
Класс I
Нет ограничения физической активности. Обычные физические нагрузки не вызывают усталости, одышки или учащенного сердцебиения.
Класс II
Незначительное ограничение физической активности. В состоянии покоя пациенты чувствуют себя комфортно (какие-либо патологические симптомы отсутствуют). Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку или учащенное сердцебиение.
Класс III
Выраженное ограничение физической активности. Пациенты чувствуют себя комфортно только в состоянии покоя. Малейшие физические нагрузки приводят к появлению усталости, учащенного сердцебиения, одышки.
Класс IV
Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке

 

Жалобы и анамнез

Жалобы на наличие симптомов, позволяющих предположить наличие ХСН (одышка, тахикардия при физической нагрузке, симметричные отеки стоп, голеней при отсутствии явлений лимфостаза или варикозного расширения вен нижних конечностей и т.д.).

При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию:
1. Наличие возможных предрасполагающих причин, которые могли привести к развитию ХСН (артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, особенно семейная, конституционально-алиментарное или дисгормональное ожирение и т.д.).
2. Наличие заболеваний, наиболее часто приводящих к дисфункции миокарда (ИБС, АГ, пороков сердца, хронических обструктивных заболеваний легких, сахарного диабета и т.д.).
3. Эффективность предшествующей терапии АГ, ИБС, нарушений ритма и т.д.
4. Образ жизни пациента (например, злоупотребление алкоголем может привести к алкогольной кардиомипатии).
5. Личностные, психосоциальные факторы (уровень интеллекта, обстановка в семье, степень благосостояния, личная мотивация к лечению и т.д.), способные повлиять на качество и адекватность лечения.

Физикальное обследование
В таблице 3 представлены симптомы и признаки сердечной недостаточности, разработанные Европейским обществом кардиологов в 2012 году.
 
Таблица 3. Симптомы и признаки сердечной недостаточности по Европейским рекомендациям 2012 года
Симптомы
Признаки
Типичные
Специфичные
Одышка
Повышение давления в яремных венах
Ортопноэ
Гепатоюгулярный рефлюкс (набухание яремных вен при надавливании в правом подреберье)
Пароксизмальная ночная одышка
Третий тон (ритм галопа)
Снижение толерантности к физическим нагрузкам
Более латеральное расположение верхушечного толчка
Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после физических нагрузок
Сердечные шумы
Отеки голеней
 
Менее типичные
Менее специфичные
Ночной кашель
Периферические отеки (голени, крестцовая область, область мошонки)
Хрипы
Крепитация в легких
Увеличение веса (>2 кг/неделя)
Уменьшение оксигенации и притупление перкуторного звука в нижних отделах легких (выпот в плевральных полостях)
Потеря веса (при прогрессирующей СН)
Тахикардия
Чувство вздутия живота
Нерегулярный пульс (неравномерный)
Снижение аппетита
Тахипноэ (ЧДД >16 в мин)
Состояния замешательства (особенно у пожилых)
Гепатомегалия
Депрессия
Асцит
Учащенное сердцебиение
Атрофия тканей (кахексия)
Синкопе
 

 

Симптомы и признаки играют большую роль в мониторинге за состоянием пациента и оценке ответа на лечение. Устойчивость симптомов к проводимой терапии указывает на необходимость в дополнительном лечении, а нарастание симптомов - о развитии серьезной ситуации и необходимости повышенного внимания со стороны врача.

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев:
1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничения физической активности, отеков лодыжек);
2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких-либо других органов (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН.
Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются:
1) характерные симптомы СН или жалобы больного;
2) данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки;
3) данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл. 4).
 
Таблица 4 - Критерии, используемые при определении диагноза ХСН
I. Симптомы (жалобы)
II. Клинические признаки
III. Объективные признаки дисфункции сердца
Одышка (от незначительной до удушья) Быстрая утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ
Застой в легких (хрипы, рентгенография) Периферические отеки Тахикардия (>90-100 уд/мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа Кардиомегалия
ЭКГ, рентгенография грудной клетки Систолическая дисфункция - (снижение сократимости) Диастолическая дисфункция - (допплер-ЭхоКГ, увеличение ДЗЛА)


Наличие сразу нескольких признаков сердечной недостаточности (СН), таких, как, например, латеральное смещение верхушечного толчка, отеки, пульсация яремных вен и четко различимый третий тон на фоне характерных жалоб, делает диагноз ХСН высоко вероятным. Тем не менее, на основании одного лишь клинического осмотра бывает невозможно прогнозировать эффективность того или иного лечения. Помимо этого, всегда следует учитывать элемент субъективизма врачебной оценки, а также нерешительность многих врачей в вопросе выставления окончательного диагноза.
Поэтому в каждом случае предварительный диагноз ХСН должен быть подтвержден объективными методами, и прежде всего теми, которые позволяют оценить состояние сердца.
При отсутствии симптоматики ХСН, что часто наблюдается при I ФК тяжести СН, наличие патологии распознается с помощью эхокардиографического обследования пациентов. Одна из форм ХСН I ФК тяжести - бесимптомная дисфункция левого желудочка (БДЛЖ). Основанием для постановки БДЛЖ служит отсутствие клинических проявлений СН при бытовой нагрузке при наличии существенной систолической дисфункции миокарда с низкой фракции выброса (ФВ), повышенном конечно - систолическом объеме (КСО) ЛЖ и т.д., нередко сочетающихся с диастолической дисфункцией ЛЖ.
 

Инструментальные исследования

Электрокардиография
При анализе ЭКГ следует уделять внимание на наличие признаков гипертрофии левых и правых отделов сердца, ишемических и рубцовых изменений в миокарде, возникновение нарушений в проводящей системе сердца и наличие аритмий. Дисфункция миокарда всегда отражается на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил (отрицательное предсказуемое значение >90%) (табл. 7).


Нарушение
Причины
Дальнейшие действия
Синусовая тахикардия
Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз
- Клиническая оценка
- Лабораторные тесты
Синусовая брадикардия
β-блокаторы, дигоксин, антиаритмические препараты, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла
- Оценка принимаемой терапии -Лабораторные тесты
Наджелудочковая тахикардия / трепетание / мерцание;
Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт
- Замедление АВ-проведения
- Медикаментозная или электрическая кардиоверсия
- Катетерная абляция
- Антикоагулянты
Желудочковые аритмии
Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина
- Лабораторные тесты
- Нагрузочный тест
- Исследование перфузии миокарда
- Коронарная ангиография
- Электрофизиологическое исследование
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Ишемия / инфаркт
Ишемическая болезнь сердца
- ЭхоКГ
- Определение уровня тропонинов
- Коронарная ангиография -Реваскуляризация миокарда
Зубцы Q
Инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром предвозбуждения
- ЭхоКГ
- Коронарная ангиография
Гипертрофия ЛЖ
Артериальная гипертония, пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия
- Эхо / допплерКГ
АВ-блокада
Инфаркт, токсическое действие препаратов, миокардит, саркоидоз, болезнь Лайма
- Оценка принимаемой терапии
- Имплантация пейсмейкера
- Исключение системных заболеваний
Низкий вольтаж
Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз
- ЭхоКГ
- Рентгенография
Длина комплекса QRS>120 мc при блокаде левой ножки пучка Гиса
Электрическая и механическая диссинхрония
- ЭхоКГ
- Ресинхронизирующая терапия

 


50%) и венозному легочному застою.


Показатель
Нарушение
Дальнейшие действия
Фракция выброса ЛЖ
Снижена (<45-50%)
Систолическая дисфункция
Сократимость ЛЖ, общая и локальная
Акинез, гипокинез, дискинез
Инфаркт / ишемия миокарда
Кардиомиопатия, миокардит
КДР ЛЖ
Увеличен (>55-60 мм)
Перегрузка объемом СН вероятна
КСР ЛЖ
Увеличен (>45 мм)
Перегрузка объемом СН вероятна
ФУ ЛЖ
Снижена (<30%)
Систолическая дисфункция
ЛП
Увеличен (>50 мм)
Повышение давления наполнения Дисфункция митрального клапана Мерцательная аритмия
Толщина стенок ЛЖ
Гипертрофия (> 11 - l2 мм)
Артериальная гипертония, аортальный стеноз, гипертрофическая карциомиопатия
Структура и функция клапанов
Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная недостаточность)
Может быть как основной причиной СН, так и фактором, приводящим к ее прогрессированию
Оцените величину градиента и фракцию регургитации
Оцените гемодинамическую значимость
Оцените необходимость хирургического вмешательства
Тип трансмитрального кровотока
Нарушение раннего и позднего наполнения
Указывает на диастолическую дисфункцию и предполагаемый механизм ее развития
Скорость трикуспидальной регургитации
Повышена (>3 м/с)
Высокое систолическое давление в правом желудочке
Предполагает наличие легочной гипертензии
Состояние перикарда.
Выпот, гемоперикард, утолщение
Исключите тампонаду, уремию, злокачественные новообразования, системные заболевания, острый и хронический перикардит, констриктивный перикардит
Линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ
Снижена(<15 см)
Свидетельствует о низком ударном объеме
Нижняя полая вена
Расширена, в просвете регистрируется обратный ток крови
Высокое давление в правом предсердии
Застой в печени

 


Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражая сократительную способность миокарда ЛЖ. В качестве «усредненного» показателя можно рекомендовать «нормальный» уровень ФВ ЛЖ 45%, подсчитанный методом 2-х мерной ЭхоКТ по Simpson.














18 мл./кг-1 мин-1 соответствует минимальному риску. В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН можно использовать тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке.



Выраженность ХСН
Дистанция 6-мин ходьбы (м)
Нет ХСН
> 551 м
I ФК ХСН
426-550 м
II ФК ХСН
301-425 м
III ФК ХСН
151-300 м
IV ФК ХСН
<150 м

 

  1   2   3

перейти в каталог файлов


связь с админом