Сахарный_диабет,_гипогликемическая. Жалобы На момент прибытия бригады смп в ванной комнате на полу лежит мужчина, глаза закрыты, на обращение не отвечает. Дыхательные движения 12-14 в минуту. Кожные покровы влажные факт непроизвольного мочеиспускания. Анамнез

ЖАЛОБЫ : На момент прибытия бригады СМП в ванной комнате на полу лежит мужчина, глаза закрыты, на обращение не отвечает._______
Дыхательные движения 12-14 в минуту. Кожные покровы влажные; факт непроизвольного мочеиспускания._______________________________
АНАМНЕЗ (в т.ч. – эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) Со слов сына, больной, на протяжении последних 6 лет, страдает сахарным_______ диабетом, самостоятельно вводит себе инсулин, самостоятельно следит за нормой сахара крови, находится на Д-учете в поликлинике у врача_ эндокринолога. В течении трех последних дней, с 20.03.16 по 23.03.16, жаловался на слабость, утомляемость, в ЛПУ не обращался. Сын_____ подтвердить измерение сахара крови больного в этот период времени не может. В 13.45 обнаружен сыном,сахар не измеряли,с чем и______ вызвали СМП. Анамнез: сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый; гипертоническая болезнь 2стадии,атеросклероз сосудов головного мозга, нижних конечностей. Вес больного около 80 кг.Аллерго-анамнез : не известен.__________________________________
ОБЪЕКТИВНО: общее состояние (удовл., ср.тяжести, тяжелое, терминальное). Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома – глубина по шк.
Глазго 7 баллов .Положение активное, пассивное, вынужденное: лежит на полу ____________________________________________________
Кожные покровы: Сухие, влажные обычной окраски, бледные, гиперемия, цианоз, желтушность тургор тканей сохранен________________
Сыпь ___________Нет____________________Зев: обычной окраски Миндалины Не изменены,без налетов____________________________
Лимфоузлы Не пальпируются Пролежни __________ Нет____________Отеки_____пастозность нижних конечностей ____t°C 36,4_____________
Органы дыхания: ЧДД 10 в мин., одышка экспираторная, инспираторная, смешанная. Патологическое дыхание брадипноэ______________
Аускультативно: везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное, ослаблено, отсутствует в В обоих легких над всеми поверхностями__
Хрипы сухие (свистящие, жужжащие) в____Не выслушиваются___________________________________________________________________
Влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в Нет___________________________________________________________________________
Крепитация, шум трения плевры над ____________Нет________________________________________________________________________
Перкуторный звук легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой над Над всеми легочными полями_____________________
Кашель сухой, влажный, лающий. Мокрота ____________ Нет____________________________________________________________________
Органы кровообращение: пульс 90 в минритмичный, аритмичный, наполнение удовлетворительное ЧСС 90_______________________
дефицит пульса Нет АД ___110/70____ привычное ___не известно___ максимальное __не известно мм.рт.ст., _________________________
Тоны сердца звучные, приглушены, глухие, Шум систолический, диастолический на Не выслушиваются______________________________
проводится _Нет Шум трения перикарда. Акцент __Нет тона на _________ Нет_______________________________________________
Органы пищеварения. Язык сухой, влажный, обложен Чистый__________________________________________________________________
Живот форма обычная мягкий, напряжен в во всех отделах_____________________________________________________________________
болезненный в На глубокую пальпацию не реагирует Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи,
Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) Не выявлены,оценка затруднена в виду комы.____________________________________________
Перистальтика активная Печень Не пальпируется Селезенка Не пальпируется_____________________________________________________
Рвота (частота) не известно Стул (консистенция, частота) Не известно,
следов непроизвольной дефекации нет_________________________
Нервная система: Поведение спокойное, беспокойное, возбужден. Контакт вербальному контакту не доступен___________________________
Чувствительность на боль одергивание конечности Речь (внятная, дизартрия, афазия) на раздражение нечленораздельные звуки_________
Зрачки OD =OS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция вялая,глаза не открывает Нистагм не следит,нет данных______________________
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского)__Не выявлены Очаговые симптомы__Не выявлены____
______________________________________________________________________ Координаторные пробы Не исследовались______________
Мочеполовая система : Неизвестно , на одежде следы непроизвольного мочеиспускания
_____________________________________________
_______________________________________________________________ Симптом поколачивания : Не реагирует________________________
Status localis _ Видимых телесных повреждений не обнаружено, осмотр per rectum
- на перчатке помарки кала темно-коричневого__________ цвета.Наблюдается гипертонус мышц сгибателей верхних конечностей с тоническими судорожными проявлениями.________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.)
ЭКГ- ритм синусовый с ЧСС= 89 в минуту.ЭОС-отклонена влево,снижена амплитуда во всех отведениях,без острых очаговых______________ коронарных изменений.__Сахар крови 1,0 ммоль/л,
SpO
2
=96 %_,
Ps
= 90, вес=80 кг.,_ рост 1,78_________________________________________
Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике)
В асептических условиях,без технических трудностей выполнены иньекции:__________________________________________________________
Венозный доступ справа, катетер
G
22 фиксирован пластырем.____________________________________________________________________
Sol
.Glucosae 40%-60,0 ml внутривенно;_сахар крови= 3,9 ммоль/л.уровень сознания= 9 баллов по шкале Глазго,состояние тяжелое__________
Sol
.Glucosae 5%-500,0 ml внутривенно-капельно 60 кап.в минуту.___________________________________________________________________
Состояние средней степени тяжести,сахар крови =6,8 ммоль/л; АД 115/70 мм.рт.ст.ЧСС=88,ЧД=19_______________________________________
Ножным отсосом произведена санация верхних дыхательных путей и носовых ходов, получено около 20-30 мл мутного содержимого_________
Начато кардиомониторирование монитором дефибриллятора
Zoll
Aed
Pro
- на мониторе синусовый ритм_________________________________
Через лицевую маску начата ингаляция кислорода аппаратом АНпСП-01
Fi
02 50%, объемом 9 л/мин, через 5-7 минут
Sp
02-99 %_____________
АД 120/60 рт.ст,
Ps
= 93,сахар крови =7,9 ммоль/л,
На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось,состояние тяжелой степени__ тяжести.Сознание – умеренное оглушение, по шкале Глазго 13 баллов._____________________________________________________________
Согласно алгоритмам,раздел «Эндокринология»,код диагноза Е14.0,графа тактика ,пациент нуждается в мед.эвакуации _на________________ профильное_отделение,транспортировка на носилках, за время транспортировки без ухудшения._______________________________________
Сдан деж.реаниматологу в ОАРИТ ГКБ 50, АД 110/60 мм.рт.ст
, ЧСС=79в минуту,
SpO
2
= 99%,уровень сознания по шкале Глазго 14баллов,_____ сахар крови = 7,0 ммоль/л.,ЧДД=18 в минуту,состояние тяжелой степени тяжести._____________________________________________________
Расходные материалы: Бахилы-2пары,перчатки-2пары,шпатель-1.спирт 33%-4мл, катетер аспирационный-1.катетер кубитальный
G
-22,_____
фиксир.пластырь-1,спирт.салфетки-10 ,шприц 20мл № 2,маска-трубка кислородная взрослая-1,электроды дефибриллятора
Zoll
- 1 комплект,__ система инфузионная-1_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Дата и номер наряда :______________________________ Подпись_____________________ Карту проверил ___________________________