Главная страница
qrcode

История болезни


Скачать 44.32 Kb.
НазваниеИстория болезни
Дата20.01.2021
Размер44.32 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаИстория болезни 5 курс эндокринология.docx
ТипДокументы
#45070
Каталог

Государственное учреждение Луганской Народной Республики
«ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»

Кафедра внутренней медицины,эндокринологии,пульмонологии,аллергологии
Зав. кафедрой: Доктор мед. наук,профессор Победенная Г. П.

Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Антоновой Анны Николаевны
Поступила: 24.09.2020
Диагноз: АИТ .Диффузный зоб . Гипотиреоз. Манифестная форма, декомпенсированный.
Время курации: с 24.09 до 01.10

Куратор студент: Аветисян А.П.
1 медицинский факультет, 5 курс, 8а группа















III. Анамнез заболевания (anamnesismorbi)


IV. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родилась 1971 года в городе Луганске с 21 года. Работает на заводе ОР, в отделе бухгалтерии. Условия труда удовлетворительные, вредности связанные с работой: нерегулярность питания, стресс, сидячий образ жизни. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Отец здоров, у матери был диагностирован АИТ. Гипотиреоз.

В детстве болела ветрянкой, в 2009 перенесла операцию по удалению кисты яичника.

Венерические заболевания (гонорея, сифилис), туберкулез, инфекционный гепатит, малярия у себя и членов семьи отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Пристрастия к наркотическим средствам не имеет.

Питается последний месяц регулярно, не придерживается диеты, но не всегда. Злоупотребляет жирной, жареной пищей .

V. Настоящие объективное состояние (statuspraesensobjectivus)


Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание вялое, положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое, рост 168 см, масса тела 68 кг. Температура 36,7. Кожные покровы желтоватого оттенка. Кожа на ощупь прохладная, сухая ,шелушащаяся. Тургор снижен. Высыпаний, кровоизлияний, сосудистых расширений не выявлено. Ногти обычной формы, ломкие ,тонкие, бледно-розового цвета. Оволосенение по женскому типу. Имеется рубец в правой подвздошно-паховой области, размером до 5 см, в форме полоски, безболезненный.

Определяется отёчность пальцев рук и ног, также лица.

Волосы на голове тонкие, отмечаются локальные участки выпадения волос. Отмечается также выпадение волос в подмышечной впадине и на лобке.

Слизистая глаз сухая. Язык увеличен, сухой, с вдавлениями от зубов. Десна без изменений, бледно-розового цвета.

Мускулатура. Степень развития скелетных мышц удовлетворительная, тонус сниженный, при пальпации мышцы предплечья, плечей, бедер, голеней безболезненны. Атрофий, гипертрофий, новообразований и мышечных грыж нет. Развитие костей правильное, деформации, искривления,отсутствуют.



Грудная клетка нормостенической . Обе половины грудной клетки симметричные, в дыхании участвуют одинаково, локальных деформаций, выпячиваний или втяжений нет. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, частота дыханий - 20 за 1 минуту. Тип дыхание грудной.

Грудная клетка эластичная. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует. Резистентность грудной клетки и межреберных промежутков с обеих сторон одинаковая, сохранена. На симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание равномерно с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии легких на топографических симметричных участках (надключичных, по ключицам, подключичным, передним, грудным, подмышечным, надлопаточным, межлопаточным, подлопаточным) выявлен ясный легочный звук.

При аускультации легких на симметричных участках (в надключичных, подключичных, подмышечных, надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных) выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки равномерная.


При осмотре предсердной области патологических выбуханий, деформаций, втяжений не выявлено. Визуально пульсация в области верхушечного толчка не определяется. В других прекардиальных областях пульсации не определяются. Венозный пульс отрицательный. Расширение венозных коллатералей на шее, грудной или брюшной стенке отсутствует.

Пульс на лучевых артериях: одинаковый на обеих руках, ритмичный, 54 удара за одну минуту, умеренного наполнения и напряжения. На нижних конечностях пульс определяется на: артериях тыла стопы, подколенных, бедренных. Верхушечный толчок пропальпировать не удалось. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях по Короткову составляет 105/80 мм рт. ст. ЧСС-54 удара за минуту

При перкуссии определены следующие границы относительной и абсолютной тупости сердца:


Относительная
Абсолютная
Правая
В 4 межреберье на 1 см правее от правого края грудины
По левому краю грудины
Левая
На 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
На 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя
Верхний край 3 ребра по левой окологрудинной линии
3 межреберье по левой окологрудинной линии
При выслушивании сердца в горизонтальном положении: на верхушке - ритм сердца правильный, выслушиваются два тона. Тоны сердца глухие. Шумов нет.


Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяется при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричные, принимают небольшое участие в акте дыхания, локальных выпячиваний или втяжений в участке передней брюшной стенки не выявлено. Пупок умеренно втянут. Расширение подкожных вен и капилляров не отмечается.Визуально перистальтических волны и грыжевые выпячивания отсутствуют.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации: живот мягкий,безболезненный.

Нижний край селезенки не пальпируются.. Печень не выходит из под реберной дуги, безболезненный, с ровными, гладкими контурами, эластичный .Желчный пузырь не пальпируется

При глубокой скользящей методической пальпации кишечник, желудок и поджелудочная железа не пальпируются.

Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не выявлена.
Определены перкуторные размеры печенки по методу М.Г. Курлова: 9х8х7 см

При аускультации живота над кишечником выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не прослушивается. Над проекцией почек звуковые феномены не выявлены.


В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Наружные половые органы развиты .Почки не пальпируются.


Настроение удовлетворительное. Реакция на пребывание в больнице отрицательная, отношение к болезни адекватное. Реакция вялая

Походка без особенностей. Нормальная реакция на свет. Сухожильные рефлексы (коленный, с ахилова сухожилия, с двуглавой мышцы) заторможены . Поверхностные кожные рефлексы(брюшной, подошвенный) положительны. Устойчивость в позе Ромберга присутствует. Болевая и тактильная чувствительность сохранена.

VI. Эндокринный статус

Щитовидная железа:


Паращитовидные железы:

Симптом Хвостека (сокращение мышц лица в ответ на удар молоточком в области прохождения лицевого нерва) отрицательный.

Симптом Труссо (тоническая судорога кисти в ответ на давление в области нервно-сосудистого пучка на плече) отрицательный.

Поджелудочная железа:

Уровень гликемии натощак 4,2 ммоль/л







На основании этого мы выставляем предварительный диагноз:

АИТ. Гипотиреоз , декомпенсированный.?














12)Консультации специалистов
IX Данные дополнительных методов исследования


Эритроциты – 4,2 х 10^12/л

Гемоглобин – 141 г/л

Цветовой показатель – 0,96

Лейкоциты – 8 х 10^9/л

Лейкоцитарная формула в %:

Эозинофилы – 1

Базофилы-1

Моноциты – 6

Лимфоциты – 32

Сегментоядерные – 59

Палочкоядерные – 1

СОЭ – 10 мм/час


Количество – 50 мл

Цвет – Темная с пеной

Прозрачная; относительная плотность – 1,018

РН - слабокислая

Белка и сахара в моче нет

Микроскопия:

Плоский эпителий – 0-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-3 в поле зрения

Эритроциты – 0 в поле зрения

Цилиндров – нет


Глюкоза крови натощак – 4,2 ммоль/л

4)RW- отрицательно
5)Кал на я/г -отрицательно
6) ЭКГ
Расшифровка- Ритм синусовый ,правильный, частота 54 удара в минуту, вольтаж сохранён ,ЭОС в норме(нормограма).

Заключение- Синусовая брадикардия.

7)Уровень ТТГ,Т4
ТТГ -41,0 мкМЕ/мл

Т4св.-6,2 пмоль/л

8)УЗИ щитовидной железы















10)

11) Антитела к тиреоглобулину
-Антитела к тиреоглобулину 50,6 мЕ/мл

12)Консультации специалистов

Кардиолог -без патологии

Невропатолог -без патологии

Нефролог -без патологии


X Клинический диагноз

Клинический диагноз: АИТ .Диффузный зоб . Гипотиреоз. Манифестная форма, декомпенсированный.





При проведении лабораторных и инструментальных методов-

-УЗИ щитовидной железы














ТТГ -41,0 мкМЕ/мл

Т4св.-6,2 пмоль/л



-

-Антитела к тиреоглобулину
Антитела к тиреоглобулину 50,6 мЕ/мл


Клинический диагноз: АИТ .Диффузный зоб . Гипотиреоз. Манифестная форма, декомпенсированный

Лечение

Применяем гормонзаместительную терапию!!!

1.Rp: Tab. Levothyroxini 0,0001
D.t.d: №50 in tab.
S: По 1 таблетке в день за 20-30 минут до еды принимать постоянно.

2. Rp.: "Iodomarin" 0.0002
D.t.d.: №50 in tab.
S.: По 1 таблетке 1 раз в сутки.

3.Стол номер 15

ХVI Дневник наблюдений

25.09.20

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ,ЧСС 54 в мин. АД 105/80 мм.рт.ст. Т тела 36,5 С.Тоны сердца глухие . Жалобы на разбитое состояние, затрудненное мышление, вялость ,апатию, сонливость ,выпадение волос ,отёчность пальцев стоп и рук, одутловатость лица , сухость и бледность кожи .Речь затрудненная, язык увеличен.Рефлексы заторможены.

Диурез сохранён ,живот мягкий безболезненный, стул редкий ,мучают запоры .

Назначения- Получает 1 таблетку Левотироксина 100мкг в день внутрь и 1 таблетку Йодомарина 200мкг в день внутрь
28.09.20

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ,ЧСС 56 в мин. АД 110/80 мм.рт.ст. Т тела 36,7 С.Тоны сердца глухие . Жалобы на разбитое состояние, затрудненное мышление, вялость , сонливость, выпадение волос ,отёчность пальцев стоп и рук, одутловатость лица, сухость и бледность кожи .Речь понятная, разборчивая ,язык нормальных размеров.

Диурез сохранён ,живот мягкий безболезненный, стул 2 раза в день, запоры не беспокоят .

Назначения- Получает 1 таблетку Левотироксина 100мкг в день внутрь и 1 таблетку Йодомарина 200мкг в день внутрь
01.10.20

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ,ЧСС 62 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Т тела 36,7 С.Тоны сердца звучные .

Жалобы отсутствуют, отёки снизились. Реакция активная,нервная система подвижная, рефлексы не заторможены .Речь понятная, разборчивая ,язык нормальных размеров.

Диурез сохранён ,живот мягкий безболезненный, стул 2 раза в день, запоры не беспокоят .

Назначения- Получает 1 таблетку Левотироксина 100мкг в день внутрь и 1 таблетку Йодомарина 200мкг в день внутрь

ХVII Эпикриз

Больная Антонова Анна Николаевна 48лет находится на стационарном лечении в ГУ «ЛРКБ» ЛНР с 24.09.20 по 01.10.20 с диагнозом: АИТ .Диффузный зоб . Гипотиреоз. Манифестная форма, декомпенсированный. В отделении обследована (ОАК: Эритроциты – 4,2 х 10^12/л Гемоглобин – 141 г/лЦветовой показатель – 0,96 Лейкоциты – 8 х 10^9/л Лейкоцитарная формула в %:Эозинофилы – 1Базофилы-1Моноциты – 6 Лимфоциты – 32 Сегментоядерные – 59 Палочкоядерные – 1 СОЭ – 10 мм/час) (ТТГ -41,0 мкМЕ/мл,Т4св.-6,2 пмоль/л) (

перейти в каталог файлов


связь с админом