Главная страница
qrcode

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st


НазваниеИнфаркт миокарда с подъемом сегмента st
Дата13.09.2021
Размер8.11 Mb.
Формат файлаppt
Имя файла262637.ppt
ТипДокументы
#47780
Каталог

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

«Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий
Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ
подъема ST
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Инфаркт миокарда Эпидемиология. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация  По величине и глубине поражения сердечной мышцы 
Трансмуральный
(инфаркт миокарда с зубцом Q )
Нетрансмуральный (инфаркте миокарда  без зубца Q)
Классификация По  характеру течения заболевания 
Первичный
 Повторный
Рецидивирующий 
Классификация По  локализации
Классификация По  стадии течения заболевания 
острейший период
 острый период
 подострый период
постинфарктный  период
Классификация По  стадии течения заболевания 
Неосложненный
Осложненный
Классификация  По величине и глубине поражения сердечной мышцы 
Трансмуральный
(инфаркт миокарда с зубцом Q )
Нетрансмуральный (инфаркте миокарда  без зубца Q)
Типы ИМ Тип 1
Тип 2
Тип 3
Типы ИМ Тип 5
Тип 4b
Тип 4
Тип 4a
Окклюзия основной коронарной артерии
коронарной артерии.
Клинические последствия разрыва бляшки часто проявляются не сразу, а в течение 2 недель.
Более высокая частота развития ИМ с подъемом сегмента ST в ранние утренние часы может объясняться сочетанием активации бета-адренорецепторов (повышение тонуса сосудов и АД), гиперкоагуляции крови и гиперреактивности тромбоцитов.
При полной окклюзии коронарной артерии некроз миокарда начинает развиваться через 15-30 минут после начала тяжелой ишемии (при отсутствии коллатерального кровотока) и постепенно распространяется с субэндокарда на субэпикард.
Реперфузия, включая восстановление коллатералей, позволяет избежать развития некроза, а сохранение небольшого, но стойкого кровотока увеличивает срок, в течение которого можно добиться сохранения жизнеспособного миокарда.
Отсутствие пол-ного заживления стареющей бляшки (неполная реэндотелизация) и образование тромба играют важную роль в развитии внезапного окклюзирующего коронарного тромбоза.
Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью признаков: Первоначальная диагностика Боль/дискомфорт в груди, сохраняющиеся в течение 10-20 минут или более (и не ку пирующихся нитроглицерином). Боль может локализоваться в эпигастральной области или под лопаткой. Для диагностики важны анамнез ишемической болезни сердца и иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку.
атипичные проявления:
Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда  (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и БЛНПГ). Подъемы ST:
0.25 мВ у мужчин до 40 лет,
0.2 мВ у мужчин старше 40 лет,
0.15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или > 0,1 мВ в других отведениях.
Депрессии ST и изменения зубца T:
0.05 мВ в двух смежных отведениях
0,1 мВ в двух смежных отведениях с выраженным зубцом R или с соотношением R/S > 1.
Однако результаты ЭКГ в первые часы могут быть неоднозначными, а классические изменения (подъем сегмента ST и формирование зубца Q) могут отсутствовать даже при доказанном ИМ.
ЭКГ следует регистрировать в динамике по возможности ее целесообразно сравнивать с предыдущими ЭКГ.
- У всех больных следует начать мониторирование ЭКГ для диагностики жизнеугрожающих аритмий. Медленно развивающийся ИМ диагностируют на основании ЭКГ в динамике.
Состояния на ЭКГ затрудняющие диагностику ИМ: СОВРЕМЕННЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА 0,1 нг/мл, является важным индикатором последующих событий при остром коронарном синдроме! В этой случае полагают, что больные нестабильной стенокардией или не Q инфарктом миокарда, имеют высокий риск возникновения инфаркта с подъемом сегмента ST и/или внезапной смерти в течение ближайших 6 недель.
Ведение больных ИМ на ДГЭ.

Стратегия реперфузии.

Рекомендуемое время на основные этапы:

Остановка сердца: Купирование боли, одышки и тревоги. Побочные эффекты: тошнота, рвота, артериальную гипотонию с брадикардией и подавление системы дыхания (можно ввести противорвотные средства (метоклопрамид 5-10 мг внутривенно).
не следует назначать для купирования боли из-за возможных протромботических эффектов.
Реперфузионная терапия: Первичное ЧКВ — это ангиопластика и/или стентирование, которые проводятся больным, не получавшим тромболитические средства.
ЧКВ в сочетании с тромболизисом:
Вторичное ЧКВ: Вторичное ЧКВ:
Профилактика и лечение микрососудистой обструкции и реперфузионного повреждения. Методы диагностики синдрома «no-reflow» после ЧКВ:
Коронарное шунтирование Антитромбоцитарная терапия блокаторов АДФ-рецепторов является прасугрел (60 мг внутрь – нагрузочная доза, 10 мг – поддерживающая) или тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг 2 раза в день – поддерживающая).
НПВП и селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 увеличивали риск смерти, повторного ИМ, разрыва сердца и других осложнений у больных ИМ с подъемом сегмента ST. В случае развития ИМ эти препараты следует отменить.
Клопидогрел рекомендуется назначать как можно раньше всем больным ИМ с подъемом сегмента ST, которым проведено ЧКВ.
Блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов ингибируют последний этап агрегации тромбоцитов.
Абциксимаб вводят внутривенно в виде болюса 0,25 мг/кг и инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимум 10 мкг/мин в течение 12 ч).
Антикоагулянтная терапия. Гепарин — стандартный антикоагулянт, который назначают во время ЧКВ.
активированное время свертывания (АВС): дозу гепарина подбирают так, чтобы поддерживать АВС в пределах 250-350 с (200-
Лечение гепарином не привело к улучшению непосредственных результатов тромболизиса, однако частота проходимости коронарных артерий при внутривенном введении гепарина была выше в первые часы или дни после тромболизиса.
Внутривенное введение гепарина до выписки из стационара не предотвращало реокклюзию после эффективного тромболизиса .
Инфузию гепарина можно прекратить через 24-48 ч после тромболитической терапии.
эноксапарин имел преимущество перед гепарином независимо от типа тромболитического препарата и возраста пациента.
Бивалирудин — прямой ингибитор тромбина — применяли в качестве дополнительного антитромботического средства при ЧКВ. Бивалирудин вводят внутривенно в виде болюса 0,75 мг/кг, а затем инфузии по 1,75 мг/кг/ч (подбор дозы под контролем АВС не требуется). Введение препарата обычно прекращают
Фондапаринукс — ингибитор фактора Ха.
Эффективность тромболитической терапии убедительно доказана: тромболизис позволяет избежать примерно 30 случаев ранней смерти на 1000 леченых пациентов и 20 случаев смерти на 1000 пациентов, получавших лечение через 7-12 ч после появления симптомов.
Однако сравнительная эффективность тромболизиса на догоспитальном этапе и первичного ЧКВ в адекватном рандомизированном исследовании не изучалась.
Опасность тромболизиса:АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Активное внутреннее кровотечение
Подозрение на расслоение аорты
Опухоль головного мозга
Геморрагический инсульт любой давности
Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110
Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе
Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания
Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели)
Пункция неприжимаемых сосудовНедавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение
Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена)
Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3)
Беременность
Пептическая язва
Выполнение ЧКВ после тромболизиса Антитромботическая терапия без реперфузии Аспирин 70-100 мг в сутки 12 мес.
блокаторов протонной помпы.
Антитромботическая терапия
Продолжительная терапия 1. Отказ от курения Изменение образа жизни и контроль факторов риска
Бета-адреноблокаторы:
Гиполипидемические препараты:
Нитраты: Нитраты:
не показано в рутинной практике.
Антагонисты кальция:
Ингибиторы АПФ:
блокатаров рецепторов ангиотензина-II показано при непереносимости иАПФ.
Антагонисты альдостерона:
Магния сульфат,
глюкозо-калиево-инсулиновая смесь:
Осложнения ИМ Нарушения гемодинамики – острая сердечная недостаточность:
Сердечная недостаточность в острую фазу ИМ с подъемом сегмента ST ассоциируется с неблагоприятным ближайшим и отдаленным прогнозом .
Клинические проявления:
- одышка,
- синусовая тахикардия,
- третий тон,
- хрипы в базальных отделах легких, которые могут распространяться по всем легочным полям.
Тяжесть сердечной недостаточности оценивают по классификации Killip: класс 1 — отсутствие хрипов или третьего тона;
класс 2 — застой в легких (хрипы в легких, распространяющиеся менее чем на 50% легочных полей) или третий тон;
класс 3 — отек легких (хрипы, распространяющиеся более чем на 50% легочных полей);
класс 4 — кардиогенный шок.
Легкая сердечная недостаточность (класс II по Killip)
Тяжелая сердечная недостаточность и шок (классы III и IV по Killip)
Как можно раннее выполнение экстренного ЧКВ.
28% - фибрилляция предсердий
13% - желудочковая тахикардия
10% - высокие степени АВ-блока
(<30 уд/мин за >8 часов)
7% - синусовая брадикардия
5% - арест синусового узла ( > 5 сек.)
3% - фибрилляция желудочков.
3. Осложнения со стороны сердца: Заключение: цели и задачи. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

перейти в каталог файлов


связь с админом