Главная страница
qrcode

пропедевтика. I. Введение II. Теория и практика аускультации легких


Скачать 54.93 Kb.
НазваниеI. Введение II. Теория и практика аускультации легких
Дата05.02.2020
Размер54.93 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлапропедевтика.docx
ТипДокументы
#39648
страница2 из 3
Каталог
1   2   3

Бронхофония – метод, основанный на выслушивании звуковых колебаний, образующихся при движенииголосовых связок во время разговора и распространяющихся по столбу воздуха, трахее, бронхам через легочнуюткань на поверхность грудной клетки.
В норме при аускультации звуковые колебания разговорной речи определяются не четко, что не позволяет различать отдельные слова. При уплотнении легочной ткани и полостном синдроме – отдельные слова четкоразличаются. Если слова выслушиваются очень четко и носят металлический оттенок, то это расценивается какпекторилоквия, т.е. грудной разговор, что наблюдается у больных с выраженным уплотнением легочной ткани иналичием больших полостей с напряженными стенками При накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости бронхофония исчезает.
Бронхофония является аналогом голосового дрожания, но определяется не путем пальпации грудной клетки, ас помощью стетоскопа или непосредственно ухом. Больной должен произносить слова четко, при этом звучностьголоса не имеет существенного значения, положительные результаты можно получить даже, если больной говорит шепотом (шепотная речь)
Бронхофония в отличие от голосовою дрожания может использоваться у тяжелых, ослабленных больных,дает положительный результат при синдроме уплотнения лёгочной ткани даже в случае нарушения проходимостибронхов (обтурационный ателектаз), так как звук распространяется по уплотненной лёгочной ткани, окружающей обтурированный бронх.
Бронхофония имеет также большое диагностическое значение при гиповентиляции (ослабленный больной),когда бронхиальное дыхание не выслушивается, а голос хорошо проводится через уплотненную легочную ткань

III. Теория и практика аускультации и крупных сосудов.

1. Обоснование аускультации
Проводится с целью выявления и анализа звуковых колебаний, возникающих при механической работесердца, позволяет получить достаточно большую информацию о работе сердца, характере нарушений его структуры ифункции, а также о состоянии магистральных сосудов (аорты и легочной артерии).
Объем и достоверность информации, получаемой при аускультации сердца и крупных сосудов, зависит отмногих моментов:
– соблюдения основных правил аускультации,

– использования дополнительных приемов (выслушивание в различных положениях тела больного, последозированной физической нагрузки, на максимально глубоком вдохе и выдохе, при задержке дыхания),

– тщательности и правильной последовательность аускультации,

– отсутствия патологии слуха у исследующего (тугоухость, глухота).

– способности сосредоточить внимание на выслушиваемых звуках,

– умения отличать побочные звуки, возникающие экстракарди–ально при неправильной гехникиаускультации (трение кожи и волос исследуемого о мембрану фонендоскопа и др.), от тонов и шумов,возникающих при механической работе сердца,

– умения анализировать выслушиваемые звуковые явления.

– правильной последовательное г и анализа получаемой информации,

– достаточности личного опыта аускультации, правильности обучения и тщательности упражнения впроцессе обучения

2. Фазы сердечного цикла
Систола реализуется сокращением желудочков. Начинается с фазы асинхронного сокращенияжелудочков (сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки), которая определяет, наряду с механическойсистолой предсердий, захлопывание створок атриовентрикулярных клапанов. Сокращение сосочковых мышцпродолжается в течение всей механической систолы желудочков и позволяет удерживать створки митрального итрикуспидального клапана в плоскости атриовентрикулярных отверстий.
После закрытия атриовентрикулярных клапанов начинается период замкнутых клапанов, которомусоответствует фаза изометрического напряжения желудочков, заканчивающаяся примерно через 0,02–0,03 секоткрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Изометрическое напряжение желудочков, не сопровождаясь перемещением крови из желудочков в магистральные сосуды, оказывает существенное влияние на состояние внутрисердечной гемодинамики, повышая давление в желудочках к началу периода изгнания и увеличивая градиентдавления между ними и магистральными сосудами.
После открытия клапанов аорты и легочной артерии начинается период изгнания крови из желудочков вмагистральные сосуды. По мере заполнения магистральных сосудов кровью, повышения в них давления и увеличениясопротивления оттоку крови из желудочков в магистральные сосуды отмечается постепенное увеличение силысокращения желудочков, которая достигает своего пика к концу периода изгнания.
Параллельно с увеличением силы сокращения и уменьшением объема крови в изгоняющих камерах,изменяется градиент давление между желудочками и крупными сосудами. В начале периода изгнания давление вжелудочках намного выше, чем в крупных сосудах. Эта разница нарастает по мере увеличения силы сокращенияжелудочков (примерно к середине систолы желудочков), затем, с увеличением объема крови в магистральныхсосудах, давление в желудочках уменьшается, а в магистральных сосудах увеличивается. Это приводит к постепенному уменьшению скорости перемещения крови из желудочков в аорту и легочную артерию, котораядостигает своего максимума примерно к середине систолы желудочков и затем постепенно снижается.
К концу систолы давление в сосудах оказывается выше, чем в желудочках, что формирует обратный токкрови в сосудах но направлению к желудочкам, при этом створки полулунных клапанов наполняются кровью изахлопываются. Систола желудочков заканчивается, начинается диастола желудочков.
Диастола желудочков. После закрытия полулунных клапанов начинается фа–а изометрического расслабления желудочков, которая заканчивается с открытием створок атриовентрикулярных клапанов(диастолический период "замкнутые к–пяпанов"). Продолжительность ее составляет примерно 0.11–0,15 сек и зависитот градиента давления между желудочками и предсердиями. Чем выше градиент давления, тем короче периодизометрического расслабления желудочков. тем раньше открываются атриовентрикулярные клапаны.
С открытием митрального и трикуспидального клапана начинается период диастолического заполнения желудочков. В начале этого периода кровь быстро по градиенту давления, без участия предсердий, перемещаетсяв желудочки, (период быстрого пассивного диастолического заполнения желудочков).
По мере заполнения желудочков кровью скорость потока уменьшается, примерно в конце второй третидиастолы поток крови из предсердий в желудочки прекращается, для перемещения дополнительного объема кровивключается механическая систола предсердий (период быстрого активного диастолического заполненияжелудочков). Заканчивается диастола желудочков захлопыванием створок митрального и трикуспидальногоклапана, затем сердечный цикл повторяется.
Диастола состоит из 3-х периодов:
– протодиастолы (начало диастолы), включающей период изометрическою расслабления желудочков ипериод их быстрого пассивного заполнения.

– мезодиастолы (середина диастолы)

– пресистолы (конечная часть диастолы), предшествующей систоле желудочков (период быстрогоактивного заполнения желудочков).

3. Тоны сердца

Работа клапанною аппарата сердца сопровождается звуковыми колебаниями, которые создаютаускультативную картину сердечных тонов. При этом в норме открытие клапанов сердца и крупных сосудовосуществляется практически беззвучно, хотя и сопровождается появлением низкочастотных, низкоамплитудныхколебаний, которые не воспринимаются ухом.
Закрытие клапанов венозных отверстий и крупных сосудов сопровождается образованием звуковыхколебаний, которые создают аускультативную картину 1-го и 2-го тонов сердца.
В формировании тонов сердца принимают участие звуковые колебания, образующиеся при сокращении предсердий и желудочков, захлопывании створок клапанов и вибрации стенок желудочков и крупных сосудов подвоздействием потока перемещающейся крови.
У детей, подростков и молодых людей, особенно при гиперкинетическом типе кровообращения, возможнообразование дополнительных физиологических тонов – третьего и четвертого.
Первый (систолический) тон образован звуковыми колебаниями, возникающими во время закрытиямитрального и трикуспидального клапанов, то есть состоит из двух компонентов – митрального итрикуспидального.
Звуковые колебания митрального компонента несколько опережают звуковые колебания трикуспидальногокомпонента, так как левый желудочек сокращается примерно на 0,02 сек раньше, чем правый (физиологическийасинхронизм работы желудочков), что обычно не воспринимается ухом и поэтому первый тон выслушивается какодин тон. При увеличении физиологического асинхронизма этот интервал увеличивается, что ведет кфизиологическому расщеплению или раздвоению первого тона.
В свою очередь, митральный и трикуспидальный компоненты первого тона включают 4 составляющие:
1. Клапанный компонент – высокоамплитудные колебания, возникающие непосредственно в момент захлопывания створок атриовентрикулярных клапанов, начальная часть которых представлена осцилляциями митрального компонента первого тона, конечная – трикуспидального.

2. Мышечный компонент – представлен низкоамплитудными колебаниями, возникающими в периодасинхронного сокращения (сокращения сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки обеспечивающее захлопывание створок атриовентрикулярных клапанов, предшествует периоду изометрического напряжения желудочков) и изометрического напряжения желудочков, которые появляются примерно за 0,02 сек до клапанногокомпонента первого тона и наслаиваются на него.

3. Сосудистый компонент – представлен низкоамплитудными колебаниями, которые возникают в моментоткрытия створок аортального и пульмонального клапанов в результате вибрации стенок аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, поступающей туда в самом начале периода изгнания.

4. Предсердный компонент – представлен низкоамплитудными колебаниями, которые возникают во время механической систолы предсердий. Предшествует мышечному компоненту первого тона, то есть по времени появления является первым компонентом первого тона. Выявляется только при наличии механической систолы предсердий, исчезает при мерцательной аритмии, узловом и идиовентрикулярном ритме, АВ блокаде (отсутствиеволны возбуждения предсердий)
Второй (диастолический) тон образован звуковыми колебаниями, которые возникают при закрытииполулунных клапанов аорты и легочной артерии.
Имеет две составляющие, то есть представлен аортальным и пульмональным компонентом. Вследствиефизиологического асинхронизма сокращения левого и правого желудочков осцилляции пульмонального компонентаотстают от аортального примерно на 0,02 сек, что обычно не воспринимается ухом. При аускультации второй тон,также как и первый, выслушивается как один тон. Увеличение асинхронизма в работе сердца сопровождается увеличением продолжительности этого интервала и появлением физиологического расщепления или раздвоения второго тона.
Обе составляющие второго тона, в спою очередь состоят их двух компонентов:
1. Клапанный – образуется в момент захлопывания створок полулунных клапанов, представленвысокоамплитудными осцилляциями аортального и пульмонального компонентов второго тона.

2. Сосудистый – возникает вследствие вибраций стенок аорты и легочной артерии под влиянием потокакрови, возвращающейся к желудочкам и наполняющей створки полулунных клапанов, представлен низкоамплитудными колебаниями.
Третий (протодиастолический) и четвертый (пресистолический) тоны возникают в результате вибрации стенок желудочков под влиянием потока крови, перемещающейся в желудочки в период – быстрого пассивного(протодиастола) и активного (пресистола) заполнения.
Основным условием появления физиологического третьего и четвёртого тонов является достаточно высокийтонус и эластичность сердечной мышцы, поэтому эти тоны хорошо выслушиваются у детей, подростков и молодыхлюдей, особенно при гиперкинетическом типе гемодинамики.
Появление третьего и четвертого тона у взрослых людей, особенно у пожилых, расценивается как признакмиокардиальной недостаточности.
При анализе сердечных тонов необходимо определить их количество, выяснить какой тон является первым,определить точки максимального звучания каждого тона, соотношение громкости первого и второго тона вкаждой аускультативной точке. Необходимо также выяснить характер изменения тембра сердечных тонов, наличиедополнительных тонов (щелчков) в систолу и диастолу, расщепления или раздвоения тонов, определить частоту ирегулярность сердечного ритма.
Первый тон возникает после окончания диастолы желудочков, то есть следует после болееп родолжительной диастолической паузы, второй – после окончания систолы желудочков, то есть после болеекороткой систолической паузы. При нормальном ритме и брадикардии это позволяет легко определить, какой издвух тонов является первым.
При тахикардии, когда продолжительность систолической и диастолической паузы становится примерно одинаковой, этот прием утрачивает свою диагностическую ценность. В этом случае выслушивание сердца проводится одновременно с пальпацией пульса на сонной артерии или с пальпацией верхушечного толчка (чтоменее информативно, так как толчок может быть отрицательным). Первый, систолический тон, совпадает спульсовой волной, второй, диастолический – не совпадает.
Третий тон следует сразу после второго, четвертый возникает непосредственно перед первым.
Для того чтобы определить точки максимального звучания топов, необходимо знать локализациюаускультативных точек и последовательность аускультации.
Выслушивание проводится в пяти основных аускультативных точках в следующей последовательности:

– верхушка сердца (область выслушивания митрального клапана),

– второе межреберье справа у края грудины (область выслушивания аортального клапана),

– второе межреберье слева у края грудины (область выслушивания пульмонального клапана),

– область мечевидного отростка (зона выслушивания трикуспидального клапана),

– третье–четвертое межреберье на 1–1,5 см латеральное левого края грудины (область выслушиваниязвуковых колебаний митрального клапана и колебаний, распространяющихся в эту зоны с аортального ипульмонального клапанов).
Необходимо знать, что данные аускультативные точки не совпадают с анатомической проекцией клапанов напереднюю стенку грудной клетки.
Кроме основных аускультативных точек выслушивание проводится также в зонах иррадиации звуковыхколебаний (в основном, шумов сердца), возникающих при патологии того или иного клапанного аппарата:

– при патологии митрального клапана звуковые колебания распространяются в левую аксилярную область,

– аортального – вверх (подключичные области, сосуды шеи), влево (второе межреберье), на тело грудины, взону Боткина–Эрбе, верхушку сердца и даже в левую аксилярную область, иногда на заднюю поверхность груднойклетки в межлопаточную область,

– пульмонального – в зону Боткина–Эрбе,

– трикуспидального – в область нижней трети грудины и в эпигастральную область.
Все тоны выслушиваются во всех аускультативных точках, но звучность их неодинакова в разныхаускультативных точках, она максимальна в тех точках, в которые проводятся звуковые колебания, возникающие приработе клапанного аппарата, ответственного за образование того или иного тона сердца.
Точкой максимального звучания первого гона является верхушка сердца, где лучше всегопрослушивается митральный компонент первого тона. Трикуспидальный, менее звучный компонент первого тона, лучше выслушивается у основания мечевидного отростка. Звучность первого тона на верхушке больше, чем на основании сердца.
Второй тон громче на основании сердца, чем на верхушке, причем аортальный компонент второго тонавыслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины, пульмональный – только слева.
Третий и четвертый тоны хорошо слышны в области верхушки сердца и в зоне Боткина–Эрбе, иногдапроводятся на основание сердца и, реже, в область мечевидного отростка.
Соотношение звучности первого и второго тона в аускультативных точках:

– на верхушке звучность первого тона больше, чем второго,

– на основании сердца второй тон громче, чем первый.
Изменение звучности сердечных тонов выявляется у здоровых людей, при экстракардиальной патологии ипатологии сердечно-сосудистой системы. При этом возможно:

– усиление или ослабление звучности первого и второго тона во всех аускультативных точках,

– усиление или ослабление звучности первого или второго тона в зонах максимального их звучания,

– изменение звучности сердечных тонов в сочетании с изменением их тембра.
Звучность тонов сердца зависит от выраженности суммационного эффекта экстракардиальных иинтракардиальных факторов, которые, в свою очередь, определяются физиологическими и патологическими причинами.
К экстракардиальным факторам, определяющим звучность первого и второго тона у здорового человека,относятся такие, как толщина грудной стенки, возраст исследуемого, положение исследуемого в момент аускультации, интенсивность легочной вентиляции:

– тонкая грудная клетка лучше проводит звуковые колебания, поэтому у здоровых людей с топкой груднойклеткой звучность сердечных тонов выше, чем у полных людей,

– снижение пластичности грудной стенки с возрастом сопровождается уменьшением звучности первого ивторого тона во всех аускультативных точках, поэтому у детей, подростков и молодых людей звучность сердечных тонов выше, чем у здоровых взрослых людей,

– в вертикальном положении звучность сердечных тонов увеличивается, в горизонтальном – уменьшается,

– на высоте глубокого вдоха интенсивность тонов уменьшается при глубоком выдохе – увеличивается.
Тоны сердца приобретают металлический характер, если воздушная полость имеет напряженные стенки. Инфильтрация легочной ткани, непосредственно прилегающей к сердцу, также увеличивает звучность сердечныхтонов вследствие лучшего проведения звуковых колебаний через уплотненную лёгочную ткань.
К интракардиальным факторам, определяющим изменение звучности сердечных тонов у здоровогочеловека и при экстракардиальной патологии, относится тип кардиогемодинамики, который определяется:

– характером нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в целом,

– уровнем физической и психической активности человека, наличием заболеваний, влияющих на центральное и периферическое звено гемодинамики и характер его нейровегетативной регуляции.
Тип гемодинамики у здоровых людей зависит от соотношения тонуса симпатической ипарасимпатической нервной системы.
При гиперкинетическом типе имеет место увеличение частоты, силы и скорости сокращения желудочков, что сопровождается увеличением звучности сердечных тонов. При гипокинетическом, наоборот,отмечается уменьшение звучности сердечных тонов. Это связано со снижением силы и скорости сокращения желудочков.

Тонус симпатической и парасимпатической нервной системы меняется в течение суток, зависит от уровня физической и психической активности человека. Уровень активности парасимпатической нервной системы увеличивается в состоянии покоя, особенно во время ночного сна, симпатической – при физической и психоэмоциональной нагрузке. Это определяет снижение звучности сердечных тонов в покое и во время сна и увеличение – при физической и психоэмоциональной нагрузке.
Увеличение звучности сердечных тонов наблюдается также при гипертермии, анемии, тиреотоксикозе,некоторых вариантах артериальной гипертензии. При гипотиреозе, сосудистой недостаточности, гипотермии,дегидратации организма определяет соответствующее изменение звучности сердечных тонов.
К интракардиальным факторам, определяющим изменение звучности сердечных тонов при патологиисердца и крупных сосудов относятся:

– изменение силы и скорости сокращения желудочков сердца,

– изменение скорости движения створок клапанов,

– положение створок клапанов непосредственно перед их закрытием (дистанция «пробега»),– структура створок, их эластичность и подвижность.

– состояние других клапанных структур (диаметр клапанного отверстия, плотность фиброзного кольца,количество и длина хордальных нитей, состояние сосочковых мышц).

– состояние сосудистой стенки.
Изменение звучности первого и второю тона выявляется при аортальных пороках, нарушенияхсердечного ритма и проводимости.
При аортальной недостаточности выявляется уменьшение звучности 2-го тона на основании сердца и 1-готона на верхушке. Уменьшение звучности 2-го тона связано с неполным смыканием створок полулунных клапановаоргы, уменьшение звучности 1-го тона – с отсутствием периода сомкнутых клапанов.
При аортальном стенозе уменьшение звучности сердечных тонов связано со снижением скорости движениястворок митрального и аортального клапанов вследствие уменьшения скорости сокращенна левого желудочка иувеличения продолжительности периода изгнания крови из левого желудочка в аорту.
Увеличение продолжительности диастолы при брадикардии ведет к увеличению конечного диастолического объема желудочков. При этом скорость сокращения желудочков уменьшается, а следовательно,уменьшается скорость движения створок атриовентрикулярных и полулунных клапанов, амплитуда клапанныхосцилляций первого и второго тона уменьшается. Наряду с этим, объемная перегрузка желудочков уменьшаетдистанцию «пробега» (амплитуду движения) створок атриовентрикулярных клапанов, которые в конце диастолынаходятся на более близком расстоянии от плоскости венозных отверстий, что также уменьшает выраженностьклапанного компонента первого тона.

При уменьшении продолжительности диастолы (тахикардия) диастолическое наполнение желудочковуменьшается, сила сокращения миокарда изгоняющей камеры оказывается чрезмерной, скорость сокращенияжелудочков увеличивается, что определяет увеличение скорости и амплитуды движения створокатриовентрикулярных и полулунных клапанов. При этом амплитуда мышечных и клапанных осцилляций 1-го тона иклапанных осцилляций 2-го тона увеличивается.

При экстрасистолической аритмии, мерцательной аритмии и брадиаритмии, обусловленной синдромомслабости синусового узла, СА и АВ блокадой, неравномерность диастолических интервалов определяет изменениезвучности первого и второго тона в последовательных сердечных сокращениях. Звучность сердечных новувеличивается после коротких диастолических интервалов уменьшается после более продолжительных.
Изолированное изменение звучности первого тона у здоровых людей и при экстракардиальной патологиипрактически не встречается и свидетельствует о патологии сердечно-сосудистой системы.
Усиление звучности первого тона выявляется при:

– митральном стенозе,

– полной атриовентрикулярной блокаде.

– некоторых вариантах экстрасистолической аритмии,

– мерцательной аритмии
При митральном стенозе значительное уменьшение диастолического наполнения левого желудочкаопределяет чрезмерность силы и скорости сокращения левого желудочка, что ведет к увеличению скоростидвижения створок митрального клапана, спаенных по комиссурам. При этом образуется звук, напоминающий хлопок,возникающий при резком растягивании носового платка, так называемый "хлопающий" первый тон.
В образовании "хлопающего" первого тона при митральном стенозе принимает участие и такой механизм, как увеличение дистанции "пробега" створок митрального клапана в процессе движения их по направлению к левомувенозному отверстию. Увеличение этой дистанции обусловлено тем, что в конце диастолы вследствие малогодиастолического объема левого желудочка створки митрального клапана располагаются глубоко в полостилевого желудочка. "Хлопающий" первый тон является очень важным диагностическим признаком митрального стеноза, который позволяет поставить правильный диагноз даже при отсутствии других аускультативных признаковданного порока.
При уменьшении эластичности створок митрального клапана вследствие фиброза и обызвествления,подвижность створок уменьшается. Это ведет к снижению звучности первого тона, при этом утрачивается егосвоеобразный тембр.
Эпизодическое усиление первого тона на верхушке при полной АВ блокаде возникает в результате одновременного сокращения предсердий и желудочков, когда зубец р ЭКГ совпадает с комплексом QRS (сливныекомплексы). Это "пушечный" тон Стражеско, названный так по имени автора, впервые его описавшего.
Резкое усиление звучности первого тона в экстрасистолических комплексах без одновременного усилениявторого тона может иметь место при ранних желудочковых экстрасистолах, когда уменьшение диастолическогообъема в экстрасистолическом сокращении настолько велико, что не сопровождается эффективной систолойжелудочков и, следовательно, тоном закрытия полулунных клапанов (вторым тоном).
Данный механизм определяет эпизодическое изолированное усиление звучности первого юна (безсоответствующего усиления второго) при мерцательной тахиаритмии.
Изолированное ослабление звучности первого тона выявляется при: органической и относительной митральной и трикуспидальной недостаточности, что связано с уменьшением амплитуды его клапанныхосцилляций вследствие неполного смыкания створок при уменьшении суммарной площади их поверхности(деструкция сворок при органической недостаточности атриовентрикулярных клапанов или увеличение площадивенозного отверстия при относительной их недостаточности).
Полное разрушении створок атриовентрикулярных клапанов сопровождается исчезновением клапанных изначительным уменьшением мышечных осцилляции первого тона, первый тон исчезает. При митральнойнедостаточности изменяется структура митральной компонента первого тона, при трикуспидальной –трикуспидального. Поэтому при митральной недостаточности уменьшается звучность или исчезает первый тон наверхушке сердца, при трикуспидальной – у основания мечевидного отростка.
Изолированное изменение звучности второго тона на основании сердца наблюдается у здоровых людей,при экстракардиальной патологии и патологии сердечно-сосудистой системы.
Физиологическое усиление звучности второго тона над лёгочной артерией имеет место у детей,подростков и молодых людей. Это связано с тем, что во 2-ом межреберье слева от грудины выслушивается иаортальный, и пульмональный компонент второго тона (эффект суммации звуковых колебаний), в то время каксправа от грудины – только аортальный. Давление в системе легочной артерии в детском и молодом возрастенесколько выше, чем у старших возрастных групп, а основной ствол легочной артерии расположен ближе кпередней грудной стенке, чем аорта. При гиперкинетическом типе гемодинамики у молодых возникаетфизиологический акцент второго тона на легочной артерии.
С возрастом звучность второго тона на аорте и легочной артерии становится примерно одинаковой, чтосвязано с постепенным повышением системного артериального давления и возрастным уплотнением стенок аорты.

При экстракардиальной патологии акцент второго тона над лёгочной артерией обусловлен повышениемдавления в системе лёгочной артерии (острое, подострое и хроническое легочное сердце при патологиибронхолёгочного аппарата и сосудов малого круга кровообращения различной этиологии).
При патологии сердца и крупных сосудов акцент второго тона на легочной артерии выявляется при:

– активной легочной и пассивной венозной (венозный застой) гипертензии малого круга кровообращения убольных с митральными пороками сердца, инфарктом миокарда, при диффузных процессах в сердечной мышцеразличного генеза,

– врожденных пороках крупных сосудов.
Усиление звучности второго тона на аорте может быть обусловлено:

– возрастным уплотнением стенок аорты,

– повышением сосудистого сопротивления большого круга кровообращения.
При аускультации необходимо уметь отличить акцент второго тона над аортой и над легочной артерией.Первый выявляется во втором межреберье справа, реже слева от грудины, имеет большую зону иррадиации,совпадающей с зоной иррадиации звуковых колебаний. возникающих при работе аортального клапана, второй –выслушивается на ограниченном участке грудной клетки (второе межреберье слева от грудины), распространяетсялишь в зону Боткина–Эрбе, на сосуды не проводится.
Ослабление звучности второго тона на основании сердца наблюдается только при кардиальной патологии.
Ослабление звучности второго тона на легочной артерии выявляется при трикуспидальной недостаточностии при клапанном стенозе легочной артерии, что связано с уменьшением давления в основном стволе легочнойартерии.
Расщепление и раздвоение первого и второго тона может быть физиологическим и патологическим,обусловленным экстракардиальными и интракардиальными причинами.
Физиологическое расщепление и раздвоение первого и второго тона обусловлено физиологическим асинхронизмом в работе левого и правого желудочков. В норме сокращение левого желудочка опережает сокращение правого примерно на 0,02–0,03 сек, поэтому звуковые колебания, образующиеся при захлопывании митрального(митральный компонент первого тона) и аортального (аортальный компонент второго тона) клапана, опережают звуковые колебания образующиеся при работе правого сердца.
Обычно первый и второй тон выслушиваются как один тон, так как короткая пауза между двумякомпонентами первого и второго тона обычно не улавливается ухом. При некоторых условиях (гиперкинетическийтип гемодинамики, форсированное дыхание, молодой возраст, положение исследуемого в момент аускультации)физиологический асинхронизм в работе правого и левого желудочков увеличивается, что ведет к увеличениюпродолжительности паузы между ними, расщеплению и раздвоению сердечных тонов.
Физиологическое расщепление и раздвоение первого тона| лучше выслушивается в пятом межреберье слева у грудины, в области мечевидного отростка, реже в области верхушки сердца. Носит непостоянный характер,зависит от фаз дыхания и положения исследуемого в момент аускультации. Лучше выслушивается в конце вдоха и вначале выдоха, наиболее четко в вертикальном положении. Усиливается при физической нагрузке ипсихоэмоциональном напряжении, особенно у лиц с гиперкинетическим типом гемодинамики.
Физиологическое расщепление и раздвоение второго тоиа лучше выслушивается во втором, третьеммежреберье слева у грудины, отличается непостоянством, зависит от фаз дыхания, лучше выслушивается на глубокомвдохе в горизонтальном положении исследуемого, задержка дыхания во время выдоха приводит к исчезновениюрасщепления второго тона.
Патологическое расщепление и раздвоение первого тона возникает вследствие:

– запаздывания сокращения правого желудочка, превышающего время физиологического асинхронизма (приблокаде правой ножки пучка Гиса),

– запаздывания сокращения левого желудочка, когда левый желудочек сокращается позже правого, чтонаблюдается при выраженной гипертрофии и дилатации левою желудочка, но не встречается при полной блокаделевой ножки пучка Гиса, когда сокращения левого и правого желудочков происходят почти одновременно.
Является более постоянным аускультативным феноменом, существенно не зависит от фаз и глубины дыхания, положения тела исследуемого в момент аускультации. Выслушивается в области верхушки сердца и зонеБоткина–Эрбе с максимальным звучанием в пятом межреберье у левого края грудины.
Патологическое расщепление и раздвоение второго тона возникает вследствие запаздывания сокращения
1. правого желудочка при:

– нарушении проведения импульса по миокарду правого желудочка (полная блокада правой ножки пучка Гиса),

– значительном повышении давления в системе легочной артерии (митральный стеноз, выраженная митральнаянедостаточность),

– увеличении объема правого желудочка (дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки,декомпенсированное легочное сердце, митральный стеноз, трикуспидальная недостаточность),

– стенозе легочной артерии,
2. левого желудочка (парадоксальное расщепление или раздвоение второго тона) вследствие: нарушенияпроведения возбуждения по миокарду левого желудочка (полная блокада левой ножки пучка Гиса).
Патологическое расщепление и раздвоение второго тона лучше выслушивается во втором межреберье слеваот грудины, отличается постоянством, сохраняется при максимально глубоком выдохе, когда физиологическоерасщепление второго тона исчезает. Парадоксальное расщепление и раздвоение второго тона, обусловленноеблокадой левой ножки пучка Гиса, уменьшается на вдохе, усиливается на выдохе.
Изменение количества сердечных тонов обусловлено появлением дополнительных тонов в систолу или вдиастолу, выявляется как у здоровых людей, так и при патологии сердца и крупных сосудов.
К дополнительным систолическим тонам относят:

1. Тоны растяжения аорты и легочной артерии, возникающие в результате вибрации стенокмагистральных сосудов в момент изгнания крови из желудочков при всех патологических состояниях, вторыесопровождаются уплотнением и растяжением стенок аорты или легочной артерии.
Тон растяжения аорты выслушивается во втором межреберье справа у края грудины и проводится наверхушку сердца. Возникает при атеросклерозе и атерокальцинозе аорты и ее клапанов, расширении и стенозеперешейка аорты.
Тон растяжения легочной артерии выслушивается во второе межреберье слева у края грудины, более четкона выдохе. Появляется при гипертензии малого круга кровообращения, склерозе и расширении основного стволалегочной артерии.
2. Внутрисистолический щелчок, возникающий при пролапсе митрального или трикуспидальногоклапана у больных с дисплазией соединительной ткани и синдроме дисфункции сосочковых мышц (острый инфаркт.миокарда, постинфарктный кардиосклероз, диффузные процессы в миокарде желудочков воспалительного илидегенеративного характера). Обусловлен смещением створок атриовентрикулярных клапанов в сторону предсердий вовремя систолы желудочков.
При пролапсе митрального клапана внутрисистолический щелчок выслушивается в области верхушки сердца,трикуспидального – в области мечевидного отростка. Может выявляться в начале систолы (ранний систолическийщелчок) в середине систолы (мезосистолический щелчок) или в конце систолы, непосредственно перед вторым тоном.Чем раньше выявляется внутрисистолический щелчок, тем более выражен пролапсе атриовентрикулярных клапанов.Звучность его увеличивается при гиперкинетическом типе гемодинамики, что связано с увеличение скорости и силысокращения желудочков, в горизонтальном положении исследуемого, особенно в положении на левом боку.
3. Систолический экстратон возникает при наличие перикардиальных или плевроперикардиальиыхсращений в результате резкого натяжения спаек во время сокращения желудочков во второй половине или в концесистолы желудочков. Имеет своеобразный тембр, иногда очень интенсивный, выслушивается как поверхностныйэкстратон в области абсолютной сердечной тупости, может выявляться над всей областью сердца, лучшевыслушивается во время выдоха, так как в этот период он отдаляется от второго тона
4. Бисисголия или добавочный систолический тон при аортальной недостаточности, связан ссокращением левого желудочка в два приема. При пальпации двойной тон при аортальной недостаточностиопределяется как двойной верхушечный толчок.
1   2   3

перейти в каталог файлов


связь с админом