Главная страница
qrcode

И судебной медицины


НазваниеИ судебной медицины
Дата17.06.2021
Размер0.68 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла5b76f422_pischevaritelnaya_sistema.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#47274
страница7 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
ТОНКАЯ КИШКА.
Тонкая кишка, intestinum tenue, является наиболее длинным отделом пищеварительного тракта. Она расположена между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке пищевая кашица (химус), обработанная слюной и желудочным соком, подвергается действию кишечного сока,
желчи, сока поджелудочной железы; здесь продукты переваривания всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды (капилляры). Располагается тонкая кишка в области чревья (средняя область живота), книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, достигая входа в полость таза.
Длина тонкой кишки у живого человека колеблется от 2,2 до 4,4 м; у мужчин кишка длиннее, чем у женщин. У трупа вследствие исчезновения тонуса мышечной оболочки длина тонкой кишки составляет 5—6 м.
Тонкая кишка имеет форму трубки, поперечник которой у ее начала равен в среднем 47 мм, а у конца — 27 мм. Верхней границей тонкой кишки является привратник желудка, а нижней — илеоцекальный клапан у места ее впадения в слепую кишку.
У тонкой кишки выделяют следующие отделы: двенадцати-
перстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.
Двенадцатиперстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стенке брюшной полости. Длина двенадцатиперстной кишки у живого человека равна 17—21 см, а у трупа 25—30 см. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и
восходящую.
Верхняя часть, pars superior, начинается от привратника желудка справа от XII грудного или I поясничного позвонка, идет вправо, несколько кзади и кверху и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior, переходя в нисходящую часть. Длина этой части двенадцатиперстной кишки 4—5 см. Позади верхней части находятся воротная вена, общий желчный проток, а ее верхняя поверхность соприкасается с квадратной долей печени.

Нисходящая часть, pars descendens, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки на уровне I поясничного позвонка и спускается вдоль правого края позвоночника вниз, где на уровне III поясничного позвонка резко поворачивает влево, в результате чего образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior. Длина нисходящей части 8—10 см. Кзади от нисходящей части расположена правая почка, слева и несколько кзади проходит общий желчный проток.
Спереди двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки и прилежит печень.
Горизонтальная часть, pars horizontalis, начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки, идет горизонтально влево на уровне тела III поясничного позвонка, пересекает спереди лежащую на позвоночнике нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть.
Восходящая часть, pars ascendens, заканчивается резким изгибом вниз, вперед и влево у левого края тела II поясничного позвонка — это двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis, или место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Изгиб фиксирован к диафрагме при помощи мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. Позади восходящей части находится брюшная часть аорты, а у места перехода горизонтальной части в восходящую над двенадцатиперстной кишкой проходят верхние брыжеечные артерия и вена, вступающие в корень брыжейки тонкой кишки. Между нисходящей частью и головкой поджелудочной железы имеется борозда, в которой располагается конец общего желчного протока. Соединившись с протоком поджелудочной железы, он открывается в просвет двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке.
Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens) и корень брыжейки тонкой кишки (pars horisontalis). Начальный отдел две-
надцатиперстной кишки — ее ампула (“луковица”), ampulla, покрыта брюшиной со всех сторон.
На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, plicae circulares, характерные для всей тонкой кишки, а также продольные складки, которые имеются в начальной части кишки, в ее ампуле. Кроме этого, продольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni, находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой со-
сочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, где открываются общим отверстием общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка расположен малый сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor, на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочный железы. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы, glandulae duodenales. Они располагаются в подслизистой основе стенки кишки.
Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки.
К двенадцатиперстной кишке подходят верхние передние и задние панкреатодуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечный артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви.
Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки.
Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верхним), чревным и поясничным лимфатическим узлам.
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми ветвями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верхнего брыжеечного сплетений.
Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки.

Выделяют начальный отдел двенадцатиперстной кишки под названием “луковица”, bulbus duodeni, которая видна в виде треугольной тени, причем основание треугольника обращено к привратнику желудка и отделяется от него узкой перетяжкой (сокращение сфинктера привратника). Вершина “луковицы” соответствует уровню первой круговой складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Форма двенадцатиперстной кишки индивидуально варьирует. Так, подковообразная форма, когда хорошо выражены все ее части, встречается в 60% случаев.
В 25% случаев двенадцатиперстная кишка имеет форму кольца и в 15% случаев — форму петли, расположенной вертикально, напоминая букву
“U”. Возможны также переходные формы двенадцатиперстной кишки.
Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, располагается ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и образует 14—16 петель, прикрытых спереди большим сальником. Только 1/3 всех петель находится на поверхности и доступна обзору, а 2/3 лежат в глубине брюшной полости и для их осмотра необходимо расправить кишку. Около 2/5 брыжеечной части тонкой кишки относится к тощей кишке и 3/5—к подвздошной. Ясно выраженной границы между этими отделами тонкой кишки не существует.
Тощая кишка, jejunum, расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.
Подвздошная кишка, ileum, являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впадает в слепую кишку в области правой подвздошной, ямки. Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интрапе-
ритонеально), которая образует наружную серозную оболочку, tunica serosa, ее стенки, располагающуюся на тонкой субсерозной основе, tela subserosa. В связи с тем, что брюшина подходит к кишке с одной сторо-
ны, у тощей и подвздошной кишки выделяют покрытый брюшиной гладкий свободный край и противоположный ему брыжеечный, где брюшина, покрывающая кишку, переходит в ее брыжейку. Между двумя листками брыжейки к кишке подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды. Здесь на кишке имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной.
Лежащая под субсерозной основой мышечная оболочка, tunica muscularis, содержит наружный продольный слой, stratum longitudinale, и внутренний круговой слой, stratum circulare, который развит лучше продольного. В месте впадения подвздошной кишки в слепую имеется утолщение кругового мышечного слоя.
Следующая за мышечной оболочкой подслизистая основа, tela submucosa, довольно толстая. Она состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.
Внутренняя слизистая оболочка, tunica mucosa, имеет розовый цвет на уровне двенадцатиперстной, тощей кишки и серовато-розовый на уровне подвздошной кишки, что объясняется разной интенсивностью кровоснабжения этих отделов. Слизистая оболочка стенки тонкой кишки образует круговые складки, plicae circulares, общее количество которых достигает 650. Длина каждой складки составляет 1/2—2/3 окружности кишки, высота складок около 8 мм. Складки образованы слизистой оболочкой с участием подслизистой основы. Высота складок уменьшается по направлению от тощей кишки к подвздошной. Поверхность слизистой оболочки бархатистая вследствие наличия выростов — кишечных ворсинок, villi intestinales, длиной 0,2—1,2 мм. Наличие многочисленных
(4—5 млн.) ворсинок, а также складок увеличивает всасывательную поверхность слизистой оболочки тонкой кишки, которая покрыта однослойным призматическим эпителием и имеет хорошо развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Основу ворсинок составляет соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки с не-
большим количеством гладких мышечных клеток. В ворсинке находится центрально расположенный лимфатический капилляр — млечный синус.
В каждую ворсинку входит артериола, которая делится на капилляры, и из нее выходят венулы. Артериола, венулы и капилляры в ворсинке располагаются вокруг центрального млечного синуса, ближе к эпителию.
Среди эпителиальных клеток, покрывающих слизистую оболочку тонкой кишки, в большом количестве встречаются бокаловидные клетки, выделяющие слизь (одноклеточные железы). По всей поверхности слизистой оболочки между ворсинками открываются многочисленные трубчатой формы кишечные железы, glandulae intestinales, выделяющие кишечный сок. Они располагаются в толще слизистой оболочки.
В слизистой оболочке тонкой кишки локализуются многочисленные одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphatici solitarii, общее количество которых у молодых людей достигает в среднем 5000. В слизистой оболочке подвздошной кишки имеются крупные скопления лимфоидной ткани — лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки) — групповые лимфоидные узелки, noduli lymphatici aggregati, количество которых колеблется от 20 до 60. Располагаются они на стороне кишки, противоположной брыжеечному ее краю, и выступают над поверхностью слизистой оболочки. Лимфоидные бляшки овальные, длина их составляет 0,2—10 см, ширина — 0,2—1,0 см и более.
Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки.
К кишке подходят 15—20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.
Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки — в подвздошно-ободочные узлы.

Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы).
Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки. Рентгенологическое исследование позволяет видеть положение и рельеф слизистой оболочки тонкой кишки. Петли тощей кишки расположены слева и посредине брюшной полости, вертикально и горизонтально, петли подвздошной кишки — в правой нижней части живота (некоторые петли ее опускаются в малый таз), вертикально и в косом направлении. Тонкая кишка на рентгенограммах видна в виде узкой ленты шириной 1—2 см, а при пониженном тонусе стенки — 2,5—4,0 см. Контуры кишки неровные вследствие выступающих в просвет кишки круговых складок, высота которых на рентгенограммах равна 2—3 мм в тощей кишке и 1—2 мм в подвздошной. При небольшом количестве рентгеноконтрастной массы в просвете кишки (“слабое” заполнение) хорошо видны складки, а при
“тугом” заполнении (в просвет кишки введено много массы) определяются величина, положение, форма и контуры кишки.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТОНКОЙ КИШКИ.
Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2—2,8м; в 2—3 года длина ее в среднем составляет 2,8 м. К середине периода второго детства ее длина равна длине кишки взрослого человека (около 5—6 м). Ширина просвета тонкой кишки к концу первого года составляет 16 мм, а в 3 года — 23,2 мм.
Двенадцатиперстная кишка у новорожденного имеет кольцевидную форму, изгибы ее формируются позже. Начало и конец ее располагаются на уровне I поясничного позвонка. После 5 мес. верхняя часть двенадцатиперстной кишки находится на уровне XII грудного позвонка; к 7 годам нисходящая часть опускается до II поясничного позвонка и даже ниже (к 12 годам). Дуоденальные железы у новорожденного не-
больших размеров, они слабее разветвлены, чем у взрослого. Наиболее интенсивно развиваются эти железы в первые годы жизни ребенка.
У новорожденного расположение петель тощей и подвздошной кишки различное: горизонтальное и вертикальное, что связано с положением корня брыжейки и функциональным состоянием кишки. Складки и ворсинки слизистой оболочки выражены слабо. Количество кишечных желез увеличивается на первом году жизни. Одиночные и групповые лимфоидные узелки в толще слизистой оболочки кишки у новорожденного уже имеются. Мышечная оболочка развита слабо, особенно ее продольный слой.
ТОЛСТАЯ КИШКА.
Толстая кишка, intestinum crassum, следует за тонкой кишкой и является конечным отделом пищеварительной системы. В ней заканчиваются процессы переваривания, формируются и выводятся через задний проход наружу каловые массы. В толстой кишке выделяют слепую
кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку,
поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сиг-
мовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом.
Располагается толстая кишка в брюшной полости малого таза, ее длина колеблется от 1 до 1,65м. Диаметр толстой кишки равен 5—8 см, в конечном отделе — около 4 см.
Толстая кишка имеет несколько отличительных признаков:
1. На наружной поверхности толстой кишки видны три продольных тяжа — ленты ободочной кишки, taeniae coli, образованные в результате концентрации в этих местах продольного мышечного слоя.
Каждая из этих лент имеет ширину около 1 см и собственное название.
Брыжеечная лента, taenia mesocolica, соответст вует месту прикрепления к толстой кишке (к поперечной ободочной, сигмовидной ободочной) их
брыжеек или линии прикрепления кишки (восходящей и нисходящей ободочных) к задней брюшной стенке. Сальниковая лента, taenia omentalis, находится на передней поверхности поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник, и продолжается на другие отделы толстой кишки. Свободная лента, taenia libera, располагается на передних (свободных) поверхностях восходящей ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке — на ее нижней поверхности в связи с ее провисанием и небольшим скручиванием вокруг продольной оси.
2. Между лентами ободочной кишки имеются многочисленные мешкообразные выпячивания стенки толстой кишки — гаустры ободочной кишки, haustrae [sacculotiones] coli, отделенные друг от друга глубокими бороздами, что придает гофрированный вид внешним контурам толстой кишки. Гаустры образуются в результате не соответствия длины лент и участков ободочной кишки между лентами.
3. На наружной поверхности толстой кишки вдоль свободной и сальниковой лент располагаются пальцевидные выпячивания серозной оболочки, содержащие жировую ткань, — сальниковые отростки, appendices epiploicae. Длина их достигает 4—5 см.
Слепая кишка, caecum, расположена в правой подвздошной ямке и представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а передняя ее поверхность прилежит к передней брюшной стенке.
Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет. Положение слепой кишки у взрослых очень вариабельно. Она может находиться выше уровня верхней передней подвздошной ости или довольно низко — у входа в малый таз. Длина слепой кишки 6—8 см, поперечник достигает 7,0—7,5 см. На
ее заднемедиальной поверхности внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки.
В этом месте отходит червеобразный отросток (аппендикс), appendix vermiformis, который представляет собой вырост слепой кишки длиной 2—20 см (в среднем 8,6 см), поперечник его равен 0,5—1,0 см.
Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (расположен интраперитонеально) и имеет брыжейку.
С практической точки зрения очень важно знание проекции основания червеобразного отростка на переднюю стенку брюшной полости.
Основание червеобразного отростка проецируется на переднюю брюшную стенку на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую верхнюю переднюю подвздошную ость и пупок
(точка Мак-Бернея). Однако такое положение червеобразного отростка встречается редко. Чаще всего основание червеобразного отростка проецируется на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости (точка
Ланца).
Расположение отростка зависит от его длины и места положения слепой кишки. В основном червеобразный отросток расположен в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеобразного отростка может быть нисходящим (40—45%), латеральным (17—20%) или восходящим (13 %). При восходящем положении червеобразный отросток нередко располагается позади слепой кишки.
Переход подвздошной кишки в слепую — илеоцекальное отвер-
стие, ostium ileocaecale, представляет собой расположенную почти горизонтально щель, ограниченную сверху и снизу двумя вдающимися в полость слепой кишки складками, образующими илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis (баугиниева заслонка). Спереди и сзади складки (заслонки) клапана сходятся и образуют уздечку илеоцекального клапана, frenulum valvae ileocaecalis [ilealis]. В толще складок клапана находится
покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры. Илеоцекальный клапан, имеющий вид воронки, узкой частью обращенной в просвет слепой кишки, свободно пропускает пищевую массу из тонкой кишки в толстую. При повышении давления в слепой кишке складки илеоцекального клапана смыкаются и доступ из толстой кишки в тонкую невозможен. Несколько ниже илеоцекального клапана на внутренней поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отростка (аппендикса), ostium appendicis vermiformis, возле которого нередко видна полулунной формы складочка слизистой оболочки.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом