Главная страница
qrcode

2709_Ситуационные_задачи. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.


НазваниеГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.
Дата12.01.2021
Размер236 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файла2709_Ситуационные_задачи.doc
ТипРешение
#44877
страница1 из 3
Каталог
  1   2   3

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования « Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Минестерство здравоохранения Российской Федерации.

Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета

с курсом колопроктологии.


ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Рекомендации к практическим занятиям для студентов

3-4 курсов стоматологического факультета.


« В печать»
Зав.кафедрой

Проф. С.В.Васильев

9.10.2014г.
Проф. С.В.Васильев –

Доц. В.В.Дудка –

Доц. Н.П.Криволуцкая -

Доц. М.В.Оношко –

Асс. В.М.Лазарев –


Санкт-Петербург

2014 г.

Авторы: проф. Васильев С.В., доц. Дудка В.В., доц. Криволуцкая Н.П.,

доц.М.В.Оношко, асс Лазарев В.М.
Утверждено на заседании ЦМК по хирургическим специальностям.

Протокол № от 10.10.2014 г..

ПРЕДИСЛОВИЕ
В это пособие включены клинические задачи по теме – острые хирургические заболевания органов брюшной полости и онкология.

Решение задач позволит развить у студентов клиническое мышление.

Владение клиническим мышлением – залог правильной диагностики и особенно это имеет важное значение при первой встрече врача с больным, когда не ясно еще, чем страдает пациент. От обоснованного предварительного диагноза зависят последующие действия врача. Поэтому настойчивое овладение клиническим мышлением особенно важно для врачей любой специальности.

Мышление, как известно, это способность человека рассуждать, отражать объективную действительность в представлениях, суждениях, понятиях. «Мыслить – значит рассуждать, сопоставляя данные опыта, мысли и делая из них выводы» (С.И. Ожегов, Словарь русского языка, 1981 г.) «Мысль есть главная способность человека; выражать её – самая дорогая его свобода»,- считал П.Буаст – французский филолог. Выделение понятия «Клиническое мышление» как основного метода врачебной деятельности обусловлено многими ее особенностями. Оно прежде всего связано со спецификой лечебно-диагностической работы, с необходимостью каждый раз учитывать индивидуальные особенности конкретного больного человека и своеобразие течения патологического процесса у разных людей. «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае – случае, представляющем невиданные прежде особенности; а таких новых случаев всегда довольно даже для самых опытных врачей и несравненно более для начинающих: такова особенность врачебной, как и всякой другой «практики», т.е. деятельности в реальных условиях – условиях действительности». Так писал Г.А. Захарьин – известный русский терапевт конца XIX века.

С хирургических позиций можно, например, напомнить различие клинических проявлений такого распространенного заболевания как острый аппендицит в зависимости от возраста пациента, расположения самого червеобразного отростка, который обычно находится в брюшной полости, но может располагаться забрюшинно и тоже подвергаться острому воспалению, но тогда клиническая симптоматика будет другой. Известны также особенности злокачественного онкологического процесса, который во многих случаях долгое время может протекать бессимптомно. При диагностической работе в онкологии приходится уделять серьезное внимание такому понятию как «Онкологическая настороженность». Это тоже особенность клинического мышления. Нельзя не учитывать и то, что одно и то же заболевание у разных людей лечится по-разному и это нужно не только знать, но и уметь претворять в жизни. Порой безусловно подлежащее оперативному вмешательству заболевание приходится из-за ряда сопутствующих болезней пациента лечить симптоматически.

Когда С.В. Рахманинова спросили, что главное в искусстве, он ответил: «В искусстве не должно быть главного». Что же касается врачебной деятельности, которую со времени Гиппократа справедливо ассоциируют с искусством («искусство врачевания»), то определенно можно сказать, что главным в этой деятельности является овладение клиническим мышлением с глубоким пониманием его нестандартности и сложности.

ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ
    ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

    ЗАДАЧА № 1Больной, 40 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на непостоянные боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при физической работе.

    В анамнезе имеется указание на перенесенные два года назад острый приступ болей в этой же области, сопровождавшийся однократной рвотой. К врачу в то время не обращался.

    При пальпации определяется невыраженная болезненность в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 2Больной, 35 лет, заболел остро 5 часов назад. Появились выраженные боли в эпигастральной области, тошнота и однократная рвота. Боли через 2 часа переместились вниз живота.

    При госпитализации: живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошной области. При исследовании через прямую кишку определяется выраженная болезненность правой её стенки. Лейкоцитоз – 8 500, сдвиг формулы влево.

    Ваш диагноз и тактика?
    ЗАДАЧА № 3Больной 32 лет, обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся сутки назад. Сначала возникла сильная боль в эпигастральной области, была однократная рвота, температура 37,6ºС. Затем боли локализовались в правой подвздошной области и значительно стихли, но не исчезли совсем. Стул был нормальный.

    При осмотре: язык влажный, температура нормальная, отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц нет.

    Положительны симптом Ситковского и Ровзинга. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Никаких образований в брюшной полости не определяется.

    Лейкоцитов в крови 8,0*10³ в 1 мкл. Анализ мочи без особенностей.

    Ваш диагноз и тактика.

    ЗАДАЧА № 4У больной, 25 лет, вечером появились внезапные, слабо выраженные ноющие боли постоянного характера в эпигастральной области. Через два часа почувствовала тошноту, была однократная рвота.

    Боли к утру стали режущими и переместились в правую подвздошную область. К этому времени температура тела повысилась до 37,7ºС, пульс достиг 90 ударов в минуту. Больная была госпитализирована в стационар скорой медицинской помощью.

    При госпитализации: напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области; там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга; лейкоцитоз 17 000.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 5У больного, 42 лет, за три дня до госпитализации в хирургическое отделение появились схваткообразные режущие боли в эпигастральной области, была однократная рвота, запор. Боли вскоре переместились в правую подвздошную область и стали более интенсивными и постоянными. Принял слабительное, после чего боли несколько стихли, но общее самочувствие намного ухудшилось. Появилась общая слабость, недомогание, сердцебиение.

    При поступлении состояние тяжелое. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, в дыхании не участвует, резко болезненный в правой подвздошной области, где выражено напряжение мышц передней брюшной стенки и определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс 110 ударов в минуту. Температура тела 38,2.

    Лейкоцитоз 16 000 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

    Ваш диагноз и тактика?
    ЗАДАЧА № 6У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6ºС, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0*10³ в 1 мкл.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 7У больного, 42 лет, пять дней назад появились тупые постоянные невыраженные боли в области пупка, которые в последующем сместились в правую поясничную область. Тошно, и рвоты не было. Продолжал работать, к врачам не обращался. Спустя три дня поднялась температура до 38,5º, боли усилились, появилась контрактура правого бедра в тазобедренном суставе.

    При поступлении в клинику, через пять дней после заболевания у больного определяются: высокая гектическая температура, резкая болезненность в правой поясничной области. Глубокой пальпацией выявляется плотный инфильтрат в правой подвздошной области, который распространяется на правую поясничную область. Передняя брюшная стенка мягкая, симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз 17 500, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов. СОЭ 25 мм в час.

    Ваш диагноз и тактика.


    ЗАДАЧА № 8Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой поясничной области. Тошноты и рвоты не было. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8ºС, пульс 92 в минуту. Обращает внимание вынужденное положение больного на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области.

    Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при очень глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Определяется болезненность при пальпации в области петитова треугольника и резко положительный симптом Пастернацкого справа. Симптом Ровзинга положительный, симптом Ситковского отрицательный. Дизурических явлений нет. Моча не изменена. Лейкоцитоз в крови 14,3*10³ в 1 мкл.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 9Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина на момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10 х12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 10Больной 32 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на тупые боли в правой подвздошной области, высокую температуру, общее недомогание. Пять дней назад появились тянущие постоянные боли в области пупка, тошнота, была однократная рвота. К четвертому дню боли уменьшились, стали тупыми и переместились в правую подвздошную область. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где пальпаторно определяется неподвижное, болезненное, эластической консистенции образование размером 10 х 6 х 4 см.

    Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Лейкоцитоз 10 300 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

    Ваш диагноз и тактика.

    ЗАДАЧА № 11У больного с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием, на 5-е сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания внезапно появились сильные боли в животе, температура стала повышаться, появилась жажда, тахикардия, язык стал сухим, была однократная рвота.

    Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, брюшная стенка ограничена в подвижности при дыхании, определяется разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз возрос с 10,0*10³ до 18,0*10³ в 1 мкл (10 000 – 18 000 по старой системе).

    Ваш диагноз и тактика.

    ЗАДАЧА № 12У больной с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, уже нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом, на 4-е сутки после поступления и на 8-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов.

    При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 13У ребенка 5 лет часто появляются боли в животе, больше в правой подвздошной области. Боли довольно сильные, иногда сопровождаются рвотой. Температура всегда нормальная. Стул и мочеиспускание не нарушены. Язык чист, влажен. Живот мягкий, безболезненный. На высоте болей определяется небольшая болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз в крови 5,6*10³ в 1 мкл. Эозинофилов 6%.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 14У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,8ºС. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоцитов в крови 16,0*10³ в 1 мкл. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения.

    Ваш диагноз и тактика.
    II. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬЗАДАЧА № 1У больного, 24 лет, поступившего в клинику с резчайшими болями в подложечной области, перкуторно в области печени определяется участок звонкого тимпанита. Рентгенологически под куполом диафрагмы выявляется свободный газ.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 2Больной, 60 лет, 12 часов назад внезапно почувствовал острую боль в эпигастральной области; рвоты не было. Через 3 часа боли в эпигастрии уменьшились, и появились жгучие боли в правой подвздошной области, которые вскоре распространились по всему животу.

    При поступлении состояние больного тяжелое. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, язык сухой. Живот вздут, болезненный, напряжен, особенно в правой подвздошной области. По всему животу определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз 12 000.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 3Больная, 27 лет, среди полного здоровья вдруг почувствовала общую слабость, головокружение, была кратковременная потеря сознания, дважды мела место рвота «кофейной гущей». Машиной скорой помощи была доставлена в стационар. Объективно: восковидный цвет кожи, которая покрыта холодным потом; акроцианоз, зрачки расширены, пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения, АД 80/50 мм рт.ст.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 4Больной, 40 лет, среди полного здоровья внезапно почувствовал резчайшую боль в эпигастральной области, которая быстро распространилась по всему животу. Рвоты не было. Через 2 часа был доставлен в хирургическое отделение. Больной бледен, акроцианоз, холодный пот. Положение его на правом боку с приведенными к животу ногами. Живот доскообразный, в акте дыхания не участвует, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Френикус-симптом также положительный. Пульс медленный – 60 ударов в минуту.

    Ваш диагноз и тактика.

    ЗАДАЧА № 5Больной, 24 лет, госпитализирован скорой помощью с жалобами на тупые постоянные боли в правой подвздошной области, общую слабость, повышенную температуру.

    Семь часов назад внезапно почувствовал кратковременную кинжальную боль в эпигастральной области. Позднее боли переместились в правую подвздошную область.

    Язык сухой, обложен. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в правой подвздошной области. Там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс 100 ударов в минуту. Лейкоцитоз 12 000.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 6Больной, 25 лет, был доставлен в хирургический стационар с жалобами на резкую общую слабость, головокружение. За 12 часов до поступления в клинику, во время акта дефекации, внезапно почувствовал общую слабость и потерял сознание. Вслед за этим была рвота «кофейной гущей» с примесью темной крови. В тот же день отмечал обильный дёгтеобразный стул.

    Последние 4 года, весной и осенью в течение 1,5 месяцев страдает болями в эпигастральной области, которые возникают через 1-1,5 часа после приема пищи. Боли стихают после приема соды. Не лечился.

    Объективно: больной бледен, пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот правильной конфигурации, мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. При пальцевом исследовании прямой кишки – на перчатке мелена.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 7Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознание. Больной бледен. В эпигастральной области очень небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.

    Ваш диагноз и тактика.
    ЗАДАЧА № 8Больной, 40 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на отрыжку, тошноту, иногда рвоту съеденной пищей, снижение аппетита и небольшое похудание.

    В течение последних трех лет страдает гипоацидным гастритом, по поводу которого не систематически лечился у терапевтов. Три месяца назад отметил снижение аппетита, стал худеть. Появилась отрыжка воздухом, чувство полноты в подложечной области и один-два раза в неделю обильная рвота съеденной пищей, после которой чувствовал облегчение.

    При пальпации слева от пупка определяется плотное, малоподвижное, слегка болезненное образование размером 6 х 4 см.

    Ваш диагноз и тактика.
      1   2   3

    перейти в каталог файлов


связь с админом