Главная страница
qrcode

История Болезни по факультетской хирургии. Фгбоу во пиму минздрава россии


НазваниеФгбоу во пиму минздрава россии
Дата23.11.2019
Размер95.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаИстория Болезни по факультетской хирургии.doc
ТипДокументы
#38825
Каталог

ФГБОУ ВО "ПИМУ"МИНЗДРАВА РОССИИ

Кафедра факультетской хирургии и трансплантологии

История болезни

Куратор- студентка

452 группы

лечебного факультета



2019 год

Паспортная часть
ФИО:

Пол:

Возраст:

Место работы:

Домашний адрес:

Дата поступления:

Кем направлен больной:

Диагноз при поступлении:

Клинический диагноз:

Сопутствующие заболевания:

*ИБС: атеросклеротический кардиосклероз

Нарушение ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, тахи-бради форма, коррегированная имплантацией ЭКС от 2011 г., реимплантацией от 2016 г.

*Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая полинейропатия и микроангиопатия нижних конечностей. Трофические язвы голеней. Диабетическая ретинопатия обоих глаз.

*Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4

*Подагра

*Анемия средней степени тяжести.

*Нефропатия смешанного генеза (дисметаболическая, подагрическая, гипертоническая).

*МКБ: конкремент левой почки.

*Энцефалопатия смешанного генеза.

Жалобы


-на боли в животе ноющего характера средней интенсивности

-на отсутствие дефекации в течение 3х дней

-многократный жидкий стул после запора

-слабые боли в животе

-на общую слабость
Anamnesismorbi:Anamnesis vitae:Родился в 1938 году в г. Нижний Новгород 2 по счету ребенком. Материально — бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Рос и развивался соответственно возрасту.

Пошел в школу в 7 лет, окончил 9 классов. Далее, поступил в техникум, получил разряд токаря. После учебы работал токарем 4 разряда, слесарем, шлифовальщиком, паяльщиком.

В настоящее время - бытовые условия хорошие. Квартира со всеми удобствами, теплая, с хорошим освещением.


мать умерла в возрасте 69 лет от осложнений сахарного диабета. Отец умер в возрасте 59 лет от сердечно-сосудистого заболевания.

Наследственность по данной патологии не отягощена.

:1993 г.-по поводу диабетической гангрены голени, 31.07.2018 г.- резекции сигмовидной кишки.

компоненты крови не переливались.

спокойный. Аллергической реакции на лекарственные препараты, пыльцу растений, пищевые продукты и другие аллергены не имеет.


отрицает
Общий осмотр и поверхностная пальпация

Астенический тип конституции.

Слабая выраженность подкожно - жирового слоя. Отеков нет.

Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. При пальпации подчелюстных лимфатических узлов определяются узлы мягкой консистенции, с гладкой поверхностью. Они не спаяны с окружающей клетчаткой, подвижны. При пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена.


Голова обычной формы, положение без изменений, непроизвольные движения головы отсутствуют.

Выражение лица спокойное.

Отечности, ксантомы, птоза век нет.

Глазные симптомы отсутствуют, реакция зрачков на свет симметричная.

Нос обычной формы. Носовое дыхание свободное.

Губы розового цвета, пузырьковых высыпаний не наблюдается.

Полость рта: язык без налета, влажный; кровоточивости десен нет, слизистая нормального розового цвета, темных или голубовато-белых пятен, окруженных красным ободком нет.

Шея обычной формы, подвижность сохранена. Резко выраженной пульсации сонных артерий, напряженности мышц шеи не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена.

Мускулатура развита слабо. Тонус и сила мышц понижены. Болезненности мышц при ощупывании не наблюдалось, уплотнения в мышцах нет.

Деформации, искривления костей нет. Болезненность при пальпации и поколачивании грудины, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа не наблюдается.

Деформация левого коленного сустава, движения в нем ограничены. Остальные суставы нормальной конфигурации, болезненности при ощупывании, при пассивном движении не наблюдается. Движение в суставах активное, свободное. Хруст в коленном, голеностопном, локтевом суставах. Флюктуации не наблюдается.

везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту.
тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительных характеристик. АД 140/80 мм.рт.ст.
: живот не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, мягкий, слабо болезненный в левой подвздошной области. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Симптомы Валя, Кивуля, Склярова – отрицательны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Симптомы Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского-отрицательны. Перистальтика не выслушивается. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

: на передней стенке ампулы прямой кишки на расстоянии 5 см от ануса достигается объемное образование не обтурирующее просвет прямой кишки.
Предварительный диагноз
На основании данных собранного анамнеза:

-операция по поводу резекции сигмовидной кишки

-боли ноющего характера в мезогастрии

-запоры в течение 3 дней на момент поступления

-на основании данных объективного обследования:

Предварительный диагноз- Кишечная непроходимость.


Дополнительные методы исследования
Лабораторные методы.
Общий анализ крови от 24.10.2019 г.
WBC
6.35x10^9/L
Neu%
57,3%
Lym%
32,2%
Mon%
7,2%
Eos%
2,9%
Bas%
0,4%
Neu#
3,64 x10^9/L
Lym#
2,04 x10^9/L
Mon#
0,45 x10^9/L
Eos#
0,19 x10^9/L
Bas#
0,03 x10^9/L
RBC
3,91 x10^12/L
HGB
106 g/l
HCT
33,9%
MCV
86,7 fL
MCH
27,2 pg
MCHC
314 g/l
RDW-CV
14,0%
RDW-SD
51,2 fL
PLT
179 x10^9/L
MPV
9,6 fL
PDW
16,0
PCT
0,171%
Заключение:Биохимический анализ крови от 24.10.2019 г.

Асат
12,0
Алат
11,1
Креатинин
105.9
Мочевина
11.18
Общий белок
64.9
Глюкоза
6.69
а-амилаза
40.3
Щелочная фосфатаза
125.6
Билирубин общий
11.5
Билирубин прямой
3,1

ОАМ от 24.10.2019 г.:
Заключение: все исследуемые показатели находятся в пределах нормы.
Инструментальные методы.Колоноскопия от 18.10.2019 г.
Инфильтративно-язвенный cancer прямой кишки, осложненный распадом, кровотечением. Состояние после резекции сигмовидной кишки с формированием анастамоза по типу «конец в конец». Внутренний геморрой.
УЗИ органов брюшной полости и почек от 14.10.2019 г.
-эхоскопически гепатомегалия, диффузное изменение печени по типу формирующегося кардиогенного цирроза печени, очаговое поражение левой доли печени, хронический калькулезный холецистит, конкремент левой почки.
Rg-графия органов грудной клетки в прямой проекции от 14.10.2019 г.:
Признаков наличия свободного газа в брюшной полости не выявлено. Признаков кишечной непроходимости не выявлено, аэроколия.
ЭГДС от 14.10.2019 г.:атрофический гастрит, признаки анемии слизистых.

КТ от 30.10.2019 гОчаговые уплотнения в паренхиме печени.


Дифференциальная диагностика

Острую кишечную непроходимость следует дифференцировать с острым аппендицитом, острым панкреатитом, тромбозом брыжеечных сосудов. При остром аппендиците, как и при кишечной непроходимости, общий симптом - боль в животе. Однако при аппендиците боль постоянная, характерен симптом ее миграции (с. Кохера-Волковича), а при кишечной непроходимости боль схваткообразная и соответствует месту возникновения препятствия в кишке, в данном случае - в мезогастрии. При остром аппендиците в начале заболевания отсутствует вздутие живота, могут отходить газы и стул, в то время как при кишечной непроходимости эти симптомы являются ведущими признаками заболевания. При остром аппендиците выявляются положительные симптомы Ровзинга, Караваевой, Образцова, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, которые будут отсутствовать при кишечной непроходимости.

Острый панкреатит характеризуют нестерпимые, опоясывающие боли в эпигастральной области, в то время как при кишечной непроходимости боли схваткообразные, в данном случае локализующиеся в мезогастрии. При остром панкреатите рвота мучительная, часто с примесью желчи, а при кишечной непроходимости она в первые часы обильная, приносящая кратковременное облегчение, а затем приобретает каловый запах. При остром панкреатите определяются положительные симптомы: Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского и отсутствуют симптомы: «шума плеска» Склярова, Валя, Шланге, Кивуля. Отмечается повышение уровня амилазы крови, диастазы мочи, что не характерно для острой кишечной непроходимости. При остром тромбозе мезентериальных сосудов возникают сильная острая боль, вздутие живота, рвота. Боль носит постоянный, коликообразный характер без четкой локализации. Острый тромбоз мезентериальных сосудов чаще возникает у больных пожилого и старческого возраста, страдающих нарушениями ритма сердца, атеросклерозом, пороками сердца. Отмечается жидкий стул с примесью крови, тогда как при острой кишечной непроходимости стул и газы задержаны. Рвота бывает редко, иногда с примесью «кофейной гущи», а при кишечной непроходимости рвота многократная, с каловым запахом. Аускультативно при остром мезентериальном тромбозе отмечается угнетение перистальтики, тогда как при кишечной непроходимости в начальной стадии перистальтика усилена.
Обоснование клинического диагноза.
На основании данных анамнеза:

-операция по поводу резекции сигмовидной кишки

-боли ноющего характера в мезогастрии

-запоры в течение 3 дней на момент поступления

На основании данных объективного обследования

На основании данных дополнительных методов исследования

Клинический диагноз -Спаечная болезнь брюшной полости. Частичная кишечная непроходимость.
Лечение.

Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 1000 ml
Sol. Kalii Chloridi 4% - 20 ml

Sol. Magnii Sulfatis 25% - 5 ml

D.S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в сутки


    Rp.: Sol. Natrii Chlordi 0,9% - 1000 ml
    Sol. Drotaverini 2% - 4 ml

    D.S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в сутки

      Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500 ml
      Sol. Novocaini 0,25% - 10 ml

      D.S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в сутки

        Rp.: Sol. Platyphylini 0,2% - 1 ml
        D.S. Вводить подкожно 3 раза в сутки

          Rp.: Sol. Metoclopramidi 2 ml
          D.S. Вводить внутримышечно 2 раза в сутки
          Дневник курации больного

Дата
Состояние больного
28.10.2019 года
Жалобы на умеренные боли в животе, не нарастают. Тошноты, рвоты нет.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в мезогастрии. Симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щеткина-Блюмберга отрицательны во всех отделах.

Отеков нет, стул и диурез в норме. Газы отходят.
29.10.2019 года
Жалобы на умеренные боли в животе, не нарастают. Тошноты, рвоты нет.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в мезогастрии. Симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щеткина-Блюмберга отрицательны во всех отделах.

Отеков нет, стул и диурез в норме. Газы отходят.
2.11.2019 года
Жалобы не предъявляет. Тошноты, рвоты нет.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в мезогастрии. Симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щеткина-Блюмберга отрицательны во всех отделах.

Отеков нет, стул и диурез в норме. Газы отходят.

перейти в каталог файлов


связь с админом