Главная страница
qrcode

федерация анестезиологов и реаниматологов седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии


Названиефедерация анестезиологов и реаниматологов седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии
Анкорicu sedation.doc
Дата28.05.2018
Размер0.65 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаicu_sedation.doc
ТипДокументы
#33391
страница1 из 4
Каталогid19801285

С этим файлом связано 7 файл(ов). Среди них: reabit.doc, icu_sedation.doc, geometria_konspekty_k_EGE.pdf, Texty_sochineny_fipi.pdf, shustanova_biologia.pdf.
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4



ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»

«СЕДАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ»
Клинические рекомендации

2015

Рабочая группа: Потиевская В.И. (Москва), Гридчик И.Е.(Москва), Грицан А.И.(Красноярск), Еременко А.А. (Москва), Заболотских И.Б.(Краснодар), Козлов И.А. (Москва), Левит А.Л. (Екатеринбург), Мазурок В.А. (Санкт-Петербург), Молчанов И.В. (Москва), Овечкин А.М. (Москва), Николаенко Э.М. (Москва)

Оглавление

  1. Введение 4

  2. Методология 4

  3. Определение, терминология 6

  4. Цели и показания к седации в ОРИТ 6

  5. Основные принципы седации в ОРИТ 7

  6. Седативные препараты 9

  7. Алгоритмы седации 15

  8. Седация при лечении постгипоксической энцефалопатии 16

  9. Ключевые рекомендации 17

  10. Список литературы 19

Приложение 1 21

Приложение 2 22

Список сокращений

ААС – алкогольный абстинентный синдром

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ВЧД – внутричерепное давление

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

НИ – наблюдательные исследования

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ЦНС – центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография


  1. Введение.

Практически все пациенты в ОРИТ нуждаются в проведении адекватной седации в силу различных причин, среди которых необходимость выполнения инвазивных процедур, нарушение циркадных ритмов сна и бодрствования, тяжесть общего состояния, необходимость респираторной поддержки [1].Адекватная седация препятствует развитию стрессовой реакции, беспокойства, обеспечивает комфорт и повышает переносимость интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, а также облегчает уход за больным [2].

Недостаточная седация приводит к посттравматическим стрессовым расстройствам, наблюдаемым у 15-27% пациентов палат реанимации [3, 4], существенно ухудшающим качество их жизни.

Ажитация (возбуждение) способствует асинхронии с аппаратом ИВЛ, повышенному потреблению кислорода, повышению продукции углекислоты и лактата, что ведет к угрожающему жизни респираторному и метаболическому ацидозу[5].

Избыточная седация, с другой стороны, может привести к неоправданно пролонгированной ИВЛ и связанным с ней осложнениям, в том числе пневмонии. Длительная ИВЛ, в свою очередь, обусловливает увеличение времени пребывания в ОРИТ, ухудшение прогноза, повышение риска летального исхода и возрастание затрат на лечение пациентов.

В настоящих клинических рекомендациях изложены вопросы седации в ОРИТ для взрослых пациентов. Диагностика и лечение делирия в данных рекомендациях не рассматриваются. Кроме того, данные клинические рекомендации не распространяются на пациентов с судорожным синдромом и внутричерепной гипертензией, так как седация в этих случаях имеет существенные особенности.

Область применения:

Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи пациентам в процессе интенсивной терапии в условиях ОРИТ за исключением пациентов с органическими повреждениями головного мозга.

Цель разработки и внедрения:

Улучшение качества оказания медицинской помощи в условиях отделений анестезиологии-реанимации.

Задачи разработки и внедрения:

- Оптимизация и унификация технологии седации пациентов, находящихся в отделениях анестезиологии-реанимации.

-Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.


  1. Методология

Нами использована методология, предложенная в клинических рекомендациях по лечению боли, возбуждения и делирия Американской коллегией критической медицины [6]. Рекомендации классифицируются по своей силе и качеству доказательной базы. Уровень доказательства каждого утверждения и рекомендации оценивался как высокий (А), умеренный (В) или низкий/очень низкий (С). Различают « сильные» рекомендации (обозначены цифрой 1) и «слабые» (обозначены цифрой 2). Знаком «+» или «-» отмечено, направлена ли данная рекомендация за или против данного воздействия. Если это «сильная» рекомендация, то +1 или -1 означают, что большинство экспертов считают, что преимущества данного вмешательства значительно превышают риски или наоборот, риски значительно превышают преимущества. В этом случае у большинства пациентов они будут выполнены. В случае «слабых» рекомендаций +2 или -2 означают, что преимущества данного воздействия вероятно превышают риски, но эксперты не имеют согласованного мнения в связи с низким качеством доказательной базы или отсутствием баланса между преимуществами и рисками. В этой ситуации большинству пациентов будет назначено альтернативное лечение.

Таблица 1.

Факторы, влияющие на уровень доказательства.


Уровень

Качество

Тип доказательства

Определение

Сила рекомендаций

A

Высокое

Высококачественные РКИ

Маловероятно, что дальнейшие исследования изменят уровень доверия к оценке результатов.

1 – сильная рекомендация

2 – слабая рекомендация

+1 - большинство экспертов считают, что преимущества превышают риски

1 - большинство экспертов считают, что риски превышают преимущества

+2 или -2 – нет согласованного мнения экспертов из-за низкого качества доказательной базы или противоречивости данных

B

Умеренное

РКИ со значительными ограничениями (снижение качества) или высоко-

качественные НИ (повышение качества)

Вероятно, что дальнейшие исследования значительно повлияют на уровень доверия к оценке и смогут изменить ее.

C

Низкое

НИ

Вероятно, что дальнейшие исследования сильно повлияют на уровень доверия к оценке и, возможно, изменят оценку.


РКИ = рандомизированные контролируемые исследования; НИ = наблюдательные (обсервационные) исследования

РКИ со значительными ограничениями: 1) ограничения дизайна исследования (искажение, вызванное планированием, осуществлением); 2) непостоянство результатов; 3) косвенность доказательств; 4)неточность результатов; 5)высокая вероятность предвзятости сообщаемых результатов.

Высококачественные НИ: 1) значительная величина эффекта лечения; 2) доказательства зависимости между дозой и ответом; 3) вероятная погрешность не должна снизить выраженность наблюдаемого эффекта лечения.

Таблица 2

Международные клинические рекомендации по седации пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии


Название

Кем выпущены

Ссылка

Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit

American College of Critical Care Medicine (ACCM) in conjunction with Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society of Health-System Pharmacists (ASHP).

Critical Care, 2013. – Vol.41, №, 1, p. 263 - 306

Dexmedetomidine: a guide to its use for sedation in the US.

New Zealand

Clin Drug Investig 2012; 32 (8): 561 – 567

ICU Sedation Guidelines of Care Tool Kit.


The San Diego Patient Safety Council, USA

ICU Sedation Guidelines of Care. 2009. – 44 p.

Sedation in the intensive care setting

Cambrige University Press

Moderate and DEEP Sedation in Clinical Practice / edites by Richard D. Urman, Alan D. Kaye, 2012.- P.218-229




  1. Определение, терминология.

Седация – комплекс медикаментозных и немедикаментозных средств, предназначенный обеспечить физический и психический комфорт пациента и облегчить технику ухода в ОРИТ [7].

Существует ряд более конкретных определений седации. Среди них: «контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватно дыхание, и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды» [8].

По классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) седация различается по уровню (глубине) [9]:

- минимальная седация (анксиолизис) – пациент находится в состоянии бодрствования, контактирует с врачом, но познавательная функция и координация могут быть нарушены;

- умеренная седация– депрессия сознания, при которой пациенты реагируют на словесный или легкий тактильный стимул, способны к сотрудничеству, не требуется поддержки проходимости дыхательных путей, адекватное спонтанное дыхание и функция сердечно-сосудистой системы сохранены;

- глубокая седация – пациенты не могут быть легко пробуждены, но реагируют на повторный или болезненный стимул, может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей, спонтанное дыхание может быть нарушено, функция сердечно-сосудистой системы сохранена.

По продолжительности различают:

- быструю (дискретную) седацию;

- кратковременную (менее 24 ч);

- средней длительности (24 – 72 ч);

- длительную (более 72 ч).


  1. Цели и показания к седации.

Седация проводится у пациентов в ОРИТ с целью:

- улучшить комфорт и безопасность пациента и его окружения;

- обеспечить реализацию диагностических и лечебных действий в оптимальных комфортных и безопасных для больного условиях;

- улучшить состояние больного и устранить последствия, связанные с определенной патологией [10].

Показания к седации:

- устранение возбуждения и его отрицательных последствий;

- устранения и предупреждения делирия;

- синдром отмены алкоголя, наркотиков и сильнодействующих препаратов

- защита головного мозга (тяжелое повреждение, постгипоксическая энцефалопатия).

Большое значение имеет своевременная идентификация и правильное лечение основных причин возбуждения, таких, как боль, делирий, гипоксемия, гипогликемия, гипотензия, алкогольный или другой абстинентный синдром.

Перед применением седативных средств необходимо предпринять попытки снижения беспокойства и возбуждения с помощью обеспечения комфорта пациента, адекватного обезболивания, регулярной перемены положения и оптимизации окружающей обстановки для поддержания нормального сна [11].

Перед проведением седации необходимо определить:

а) тип седации (анксиолизис, т.е. купирование тревоги, или собственно седация)

б) глубину седации:

в) продолжительность седации:

Боль, страх и возбуждение могут иметь неблагоприятные психологические эффекты и вредные последствия. Боль ухудшает респираторную и циркуляторную функции, повышает частоту легочных осложнений и эндокринно-метаболических реакций. Страх может привести к отказу от ухода, прекращению сотрудничества с персоналом ОРИТ, росту агрессивности. Анальгезия и седация приводят к уменьшению эндокринно-метаболической реакции на стресс, повышают соотношение доставка/потребление кислорода, снижают частоту послеоперационных осложнений и смертность.

Многочисленные процедуры, выполняемые в ОРИТ у больных в сознании, являются болезненными и могут вызывать тревогу и страх. В связи с этим пациентам при выполнении инвазивных процедур может быть назначена выборочная, ограниченная по времени седация, интенсивность которой должна соответствовать процедуре. При этом необходимо оценивать потребности больного, учитывать побочное действие и контролировать эффективность седативной терапии.

При некоторых заболеваниях и состояниях может потребоваться глубокая седация:

- при внутричерепной гипертензии независимо от этиологии (с целью оптимизации перфузии и церебральной оксигенации, для борьбы с судорожным синдромом, нейровегетативными нарушениями, для предупреждения эпизодов гипертензии);

- при некоторых дыхательных расстройствах для профилактики баротравмы, обеспечения максимального соотношения вентиляция/перфузия и создания оптимальной оксигенации (например, при остром респираторном дистресс-синдроме, астматическом статусе).

- при постгипоксической энцефалопатии в течение первых 7 – 8 суток

В некоторых случаях необходимо дополнить седацию миорелаксацией. Показания к миорелаксации в настоящее время весьма ограничены и включают:

- острый респираторный дистресс синдром;

- астматический статус;

- злокачественную гипертермию, устойчивую к методам охлаждения.

Во всех перечисленных случаях состояние пациентов и показания к глубокой седации и миорелаксации должны подвергаться периодической переоценке.

  1. Основные принципы седации в ОРИТ.

- Рекомендовано проводить в первую очередь анальгезию, а затем седацию для пациентов в ОРИТ (+1А).

- Глубина и качество седации должны регулярно оцениваться у всех пациентов в ОРИТ (+1В).

- RASS и SAS – наиболее информативные и надежные шкалы для оценки качества и глубины седации у пациентов в ОРИТ (+1В).

- При наличии возможности в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений предлагается использовать инструментальные методы оценки мозговых функций для мониторирования уровня седации у пациентов, получающих миорелаксанты (ЭЭГ, BIS, AEP, или вызванные слуховые потенциалы) (+2В).

- При наличии возможности в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений показан ЭЭГ-контроль, или ЭЭГ- мониторирование неконвульсивной судорожной активности у пациентов в ОРИТ с риском развития судорог или для титрования дозы препаратов, подавляющих электрическую активность, назначаемых с целью предотвращения судорожных припадков у пациентов в ОРИТ с повышенным ВЧД (+1А).

- После стабилизации состояния пациента или купирования отека головного мозга достигать минимально возможного уровня седации и/или устраивать ежедневные перерывы в приеме седативных препаратов (+1В)

- У пациентов, внутричерепной гипертензией и в первые 7 – 8 суток постгипоксической энцефалопатии прерывать седацию не рекомендовано

- Использовать протоколы седации и карты наблюдения для улучшения проведения седации в ОРИТ (1 В)

- Рекомендовано ограничить использование бензодиазепинов (мидозалам или диазепам). В качестве альтернативных препаратов для пациентов на ИВЛ рекомендовано применять пропофол или дексмедетомидин (-2В)[6].

Задачи седативной терапии пациентов в ОРИТ,

  • Уменьшение возбуждения.

  • Снижение количества дней на ИВЛ.

  • Уменьшение времени пребывания в ОРИТ.

  • Уменьшение длительных когнитивных расстройств.

  • Предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек.

  • Уменьшение частоты развития посттравматических стрессовых расстройств

  • Уменьшение количества спонтанных экстубаций

  • Уменьшение частоты встречаемости делирия и/или более успешное лечение делирия[11].


Основные правила седации:

- Седацию возбужденного пациента в критическом состоянии можно начинать только после обеспечения адекватной анальгезии на фоне лечения обратимых физиологических причин (гипоксемии, гипогликемии, гипотензии, алкогольной или наркотической абстиненции).

- Предупреждение боли эффективнее, чем лечение уже имеющейся боли.

- Важно также исключить наличие обструкции верхних дыхательных путей, а у пациентов на ИВЛ – однолегочной вентиляции.

- Необходимо соблюдать порядок седации в ОРИТ (рис. 1) с использованием протокола назначения седативных препаратов.

- Необходимо также использовать все доступные методы нефармакологической седации.



Рис.1. Порядок проведения седации в ОРИТ.

Нефармакологическая седация включает:

- Удаление ненужных инфузионных линий и трубок

- Прекращение или минимизация фиксации пациента

- Обеспечение нормального цикла сна (обеспечить естественный сон ночью, соблюдать режим сна, не будить ранее, чем через 90 минут, регулярные перерывы в уходе (60 – 90 минут), массаж спины 5 – 10 минут, создать спокойное окружение (в том числе, посредством привлечения близких и родственников пациента), темноту, не включать свет, использовать естественные маркеры для сна – окно или регулировка свет/темнота) [11].

  1.   1   2   3   4

    перейти в каталог файлов


связь с админом