Главная страница
qrcode

Факторы экзогенной природы


Скачать 132.5 Kb.
НазваниеФакторы экзогенной природы
Дата08.06.2021
Размер132.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файла2.doc
ТипДокументы
#47175
Каталог



Воспаление

Воспаление относится к тем явлениям, дискуссии, о сущности которых в течение многих лет ведут медики, биологи и философы. Поэтому нет исчерпывающего определения этого процесса. Наиболее полное, с точки зрения патологов, определение дано Г.З.Мовэтом (1975г.)

Воспаление – сформировавшаяся в процессе эволюционного развития сложная комплексная реакция живых тканей на повреждение, состоящая из поэтапных изменений крови, микроциркуляции, соединительной ткани, направленная на изоляцию (устранение) повреждающего агента и восстановление ткани.

Воспаление – типовой процесс в патологии, составляющий основу более 90% всех заболеваний. Это двуликий процесс, объединяющий реакции, наносящие организму ущерб, и реакции, обеспечивающие противодействие флогогенному агенту и компенсацию повреждения. Биологический смысл воспаления заключается в ликвидации или ограничении очага деструкции и, следовательно, для человека как биологического вида воспалительный процесс представляет собой явление защиты, другое дело, сможет ли воспаление выполнить свое назначение или оно окажется губительным для больного: это зависит от многих факторов и прежде всего от реактивности организма.

Этиология
    Факторы экзогенной природы
    механические (удар, сдавление, трение, инородное тело)
  1. физические (темп., УФЛ, радиация, лучи Рентгена)
  2. химические (кислоты, щелочи, лекарства)
  3. биологические (микробы, вирусы, гельминты, простейшие, грибы)
    (Воспаление, вызванное биологическими факторами – основа инфекционных болезней)
      Факторы эндогенной природы
      тромб, эмбол
    1. очаг тканевого некроза
    2. очаг кровоизлияния
    3. продукты нарушенного метаболизма (скопление солей, желчных кислот)
    4. иммунные комплексы, фиксированные в тканях, иммунные клетки (Иммунное воспаление?)
      Патогенез

      Различные этиологические факторы, действуя на организм, вызывают как местные реакции, так и различной степени выраженности общие реакции. Их интенсивность зависит :от вида флогогенного агента , его концентрации , времени действия , реактивности организма . Важное значение имеет величина и распространенность очага повреждения . Начиная с некоторых критических размеров этого очага , локальные изменения сочетаются с общими реакциями , что связано с включением иммунной, нервной , эндокринной и др. систем целостного организма, которые через образование и накопление антител, реакции клеточного иммунитета, стимуляцию костного мозга, БАВ, стрессорные механизмы, обусловленные болью, лихорадкой, оказывают влияние, часто адекватное раздражителю, на местную воспалительную реакцию.

      Воспаление складывается из трех взаимно связанных этапов: альтерации, расстройств микроциркуляции и пролиферации. Не все патологи признают альтерацию как самостоятельную фазу воспаления, полагая, что сразу же после действия повреждающего агента происходит выделение медиаторов и сосудистая реакция. Тем не менее, общепринято выделять три фазы:

      Альтерация (повреждение) тканей, клеток (инициальные процессы) с выделением медиаторов (пусковые механизмы).

      Реакция микроциркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови, повышением проницаемости сосудов в виде экссудации, эмиграции лейкоцитов с последующим фагоцитозом.

      Пролиферация клеток с восстановлением ткани или образованием рубца.
      Альтерация, механизм, проявления.

      Различают: альтерацию первичную, вызванную повреждающим агентом, и альтерацию вторичную, вызванную БАВ – медиаторами воспаления.

      В процессе первичной альтерации выделяют четыре фазы:
      Фаза начальных изменений.
    5. Фаза обратимых изменений.
    6. Фаза необратимых изменений.
    7. Фаза посмертных изменений (некроза).
      В первой фазе наблюдаются лишь нарушения энергетики клетки, а структурные дефекты отсутствуют. Замедляется синтез АТФ, накапливаются недоокисленные продукты обмена, что постепенно приводит к повышению проницаемости клеточных мембран и, следовательно, увеличению пассивного транспорта ионов.

      Прогрессирующая недостаточность АТФ и перемещение ионов и воды начинает сказываться на структуре клеточных органоидов – возникает вторая фаза, во время которой, прежде всего, страдают митохондрии: повышается проницаемость их мембран, в матриксе митохондрий накапливаются ионы натрия и вода – объем данных ультраструктур увеличивается, происходит деформация крист – нарушается их энергетическая функция. Так же увеличивается проницаемость эндоплазматического ретикулума.

      Описанные в этой фазе изменения обратимы. При восстановлении кровотока метаболизм клетки нормализуется, а структурные дефекты исчезают.

      В противном случае возникает третья фаза, которая характеризуется углублением метаболических и структурных нарушений. Митохондрии теряют способность производить АТФ, рибосомы отделяются от эндоплазматического ретикулума. Цитоплазматические мембраны становятся проницаемыми для макромолекул (белки, ферменты), выравниваются концентрации ионов в клетке и межклеточном пространстве: нарушается гомеостаз. Лизосомы увеличиваются в объеме. Происходит переход в четвертую фазу: прогрессирующая дезинтеграция клеточных структур. Особая роль в этом явлении отводится гидролазам лизосом (стартовые площадки воспаления по M. Fraimer, 1996), которые активизируются кислой реакцией среды. Срок наступления данной фазы и ее продолжительность зависит от типа клеток (обычно несколько дней).

      Описанные изменения носят универсальный характер. Вид повреждающего раздражителя сказывается лишь на скорости протекания указанных процессов, но не на их последовательности. Однако временами первичный агент повреждения может быть настолько агрессивен, что моментально вызывает необратимые реакции. Например, при тяжелом ожоге в качестве первых изменений мы наблюдаем необратимые поражения клеток- некроз.

      Вследствие событий, происходящих в процессе альтерации, в очаге воспаления возникают физико-химические сдвиги:
      ацидоз,
    8. гиперонкия,
    9. гиперосмия.
      Ацидоз вызван накоплением недоокисленных продуктов обмена углеводов и жиров (лактат, жирные кислоты): нарушение функций митохондрий.

      Гиперонкия:
      вследствие деполимеризации под влиянием лизосомальных ферментов белково-гликозаминогликановых комплексов и появления полипептидов, аминокислот, т.е. возрастает концентрация и дисперсность белковых молекул.
    10. в результате перехода плазменных белков в ткани(экссудация).
      Гиперосмия обусловлена повышением концентрации осмоактивных веществ (ионы, соли, органические соединения с низкой молекулярной массой - диссоциация солей вследствие ацидоза, распад сложных органических соединений на менее сложные).

      В свою очередь гиперонкия и гиперосмия тканей приводят к задержке воды в тканях и их набуханию – отек.

      Важным итогом первичной альтерации является активация ПЯЛ, макрофагов, тучных клеток, находящихся in situ, высвобождение (либо активация) БАВ или ФАВ – медиаторов воспаления, которые вызывают вторичную альтерацию и определяют дальнейшее течение воспаления.
      Медиаторы воспаления


      Существуют различные критерии систематизации медиаторов воспаления:
        биогенные амины (гистамин, серотонин),
      1. полипептиды (КСК, лизосомные ферменты),
      2. белки (брадикинин, каллидин)
      3. производные арахидоновой кислоты (ПГ, ЛТ).


          Медиаторы непосредственного или прямого действия (медиаторы, освобождающиеся очень быстро, вероятно под влиянием самого раздражителя (гистамин, серотонин);
        1. Медиаторы опосредованного или непрямого действия (медиаторы, появляющиеся позднее, часто в результате действия первых медиаторов: фракции комплемента, гранулоцитарные факторы)

        2. Гуморальные (плазменные, циркулирующие: ККС, кинины);
        3. Клеточные (тканевые, местные: гистамин, серотонин, лимфокины, гранулоцитарные факторы)
          по виду клеток, высвобождающих медиаторы:
          факторы ПЯЛ,
        4. монокины,
        5. лимфокины
          по особенностям их высвобождения:
          медиаторы, высвобождающиеся путем физиологического экзоцитоза
        6. медиаторы, высвобождающиеся путем цитотоксического разрушения клетки и выходом медиаторов в окружающую среду.
          В регуляции этого процесса участвуют циклические нуклеотиды: ↓ цАМФ приводит к ↑ выхода медиаторов, а ↑цАМФ ↓ выхода медиаторов.

          Подразделение на клеточные и гуморальные условно, ибо эти медиаторы действуют в тесном содружестве.
          Характеристика основных групп медиаторов
          Клеточные:
          Гистамин. Находится в лаброцитах, базофилах, тромбоцитах. Активация тучных клеток в тканях и базофилов в сосудах происходит через 20-30 сек. от момента повреждения. Либераторы гистамина многообразны: бактериальные токсины, термические агенты; травма; антигены, взаимодействующие с IgE, фиксированными на мембране лаброцита,С3 и С5-фракции комплемента, катионные белки ПЯЛ, протеазы и др.

          Эффекты гистамина:
          дилатация микрососудов – снижение АД,
        7. повышение проницаемости микрососудов – отек,
        8. увеличение секреции желез,
        9. активация кининогена,
        10. боль,
        11. спазм гл. мускулатуры бронхов.
          Серотонин содержится в лаброцитах, базофилах, нейронах, энтерохромаффинных клетках пищеварительного тракта, много в тромбоцитах, где он не синтезируется, а депонируется в гранулах. Секреция серотонина из тромбоцитов в процессе реакции высвобождения или агрегации происходит под влиянием различных активаторов: коллагена, тромбина, АДФ, ФАТ, антиген+антитело и др. Разрушается аминоксидазами.

          Эффекты серотонина:
          в умеренных дозах вызывает расширение артериол, сокращение миоцитов в стенках венул и венозный застой.
        12. в высоких концентрациях вызывает спазм артериол и в случае их повреждения способствует остановке кровотечения.


            Производные арахидоновой кислоты.Арахидоновая кислота – важный компонент фосфолипидов мембран разных клеток. Образуется она под влиянием фосфолипазыА
            ПГ образуется под влиянием циклооксигеназы. Вначале образуется ПГ
            простациклин-синтаза ПГI
            простагландин-изомера ПГЕ
            тромбоксан-синтаза тромбоксан А
            Высвобождающиеся ПГ взаимодействуют со специализированными рецепторами клеточных мембран и после взаимодействия быстро разрушаются простагландиндегидрогеназой.

            Эффекты простациклина:

            тормозит агрегацию тромбоцитов, поддерживая жидкое состояние крови

            вызывает вазодилятацию

            Эффекты тромбоксана А2:

            вызывает агрегацию тромбоцитов и секрецию медиаторов из их гранул

            вазоконстрикция сосудов.

            Эффекты ПГЕ2:

            вазодилятация

            повышение проницаемости сосудов

            боль

            повышение температуры

            Лейкотриены образуются под влиянием липооксигеназы. Происходит это в мембранах разных клеток (тромбоциты, базофилы, эндотелиальные клетки и др.). Исходным продуктом является ЛТ А
            Важное значение имеют: ЛТВ4, ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4.

            Эффекты ЛТВ4:

            хемотаксис лейкоцитов.

            агрегация нейтрофилов к эндотелию.

            Эффекты: ЛТС4, ЛТД4 (МРС-А):

            спазм гладкой мускулатуры бронхов.

            вазоконстрикция.

            повышение проницаемости микрососудов, особенно венул.

            Хемотаксические липиды – образуются из арахидоновой кислоты в результате неэнзимотической ее пероксидации.

            Эффекты хемотаксических липидов:

            хемотаксис лейкоцитов.

            адгезия лейкоцитов к эндотелию.

            эмиграция лейкоцитов.

              Кислородные радикалы и гидроперекиси липидов.
              супероксиданионрадикал – Оº
              перекись водорода Н
              гидроксильный радикал ОН

              Эти формы кислорода образуются главным образом в митохондриях и микросомах клеток. Обладают высокой реакционной способностью, взаимодействуют с разными субстратами клеток, особенно с липидами мембран - образуются липидные гидроперекиси. Весь комплекс процессов, включающих систему генерации радикалов кислорода и липидных гидроперекисей, называется "оксидантной системой". Ее активность контролируется антиоксидантной системой:

              1 – ферментами (супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, каталаза);

              2 – неферментами (α-токоферол, витамин К, метионин и др).

              Активация гидроперекисных процессов происходит либо вследствие усиленной генерации активных форм кислорода либо вследствие недостаточности антиоксидантной системы, либо сочетание этих явлений.

              Образование свободных радикалов, с одной стороны, – один из механизмов бактерицидной активности лейкоцитов, а с другой - может вызвать патологические эффекты:
              повышение проницаемости капилляров,
            1. образование хемотаксических липидов,
              инактивация системы, ответственных за разрушение медиаторов воспаления,
            2. разрушение межклеточного матрикса, повреждение фибробластов.

              Обеспечивают пролиферацию и созревание иммуноцитов при действии соответствующего антигенного стимула. Из этих медиаторов наибольшее значении имеет группа веществ, продуцируемых макрофагами и Т – лимфоцитами, которые получили название "интерлейкины" ( ИЛ – 1; ИЛ – 2; ИЛ – 3 и др.) белки, отличающиеся по физико – химическим свойствам, структуре и функциональной активности

              Эффекты ИЛ-1:
              усиливает вызванную антигенами пролиферацию Т – лимфоцитов и антигензависемую Б – лимфоцитов, их тансформацию в плазм. кл.
            3. стимулирует синтез гепатоцитами белков острой фазы воспаления
            4. повышает синтез ПГ соеденительно-тканными кл.
            5. активизирует выработку каллогеназы лизосомами моноцитов
            6. вызывает пролиферацию фибробластов
            7. обладает пирогенной активностью (подобен, идентичен ЛП )
              Полагают, что действие ИЛ –1 опосредуется через ИЛ-2 ,

              Эффекты ИЛ-3:
              гликопротеин, продуцируемый костным мозгом, относится к ростковым факторам.
            8. усиливает пролиферацию предшественников клеток гранулоцитарного ряда, а так же полипотентных предшественников эритроидного лимфоцитарного ростков кроветворения.
              Обнаружены:

              ИЛ-4 - стимулируют пролиферацию не только т-лимфоцитов, но и лаброцитов.

              ИЛ-5 - пролиферация и дифференцировка в-лимфоцитов.
              MiF - белок, синтезируемый Ти В-лимфоцитами, вызывает скопление макрофагов, увеличивается их фагоцитоз.

              ХФН (ФХН); факторы, повышающие проницаемость сосудов.

              Интерферон (семейство) iFN-α, iFN-β вызывает торможение трансляции РНК вирусного и клеточного происхождения.

              Также ФНО (мононуклеары) – вызывает прилипание L-ов и др. эффекты.
              ФНО и ИЛ-1 - цитокины которые не только запускают иммунитет, но и участвуют в формировании реакции иммунного воспаления. Оба цитокина ведут себя как эндопирогены: появление их в организме сопровождаются повышением температуры. Местно эти клеточные медиаторы обуславливают дилатацию мелких сосудов и нарушение гемодинамики (замедление кровотока), увеличение прокоагулянтной активности крови, возрастание способности лейкоцитов прикрепляться к эндотелию сосудов.

                ГуморальныеВККС, СК, свертывающие и фибринолитические (через активацию ф. Хагемана).

                ККС система полипептидов, которые в неактивном состоянии находятся в плазме крови.


                Кинины: брадикинин, каллидин, метионоллизин-брадикинин.

                Эффекты:
                -расширение микрососудов - снижение АД
              1. -повышение проницаемости сосудов
              2. -боль (стимуляция ноцицепторов)
              3. -стимуляция каскада арахидоновой кислоты - ПГ.
                Действие непродолжительно, быстро разрушаются кининазами клеток крови и ткани, особенно в сосудах легких; имеются ингибиторы: А2-глобулин, А1-антитрипсин, А1-антипептидаза.

                  Система комплемента - сложная комплексная многоступенчатая полимолекулярная система сывороточных белков, в физиологических условиях находящихся в неактивном состоянии. Активация происходит под влиянием комплекса антиген-антитело (классический путь активации) и микробных продуктов, прежде всего ЛПС, высокомолекулярных полисахаридов типа зимозана, сульфата декстрана, инсулина и др.
                  Классический путь: КС1 присоединяется IgG (IgM) - антитела, входящие в ИК, Fam (вариаб. фрагмент
                  Важнейшими плазменными медиаторами воспаления СК являются С3аС. С другой стороны С
                  Эффекты:
                  хемотаксические свойства,
                1. повышение проницаемости сосудов,
                2. через соответствующие рецепторы активизация фагоцитов крови, способствуя мобилизации их флогогенного потенциала,
                3. являются анафилатоксином (С
                4. стимуляция липооксигеназного пути окисления арахидоновой кислоты и образования ЛТ.
                  Комплемент так же участвует в воспалении через реакции опсонизации, нейтрализации, лизиса.

                  Альтернативный путь (пропердиновый). Ключевое звено т. же образование С
                  Есть еще прямой путь активации комплемента . Протеазы , освобождаемые из ПМЯЛ при их секреторной дегрануляции или распаде , либо протеолитические ферменты других клеток могут активировать В-факторы , замещая тем самым фактор Д. В этом плане – наиболее активны эластаза и катепсин Д .
                    противовоспалительное действие тромбина (стимуляция адгезии ПЯЛ к эндотелию, продукции эндотелия ФАТ, ИЛ - 1),
                  1. роль фебрин-пептидов и ПДФ в повышении проницаемости сосудистой стенки и хемотаксисе,
                    значение плазминов, активирующих ф12 и т.о. образование кининов

                    Нарушение микроциркуляции при воспалении.
                    Альтерация ткани является необходимой составной частью воспаления, но она быстро сопровождается реакцией со стороны микроциркуляторнрго русла. Практически сразу после действия раздражителя возникает нарушение крово - и лимфообращения в тканях. Соблюдаются структурно функциональные изменения сосудов: изменяется тонус сосудов и перфузия их кровью лимфой, проницаемость сосудистой стенки, реологические свойства крови и лимфы – словом наблюдаются все типовые расстройства микроциркуляции, о которых мы прежде говорили
                    J.Cohneim (1878 г.) одним из первых описал микроскопическую картину изменения кровообращения в очаге воспаления: она имеет стадийный характер.
                    Стадия – кратковременной вазоконстрикции артериол (10-20 сек.) под влиянием веществ. Наличие ее спорно.
                  2. Стадия – вазодилатации артериального колена микроциркуляции, (продолжительность 30-60 мин. несколько часов – суток), приводящая к артериальной гиперемии. Сопровождающаяся увеличением объёмной скорости кровотока, давления в микрососудах, числа функционирующих капилляров и артерио-венозных анастомозов, расслаблением прекапиллярных сфинктеров. В механизме развития артериальной гиперемии при воспалении могут участвовать все три известных патогенетических варианта (нейротонический, нейропаралитический, метаболический).Усиление оксигенации становится важным фактором генерации активных форм кислорода, которые с одной стороны выступают как медиаторы повреждения тканей, а с другой как факторы защиты. По мере развития воспаления артериальная гиперемия сменяется следующей, 3 стадией.
                  3. Стадия – застоя крово- и лимфообращения – пассивная венозная гиперемия. Артериолы остаются расширенными, но вены более значительно расширены, – нарушается отток крови в венозную систему, повышается давление в венозном отделе капилляров. Плазматический ток в сосудах суживается и даже исчезает, осевой цилиндр увеличивается. В развитии венозной гиперемии участвуют сосудистые факторы (повышение проницаемости сосудов, снижение мышечного тонуса, распад эластичных и коллагеновых волокон в стенке сосудов, адгезия форменных элементов и стенке сосудов), внутри сосудистые (изменения реологических свойств крови), внесосудистые (сдавление стенок сосудов отёчной жидкостью). Венозная гиперемия переходит в 4 стадию
                  4. Стадия местной остановки кровотока в микроциркуляторном русле, особенно в посткапиллярном и венулярном отделах. В зависимости от глубины повреждения стаз может сохраняться в течение нескольких часов или дней.
                    Венозная гиперемия и стаз вызывают нарушения обмена веществ в ткани, воспалительный отёк. Вместе с тем пассивная гиперемия способствуют току жидкости к центру воспаления и изменений резорбции из него продуктов распада собственных тканей и инфекционных агентов. Она обеспечивает краевое стояние лейкоцитов и их эмиграцию в ткань.

                    Проведённая последовательность сосудистых реакций варьируется в зависимости от свойств агента и самого организма.
                    Изменение проницаемости микрососудов
                    Начинаются практически сразу после повреждения, обусловлены следующими основными факторами:
                    Нарушениями кровообращения в зоне воспаления (структурно функциональные изменения, описанные выше).
                  5. Прямым действием повреждающего агента на сосудистую стенку.
                  6. Действием БАВ на стенку сосудов: стимуляция сократительного аппарата эндотелиоцитов сосудов; повреждение эндотелия и базальной мембраны сосудов, усиление микровезикуляции.
                  7. Увеличением фильтрационного давления в сосудах (ГД крови повышается, а ОД крови понижается – в тканях гиперосмия и гиперонкия).
                    Указанные факторы создают условия для реализации известных механизмов (активный и пассивный) и путей транспорта плазмы и её компонентов за стенки сосудов в ткань.
                    В процессе повышения проницаемости сосудов различают раннюю фазу и позднюю.

                    , начинается через 15-20 мин. продолжается от 15-20 мин до часа, обусловлена действием таких медиаторов как гистамин, серотонин, кинины, которые обеспечивают выход плазмы с содержащимися в ней компонентами (альбумин, глобулины, фибриноген, глюкоза, ионы) за пределы сосудов. Это явление называется экссудацией .Усиленная экссудация вызывает отек ,боль, сдавление сосудов, сгущение крови. Вместе с тем, экссудация приводит к уменьшению концентрации вредного агента или его продуктов. Содержащийся в плазме фибриноген принимает участие в образовании фибрина, что ограничивает очаг воспаления (а может способствовать образованию тромба).Выход Ig -обеспечивает иммунологические реакции. Следовательно, экссудацию следует рассматривать как первую защитную меру, направленную на ликвидацию вредного агента. Вышедшая жидкость – экссудат.

                    Виды экссудата:
                    Серозный (не более 3% белка и небольшое количество клеток)
                  8. гнойный (ПЯЛ 17-29%) 3-7% белок
                  9. геморрагический (эритроциты)
                    - фибринозный: - крупозное дифтеритическое

                    , от 1часа до 6часов, обусловлена повреждением эндотелия и характеризуется выходом форменных элементов за стенки сосудов. Рассмотрим как это происходит. Вначале развития венозной гиперемии в венулах расширяется осевой цилиндр, и часть лейкоцитов начинает выходить на границу осевого цилиндра с плазматическим слоем, с последующим переходом в плазматическую зону – маргинация (краевое положение лейкоцитов). При еще большем замедлении кровотока лейкоциты нарушают ламинарность кровотока, выстраиваются вдоль сосудистой стенки=мостовидная структура=краевое состояние лейкоцитов и прикрепляются к васкулярному эндотелию (адгезия)

                    Адгезия L-ов в стенке сосудов происходит и в нормальных условиях, т. о 1\10 всех нейтрофилов в течение часа из кровотока мигрируют в ткань (дальнейшая их судьба неизвестна). При воспалении адгезия ПЛЯЛ усиливается, причем они "охотнее" прилипают к тому участку сосуда, который ближе к месту повреждения. Полагают, что для адгезии нужны 2 основных условия:
                    Повышение адгезивных свойств эндотелия.
                  10. Активированное состояние лейкоцита.


                    Повышение адгезивных свойств эндотелия.
                    фиксация хемотоксинов, в частности С5а на эндотелии.
                  11. фиксация ИК, через них ПЯЛ, имеющих рецепторы к Fconst. антитела, к эндотелиоцитам.
                  12. нейтрализация отрицательного заряда эндотелиоцитов (накопление в очаге воспаления ионов К,Н,Са,Мг , катионные белки).
                  13. экспрессия адгезивных гликопротеинов - эндотелиальных адгезирующих лейкоцитов молекул
                    В целом адгезивность эндотелия возрастает под влиянием продуктов активизированных клеток, в том числе ПЯЛ; ИЛ-1 , ЛТ, ФАТ, ФНО.

                      Активированное состояние лейкоцита.
                    1. Потеря отрицательного заряда нейтрофилами, что уменьшает силы взаимного отталкивания.
                    2. усиление синтеза в ПЯЛ компонентов специфических гранул, в частности лактоферрина усиливающего прилипание ПЯЛ к эндотелию.
                    3. усиление синтеза особых гликопротеинов в мембране фагоцитов, обуславливающих высокую адгезивность лейкоцитарный фактор адгезии; JCAM-1,2-интегриновые клеточные адгезивные молекулы).
                      При нарушении экспрессии этих белков повышается чувствительность к бактериальным инфекциям. ("дефицит адгезии лейкоцитов").
                      После фиксации лейкоцитов к эндотелию реализуется поздняя фаза или стойкое повышение проницаемости микрососудов, готовящая сосудистую стенку к пропуску форменных элементов крови. Главную роль в этом процессе играет продукты активированных ПЯЛ, фиксированных на эндотелии ФАД, ( ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4, МПС-А), нейтральные протеазы ( эластаза. коллагеназа, некоторые катепсины, также компонент системы комплемента. Образующиеся медиаторы концентрируются в зоне контакта ПЯЛ с эндотелием (эффект "ловушки") и повреждают его. Особенно активно нейтрофилы, активизированные эндотоксином. Они выделяют высокоактивные лизосомные гидролазы (эластаза катепсины) и биоокислители (НЭмиграция лейкоцитов в зону повреждения
                      Этот процесс - "логическое" завершение адгезии ПЯЛ к эндотелию. После их прикрепления наблюдаются выраженные изменения всех взаимодействующих при этом компонентов L-ов, эндотелиоцитов, межэндотелиальных контактов, базальной мембраны и периваскулярной ткани. Лейкоцит перемещается к межэндотелиальной щели, которая значительно расширена (сокращение эндотелиоцитов), образуют ложноножку, которая передвигается через межэндотелиальную щель в подэндотелиальное пространство. Полагают, что реакция эндотелиоцитов и расширение межэндотелиальной щели связаны с ферментативной активностью лейкоцита в ложноножку перемещается содержимое лейкоцита, и он размещается между эндотелиальными клетками и базальной мембраной микрососуда. По сути дела в ходе прохождения сосудистой стенки ПЯЛ проедает свой путь через соединение эндотелиоцитов и базальную мембрану. Внутрисосудистые перемещения L-ов, включая адгезию ≈ неск. часов, а через стенку сосудов они проходят быстро: 30мин. - 1час. Миграция L-ов обусловлена действием хемотаксинов (хемоаттрактантов), концентрация которых по мере приближения к очагу воспаления увеличивается.
                      Виды хемоаттрактантов

                      Экзогенные:
                      Бактериальные ф., продукты их жизнедеятельности
                      Эндогенные:
                      Продукты СК С3а. С5а.
                    4. ПГ, ЛТ (особенно ЛТВ4).
                    5. Лимфокины.
                    6. Продукты деградации коллагена.
                    7. Калликреин.
                    8. Продукты дегрануляции и секреции нейтрофилов (ФАТ, - тромбин, кинины, ИЛ, ИФ)
                      Механизм хемотаксиса до сих пор полностью не известен. Полагают, что на плазменной мембране клеток, способных к фагоцитозу, имеются специфические для различных хемоаттрактантов рецепторы, через которые и происходит их воздействие на клетку. Общим свойством хемотаксинов является способность активировать ферменты, локализованные в мембране фагоцитов (эктоферменты). Например, под влиянием хемоаттрактанта проэстераза1 переходит в эстеразу1, которая и позволяет осуществить хемотаксический ответ. Фермент стимулирует сократительные белки, подобные (но не идентичные) актину и миозину, собранные в микрофиламенты и располагающиеся по клеточной периферии. Белки агрегируют с образованием сократительных нитей, которые и обеспечивают продвижение лейкоцита.
                      Секреция гранулоцитов отличается от других видов секреции максимальной избирательностью: она направлена на одну клетку. Ферменты азурофильных гранул активны при кислых значениях рН, а вторичных – при нейтральных и щелочных. Причем, вторичные гранулы проявляют более выраженную способность к экстрацеллюлярной секреции, чем первичные. Важным следствием экстрацеллюлярной секреции является участие нейтрофилов в регуляции воспаления, т.е. на всех этапах его развития (т.е. нейтрофилы – это не только фагоциты).

                      На этапе альтерации важная роль принадлежит нейтрофилам in situ и выделяемым ими нейтральным протеазам: эластазе, коллагеназе, от их активности зависит степень повреждения тканей. В этом случае важное значение имеет нейтрализация этих энзимов α
                      Также нейтрофилы содержат ингибитор высвобождения гистамина и гистаминазу. Выделяемые из гранулоцитов лизосомальные ферменты способны стабилизировать гранулы вновь прибывших лейкоцитов и тем самым ограничить очаг воспаления. Напротив, в очаге обширной деструкции образование больших доз ферментов при массовой гибели нейтрофилов вызывает дегрануляцию вновь прибывших клеток и выброс новой порции протеолитических ферментов.

                      Роль мононуклеаров. Моноциты крови начинают мигрировать одновременно с ПЯЛ, но только через 18 - 24 часа их число превышает число нейтрофилов. Хемотаксис макрофагов и моноцитов вызывается продуктами дегрануляции нейтрофилов. Полное замещение происходит через 2-3 суток, и образуется мононуклеарный инфильтрат - прочные межклеточно-адизивные контакты за счет интегринов. Мононуклеары - долгоживущие в тканях клетки, обладающие способностью к локальной дифференцировке, специфическому взаимодействию с лимфоцитами. Подобно ПЯЛ МН обладают высокой фагоцитарной активностью, значительной подвижностью, способностью образовывать токсические метаболиты кислорода, миелопероксидазу и наборы гидролитических ферментов. В случае если инородные частицы устойчивы к фагоцитозу, мононуклеары осуществляют свою защитную роль другим способом: окружают трудно перевариваемую частицу и образуют клеточные скопления - гранулемы. В отличие от ПЯЛ они медленнее и длительнее реагируют на внешние стимулы, могут повторно использовать фаголизосомы, обладают более высокой способностью к пиноцитозу, иным распределением ферментов и более низкой их активностью. МН способны синтезировать С
                      Т.о., макрофаги участвуют в ограничении очага воспаления, нейтрализации токсинов, индукции иммунных реакций, регуляции клеточных систем. Часть макрофагов полностью выполняет свои функции, часть погибает или подвергается дальнейшей трансформации: преобладание одного из вариантов определяет исход воспаления.
                      Пролиферация (воспалительная репарация, регенерация).

                      Органы эпителиального происхождения способны к полной регенерации, но при значительном повреждении, а также при воспалении других тканей воспаление завершается фиброзом – построением фибробластами соединительной ткани на месте повреждения. Процесс активации фибробластов включает следующие этапы:
                      пролиферация клеток фибробластического ряда,
                    9. миграция фибробластов в область повреждения,
                    10. ориентация фибробластов в параллельные ряды,
                    11. синтез и секреция коллагена,
                    12. организация соединительнотканной капсулы.
                      Стимуляция пролиферативных, миграционных и синтетических потенций фибробластов осуществляется БАВ, которые выделяют на ранних стадиях нейтрофилы и макрофаги (см.выше). Начало пролиферации связывает с экстравазацией фибрина, образующего матрицу для последующей клеточной репарации.

                      На 2-3 день в эту матрицу мигрируют одиночные фибробласты и здесь вновь образуются капилляры из эндотелиоцитов сосудов, повреждённых в очаге воспаления. На этой стадии процесс восстановления тканей направлен, главным образом, на превращение разобщённых клеток в компактную систему, в которой происходит синтез коллагена, мукополисахаридов, новых клеток. Когда плотность фибробластов достигает 10 кл. на 1000 мкм2 движение фибробластов останавливается (контактное торможение движения клеток), они ориентируются в параллельные ряды. В этот период в клетках увеличивается синтез гликозамингликанов, которые являются регуляторами коллагеназа. Они повышают скорость образования тонких незрелых коллагеновых волокон, замедляя их рост в толщину, и способствуют организации тропоколлагена в собственно коллаген.

                      На 10-15 сутки начинается процесс организации (созревания) капсулы, ее уплотнения. Фибробласты превращаются в фиброциты (не способные к синтезу коллагена клетки), а также фиброкласты, включающиеся в ремоделирование соединительной ткани (резорбция "лишних" коллагеновых волокон путем фагоцитоза, секреции коллагеназы). Избыточно продуцируемые коллагеновые волокна, контактно взаимодействуя с фибробластами, приводят к усилению фиброклазии, снижению их синтетической функции и разрушению. Описаны так же регулирующие контакты взаимодействия с лимфоцитами, нейтрофилами, лаброцитами. В то же время факторы, продуцируемые фибробластами: кислые гликозаминогликаны, коллагены различных типов также являются короткодистантными регуляторами, влияющие на функцию, хемотаксис и пролиферацию макрофагов, лимфоцитов, лаброцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов, мышечных, эпителиальных клеток различных тканей. Все это обеспечивает "нормативное" течение воспаления.
                      Возраст и воспаление

                      Особенности воспаления у зародыша и детей разного возраста.

                      Воспаление у зародыша.

                      Поскольку в воспалительной реакции принимают участие поврежденные тканевые элементы, клетки крови, микроциркуляторные сосуды, фагоцит тканей, первичный и гуморальный ф-ры, необходимо, чтобы все эти элементы в той или иной степени получили развитие в онтогенезе. Поэтому на разных этапах эмбриогенеза воспалительная реакция как токовая не возникает. В период бластулы экзогенные раздражители, чаще инфекционной природы, приводят к гибели зародыша (альтеративный компонент). При формировании эмбриона и трофобласты возможны не только гибель, но и повреждение части названных структур - это приведёт к возникновению общих тяжелых пороков развитие эмбриона при его провизорных органов. При дальнейшем формировании зародышевых листков в начальных фазах органогенеза могут погибнуть зачатки органов или их части. Если зародыш продолжает развиваться, то эти повреждения приводят ВПР (врожденные пороки развития) иногда множественным (МВПР) как самого зародыша, так и его провизорных органов. Пример синдром Грегга (1951.), обусловленный вирусом краснухи (эктодерм. происх.): поражение зачатков глаз, органов слуха, головного мозга. Если повреждающий агент действует в более поздние сроки - конец эмбриогенеза, когда заканчивается формирование органов или в ранний период фетогенеза, когда начинается дальнейшая дифференциация тканей органов, реактивные возможности зародыша расширяются, и возникает реактивный компонент реакции, особенно со стороны мезинхимальных элементов как кроветворного, так и стромального ряда..

                      В позднем фетальном периоде (28 недель беременности), когда завершается созревание большинства органов плода, воспалительная реакция по-прежнему имеет альтеративно-продуктивный характер - это во - первых. Во- вторых, воспалительный процесс имеет генерализованную форму. Например, ветряная оспа, при которой обычно поражаются только кожные покровы, у плода вызывает генерализованные некрозы во многих органах и на слизистых оболочках. В третьих, возможно в этот период образование гранулем, состав которых, как правило, не ограничен. Например,при врожденном гранулемы не имеют типичных гигантских клеток Лангханса и эпителиоидных клеток, а представляют очаги казеозного некроза, изобилующие возбудителем, окруженные моноцитарными и макроцитарными клетками, т. е. представителям наиболее древних клеточных

                      Воспаление у новорожденных и детей грудного возраста.

                      Чем меньше возраст ребенка, т. е. чем он ближе к периоду его внутриутробного существования, тем больше сходства воспалительной реакции с таковой у плода. Например, флегмона новорожденных - болеют дети первого месяца жизни. Раньше в доантибиотиковой эре чаще вызывал стрептококк, сейчас стафилококк, появились данные о роли В-гемолитического стрептококка вновь. Локализуется преимущественно на спине в поясничной и крестцовой областях , реже в затылочной и подмышечной областях или на груди, Начинается с гиперемии, которая быстро распространяется, развивается массивный некроз, вначале дермы, затем мягких тканей, включая мышцы, а также поражение надкостницы и подлежащей костной ткани, т. е. в этом случае преобладает альтеративно-продуктивный тип воспаления. Но это не значит, что у детей данного возраста не бывает экссудативных реакций. Также могут наблюдаться гранулемы специфические, в частности при заражении грибами - некротический характер с пролиферацией моноцитарно - гистоцитарных клеток. Характерно отсутствие способности к ограничению воспалительного очага. Сепсис с септицемией у детей раннего возраста наблюдается чаще, чем у взрослых. Это связано с несовершенством иммунной системы и др. защитных механизмов. У детей первых 2 - 3 месяцев жизни отмечалась незрелость рецепторов мембран фагоцитов, влияющих на процессы опсонизации, понижается бактерицидный эффект, незрелая свертывающая и противосвертывающая система - препятствие образованию тромба и усилению экссудации.
                      Воспаление у детей в отроческом и пубертатном периодах

                      В отроческом периоде наблюдается смена молочных зубов на постоянные, общая соматическая перестройка, выражающаяся в преобладании ростового параметра над показателем массы тела ребенка. В этот период учащаются аллергические реакции, чаще встречаются бронхиальная астма, крапивница отек Квинке, кардит инфекционно-аллергической природы. Ревматический артрит аутоиммунного генеза и др. которые до этого, как правило, у детей не наблюдаются. В пуберантном периоде происходит выраженная перестройка всех регулирующих систем организма, в первую очередь: эндокринной, вегетативной, нервной и иммунной, что отражается на характере ответной реакции при любом воздействии патогенного агента, в том числе и флогогенного. Поэтому для этого периода весьма характерна сниженная способность к ограничению воспалительного очага и наклонность к генерализации, а также довольно высокая частота инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболевании (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит , склеродермия).

                      Т.о. весь период детства характеризует одной общей особенностью: более выраженной склонностью воспалительного очага к распространению, чем у взрослых. В связи с этим в исходе воспаления чаще , чем у взрослых не возникает репарация ,а происходит либо генерализация с развитием сепсиса ,либо воспаление становится источником развития и иммунных заболеваний.
                      Механизмы хронизации воспаления.
                      Сообщают о 3-х механизмах.
                      Постоянное действие начального альтерирующего фактора, что может наблюдаться в случае устойчивости микроорганизмов к макрофагам - ведет к развитию специфических гранулем.
                    13. Наличие эндогенного антигена, что возможно при освобождении большого количества гидролаз, изменяющих собственные ткани организма, превращающие их в аутогены.
                    14. Нарушение тонких механизмов межклеточного взаимодействия в месте воспаления. Происходит сбой механизмов, обеспечивающих адгезию L-ов к эндотелиоцитам (система комплемента), хемотаксис L - ов (лейкотриены и др.). Иммобилизацию клеток в очаге воспаления и их пролиферацию (цитокины, факторы роста) - в результате полиморфноядерная инфильтрация меняется на моноцитарную и лимфоцитарную. Экспериментально установлено, что экссудат при хроническом воспалении не обладает хемотаксическими свойствами в отношении ПЯЛ.

                      Принципы терапии воспаления.

                      Этиологические: уничтожение этиологического ф-ра; бактерицидные, бактериостатические препараты, сыворотки и. др.

                      Патогенетические: воздействие на различные звенья патогенеза воспаления.
                      Торможение образования БАВ ( аспирин, амидоперин, индометацин)
                    15. Стабилизация мембран лизосом (ГК).
                    16. Блокада рецепторов медиатором (гистамина)- антигистаминные
                    17. Нейтрализация лизосомных протеаз (Е- аминокапроновая к-та , трасилол, контрикал).
                    18. Понижение проницаемости сосудов (глюкокортикоиды, Vit С, рутин)
                      Симптоматическое лечение:
                      тепло (сухое, влажное, У-звук)
                    19. раздражающие (горчичники, банки, скипидар, йод) – расширение сосудов, повышение крово- и лимфообращения, фагоцитоза, эмиграция лейкоцитов
                    20. холод – торможение этих звеньев

                      перейти в каталог файлов


связь с админом