Главная страница
qrcode

Эректильная дисфункция


НазваниеЭректильная дисфункция
Дата17.07.2021
Размер2.65 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаЭректильная дисфункция, учебно-методическое пособие.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебно-методическое пособие
#47451
страница1 из 5
Каталог
  1   2   3   4   5
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
(ГОУ ВПО КГМУ РОСЗДРАВА)
Кафедра урологии
С.Г. Шестаков, В.Н. Мальцев, Т.В. Мыколаенко
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Учебно-методическое пособие
Курск – 2009 г.
1
О Г Л А В Л Е Н И Е
В В Е Д Е Н И Е … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …..2
Глава I Анатомия и физиология нормальной эрекции,
классификация, клиника и методы диагностики эректильных
дисфункций………………………………………………………………. ......6
1.1. Анатомия и физиология нормальной эрекции....……….. …...6
1.2. Причины и классификация……………………….…………... …..13
1.3. Клиника и методы диагностики………………….………….. ….18
Глава II Лечение эректильной дисфункции…..…………………... ….29
2.1
. Коррекция образа жизни, психосексуальная терапия…. ….31
2.2.
Фармакологические пероральные препараты.….………. ….33
2.3.
Гормональная терапия………………………………......…….. ….45
2.4.
Лечение отрицательными давлением……………………... ….53
2.5.
Интракавернозная и интрауретральная терапия…..……. ….54
2.6
. Сосудистые операции на половом члене......……………. ….59
2.7
. Протезирование полового члена……………………………. ….61
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………. ….66
Список принятых сокращений.………………………………………. …..68
Список литературы…………………………………………………….. …..69
2
ВВЕДЕНИЕ
Сексуальные отношения – это неотъемлемая часть жизни любого человека. Они приносят не только физическое удовлетворение, но и яркие эмоциональные переживания. До недавнего времени считалось, что сексуальная активность мужчины зависит от возраста и после 50 лет происходит угасание половой функции. Однако, J. McKinay (2000) опроверг эти убеждения: продолжительность жизни мужчины зависит от его сексуальной активности. Кроме того, сексуальные отношения должны быть гармоничны независимо от возраста. Установлено, что в мире более 150 миллионов мужчин имеют проблемы с эрекцией, которые вызывают беспокойство, приводят к снижению самооценки, развитию депрессии [59,
62].
По данным Всемирной организации здравоохранения нарушения эрекции имеются у каждого десятого мужчины старше 21 года, а в 60 лет каждый третий не способен выполнить половой акт [41].
Неудачи в сексуальной жизни мужчины чаще принято называть импотенцией. Однако это не совсем верно. Импотенция это состояние, при котором мужчина ни при каких обстоятельствах не способен совершить половой акт. К счастью, данное заболевание встречается не так часто.
Однократно или периодически возникающие проблемы с эрекцией называются «эректильной дисфункцией» (ЭД).
Согласно современным представлениям, термин «эректильная дисфункция» (ЭД) – это неспособность к достижению или сохранению эрекции, достаточной для проведения полового акта [64].
3
Одно из первых упоминаний об этом заболевании приводится в
Ветхом Завете: "…с крыши дворца царь Давид увидел купающуюся красивую женщину. Это была Вирсавия
(рисунок 1), и Давид послал слуг взять ее, и она пришла к нему, и он спал с нею, в результате женщина эта сделалась беременною…".
Вирсавия была женой
Урии
Хеттеянина, одного из самых преданных воинов царя Давида. Он в это время, сражался с врагами. Давид повелел Урии вернуться в надежде, что тот переспит со своей женой, и можно будет считать, что ребенок - от него. Однако Урия даже не вошел в свой дом и не прикоснулся к жене, поскольку в те времена считалось, что связь с женщиной ослабляет мужчину и отнимает силы, необходимые в сражении. Когда Давид понял, что обмануть Урию не удастся, он послал его на войну, где Урия погиб.
Благодаря этой хитрой уловке Давид смог сделать овдовевшую
Вирсавию своей законной женой и признать своим родившегося сына. Это деяние прогневало Господа: "Зачем же ты пренебрег словом Господа, сделав зло пред очами его? Урию Хеттеянина ты поразил мечом; жену его взял к себе в жены…". И Бог в наказание "отнял меч Давида", отчего тот предался печали и стал импотентом. А поскольку царь, не способный к продолжению рода, в те времена вполне мог лишиться трона, советники Давида прислали к царю красивую юную девицу Ависагу, в надежде, что она вернет ему интерес к женщинам. "Девица была очень красива, и ходила она за царем, и прислуживала ему; но царь не познал ее" [5].
Рис. 1. Вирсавия у фонтана
(
картина Рубенса).
4
Половую слабость, поразившую царя Давида (рисунок 2), обычно объясняют Божьим наказанием за совращение
Вирсавии и убийство ее мужа. Однако, вполне возможно, что Давид испытывал сильное чувство вины за свой поступок, и вследствие этого возникла депрессия, которая и в настоящее время является одной из самых частых причин нарушений эрекции. Необходимо учитывать, что эректильная дисфункция у царя Давида началось, когда тому было уже далеко за семьдесят - а с возрастом риск возникновения заболевания возрастает.
Современная история сексуальной медицины началась с изучения ЭД.
В 1978 г. Adrian Zorgniotti создал Международную ассоциацию по этой проблеме. За последние 10 лет заболевание привлекает к себе все большее внимание урологов всего мира. Иллюстрацией этого может служить тот факт, что на ежегодном съезде Американской Урологической Ассоциации
(AUA) в 1983 г по этой теме было 29 сообщений, а в 1994 уже 69. В 2005 году состоялись два крупных симпозиума под эгидой Европейского
Общества по изучению импотенции в Стамбуле и Салониках.
Ведущий эксперт по данной проблеме Porst H. (1997) утверждает, что в Германии количество мужчин страдающих ЭД составляет от 3 до 5 миллионов.
Исследования научной группы Greenstin (1992) показали, что около
20 миллионов американцев страдают различными формами ЭД, а к 2025 году во всем мире число мужчин с нарушениями эрекции может превысить
300 миллионов [71].
Рис. 2. Царь Давид.
5
По данным НИИ урологии, в России распространенность различных форм ЭД у мужчин от 40 до 70 лет составляет 25%, увеличиваясь с возрастом
[18, 35].
Таким образом, вышеперечисленные данные свидетельствуют, что эректильная дисфункция среди мужского населения России распространена значительно шире, чем в индустриально развитых странах мира. Этому способствуют: высокий травматизм, злоупотребление алкоголем, курение и наркомания. Кроме того, психологический стресс, который ежедневно испытывают большинство мужчин нашей страны, приводит к снижению полового влечения и как следствие – развитию эректильной дисфункции.
6
Глава I
Анатомия и физиология нормальной эрекции, классификация,
клиника и методы диагностики эректильных дисфункций.
В нашей стране и за рубежом средства массовой информации активно пропагандируют образ мужчины «сексуального гиганта», который может совершить половой акт всегда и везде. Однако даже он не застрахован от эректильной дисфункции. Почему? Потому что эрекция — это тонкий и сложный процесс, который зависит от сочетания многих факторов.
1.1. Анатомия и физиология нормальной эрекции
Для понимания причин ЭД, необходимо знание нормальной анатомии полового члена (рисунок 3). В половом члене различают задний широкий укрепленный конец - корень (radix penis), тело (corpus penis) и головку (glans penis); переднюю и заднюю поверхности. Корень скрыт под мошонкой и фиксирован к костям и диафрагме таза, в результате чего он является неподвижной, фиксированной частью (pars fixata), остальная часть полового члена подвижна (pars mobilis). Половой член состоит из двух собственных пещеристых тел (corpora spongiosum penis) и пещеристого тела мочеиспускательного канала (corpus саvernosum urethrae), которое утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а сзади - луковицу (bulbus penis). Кожа полового члена растяжима, легко подвижна, кожа головки тонка, плотно сращена с подлежащей белочной оболочкой пещеристого тела головки и поэтому неподвижна. Кожа члена у основания головки собирается в виде складки, образуя крайнюю плоть (praeputium). Между головкой и крайней плотью образуется препуциальный мешок, открытый кпереди.
Пещеристые тела полового члена представляют собой вытянутое в виде цилиндра образование с заостренными концами. Начинаются они ножками от внутренней поверхности нижних ветвей лобковой и седалищной костей. У нижней части симфиза ножки срастаются с ним и продолжаются в тело полового члена, располагаясь по тыльной его стороне. Пещеристые тела соединены между собой так, что на тыльной и задней их поверхностях
7 образуются углубления; в первом расположены тыльные сосуды, во втором - пещеристое тело уретры.
Рис. 3. Анатомия полового члена
(Н.А. Лопаткин, А.Г. Мартов., 2002).
Пещеристое тело уретры значительно длиннее и тоньше пещеристых тел полового члена. Внутри его проходит часть мочеиспускательного канала.
Дистальный конец пещеристого тела уретры заканчивается головкой, в углубление основания которой входят дистальные концы пещеристых тел полового члена. Задний отдел головки выдается вперед и носит название венчика (corona glandis), позади которого расположена шейка (collum glandis). Каждое пещеристое тело окружено белочной оболочкой (tunica albuginea). Все три пещеристых тела покрыты общей фасцией (fascia penis).
Поверх фасции расположен слой рыхлой подкожной клетчатки, а затем кожа.
Пещеристые пространства наполнены кровью, поступающей из а. profundae penis.
8
В области симфиза половой член фиксирован двумя связками: поверхностной, поддерживающей (lig. suspensorium penis s. superficiale) и глубокой, пращевидной (lig. fundiforme penis).
Пещеристые тела у корня полового члена прикрыты мышцами, которые образуют с каждой стороны по седалищно-луковичному треугольнику. Внутренней стороной треугольника является луковичнопещеристая мышца (m. bulbo-spongiosus), которая охватывает нижнебоковую поверхность bulbus penis и срастается по средней линии с такой же мышцей противоположной стороны. У места их сращения образуется шов
(raphe). Латеральную сторону образует седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus), а заднюю — поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis). Луковично-пещеристая и седалищно-пещеристая мышцы принимают участие в эрекции.
Половой член богато васкуляризован. Артериальную кровь он получает из внутренней срамной артерии, от которой отходят: артерия луковицы мочеиспускательного канала (a. bulbi penis), артерия уретры (a. urethralis), глубокая артерия полового члена (a. profunda penis) и тыльная артерия полового члена (а. dorsalis penis). A. dorsalis penis снабжает кровью кошу полового члена, фасции, кавернозные тела, головку и, частично, кавернозное тело уретры, анастомозируя с a. urethralis. А. profunda penis проходят в толщу пещеристых тел, образуя густую сеть анастомозов с артериями противоположной стороны.
Вены полового члена делятся на поверхностные и глубокие.
Поверхностные вены идут из корня полового члена кнаружи и впадают в большую бедренную вену, глубокие анастомозируют с поверхностными на головке полового члена и вливаются во внутреннюю срамную вену. Главной веной является v. dorsalis penis, которая несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря (рисунок 4).
9
Рис. 4. Кровоснабжение полового члена
(Н.А. Лопаткин, А.Г. Мартов., 2002).
Лимфатические сосуды разделяются на поверхностные и глубокие.
Поверхностные сосуды собирают лимфу из кожи и подкожной клетчатки полового члена и вливаются в срединные паховые лимфатические узлы, глубокие образуют в толще головки густую сеть, от которой стволики идут в кольцевидный лимфатический ствол, откуда лимфа по truncus dorsalis profundus впадает частично в nodi lymphatici inguinalis superiores et inferiores, частично в nodi lymphatici iliaci interni.
Иннервация полового члена осуществляется п. dorsalis penis, который является концевой ветвью срамного нерва (п. pudendus). Он ветвится в коже пещеристых тел и головке. N. erigentes происходят из centrum erectionis, расположенного в боковых рогах спинного мозга на уровне I—III сегментов.
Симпатические нервные волокна идут от предстательного сплетения в составе пещеристых нервов (nn. cavernosis penis) [1, 35].
10
Эрекция - это увеличение полового члена с повышением упругости
(от латинского erigo, erectum - поднимать, возводить, сооружать).
Необходимым условием для её возникновения у мужчины является достаточное количество тестостерона и сексуальная стимуляция, но полноценность и продолжительность зависит не только от этих причин.
G. Conti (1952) была впервые предложена теория «шунтирования крови» объясняющая механизм возникновения эрекции. Согласно данной теории кавернозные полости являются пассивным резервуаром, предназначенным для депонирования повышенного объема крови притекающей через расширенные артериальные сосуды.
Однако, исследования H. Prost (1997) убедительно доказали, что имеется более сложный механизм регуляции пенильного кровотока.
Современная концепция перехода расслабленного полового члена к ригидному, обеспечивается тремя составляющими:
1) расширением пенильных артерий;
2) расслаблением гладкомышечного аппарата кавернозных тел;
3) блоком дренажной венозной системы.
В расслабленном половом члене интракорпоральные артерии и кавернозные полости находятся в состоянии максимального сокращения, а сосуды венозной дренажной системы расширены, это обеспечивает свободный отток крови через систему эмиссарных вен. Во время эрекции, артериальное ложе кавернорзных тел расширено, что приводит к массивному притоку крови в растянутые синусоиды, гладкомышечный аппарат которых находится в состоянии полного расслабления. Мелкие вены, расположенные между поверхностью кавернозых тел и ригидной белочной оболочкой (tunica albuginea) оказываются как бы прижатыми растянутыми синусоидами к tunica albuginea. В результате, венозный отток от кавернозных тел резко снижается. Однако во время нормальной эрекции не нарушается трофика полового члена ― некоторый постоянный венозный отток, достаточный для нормального функционирования пенильной ткани обеспечивается системой
11 эммисарных вен, которые сохраняют открытый просвет даже во время максимальной эрекции.
Исследования последних лет доказали, что оксид азота (NO) выполняет роль нейротрансмиттера эрекции [10, 39, 54]. Оксид азота (NO) входит в клетку через плазматическую мембрану и взаимодействует с ферментом гуанилатциклазой, которая катализирует конверсию гуанинтрифосфата (ГТФ) в циклический гуанин монофосфат (ц ГМФ).
Накопление ц ГМФ индуцирует внутриклеточный каскад реакций, конечным результатом которого является релаксация гладкой мускулатуры кавернозных тел и приносящих артериол, что вызывает значительное увеличение притока артериальной крови к пещеристым телам и при сексуальной стимуляции у здорового мужчины происходит эрекция (рисунок
5).
Рис. 5. Схема возникновения эрекции
(Г.С. Кротовский., А.М. Зудин., 2003).
Э
Р
Е
К
Ц
И
Я
р а с с л а б л е н и е
ГТФ
ГМФ
ФДЭ 5
Гуанин - циклаза
ц-ГМФ
НАН
Х
NO
э н д о т е л и а л ь н ы е к л е т к и
12
NO
― оксид азота
НАНХ ― неадренергические и нехолинергические нейроны
ФДЭ 5 ― фосфодилэстераза пятого типа
ц ГМФ ― циклогуанин монофосфат
ГТФ ― гуанинтрифосфат
ГМФ ― гуанинмонофосфат
C точки зрения физиологии механизм эрекции объясняется значительно сложнее и выделяется два основных типа: психогенная и рефлексогенная. Первая обусловлена симпатической регуляцией и не подчиняется воле пациента. Вторая имеет рефлексогенную природу и ограничена спинномозговыми приводящими путями и рефлекторными дугами [29, 55, 66].
Принято выделять: адекватные (при половом контакте), спонтанные
(вне половой активности, чаще во сне) и мастурбационные эрекции.
Многие мужчины и женщины считают, что мастурбация для нормальных людей не приемлема. Однако оргазм, испытываемый после мастурбации всегда сильнее обычного, потому в присутствии полового партнера, она может быть связана с таким понятием как доверие.
Мастурбация помогает партнерам самораскрываться больше, чем все остальные виды секса [21].
Таким образом, половой член, как и большинство органов человеческого организма, находится под двойным вегетативным контролем: симпатической и парасимпатической нервной системой, они взаимно дополняют друг друга, действуя на penis поочередно.
13
1.2. Причины и классификация
Любые факторы, приводящие к уменьшению притока крови к кавернозным телам или к увеличению оттока от них, могут являться причиной эректильных расстройств [31].
Эректильная дисфункция может возникнуть по очень многим причинам, но довольно часто является только симптомом другого заболевания (таблица 1) [24].
Как видно из таблицы № 1, психологические и нейрогенные расстройства, сахарный диабет, курение, сосудистые заболевания составляют
80% всех причин ЭД.
Таблица № 1
Причины эректильной дисфункции
(О.Б.Лоран и соавт., 2000)
Причины
Примеры
Старение
Инволюция и связанные с возрастом болезни
Психические нарушения
Депрессии, тревожные и фобические состояния, психический и социальный стресс
Неврологические
расстройства
Поражения головного и спинного мозга, периферические нейропатии, повреждения срамного нерва
Сахарный диабет и другие
эндокринные заболевания
Гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипер- и гипотиреоз, болезнь и синдром Кушинга, болезнь
Аддисона (обычно сопровождаются снижением либидо)
Сердечно-сосудистые
болезни
Атеросклероз, артериальная гипертензия
Другие соматические
болезни
Почечная недостаточность, болезни печени, хронические обструктивные болезни легких
Урогенитальная
патология
Простатэктомия, заболевания, травмы (в т. ч. и оперативные) мужских половых органов
Вредные привычки
Курение, употребление наркотиков, алкоголя
Побочное действие
лекарств
Нейротропные, гиполипидемические и антигипертензивные, мочегонные, нейро- и психотропные лекарства
Кроме того, известно более 200 медикаментозных средств угнетающих половую функцию: некоторые гипотензивные (клонидин, βблокаторы, резерпин); желудочно-кишечные (циметидин, ранитидин, метоклопрамид); психотерапевтические (амитриптилин, флуксетин); и все противоопухолевые препараты.
14
Патогенез ЭД вариабелен. Различают психогенные, органические, и смешанные формы эректильных нарушений, которые представлены в классификации Н.А. Лопаткина (рисунок 6).
Рис. 6. Классификация эректильной дисфункции (Н.А. Лопаткин., 2002).
Эректильная
дисфункция
Смешанная
Психогенная
 депрессии
 наркомания
 алкоголизм
 психопатологические растройства
Органическая
 болезнь
Пейрони
 фиброз и склероз кавернозной ткани
Сосудистая
Нейрогенная
 нарушение мозгового кровообращения
 рассеянный склероз
 болезнь
Паркинсона
Гормональная
 гипоганодизм
 сахарный диабет
 пролактиноз
 саркаидоз
Артериальная
 атеросклероз артерий пениса
 посттравматиче ская окклюзия артерий малого таза
 пенильный ангиоспазм
Венооклюзивная
дисфункция
(патологический венозный дренаж кавернозных тел)
Смешанная
артериовенозна
я
15
Необходимо отметить, что в большинстве случаев органической эректильной дисфункции отмечаются вторичные психогенные расстройства
[35].
В настоящее время, по этиопатогенетическому принципу выделяют
7 видов эректильной дисфункции.
Психогенная. Ведущим патогенетическим звеном в ее развитии является снижение чувствительности кавернозной ткани к воздействию нейромедиаторов эрекции в результате прямого ингибирующего влияния коры головного мозга. Основные причины: переутомление, депрессия, сексуальные фобии и девиации, религиозные предубеждения, ассоциативные психотравмирующие факторы. Для психогенной формы, характерно внезапное, резкое ослабление адекватных эрекций при сохранении спонтанных и мастурбационных.
Нейрогенная. Наступает в результате травм или заболеваний головного или спинного мозга, а также периферических нервов, которые препятствуют прохождению нервных импульсов в кавернозные тела полового члена. Наиболее частыми причинами являются: травма спинного мозга, новообразования, цереброваскулярная патология, сирингомиелия, рассеянный склероз, грыжа межпозвоночного диска. Клиника зависит от уровня поражения нервной системы. При кортикальных и «высоких» спинальных нарушениях спонтанные и эрекции при тактильной стимуляции могут быть сохранены по рефлекторному типу. «Низкие» спинальные и периферические нейрорецептивные поражения приводят к угнетению как спонтанных, так и адекватных эрекций при сохраненном сексуальном влечении.
Артериогенная. Это болезнь возраста, так как развивается при атеросклеротическом поражении коронарных и пенальных сосудов. Другими причинами являются: травма, врожденные аномалии, курение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. При наличии ограниченного артериального притока существенно страдает внутриклеточный метаболизм кавернозной
16 ткани эндотелия приносящих сосудов, что формирует порочный круг и приводит к необратимой дисфункции кавернозной ткани. У данной категории больных возникают эпизоды резкого ослабления напряжения полового члена, делающие невозможным продолжение коитуса. При генерализованном поражении сосудов (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, синдром
Ляриша) возникает синдром «обкрадывания»: при интенсивных фрикциях эрекция ослабевает вследствие перераспределения крови к работающим мышцам. На васкулогенный характер ЭД может указывать усиление эрекции в ортостазе (вертикальное положение) и ее ослабление в клиностазе
(горизонтальное положение).
Веногенная. Причины нарушения венокклюзивной функции еще недостаточно изучены, однако уже сейчас установлены следующие: эктопический дренаж кавернозных тел через большие подкожные дорзальные вены или увеличенные кавернозные или ножковые вены; кавернозноспонгиозный шунт; недостаточность белочной оболочки в результате травматического разрыва; болезни
Пейрони; функциональной недостаточности кавернозной ткани в результате недостатка нейротрансмиттеров, психогенного ингибирования или курения. Это приводит к постепенному, а иногда и к полному исчезновению, как адекватных, так и спонтанных эрекций. Либидо у таких больных сохранено.
Гормональная. Ведущей причиной является сахарный диабет, приводящий к серьезным структурным изменениям пенальных сосудов и кавернозной ткани. Известный факт, что нормальный уровень тестостерона в сыворотке крови необходим для обеспечения нормальных эрекций, в настоящее время подвергли сомнению, так как визуально-стимулированная эрекция не страдает у лиц с гипогонадизмом. В связи с полученными данными установлено, что большее значение имеет степень усвояемости тестостерона, а не его уровень в сыворотке крови, поэтому заместительная гормонотерапия для лечения данного вида ЭД показана, только у больных с
17 гипогонадизмом или при мужском климаксе. Она прогрессирует постепенно и сопровождается ослаблением либидо.
Дисфункция кавернозной ткани (кавернозная недостаточность).
Причины различны. Они приводят к интра- и экстрацеллюлярным изменениям пещеристых тел, их сосудов и нервных окончаний, которые препятствуют нормальному функционированию механизма эрекции.
Эректильная дисфункция, вызванная хроническим простатитом,
системными заболеваниями и другими причинами. При хронических простатитах она обусловлена гипотестостеронемией, циркуляторными расстройствами, психогенными факторами
(боль при эякуляции, преждевременное семяизвержение, ятрогении), формирующими синдром ожидания неудачи. Аналогичная симптоматика наблюдаются и у больных бронхиальной астмой, опасающихся приступа одышки при коитусе или у постинфарктных больных, боящихся приступа стенокардии во время секса.
Атеросклероз является наиболее частой причиной половой слабости.
При данном заболевании стенки сосудов утрачивают эластичность и сужаются за счет покрывающих их бляшек. Очень часто заболевание диагностируется в возрасте 40-50 лет.
Повреждение спинного мозга может привести к ЭД из-за сдавливания или разрыва нервных волокон. Наиболее часто мужчины получают подобные травмы при активных занятиях спортом или в автомобильных катастрофах.
Однако подавляющее большинство пациентов, страдающих травматической
ЭД, - это больные раком предстательной железы. Радикальная простатэктомия, в 40% случаев приводит к половому бессилию [72].
При сахарном диабете нарушения эрекции могут быть вызваны двумя причинами: повреждением нервов, ответственных за половые органы, и поражением артерий полового члена. Среди мужчин, страдающих диабетом, почти у половины имеются нарушения эрекции [38].
Необходимо отметить, что около 50% пациентов, находящихся на экстракорпоральном диализе, страдают ЭД. При этом, после удачной
18 трансплантации почек, потенция восстанавливается только у 75% таких больных [9].
19
1.3. Клиника и методы диагностики
Нежелание мужчин обращаться к врачу по поводу эректильной дисфункции представляет собой большую проблему, но особенно она актуальна в нашей стране, где не принято с заболеваниями интимного характера консультироваться у специалиста. Да и, прямо скажем, как посмотрят в районной поликлинике на мужчину, который под конец рабочего дня будет жаловаться уставшему урологу на свои неудачи на личном фронте? К тому же психика мужчины в плане его сексуальных особенностей крайне ранима, и выражение «проблемы в личной жизни» часто переходит в «личные проблемы» с которыми ни с кем нельзя поделиться. Между тем современная медицина располагает весьма значительным арсеналом средств, необходимых для помощи таким больным.
Поэтому основная задача врача, в интимной беседе с пациентом уточнить все аспекты его сексуальной жизни (форму и условия проведения коитуса, наличие и характер эрекции, качество либидо, наличие расстройств эякуляции и оргазма). Расспросить о взаимоотношениях в семье и определить отношение сексуального партнера к существующей проблеме. При сборе анамнеза важно выяснить причины заболевания, факторы риска и сопутствующие хронические заболевания, потому что уже на данном этапе можно установить степень выраженности эректильных нарушений [4].
Анкеты сексуального здоровья. МИЭФ – 5 (рисунок 7), используется для оценки врачом-урологом сексуальной функции мужчины, связанной со способностью достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для совершения удовлетворительного полового акта. Иными словами она является одним из диагностических инструментов, который позволяет предположить страдает или нет пациент эректильной дисфункцией и в какой степени. Результаты заполнения анкеты МИЭФ - 5 могут быть полноценно интерпретированы только врачом, который прежде чем установит диагноз, подробно изучит жалобы и историю заболевания пациента, осмотрит его, проведет исследования, направленные на выявление причин ЭД [23].
20
21
1. Как Вы оцениваете степень Вашей уверенности в том, что Вы можете
достичь и удержать эрекцию?
Очень низкая
1
Низкая
2
Средняя
3
Высокая
4
Очень высокая
5
2. Когда при сексуальной стимуляции у Вас возникала эрекция, как часто она
была достаточной для введения полового члена во влагалище?
Сексуальной активности не было
0
Почти никогда или никогда
1
Изредка (гораздо реже, чем в половине
случаев)
2
Иногда (примерно в половине случаев)
3
Часто (гораздо чаще, чем в половине
случаев)
4
Почти всегда или всегда
5
3. При половом акте как часто Вам удавалось сохранять эрекцию после
введения полового члена во влагалище?
Не пытался совершить половой акт
0
Почти никогда или никогда
1
Изредка (гораздо реже, чем в половине
случаев)
2
Иногда (примерно в половине случаев)
3
Часто (гораздо чаще, чем в половине
случаев)
4
Почти всегда или всегда
5
4. При половом акте было ли Вам трудно сохранять эрекцию до завершения
полового акта?
Не пытался совершить половой акт
0
Чрезвычайно трудно
1
Очень трудно
2
Трудно
3
Немного трудновато
4
Нетрудно
5
5. При попытках совершить половой акт часто Вы были удовлетворены?
Не пытался совершить половой акт
0
Почти никогда или никогда
1
Изредка (гораздо реже, чем в половине
случаев)
2
Иногда (примерно в половине случаев)
3
Часто (гораздо чаще, чем в половине
случаев)
4
Почти всегда или всегда
5
Рис. 7. Анкета для оценки сексуального здоровья мужчины: МИЭФ-5*
* Если набранное Вами общее количество баллов составляет 21 или меньше, у Вас есть признаки эректильной дисфункции. Вам необходимо поговорить об этом с Вашим врачом
[Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Pena BM. Constructing and evaluating the
"Sexual Health Inventory for Men: IIEF-5" as a diagnostic tool for erectile dysfunction (ED). Int
J Impotence Research 1998; 10 S3:S35]
22
Примером другой широко применяемой анкеты является Профиль
Сексуального Общения (SEP). В клинической практике для оценки эффективности исследуемых препаратов часто применяется вопросник об общей удовлетворенности лечением (GAQ). Их общим недостатком является игнорирование «женского фактора», а эрекция оценивается как моно акт, по принципам шкал нарушений мочеиспускания. В зарубежных клиниках, также используются анкеты, учитывающие психологические параметры восприятия партнера, основанные на оценке сексуальности и наличие половых расстройств. В литературных источниках количество публикаций по данной теме ограничено, поэтому можно перечислить только некоторые из них:
Карта Сексуального Взаимодействия (КСВ) (Sexual Interaction Inventory –
SII); Карта Сексуального Функционирования Derogatis (КСФ) (Derogatis
Sexual
Functionary
Inventory
-
DSFI);
Вопросник
Сексуальной
Удовлетворенности Golombok и Rust (The Golombok and Rust, Inventory of
Sexual Satisfaction – GRISS). Среди шкал психологической неустойчивости и семейной дисгармонии наибольшей популярностью пользуется Вопросник
Общего Здоровья (ВОЗ) (General Health Questionaire – CHQ). Больничная
Шкала Тревожности и Депрессии (БШТД) (Hospital Anxiety and Depression
Scale) обладает значительными преимуществами по сравнению с ВОЗ, особенно при оценке больных с физическими проблемами, включая и расстройства эрекции. Для оценки состояния сексуальных расстройств супружеских пар в клиниках применяется Тест Семейного Приспособления
(Locke – Wallis Locke – Wallis Marital Adjust-ment Test) [65].
Таким образом, анкетирование помогает не только в оценке состояния больного с ЭД, но имеет психотерапевтические функции, способствует анализу проблемы и демонстрирует эффективность проведенного лечения.
23
При осмотре и пальпации наружных половых органов и
предстательной железы обращают внимание на конституционные особенности и развитие вторичных мужских половых признаков. У взрослых мужчин крайняя плоть должна легко открываться при этом обнажается поверхность внутреннего листка крайней плоти и головка полового члена.
Любое затруднение в отведении крайней плоти свидетельствует о наличии острого или хронического воспаления (баланопостит) или рубцевания крайней плоти (фимоз). Баланопостит у пациентов с сочетанием ЭД и сахарного диабета встречается довольно часто и возникает при декомпенсации диабета. Как правило, при баланопостите проведение полового акта невозможно [38].
При осмотре per rectum в 30% случаев у больных с эректильной дисфункцией диагностируется хронический простатит (ХП). Появление даже незначительных сексуальных нарушений у больных с простатитом, особенно у молодых мужчин, служит источником больших переживаний и от сознания собственной неполноценности может привести к возникновению нервных расстройств. В основе их лежат страх и тревога по поводу своего состояния, боязнь возможных последствий. Еще в XIX веке отечественные психиатры
Ковалевский и Попов ввели понятие «психотравматическая неврастения переболевших». Создается порочный круг — страх больного за определенный орган отражается на функции последнего, а нарастающие функциональные нарушение еще более усиливают страх. Пациенты с длительно текущим ХП страдают ипохондрическим синдромом и преувеличивают неприятные ощущения в половых органах. О наличии у таких больных депрессии свидетельствуют навязчивые мысли тревожного содержания: о своей мужской, а значит и человеческой неполноценности; о неизлечимости недуга и бесперспективности лечения; о неминуемой потере семейного благополучия. Страх за свое здоровье определяет любые поступки пациентов, поведение которых классифицируют, как «уход в болезнь с
24 отрывом от действительности». Для данной категории больных характерна тенденция к самодиагностике и самолечению [10, 31].
Лабораторные исследования назначаются в зависимости от клинической ситуации, определяется концентрация гемоглобина, Cреактивного белка, глюкозы крови, СОЭ, функциональные пробы печени, концентрация холестерина, триглицеридов, креатинина, специфического простатического антигена (ПСА). Обязательно исследуется гормональный профиль крови
(уровень тестостерона, эстрадиола, пролактина, гонадотропных гормонов).
Фармакологический тест используется для оценки качества и продолжительности эрекции. Первое сообщение о фармакологической эрекции, вызванной папаверином, сделал Virag в 1982 году. Zorgonotti и
Leflueur (1985) для этих целей использовали смесь папаверина и фенталомина. Ishil (1986) – простагландин Е
1
(рисунок 8).
Исследование дополняют эротической стимуляцией.
Рис. 8. Интракавернозное введение вазоактивного препарата.
25
Механизм возникновения фармакологической эрекции заключается в том, что при эндокавернозном введении вазоактивных препаратов происходит дилатация пенильных артерий и кавернозных синусов, вследствие чего повышается артериальный приток к половому члену.
Венозный отток резко снижается за счет пассивной компрессии пенильных вен [24, 40].
Степень фармакологической эрекции оценивается по шкале Юнема (1987):
Er0 – отсутствие реакции на введение препарата.
Er1 – незначительная тумесценция.
Er2 - неполная тумесценция.
Er3 – полная тумесценция без ригидности.
Er4 – частичная ригидность.
Er5 – полная ригидность (эрекция) полового члена.
Тест расценивается как положительный, если в течение 5-10 мин возникает полноценная эрекция (Er5), продолжающаяся 30-60 мин. Развитие эрекции через 20-25 мин. может свидетельствовать об артериальной недостаточности полового члена. Отсутствие или развитие неполной тумесценции о склерозе кавернозной ткани, декомпенсированной артериальной или венозной недостаточности. При результатах Er4-Er5 допплеровское ультразвуковое исследование не проводится, Er0-Er3 показано выполнение допплерографии сосудов полового члена [34,67].
Регистрация ночных эрекций. Исключить органические причины
ЭД можно с помощью изучения ночных эрекций. Дело в том, что в течение ночного сна у здорового мужчины бывает 5-6 эрекций продолжительностью
15-30 минут. Если у пациента с жалобами при обследовании выявляются полноценные ночные эрекции, то, скорее всего заболевание, носит функциональный характер.
Первоначально это исследование проводили с помощью почтовых марок. Перед сном пациент оборачивал половой член полоской марок, при этом запечатывая кольцо. Тест проводился последовательно в течение трех
26 ночей. Если за это время разрыва колец не отмечено, пациент страдает органической формой ЭД (тест отрицательный). Если кольцо было разорвано
(тест положительный), наиболее вероятно психогенное нарушение эрекции.
27
В 1985 году впервые был разработан портативный прибор Rigiscan, который измеряет ригидность и тумесценцию полового члена с помощью системы компьютерного мониторинга
(рисунок 9).
Rigiscan прибинтовывается к бедру пациента и имеет два петлевых окончания.
Одно помещают у корня, а другое на верхушке полового члена. При измерении тумесценции, петли затягиваются, каждые
30 сек. с силой 1,7 Нт одновременно измеряется окружность полового члена.
Повторное измерение производится, через
15 сек. без активного затягивания петли.
Прибор позволяет провести три непрерывных
10-часовых сессии.
Полученные данные могут быть перегружены в компьютер, возможна их обработка и распечатка [9].
Таким образом, у мужчин с ЭД отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций в течение ночного сна. Метод позволяет дифференцировать органическую и психогенную ЭД и предположить характер нарушения эрекции.
Доплерография полового члена. Применение доплерографического ультразвукового сканирования для диагностики ЭД началось в конце 70-х годов прошлого столетия. Впервые метод был внедрен в клиническую практику D. Anelson (1975). В сочетании с интракавернозным фармакологическим тестом (ИКФТ) позволяет оценить состояние кровотока в различные фазы эрекции. Препараты, используемые при выполнении
ИКФТ должны подбираться индивидуально. Для получения точных результатов исследование необходимо повторить не менее трёх раз. Пациент должен находиться в спокойном психоэмоциональном состоянии и не курить в течение 6-8 часов [19, 69].
Рис. 9. Прибор Rigiscan.
28
Цветная ультразвуковая доплерография в сочетании с ИКФТ
(рисунок 10) способна показать следующее: a) гемодинамику в половом члене в состоянии покоя; b) дефицит притока артериальной крови к кавернозным телам при возникновении эрекции; c) наличие патологического венозного дренажа.
Рис. 10. Ультразвуковая доплерография полового члена.
Кавернозография
- рентгенологический метод диагностики для выявления вен, по которым осуществляется патологический венозный отток при веноокклюзивной форме
ЭД (рисунок 11). Помогает оценить структуру пещеристых тел полового
Рис. 11. Кавернозограмма.
Веноокклюзивная дисфункция.
29 члена, наличие в них очагов склероза или атрофии, а также бляшек при болезни Пейрони. Рентгеноконтрастный препарат вводят интракавернозно.
Выполняют рентгеновский снимок эрегированного полового члена в нескольких проекциях. Через 10 мин. после интакавернозного введения вазоактивного препарата исследование повторяют.
Признаками веноокклюзивной дисфункции являются: контрастирование спогиозных тел головки полового члена и уретры; глубокой дорсальной вены; внутренних срамных вен и простатовезикального сплетения.
Кавернозометрия
функциональное исследование, которое заключается во введении с помощью специального роликового насоса с определенной скоростью физиологического раствора в кавернозные тела полового члена с целью создания искусственной эрекции (рисунок 12).
Рис. 12. Проведение кавернозометрии.
При кавернозометрии оценивается: скорость подачи физиологического раствора; время наступления эрекции и скорость потока, необходимого для поддержания эрекции (поток поддержания) [25].
30
Кавернозометрия выполняется для диагностики и оценки качества лечения веногенной эректильной дисфункции, связанной с избыточным венозным оттоком из полового члена [26].
Эти два исследования часто проводятся вместе.
Сначала выполняется кавернозометрия, а затем как её естественное продолжение
— кавернозография (рисунок 13).
Рис. 13. Кавернозограмма.
Патологический венозный отток.
31
Ангиография
используется для определения показаний к хирургическому лечению ЭД, обусловленных патологией артериальной системы. Для этих целей был разработан метод селективной ангиографии внутренних подвзошных артерий, с помощью которого можно оценить частоту и характер органических поражений, но визуализация артерий полового члена оставалась неудовлетворительной V. Michal., J. Pospichal
(1978) предложили новую методику ангиографического исследования
«фаллоартериографию», которая выполняется на фоне искусственной эрекции полового члена (рисунок 14).
Однако, в некоторых случаях на основании анализа фаллоартериограмм, нельзя сделать правильные выводы о состоянии гемодинамики в половом члене. Это связано с пределом разрешающей способности, отсутствием объективных критериев и осложнениями агиографических исследований [34, 49].
Таким образом, в настоящее время из всех предложенных методик обследования пациентов с подозрением на эректильную дисфункцию универсальный метод диагностики не найден. Однако методику регистрации ночных эрекции с помощью прибора Rigiscan можно считать «золотым стандартом» в дифференциальной диагностике между органической и психогенной формой заболевания.
Если диагноз органической эректильной дисфункции поставлен окончательно, врач обязан проинформировать больного о возможных способах лечения и его осложнениях.
Рис. 14. Фаллоартериография на фоне искусственной эрекции.
32
  1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов


связь с админом