эндокринопат. Эндокринопатии новорожденных
 Скачать 28.77 Kb.
|
ЭНДОКРИНОПАТИИ НОВОРОЖДЕННЫХ Заболевания щитовидной железы Зачаток щитовидной железы возникает на 3-4-й неделе внутриутробного развития. С 10-12-й недели щитовидная железа плода способна захватывать йод, синтезировать йодтиронины и накапливать коллоид. К 36-й неделе концентрация тироксина и трийодтиронина в крови плода достигает уровня взрослых. ВРОЖДЕННЫЙ ГИПРОТИРЕОЗ (ВГ) – заболевание, обусловленное полным отсутствием или уменьшенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой либо снижением их действия на ткани-мишени. Встречается с частотой от 1:1700 до 1:5500 новорожденных. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков. Этиология. У 85-90% больных первичный ВГ обусловлен гипоплазией или аплазией щитовидной железы в результате поражения ее зачатка на 4-9-й неделе внутриутробного развития. Факторами, нарушающими развитие щитовидной железы, могут быть тиреостатические препараты (мерказолил, большие дозы йода, бромиды, соли лития, транквилизаторы), принимаемые женщиной в I триместре беременности; антитиреоидные антитела при аутоиммунном тиреоидите у матери; токсические и химически вещества, внутриутробные инфекции, рентгеновское или радиоактивное облучение беременной, попадание в ее организм радиоактивных изотопов йода (в том числе прием I131 c диагностической или терапевтической целью), генные дефекты биосинтеза или секреции тиреоидных гормонов по аутосомно-рецессивному типу. Снижение функции щитовидной железы вследствие недостаточности тиреотропного гормона гипофиза (вторичный гипотиреоз) или тиролиберина (третичный гипотиреоз) может быть следствием аплазии или гипоплазии гипофиза или гипоталамуса, кровоизлияния, гипоксии гипоталамо-гипофизарных отделов мозга при осложненном течении беременности и родов. В этих случаях имеется недостаточность и других тропных гормонов гипофиза, нередко в сочетании с пороками развития лица (расщелина губы и неба, орбитальный гипертелоризм, единственный центральный резец), сердца, желудочно-кишечного тракта и др. Изолированный вторичный и третичный гипотиреоз может развиваться в результате очень редкого наследственного дефекта синтеза тиреотропного гормона. Патогенез. Недостаточность тиреоидных гормонов, возникшая внутриутробно, приводит к нарушению дифференцировки мозга и периферической нервной системы: уменьшению количества нейронов, недоразвитию некоторых отделов мозга, чаще мозжечка, зрительных и слуховых анализаторов, нарушению миелинизации нервных волокон. Эти изменения почти необратимы при позднем (после 3-4-недельного возраста) начале заместительной терапии. В нейронах мозга, синапсах снижается образование моноаминов, нейропептидов, нейромедиаторов и других биологически активных веществ, снижено количество рецепторов к катехоламинам, что сопровождается угнетением функции ЦНС. Снижается образование энергии, синтез белка, липогенез и липолиз, глюконеогенез, биосинтез некоторых гормонов (соматотропин, глюкокортикоиды), ферментов и гормонов печени, почек, желудочно-кишечного тракта; в тканях накапливается муцин уже внутриутрбно. Но даже при тяжелом гипотиреозе в первые часы и дни жизни у ребенка признаки недостаточности щитовидной железы выражены слабо, поскольку компенсируются за счет функции плаценты. После рождения метаболические нарушения постепенно нарастают и приводят к формированию задержки роста и дифференцировки скелета, снижению функциональной активности скелетных и гладких мышц, кроветворной системы, кожи, эндокринных желез, гуморального и клеточного иммунитета, активности ферментов печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Классификация гипотиреоза поражения клинико-биологических нарушений Приобретенный Встречается реже, поэтому, решая вопрос этиологии, следует иметь в виду возможность врожденного гипотиреоза с поздними клиническими проявлениями Клинические проявления отсутствуют, уровни Т Манифестный Имеются клинические признаки гипотиреоза, обусловленные низким содержанием Т Осложненный Помимо характерных для манифестной формы клинико-лабораторных изменений имеются осложнения, например, выпот в полости перикарда Клиническая картина ВГ развивается постепенно. Выраженность симптомов зависит от причины и тяжести гипотиреоза. Если явные симптомы отмечаются уже на первой неделе жизни, можно заподозрить тяжелую форму гипотиреоза. Гипотиреоз вследствие умеренной гипоплазии, эктопии щитовидной железы или нарушений гормоногенеза может не иметь клинических проявлений в период новорожденности и даже проявиться после 2-6-летнего возраста. Пальпируемая щитовидная железа, или большой зоб (встречается редко), чаще указывают на транзиторный характер гипотиреоза. Стертая клиническая картина ВГ может быть обусловлена грудным вскармливанием, поскольку грудное молоко содержит значительное, но недостаточное для полной компенсации количество тиреоидных гормонов. Однако ряд симптомов позволяет заподозрить ВГ уже в первые дни жизни. Ребенок с ВГ чаще рождается от переношенной беременности либо на 40-42-й неделе после родовозбуждения и родостимуляции. Нередко возникают осложнения в родах: затяжные роды, внутриутробная гипоксия, требующие экстренного вмешательства. Длина тела при рождении средняя, масса тела нормальная либо более 4 кг. В период новорожденности отмечают следующие симптомы: окружность головы обычно нормальная, но роднички (не только лобный, но и малый) больших размеров, открыт сагиттальный шов. Лицо и туловище несколько отечны, тургор тканей повышен, физиологический гипертонус сгибателей и рефлексы новорожденных сохранены, замедлено время ахиллова рефлекса. Характерно позднее отпадение пуповинного остатка, расхождение прямых мышц живота, пупочная грыжа. При осмотре во сне можно обнаружить умеренную брадикардию и приглушение тонов сердца. Симптомы ВГ становятся более очевидными и достигают полного развития к 3-6-месячному возрасту. Щитовидная железа у больных ВГможет быть не увеличена, но при нарушенном синтезе тиреоидных гормонов можно обнаружить ее увеличение уже при рождении (мягкий, ферментный зоб). Вторичный гипотиреоз в целом характеризуется менее отчетливой клинической картиной, чем первичный, поскольку при дефиците ТТГ течение заболевания не такое тяжелое. В клинической картине на первый план выступают признаки дефицита других тропных гормонов, особенно гормона роста. У новорожденных такими признаками могут быть гипогликемия, микропенис, гипоплазия мошонки, крипторхизм (иногда в сочетании с пороками развития лицевого черепа). Диагноз. Клинические симптомы болезни в период новорожденности незначительны, неспецифичны или вообще отсутствуют, что может быть обусловлено защитным действием материнских гормонов, нормальным уровнем Т Клинический скрининг врожденного гипотиреоза В настоящее время в развитых странах мира ранняя диагностика ВГ строится на базе лабораторных скрининг-программ, включающих исследование ТТГ и Т Дифференциальный диагноз проводят со всеми болезнями, сопровождающимися энцефалопатией, гидроцефалией, пролонгированной желтухой, врожденным стридором, болезнью Гиршпрунга, анемией, а в более старшем возрасте – задержками роста, макроглоссией, олигофренией. Следует помнить, что ВГ никогда не проявляется одним симптомом, а симптомы ВГ нарастают с возрастом тем быстрее, чем тяжелее тиреоидная недостаточность. Лечение. При любой форме ВГ проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами: тироксином (L-тироксином, левотироксином), но иногда применяют трийодтиронин или комбинированные препараты — тиреотом, тиреокомб. Обычно используют левотироксин в стартовой дозе 10-14 мкг/кг/сутки. Считается, что такая доза безопасна и не вызывает гипертиреоза у новорожденных и детей раннего возраста. Уровень Т Появление симптомов гипертиреоза на низких дозах препаратов (менее 10-20 мкг тироксина в сутки) говорит об отсутствии ВГ. Дозы левотироксина для лечения врожденногогипотиреоза При подозрении на транзиторный характер гипотиреоза (уровень ТТГ остается нормальным в течение всего периода наблюдения, потребность в левотироксине минимальная, при УЗИ щитовидная железа нормальная или увеличенная) рекомендуют в возрасте после 1,5-2 лет временно отменить левотироксин на 1 месяц и повторить определение FT Лечение вторичного гипотиреоза у ребенка с гипопитуитаризмом начинают после оценки и нормализации (при необходимости) функции коры надпочечников. Заместительная доза левотироксина составляет 2-2,5 мкг/кг/сутки. Критерием адекватности лечения служит нормальный уровень Т Одновременно назначают массаж, гимнастику, препараты витамина D. До 9-12-месячного возраста сохранять грудное вскармливание. Диспансерное наблюдение за больными ВГ включает регулярный осмотр эндокринолога с оценкой параметров физического развития, «костного возраста», уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в крови с коррекцией при необходимости доз тиреоидных препаратов. Показано наблюдение невропатолога, а в дальнейшем психолога, логопеда. Прогноз. При начатой до 3-4-недельного возраста заместительной терапии — 97% больных имеют нормальное физическое и умственное развитие. Прогноз ухудшается при сочетании ВГ с гипоксическо-травматическим поражением ЦНС или ВУИ. ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ(ТНГ) обнаруживается только по результатам неонатального скрининга у 1-2% новорожденных. У недоношенных детей частота его возрастает до 15%, а у новорожденных гестационного возраста 28-32 недель, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, гнойно-септическое заболевание, – до 75%. Этиология. Наиболее частые причины ТНГ – недостаточная функциональная активность гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у глубоконедоношенных детей, нарушение синтеза и периферического метаболизма тиреоидных гормонов при гипоксии, внутричерепных кровоизлияниях, респираторном дистресс-синдроме, тяжелых инфекционных заболеваниях, анемии; блокада синтеза тиреоидных гормонов антитиреоидными антителами при аутоиммунном тиреоидите у матери, тиреостатиками, избытком йода, некоторыми медикаментами (кордарон, бромиды), проникающими к плоду через плаценту во второй половине беременности. Клиническая картина. ТНГ протекает без специфических симптомов. Как правило, у новорожденных отмечают длительный отечный синдром, плоскую кривую нарастания массы тела, вялость, угнетение ЦНС, склонность к дыхательным нарушениям, длительную транзиторную желтуху новорожденных, быструю охлаждаемость, склонность к запорам. В последующем у части детей наблюдается темповая задержка психомоторного развития. Иногда транзиторный гипотиреоз протекает бессимптомно. Исчезновение клинических симптомов сопровождается нормализацией лабораторных показателей; это происходит обычно в возрасте от 2 до 9-12 месяцев. Транзиторный гипотиреоидизм чаще обнаруживается у доношенных новорожденных. У части детей можно определить небольшое увеличение щитовидной железы и легкие симптомы гипотиреоза. Первоначально после определения ТТГ и Т Заместительную терапию тиреоидными гормонами детям с транзиторным неонатальным гипотиреоидизмом проводят так же, как и при ВГ, но обычно к 3-месячному возрасту обнаруживаются признаки гипертиреоза (беспокойство, нарушение сна, тахикардия, потливость, учащение стула, отсутствие прибавки массы тела), сохраняющиеся при снижении дозы тиреоидных препаратов. Уровень ТТГ в крови на фоне лечения – низкий и не повышается при снижении дозы тироксина и отмене лечения. Коррекция дозы тиреоидных гормонов и их отмена должны проводиться под контролем содержания ТТГ и Т НЕОНАТАЛЬНЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ почти всегда является транзиторным (НТТ) и обусловлен трансплацентарным переносом антител из крови матерей, страдающих диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом. Эти антитела способны стимулировать функцию щитовидной железы. Встречается у 1,5-2% детей от матерей с диффузным токсическим зобом. Клиническая картина. Симптомы тиреотоксикоза могут появиться сразу после рождения или через несколько дней, когда закончится действие антитиреоидных средств, попавших ребенку от матери. Если в крови ребенка присутствуют и тиреостимулирующие, и тиреоблокирующие антитела, то при высоком сродстве блокирующих антител начало гипертиреоза может быть еще более поздним. Если мать не получала тиреостатическую терапию, симптомы тиреотоксикоза имеются уже при рождении. Это низкая масса тела относительно срока гестации при нормальной длине тела. У большинства детей увеличена щитовидная железа, имеется экзофтальм, отечность век, повышена нервная возбудимость, отмечаются гиперреакция на свет и звук, тремор, нистагм. Наиболее характерным симптомом является тахикардия (200 ударов в минуту и более), иногда расширение границ сердца, артериальная гипертензия. Типично учащение стула до 6-8 раз в сутки, срыгивания, увеличение печени и селезенки. Кожные покровы гиперемированы, влажные, реже развивается желтуха и кровоточивость из-за тромбоцитопении и гипопротромбинемии. Аппетит обычно повышен, но масса тела увеличивается медленно. Возможно развитие сердечной и надпочечниковой недостаточности, являющейся причиной гибели 15-20% новорожденных с НТТ. У ребенка от матери, получавшей тиреостатическую терапию во время беременности, НТТ развивается постепенно ко второй неделе жизни, поскольку выведение антитиреоидных препаратов происходит быстрее, чем элиминация антител. Характеризуется более легким течением. Масса тела при рождении может быть нормальной, но прибавки ее недостаточные. Продолжительность гипертиреоза, зависящая от активности и скорости выведения антител составляет обычно 2-3 месяца. Диагнозподтверждается при повышенном уровне Т Дифференциальный диагноз проводят с персистирующим гипертиреозом новорожденных. Заболевание встречается крайне редко; предполагают, что причиной его является мутация гена рецептора ТТГ, обусловливающая активацию этих рецепторов (наследование по аутосомно-доминантному типу). Как и при НТТ, обнаруживают снижение концентрации ТТГ при повышенных уровнях Т Лечение. Важным фактором в лечении неонатального транзиторного тиреотоксикоза является организация рационального ухода, использование седативных препаратов и b-адреноблокаторов (анаприлин по 1-2 мг/кг в сутки в 2 приема). При тяжелом течении НТТ дополнительно назначают: преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки в течение 1-3 дней; раствор Люголя (в 1 мл содержится 126 мг йода) по 1 капле (8 мг) 3 раза в день или 0,5% раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в день. Лечение препаратами йода продолжают в течение 7-10 дней, положительный эффект возможен через 12-24 часа. Вместо йода можно использовать мерказолил – 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки или пропилтиоурацил – 5-10 мг/кг в сутки каждые 8 часов. При положительном эффекте через 24-36 часов дозу снижают на 50% и продолжают лечение до уменьшения размеров щитовидной железы и достижения эутиреоидного состояния. Прогноз. Приблизительно у 1/3 детей, перенесших НТТ, отмечается неврологическая патология, задержка психомоторного развития. Поэтому целесообразно наблюдение невропатолога и раннее назначение нейротрофических препаратов. Повышенная секреция тиреоидных гормонов внутриутробно и в период новорожденности способствует ускорению дифференцировки скелета и раннему синостозу венечного и сагиттального швов черепа. Профилактика. Хотя при правильном лечении тиреотоксикоза с постоянным лабораторным контролем 80-90% беременностей заканчивается рождением здорового ребенка. Женщинам, получающим тиреостатическую терапию, рекомендуют использовать противозачаточные средства, а в качестве способа лечения диффузного токсического зоба выбрать субтотальную струмэктомию, через 1,5-2 года после которой возможна безопасная беременность. |
перейти в каталог файлов