Главная страница
qrcode

Микробиология. Дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей


Скачать 35.73 Kb.
НазваниеДополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей
Дата07.12.2020
Размер35.73 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаМикробиология.docx
ТипРеферат
#44338
Каталог

дополнительного профессионального образования
«Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Минздрава РФ

Выполнил:
Врач-ординатор
Косинская София Александровна
Кафедра ортодонтии и стоматологии ортопедической

Новокузнецк – 2020

Оглавление











Проблема возникновения и развития инфекционных заболеваний, которые, как известно, обусловлены сложным комплексом взаимодействия человека и микроорганизма сопровождают человека с момента его становления как вида. Несмотря на развитие социального образа жизни человека многие инфекции получили массовое распространение и продолжают наращивать арсенал болезнетворной агрессии. Появление лекарственных препаратов (ЛП), воздействующих на патогенные микроограгнизмы (МО) позволило в большинстве случаев решить исход этой борьбы в пользу человека.


Появление лекарственных препаратов, воздействующих на бактерии, позволило в большинстве случаев решить борьбы с инфекциями в пользу человека (в период 30-е – 40-е годы ХХ века созданы Сульфаниламиды, Пенициллины; затем Аминогликозиды, Хлорамфеникол, к 1950г - Тетрациклины, Макролиды, Линкосамиды, Стрептомицин; позже в 60-е – Гликопептитды, Рифамицины, нитромидазолы, Хинолоны, Триметоприм; наконец в 90-е – Оксазолидоны, Лилопептиды, Глицилциклины). На сегодняшний день АБ представляют собой самую многочисленную группу ЛС. В России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов (без учета дженериков) приближается к 200. Однако,активность антибиотиков не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности). Создание и разработка классов АБ препаратов, стремительно произошедшее в ХХ веке, не только перевернуло возможности лечения инфекционных заболеваний, определило драматическое снижение смертности, кардинально изменив принципы лечения, но уже тогда неотвратимо привело к формированию мутации патогенных возбудителей, определив тем самым их устойчивость к АБ-препаратам и изменения в антимикробном спектре препаратов. Избыточное применение новых АБ, препаратов широкого спектра при легких инфекциях, неадекватная АБ-терапия (без учета микробной чувствительности) при возможности адекватного антимикробного лечения, нецелесообразные по длительности курсы АБ-терапии являются ключевыми факторами формирования АБ-резистентности.Сформированная резистентность исключает применение препарата в последующем, ограничивает арсенал ЛС для лечения инфекций. Становится неизбежной эскалация создания новых АБ, что еще в большей степени провоцирует увеличение АБ-резистентности.

Стойкого и полного успеха в лечении инфекционных заболеваний можно достичь только при детальном понимании уникальной сложной взаимосвязи макроорганизмбольного – микроорганизм – лекарство, соблюдая при этом основные правила рационального применения АМП, знаний клинической фармакодинамики (ФД), фармакокинетики (ФК), направленно действовать сразу в нескольких направлениях.

Макроорганизм человека.

Исходное состояние организма человека во многом определяют течение болезни и исход борьбы с инфекцией. Установление точного диагноза инфекционного процесса с определением локализации и степени тяжести – ключевой момент, позволяющий выбрать наиболее оптимальное лечение. Для обеспечения максимально эффективного лечения для данного больного необходимо собрать анамнез:

Предшествующая АБ терапия и сроки еѐ последнего назначения. Пациенты принимавшие АБ в предшествующие 3 месяца имеют наибольший риск резистентности, важно учитывать также эффективность и переносимость препаратов;

Сопутствующая патология. Больные, имеющие сопутствующие заболевания требуют наиболее тщательного выбора АБ.

Например:

-больные со злокачественными новообразованиями, получающие цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, часто предрасположены к развитию инфекционных процессов, вызванных флорой с низкой вирулентностью, особенно Г(-) бактериями,предпочтительно назначение бактерицидных препаратов.

- наличие лихорадки у таких больных должно расцениваться как показание к АБ-терапии, которую необходимо проводить, не дожидаясь бактериологического исследования.

- нарушения функции почек и печени у больного изменяет ФК АБ препаратов- большинство используемых АБ препаратов выводятся почками или метаболизируется печенью. Для сохранения эффективности и безопасности лекарственной терапии, в зависимости от степени пораженияэтих органов, выбирают препараты с минимальным риском воздействия (ЛС не нуждающиеся в метаболизме, двойного пути выведения), корригируют дозу.

Возраст больного. Как в пожилом возрасте инволюция органов и систем нарушает процессы ФК препаратов, так и в детском возрасте незрелость основных систем может привести к нарушениям всасывания, метаболизма и т.д. Например, дефицит печеночной глюкуронилтрансферазы у новорожденных приводит к накоплению в организме левомицетина с последующим развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Микроорганизм (МО).

Необходимость знаний о возбудителе инфекции абсолютная, т.к. именно это определяет особенность лечения в данной клинической ситуации, а в дальнейшем – контроль уровня резистентности. На первом этапе, необходимо выяснить, каким микроорганизмом вызвано заболевание. В зависимости от того, достоверно нам известен возбудитель болезни или нет, определяют вид терапии:

Этиотропная – целенаправленное назначение антимикробных средств против установленного возбудителя в соответствии с установленной чувствительностью. Это более совершенный и предпочтительный вид терапии.

Эмпирическая – назначение антимикробных средств до установления возбудителя, с учетом вероятного возбудителя и его вероятной чувствительности к применяемому средству. Однако, применение эмпирической терапии значительно ограничено, так как в момент установления клинического диагноза инфекционного заболевания результаты бактериального исследования всегда отсутствуют, но именно в этот период задержка с назначением антибактериальной, противовирусной и т.п. терапии приводит к утяжелению состояния, присоединению осложнений. Стоит отметить, что в повседневной практике уточнение бактериологического диагноза во многих случаях, например при большинстве внебольничных инфекций, необязательно. В связи с чем, на первом этапе выбор антимикробного препарата эмпирический - с учѐтом наиболее вероятного возбудителя, соответственно наиболее вероятной чувствительности к нему.

На втором этапе, при назначении эмпирической терапии, опираемся на клинические данные течения заболевания, локализацию инфекционного процесса. Сопоставляя характер заболевания, локализацию инфекционно-воспалительного процесса мы определяем предполагаемого возбудителей вызвавших инфекционное заболевание (см. приложение, табл. 2). При тяжелых степенях поражений как правило таких МО предполагается несколько, что требует выбора препарата широкого спектра действия.

В этом случае очень важно знать какая степень чувствительности к АБ предполагается у данного вида возбудителя. По степени чувствительности к основным АБ микроорганизмы делят на три группы: чувствительные, при наличии которых рост возбудителей прекращается при терапевтической концентрации лекарства в крови; умеренно чувствительные, для угнетения роста которых требуются максимальные дозы препарата, и устойчивые – эффекта можно добиться только invitro, при этом дозы окажутся токсичными для макроорганизма.

Опираясь на результаты крупных клинических исследований в распоряжении современного врача таблицы спектра антимикробной активности основных антибактериальных препаратов для эмпирической терапии (см. приложение, табл. 3).

Резистентность. Устойчивость (резистентность) к АМП - сохранение способности МО к размножению при терапевтической концентрации ЛС. Способность к образованию устойчивых штаммов различных возбудителей неодинакова. Выделяют природную (первичную) и приобретенную (вторичную), передаваемую экстрахромосомально. Первичная устойчивость определяется тем, что препарат не может воздействовать из-за отсутствия у МО структур, на которые влияет АБ, либо не может преодолеть клеточную стенку микроба.

Первичная устойчивость МО имеется еще до начала лечения АМП – у цефазолина отсутствует клинически значимая активность в отношении H.influenzae,аминогликозиды не имеют активности в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей (см. приложение, табл. 3).

Вторичная устойчивостьчаще всего является результатом бесконтрольного и бессистемного применения лекарства. Другая причина заключается в частом назначении одного и того же АМ у большого количества больных. Например, по результатам ПеГАС высокий уровень резистентности как у пневмококка, так и гемофильной палочки отмечается к ко-тримоксазолу. В основе развития такого типа устойчивости лежат возникновение мутантных форм бактерий и их селекция, в результате чего изменяется проницаемость клеточной стенки ОМ для препарата или образуются ферменты, расщепляющие молекулу препарата, делая его неактивным. Данный тип устойчивости имеет генетическое происхождение. Приобретенная резистентность - результат появления плазмид и эписом, несущих генетическую информацию. Такой тип устойчивости наиболее характерен для грамотрицательных бактерий. В частности, устойчивость к левомицетину у ―эпидемических‖ штаммов сальмонелл и шигелл контролируется плазмидами, что обусловливает быстрое распространение этих штаммов во время эпидемии, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. В настоящее время многие ферменты, определяющие устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам, хорошо известны. Так, бета-лактамазы стафилококков, Klebsiella, E.coli, P.mirabilis инактивируют ампициллин, пенициллин, цефалоспорины, а H.influenzae разрушает левомицетин левомицетинацетилтрансферазой. Устойчивость кишечной и синегнойной палочек к аминогликозидам также связана с действием специфических ферментов, вырабатываемых этими бактериями.Особые условия формирования резистентности у госпитальной (нозокомиальной) флоры определяет существенное различие в антибиотикорезистентности возбудителей.Выбор АМТ в этих случаях должен в первую очередь зависеть от локального бактериального «пейзажа». Предлагаемая тактика лечения основана на общих тенденциях

Резистентность микроорганизмов носит специфический характер в отношении отдельных или родственных по химической структуре групп препаратов. Это означает, что внутри групп отмечается полная или частичная перекрестная устойчивость к ним МО. Например, в группе пенициллиноустойчивых микроорганизмов полная и перекрестная устойчивость наблюдается к бензилпенициллину, оксациллину и метициллину. Устойчивые к метициллину микроорганизмы обычно чувствительны к цефалоридину, но не наоборот. Устойчивость к гентамицину и тобрамицину сохраняется по отношению ко всем аминогликозидам, но не наоборот. Амикацин устойчив к ферментам, инактивирующим аминогликозиды, у него нет перекрестной устойчивости с гента- и тобрамицином. Перекрестная устойчивость наблюдается ко всем препаратам группы макролидов, линкомицину и клиндамицину, тетрациклинам внутри группы и т.д.

В целях профилактики бактериальной резистентности необходимо руководствоваться принципами рационального применения антимикробных препаратов.


Выбор АМ препарата должен быть основан на анализе особенностей трѐх взаимосвязанныхмакроорганизм больного – микроорганизм – ФК ЛС. Для достижения наилучших результатов необходимо руководствоваться следующими принципами:
    Точное установление диагноза инфекционного процесса, определение вида возбудителя (бактерии, грибки, вирусы и т.д.). При проведении эмпирической терапии необходим анализ сведений о прогнозируемой или известной чувствительности предполагаемого возбудителя к антимикробным препаратам, учитывать приобретѐнную резистентность. Безусловно, установление точного диагноза с определением возбудителя и его чувствительности к препаратам – наиболее предпочтительно, позволяет избежать неэффективного лечения, уменьшить вероятность нежелательных лекарственных реакций (НЛР).
  1. Установление локализации, степени тяжести инфекции – вожнейшие условие для эффективной антимикробной терапии. Выбор оптимального препарата зависит не только от действия в отношении предполагаемого или установленного возбудителя, но и тяжесть процесса предполагает выбор ЛС: при нетяжелых инфекциях - предпочтительны препараты с узким спектром активности, а при тяжѐлых - широкого спектра действия. В дальнейшем при тяжѐлых инфекциях рекомендуется применение деэскалационного подхода назначения АМП - замена антибиотика широкого спектра на препарат с более узким спектром или замена комбинированной терапии на монотерапию после получения результатов бактериологического исследования.
  2. Особенности ФК ЛС. Строгое соответствие фармакокинетических возможностей ЛС проникать в очаг инфекции и создавать в нѐм терапевтическую концентрацию является необходимым. При инфекциях, вызываемых внутриклеточными патогенами, — проникать в клетки макроорганизма. Например: для проведения АБ терапии энцефалита необходимо, чтобы ЛС обладало ФК возможностью безусловного проникновения через ГЭБ для создания лечебных концентрации в тканях головного мозга.
  3. Выбор рационального режима дозирования. Оптимальный выбор дозы ЛС, кратности и пути введения. При инфекциях лѐгкой и средней степеней тяжести ЛС назначают обычно перорально (необходимое условие — хорошая биодоступность). При тяжѐлых инфекциях антимикробный препарат следует назначать парентерально (лучше в/в). При угрожающих жизни инфекциях (например, сепсисе) препарат следует вводить только в/в. Целесообразным является использование «ступенчатой терапии» - переход с в/в инфузии на пероральный прием аналогичных по спектру, обладающих высокой биодоступностью. Позволяет уменьшить риск катетерассоциированных инфекций, стоимости лечения и сократить срок госпитализации. Например: Амоксициллин; Левофлоксацин.
  4. Планирование сроков и методов оценки эффективности терапии (ТО). Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить в течение 48-72 часов после начала лечения, ориентируясь на клиническую динамику симптомов. В более ранние сроки после назначения антибиотика (12- 24 ч) оценить эффективность терапии затруднительно, так как максимальное бактерицидное действие препарата (киллинг бактерий) развивается, как правило, через 24-48ч после начала лечения. Если выбранный препарат эффективен, назначают полный курс лечения в соответствии с особенностями конкретной инфекции. Основным критерием для завершения антимикробной терапии в большинстве случаев служит клиническое выздоровление или улучшение состояния больного. В некоторых случаях используют результаты бактериологического исследования (например, при стрептококковом тонзиллофарингите, инфекциях мочевыводящих путей). Оценивают, безусловно, и наличие НЛР, вероятность которых зависит от особенностей пациента — возраст, масса тела, аллергологический и фармакологический анамнез, функциональное состояние почек и печени, беременность, кормление грудью, приѐм других ЛС. Показания к замене одного АМ препарата другим: неэффективность препарата; развитие НЛР, угрожающих здоровью или жизни пациента.
    Таким образом, соблюдая правила назначения АМ ЛС, в том числе АБ, врач обеспечивает эффективную и безопасную терапию инфекций, предотвращает развитие АБ-резистентности у бактерий и сохраняет возможность применения ЛС в последующем. Такое применение АБ относят к рациональному и оптимальному.


    Инфекции полости рта, в зависимости от анатомической локализации, подразделяются на: -истинно одонтогенные, связанные с поражением тканей зуба (кариес, пульпит и др.);
    - пародонтальные, связанные с поражением периодонта (периодонтит) и десны (гингивит, перикоронит), окружающих тканей -надкостницы, костнойткани, мягких тканей лица и шеи, верхнечелюстного синуса, лимфоузлов (остеомиелит,фурункул, карбункул, лимфаденит, рожистое воспаление,);
    - неодонтогенные, связанные с поражением слизистой (стоматит) и слюнных желез.

    Данные виды инфекции могут быть причиной серьезных угрожающих жизни осложнений со стороны полости черепа, а также диссеминированных гематогенным путем поражений клапанного аппарата сердца, сепсиса. В челюстно-лицевой области также могут наблюдаться специфические инфекции (актиномикоз, туберкулез, сифилис, ВИЧ).

    Рациональная АБ терапия в стоматологии соответствует описанным выше принципам рациональной АМ терапии в общей практике, позволяет повысить эффективность лечения, снизить побочное действие препаратов и уменьшить развитие устойчивых форм микроорганизмов, позволяющей создать именно в пораженных тканях необходимую концентрацию.

    АБ наиболее широко используются:
    - при лечении острых и обострениях хронических инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области (ЧЛО): периостита, остеомиелита, перикоронита, дентоальвеолярного абсцесса, флегмоны, гайморита, одонтогенного сепсиса;
    -для профилактики инфекционных осложнений перед травматичными стоматологическими вмешательствами пациентам группы риска (имеющим в анамнезе эндокардит, заболевания сердечных клапанов, сахарный диабет, гломерулонефрит, получающим цитостатики, иммунодепрессанты и т.п.).

    Профилактическое применение антибиотиков в послеоперационном периоде (при отсутствии клинических признаков инфекции) или с целью профилактики других нозокомиальных инфекций в большинстве случаев нерационально и нежелательно.

    Безусловно, особое внимание отводится оценке бактериальной флоры:
    - при одонтогенных инфекциях факультативные кислотообразующие бактерии (стрептококки, лактобактерии, актиномицеты) играют ведущую роль; наряду с факультативными бактериями - зеленящими стрептококками (S. mutans, S. milleri), выделяется анаэробная флора (Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.);
    - при заболеваниях пародонта преобладают грамотрицательные анаэробы бактероиды, фузобактерии, спирохеты (P. gingivalis, P. intermedia, E. corrodens, B.forsythus, A.аctinomycetemcomitans, T.denticola, Copnocytophaga spp.,S.sanguis, S.oralis). В зависимости от локализации и тяжести инфекции, возраста пациента и сопутствующей патологии, возможны изменения в микробном спектре возбудителей.
    - тяжелые гнойные поражения ассоциируются с факультативной грамотрицательной флорой (Enterobacteriaceae spp.) и S.aureus.

    Важно учитывать возраст пациентов. В пожилом возрасте преобладают Enterobacteriaceae spp., в детском – наблюдается быстрое вовлечение в процесс костной ткани, при этом обычными возбудителями являются A.аctinomycetemcomitans и Capnocytophaga spp. P.gingivalis выделяется редко.

    Однако, многочисленные исследования показали, что инфекции ЧЛО обычно вызываются смешанной микрофлорой, включающей 3—5 и более МО, которые постоянно присутствуют в полости рта. Трудность АМТ также обусловлена одновременной активностью в очаге инфекции аэробных и анаэробных возбудителей разных групп, что обусловливает выбор ЛС, активно действующих на Г (+) флору в сочетании с антианаэробными ЛС (например: амоксиклав, цефалоспорины, макролиды в сочетании с метронидазолом).

    При проведении комбинированной терапии следует учитывать совместимость выбранных средств. Так, пенициллины и цефалоспорины нерационально сочетать с макролидами, тетрациклинами, линкомицином, сульфаниламидами. Поскольку в комбинациях ЛС используется в полной терапевтической дозе, не рекомендуется сочетать АМП, имеющие одинаковые побочные эффекты.

    Лечение одонтогенной инфекции часто ограничивается местной эндодонтальной АМТ, включающей стандартные стоматологические манипуляции. Системная АБ терапия проводится при распространении одонтогенной инфекции за пределы пародонта (под надкостницу, в кости, мягкие ткани лица и шеи), при наличии повышенной температуры тела, регионарного лимфаденита, интоксикации. Профилактическое системное применение АМП при выполнении стоматологических манипуляций в полости рта или периодонте не гарантирует уменьшения частоты инфекционных осложнений у соматически здоровых пациентов. Избыточное и неоправданное применение антибиотиков способствует развитию резистентности патогенной микрофлоры.


    Лечение одонтогенной инфекции часто ограничивается местной терапией, включающей стандартные стоматологические манипуляции.

    Системная антибактериальная терапия проводится только при распространении одонтогенной инфекции за пределы пародонта (под надкостницу, в кости, мягкие ткани лица и шеи), при наличии повышенной температуры тела, регионарного лимфаденита, интоксикации.

    При выборе антимикробной терапии в условиях стационара, в случаях тяжелой гнойной инфекции, необходимо учитывать возможность присутствия резистентных штаммов среди таких анаэробов как Prevotella spp., F.nucleatum к пенициллину, что определяет назначение препаратов широкого спектра действия, амоксициллина/клавуланата в монотерапии или комбинации фторхинолона с метронидазолом. В связи с ростом уровня резистентности Streptococcus spp. к тетрациклину и эритромицину, данные препараты могут использоваться только как альтернативные. Так как отмечается умеренная активность метронидазола в отношении анаэробных кокков (Peptostreptococcus spp.), для повышения эффективности необходимо одновременное назначение β-лактамных антибиотиков.

    Профилактическое системное применение АМП при выполнении стоматологических манипуляций в полости рта или периодонте не гарантирует уменьшения частоты инфекционных осложнений у соматически здоровых пациентов. Убедительных данных о достаточной эффективности местного применения антибиотиков при инфекциях полости рта не получено. В то же время бактерии полости рта являются резервуаром детерминант резистентности к АМП. Избыточное и неоправданное применение антибиотиков способствует их появлению и развитию резистентности патогенной микрофлоры.

    Банченко Г. В. Сочетанные заболевания слизистой оболочки полости рта и внутренних органов. — М.: Медицина, 1979. — 190 с.
  5. Банченко Г. В., Максимовский Ю. М., Гринин В. М. Язык — «зеркало» организма: Клиническое руководство для врачей. — М., 2000. — 408 с.
  6. Завадский Р. В. Профилактика воспалительных осложнений операций на альвеолярном отростке: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2002. 118 с.
  7. Царев В. Н., Николаева Е. Н., Ипполитов Е. В. Технологии генодиагностики в отечественной стоматологии: выявление пародонтопатогенных анаэробов, хламидий, герпес-вирусов и грибов: Сб. трудов V Всероссийской конференции «Образование, наука и практика стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии». М., 2008. С. 152–154.
  8. Ушаков Р. В., Царев В. Н. Местное антимикробное лечение в стоматологии. М.: МИА, 2004. 138 с.
  9. Барер Г. М., Зорян Е. В. Рациональная фармакотерапия в стоматологии (руководство для врачей). М.: Литтерра, 2006. 562 с.


перейти в каталог файлов


связь с админом