Главная страница
qrcode

Дислипопротеинемией


Скачать 241.5 Kb.
НазваниеДислипопротеинемией
Дата14.09.2021
Размер241.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаЛипидный обмен.doc
ТипДокументы
#47794
страница1 из 5
Каталог
  1   2   3   4   5


Диагностическая оценка расстройств липидного обмена
Наследственные и приобретенные нарушения липидного обмена относятся к самым частым метаболическим расстройствам у населения развитых стран мира. По данным ВОЗ, не менее 10% населения Земли (а в Европе и Северной Америке - более 20%) страдают какой-либо дислипопротеинемией. Кроме того, по некоторым оценкам , в Европе до 50% женщин и 20% мужчин имеют ту или иную форму ожирения. Около половины от общего уровня смертности, а в России - существенно больше, обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями. Патогенетической основой для ишемической болезни сердца, инсультов, ряда форм артериальной гипертензии служит атеросклероз - хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового разрастания в их стенках соединительной ткани с липидной инфильтрацией внутренней оболочки, что приводит к органным и/или общим расстройствам кровообращения. Ведущим фактором патогенеза атеросклероза являются нарушения метаболизма липидов и липопротеинов.

Липиды - большая группа различных по строению органических соединений, обладающих одинаковыми физико-химическими свойствами: они не растворяются в воде, растворяются в органических растворителях, содержат в своих молекулах высшие алкильные остатки, содержат сложно-эфиризные связи.

В организме человека наибольшее распространение среди липидов имеют триацилглицерины (ТАГ) - сложные эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. Их количество в организме здорового человека зависит от возраста и достигает 10 кг. Располагаются ТАГ преимущественно в жировых депо: центральное депо - это органы брюшной полости - большой и малый сальник, брыжейка кишечника. Периферическое депо - подкожно-жировая клетчатка.

Распределение жировой ткани (ТАГ) у взрослых людей зависит от пола, возраста, объема физической активности, питания и многих других факторов. У женщин большая часть жировой ткани (ТАГ) располагается в нижней части тела и составляет до 30% массы тела. У мужчин жировая ткань преимущественно располагаются в брюшной полости и на долю ее приходится до 20% массы тела.

Жировая ткань различной локализации имеет различное функциональное значение, неодинаковую интенсивность обмена и регулируется различными факторами. Особенно важно распределение жировой ткани с точки зрения риска развития ряда патологических состояний, прежде всего сахарного диабета, ИБС и других.

Основная функция ТАГ - резервно-энергетическая; при окислении 1г. ТАГ высвобождается 9,3 ккал энергии, т.е. в физиологических условиях в составе ТАГ депонировано около 100 000 ккал. Этого количества запасенной энергии достаточно для обеспечения энергетических потребностей организма в условиях голодания в течение 40 дней. Для энергетических нужд некоторые органы, в основном, используют высшие жирные кислоты (миокард), другие способны утилизировать продукты метаболизма жирных кислот - (кетоновые тела) и глюкозу - головной мозг, а третьи (скелетные мышцы) в зависимости от интенсивности нагрузки глюкозу и жирные кислоты.

Другие функции ТАГ заключается в образовании из жирнокислотных остатков пищевых ТАГ (жиров) ряда биологически активных соединений.

С пищевыми жирами в организм человека поступают полиненасыщенные (полиеновые)жирные кислоты, которые в нем не синтезируются или синтезируются лишь в незначительном количестве. Суточная потребность полиеновых жирных кислот для взрослого человека составляет 4-8 г/сут; у детей на долю таких кислот должно приходиться не менее 1%, а у беременных и кормящих женщин - не менее 2% калорийности суточного рациона. При дефиците эссенциальных полиеновых кислот развивается гиперхолестеринемия, нарушается функция ЛПВП в отношении холестерина тканей, снижается устойчивость липопротеинов плазмы к их окислительной модификации. Это приводит к накоплению липидов в сосудистой стенке. Иначе говоря, относительный дефицит полиеновых кислот в диете ускоряет развитие атеросклероза.

К эссенциальным полиненасыщенным жирным кислотам относятся линолевая, линоленовая, арахидоновая и тимнодоновая кислоты. Линолевая и линоленовая кислоты содержатся, в основном, в растительных маслах: линолевая кислота преобладает в подсолнечном, кукурузном и хлопковом масле, линоленовая - в конопляном и льняном. Арахидоновая кислота (эйкозотетраеновая) в организм человека поступает только с животными продуктами питания (мясо, свиное сало, печень, рыба). Она является предшественником различных эйкозаноидов, участвующих в воспалении, преиммунном и иммунном ответе, агрегации тромбоцитов и др. В организме может синтезироваться из линолевой кислоты при участии витамина В
Тимнодоновая кислота (эйкозопентаеновая) содержится в животных морепродуктах, особенно, в рыбьем жире (скумбрия, мокрель). В процессе метаболизма она может непосредственно превращаться в простациклин (PgJ
Другая важная для живых организмов группа липидов представлена фосфолипидами (ФЛ). Они отличаются от ТАГ, во-первых, содержанием в своем составе азотсодержащего и фосфорсодержащего компонентов и, во-вторых, дифильностью строения; в их молекулах содержатся одновременно и полярные (гидрофильные) и неполярные (гидрофобные) части. Такое строение ФЛ определяет их мембранообразующую (структурную) функцию. В воде ФЛ образуют мицеллярные структуры. В биомембранах клеток они образуют двойной липидный слой, а на поверхности липопротеиновых частиц представлены монослоем.

Свойства клеточных мембран, в частности, их проницаемость, во многом зависит от состава входящих в фосфолипиды жирных кислот. Мембранные ФЛ, кроме того, оказывают стерическое влияние на активность мембранных белков (ферментов, рецепторов, транспортеров), участвуют в реакциях свертывания крови.

Особую роль в организме играет холестерин (ХС) и его производные. ХС входит в состав всех клеток, в которых он выполняет структурную роль. Больше всего ХС находится в цитоплазматических мембранах, где в зависимости от концентрации влияет на плотность упаковки фосфолипидных молекул в мембранах. При уменьшении содержания ХС в мембранах они становятся более подвижные и более проницаемыми, а при увеличении, напротив, мембраны становятся менее подвижными и менее проницаемыми. В зависимости от содержания в мембранах холестерина меняется активность находящихся в них ферментов. Иначе говоря, ХС играет важную роль в регуляции функциональной активности клеток, в частности их размножения.

Холестерин является предшественником стероидных гормонов, а продукты его катаболизма в печени - желчные кислоты - являются физиологическими поверхностно-активными веществами (детергентами). Желчные кислоты активируют переваривание липидов, необходимы для всасывания высших жирных кислот, жирорастворимых витаминов, лекарственных веществ.

При нарушении желчегенеза или желчевыделения нарушается переваривание и всасывание липидов, жирорастворимых витаминов. В частности, при хронических заболеваниях печени нарушается абсорбция витамина К, что вызывает уменьшение в крови протромбина и некоторых других витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Следствием этого является снижение скорости свертывания крови.

Суточная потребность в липидах составляет у взрослого человека около 80г. липидов животного и растительного происхождения. Суточный рацион должен содержать около 1/3 липидов растительного происхождения (растительные масла). С ними организм получает эссенциальные полиеновые кислоты. Предельные и непредельные жирные кислоты в организме подвергаются различным превращениям, выполняют различные функции, поэтому очень важным фактором питания является соотношение в диете непредельных и предельных кислот.

Потребность организма человека в холестерине находится в пределах 0,2-0,5г. и обеспечивается, во-первых, за счет поступления его с пищей и, во-вторых, значительная часть ХС синтезируется в клетках. Количественный вклад этих двух источников ХС очень вариабелен. Процессы поступления экзогенного ХС с пищей и его биосинтез в организме конкурируют друг с другом: ХС диеты, поступивший из ЖКТ в кровь и в клетки, тормозит биосинтез эндогенного ХС в печени.

В желудочно-кишечном тракте ХС представлен:
холестерином пищи;
  • холестерином, секретируемым с желчью, т.е. имеющим печеночное происхождение;
  • холестерином слущивающихся эпителиальных клеток кишечника, т.е. синтезируемого в энтероцитах.
    Соотношение между этими составными частями может меняться в широких пределах. В случае полного отсутствия ХС в диете до 20% всего поступившего в лимфу из кишечника ХС, может составлять ХС, синтезированный в слизистой оболочке тонкой кишки, т.е. синтезированный в энтероцитах ХС поступает не только в просвет кишки в составе слущенных клеток, но и в кровоток в составе хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

    Желчь содержит около 400 мг ХС в 100 мл. У человека при среднем объеме желчи, равном 700 мл/сут это составляет 2,5-3г ХС ежедневно. Такое количество ХС намного превышает ежедневное поступление его с пищей.

    Из желудка в 12-ти перстную кишку все липиды, в т.ч. и ХС, поступают в виде эмульсии. В 12-ти перстной кишке происходит дальнейшее эмульгирование и ферментативный гидролиз ТАГ, ФЛ и эстерифицированного холестерина (ЭХ) ферментами панкреатического сока и желчи.

    У новорожденных и грудных детей в желудке имеется активная желудочная липаза, способная переваривать эмульгированные жиры молока. Этому способствует низкая кислотность желудочного сока грудных детей (рН 5,0). Кроме того, у младенцев клетками корня языка и глотки при сосании секретируется т.н. дожелудочная липаза, которая продолжает гидролиз жиров молока в желудке.

    Основными липолитическими ферментами кишечника являются ферменты панкреатического сока, который содержит панкреатическую липазу, фосфолипазу А
    Панкреатическая липаза, имеющая рН-оптимум действия в интервале 8-9, секретируется в просвет 12-ти перстной кишки в неактивной форме (в форме пролипазы) и активируется в результате образования комплекса с колипазой - пептидом с мол.массой 10000 Д, который синтезируется клетками 12-ти перстной кишки. Колипаза, в свою очередь, секретируется также в виде неактивной форме - в виде проколипазы. Активация последней в активную форму, способную взаимодействовать с пролипазой, происходит под действием трипсина, отщепляющего от проколипазы пентапептид (энтеростатин - вал-про-асп-про-арг).

    Перевариванию подвергаются только эмульгированные липиды. Наиболее важными эмульгаторами пищевого жира в ЖКТ являются соли желчных кислот. Липаза действует на поверхности эмульгированных липидных частиц.

    Важную роль в переваривание липидов играет углекислый газ, образующийся в 12-ти перстной кишке из гидрокарбоната панкреатического сока и соляной кислоты желудочного содержимого. Пузырьки СО
    Инициирующую роль при эмульгировании играют МАГ и первые образовавшиеся молекулы жирных кислот.

    Панкреатическая липаза (м.м=48 кД) катализирует гидролитическое отщепление от ТАГ 2-х остатков жирных кислот, находящихся в  и + и, особенно, Mg2+ и Ca2+. Последние образуют с освобождающимися жирными кислотами нерастворимые магниевые и кальциевые соли (мыла), что способствует смещению равновесия реакции гидролиза вправо, т.е. в сторону расщепления ТАГ.

    В панкреатическом соке, наряду с ТАГ-липазой, содержится моноглицеридная изомераза - фермент, катализирующий внутримолекулярный перенос ацила из -положения в -положение глицерина. В процессе переваривания пищевых жиров при участии этого фермента примерно треть -МАГ превращается в -МАГ. Последний гидролизуется панкреатической липазой в основном до глицерина и жирной кислоты. Небольшая часть -МАГ успевает всосаться в стенку тонкой кишки, минуя воздействие липазы.

    Большая часть -МАГ (около 72%) всасывается в энтероцит без потери жирокислотного остатка.

    Панкреатическая фосфолипаза А2
    Эфиры холестерина также подвергаются ферментативному расщеплению до свободного холестерина и жирной кислоты холестеринэстеразой.

    Всасывание различных липидов в кишечнике происходит неодинаково. Эмульгированные капельки размером до 0,5 мкм проходят через стенку кишки без предварительного гидролиза. Более крупные частицы подвергаются гидролизу и всасываются с участием желчных кислот. Из фосфолипидов, холестерина, желчных кислот, свободных жирных кислот и моноацилглицеринов образуются растворимые в воде смешанные мицеллы, которые легко проходят через гидрофильный гликокаликс энтероцита к его цитоплазматической мембране. Транспорт жирных кислот, МАГ, ХС и желчных кислот через цитоплазматическую мембрану внутрь энтероцитов включает мицеллярную диффузию без затраты энергии, пиноцитоз и молекулярную диффузию с поверхности мицеллы в энтероцит. Желчные кислоты при всасывании покидают поверхность мицеллы и всасываются в кровь, участвуют многократно (5-8 раз за сутки) в энтерогепатической циркуляции. Всего 15-18 г. желчных кислот за сутки обеспечивают эмульгирование, переваривание (путем активирования липазы) и всасывание 100 г. жиров.

    Печеночно-кишечный круговорот желчных кислот играет важную роль не только для всасывания липидов, но и для регуляции метаболизма ХС, а также для оптимального функционирования гепатоцитов.

    Короткоцепочные жирные кислоты с длинной углеродной цепи до 10 атомов всасываются непосредственно в кровь воротной вены. Этот процесс особенно важен у грудных детей, так как молочный жир содержит много короткоцепочных жирных кислот.

    Нарушения переваривания и всасывания липидов могут обусловливаться тремя группами патологических процессов:
    в поджелудочной железе, сопровождающихся дефицитом панкреатической липазы;
  • в печени - при обструкции желчных протоков, при свищах желчного пузыря, приводящих к дефициту желчи в кишечнике;
  • в кишечнике - сопровождающиеся снижением метаболической активности слизистой оболочки, где локализованы ферменты ресинтеза липидов.
    Кроме того, переваривание и всасывание липидов нарушаются при низкой кислотности желудочного сока, при приеме значительных количеств тугоплавких жиров (бараньего жира), особенно у детей, при ускоренной перистальтике кишечника, при ингибирующем действии антибиотиков (неомицина, хлортетрациклина) и разобщителей окислительного фосфорилирования в энтероцитах, при гипокортицизме в связи с потерей натрия и осмотическими нарушениями, при избытке в пищи и воде ионов кальция и магния.

    Во всех случаях нарушения переваривания и всасывания липидов развивается стеаторея. Различают 3 типа стеатореи: панкреатогенную, гепатогенную и энтерогенную. При всех видах стеатореи стул становится частым и липким, содержит капли непереваренных липидов или комочки нерастворимых кальциевых и магниевых мыл. При хронической стеаторее вторично развивается дефицит жирорастворимых витаминов, коагулопатии, остеопороз, оксалурия и уролитиаз.

    Панкреатогенная стеаторея вызывается дефицитом панкреатической липазы. Это наблюдается при хроническом панкреатите, врожденной гипоплазии железы, муковисцедозе. При этой форме стеатореи кал нормально окрашен, содержание желчных пигментов в нем нормальное, а ТАГ- повышенное. Кал имеет маслянистый вид, реакция среды остается близкой к нормальной (рН разведенного в 10 раз водного экстракта составляет 6,8-7,0). Количество жирных кислот в кале не изменено. Раздельное определение в кале ТАГ и жирных кислот указывает на повышение первых и снижение вторых.

    Гепатогенная стеаторея наблюдается при врожденной атрезии желчных путей, постпеченочной (обструктивной) желтухе, гепатитах и циррозе печени. Наиболее характерными лабораторными признаками этой формы стеатореи являются обесцвеченный стул, снижение или полное отсутствие в кале желчных пигментов, избыточное содержание кальциевых и магниевых солей высших жирных кислот при нормальном уровне непереваренных ТАГ.

    Энтерогенная стеаторея отмечается при целиакии, а--липопротеинемии, интестинальной липодистрофии, амилоидозе и обширной резекции кишечника. Характерным для энтерогенной стеатореи является увеличение в кале жирных кислот, кислая реакция кала, нормальное содержание желчных пигментов и непереваренных липидов.

    Лабораторный контроль переваривания и всасывания липидов включает определение:
    общего содержания липидов в кале (в норме - 5г/с);
  • концентрацию жирных кислот в кале (в норме до 20 ммоль/сут);
  • количества стеркобилина в кале как показатель, отражающий поступление в кишечник желчи (в норме 0,2-0,6 г/сут); низкое содержание или отсутствие свидетельствует о гепатогенной стеаторее.
  • содержания альбумина в кале (или меконии). Это исследование позволит уточнить связь стеатореи с муковисцедозом;
  • проба с йодлиполом: она исключает трудоемкое определение общих липидов и жирных кислот в кале. В норме после приема йодированного масла в течение суток с мочой выводится 10-12% (у грудных детей) или 15-40% (у старших детей) введенного йода. Максимум экскреции йода между 12 и 18 часами после приема липоидола. Наличие йода в эти часы регистрируется при разведении мочи 1:8-1:16; в другие часы - не более 1:4.
      1   2   3   4   5

    перейти в каталог файлов


  • связь с админом