Главная страница
qrcode

Урология. Ответы (2016). 1. Методы определения эффективности процесса мочеиспускания ( микционное давление, линейная и объемная скорость потока мочи)


Скачать 155.03 Kb.
Название1. Методы определения эффективности процесса мочеиспускания ( микционное давление, линейная и объемная скорость потока мочи)
Дата29.01.2021
Размер155.03 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаУрология. Ответы (2016).docx
ТипИсследование
#45223
страница6 из 9
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9

21.Травма уретры

Повреждение уретры часто сочетается с переломами костей таза.Различают проникающие и непроникающие.

По локализации –разрыв передней уретры (до мочеполовой диафрагмы) и задней (выше диафрагмы)

При разрывах могут возникать затеки.

Клиника: боли, болезненные позывы к мочеиспусканию,уретроррагия, задержка мочеиспускания, инфильтрации парауретральных тканей.

Повреждения передней уретры не сопровождаются тяжелыми симптомами и легко распознаются .Повреждения задней уретры сочетаются часто с шоком.После выведения из шока возникают боли в промежности, выделение крови.

Диагностика

Восходящая уретрография- затеки рентгеноконтрасного в-ва за пределы уретры.

Лечение

-нпвс

-при непроникающих – холод, аб терапия,метилурацил,покой.

-при задержке мочи в качестве неотложного мероприятия осуществляют надблоковую капиллярную пункцию мочевого пузыря

-при проникающих в первые сутки при отсутствии воспалительного процесса накладывают первичный шов и эпицистостомия

-при тяжелом состоянии(позже 1 суток),отсутствии наложении первичного шва- эпицистостомия с выведением в мочевой пузырь 2 трубок для промывания.

22.Почечная колика. Дифф.диагностика с другими острыми хир.заболеваниями

Дифференциальную диагностику почечной колики чаще всего приходится проводить с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, ущемленной грыжей, перекрутом кисты яичника, внематочной беременностью. Эти острые хирургические заболевания требуют экстренного оперативного вмешательства по жизненным показаниям, в то время как при почечной колике допустима и часто эффективна консервативная терапия.

Боль при аппендиците может напоминать таковую при почечной колике в случае высокого ретроцекального и ретроперитонеального расположения червеобразного отростка. Важными дифференциально-диагностическими признаками являются характер развития и интенсивность боли. При аппендиците она чаще развивается постепенно и редко достигает такой силы, как при почечной колике. Даже в тех случаях, когда боль бывает достаточно сильной, она все-таки терпима. Больные с острым аппендицитом, как правило, лежат спокойно, в выбранной позе. Пациенты с почечной коликой чаще беспокойны, беспрерывно меняют положение тела, не находят себе места. Дизурия при остром аппендиците появляется редко, хотя при тазовом расположении червеобразного отростка она возможна. Характерным признаком острого аппендицита является тахикардия, которой почти никогда не бывает при почечной колике. Рвота при том и другом заболевании имеет место почти всегда, но при аппендиците она чаще однократная, а при почечной колике повторяется много раз на высоте продолжающихся приступов боли. Глубокая пальпация живота в правой подвздошной области при остром аппендиците вызывает отчетливую боль, определяются положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и др.), которые при почечной колике отсутствуют. Для почечной колики характерна болезненность при поколачивании по поясничной области с соответствующей стороны (симптом Пастернацкого), что при остром аппендиците не наблюдается. Острый аппендицит, как правило, не сопровождается изменениями в анализах мочи, в то время как для почечной колики характерны эритроцит- и лейкоцитурия, ложная протеинурия.

В дифференциальной диагностике почечной колики и острой хирургической патологии органов брюшной полости используется хромоцистоскопия. При остром аппендиците функция почек не нарушена, и через 3-6 мин после внутривенного введения 3-5 мл 0,4 % раствора индигокармина из устьев мочеточников выбрасываются струйки окрашенной в синий цвет мочи (рис. 14, см. цв. вклейку). В случае почечной колики вследствие нарушения проходимости мочеточника при хромоцистоскопии на пораженной стороне выделение индигокармина резко запаздывает или отсутствует.

Возможны трудности в дифференциальной диагностике почечной колики с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Большое значение в таких случаях имеют анамнез и клиническая картина заболевания. Прободная язва характеризуется «кинжальным» характером болей в эпигастральной области. Типичным для данного заболевания является редкая, однократная и необильная рвота или ее отсутствие в противоположность почечной колике, при которой рвота бывает почти постоянно. Началу заболевания, как правило, предшествует длительный язвенный анамнез. Больные малоподвижны, они как бы боятся изменить положение тела в постели. Брюшная стенка в подложечной области, а иногда и по всему животу напряжена, резко выражены симптомы раздражения брюшины. Наблюдается исчезновение печеночной тупости, а при рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в правом поддиафрагмальном пространстве.

Иногда почечную колику приходится дифференцировать с острым холециститом, желчнокаменной коликой, острым панкреатитом. Боли при холецистите и желчнокаменной колике локализуются в правом подреберье, при панкреатите чаще носят опоясывающий характер. Живот вздут, отмечается его болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Иногда удается прощупать увеличенный, болезненный желчный пузырь. Деструктивные формы холецистита и панкреатита сопровождаются картиной гнойного перитонита.

Довольно трудно бывает отличить почечную колику от непроходимости кишечника. Это объясняется тем, что в клинической картине этих заболеваний имеется немало общего: резкое вздутие живота, рвота, метеоризм, парез кишечника, задержка газов и стула. Однако при кишечной непроходимости состояние больного, обусловленное интоксикацией, более тяжелое. Боли при непроходимости кишечника носят схваткообразный характер, в отдельных случаях через брюшные покровы видна его перистальтика, чего не наблюдается при почечной колике.

Клиническая картина ущемленной пупочной или паховой грыжи может быть сходной с таковой при почечной колике. Установить диагноз помогает тщательно собранный анамнез, так как в большинстве случаев больные знают о существовании у них грыжи. Пальпаторное исследование передней брюшной стенки пупочной области и паховых колец позволяет обнаружить ущемившийся напряженный, болезненный грыжевой мешок.

В настоящее время основными методами дифференциальной диагностики почечной колики и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости являются лучевые методы исследования (УЗИ, обзорная и экскреторная урография, мультиспиральная КТ с контрастированием) МРТ и хромоцистоскопия, позволяющие в подавляющем большинстве случаев установить правильный диагноз.

23.Заболевания органов мошонки (варикоцеле, эпидидимит,гидроцеле,семинома)

Варикоцеле - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения. Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное (симптоматическое) варикоцеле. Последнее развивается в результате заболеваний, приводящих к сдавливанию или прорастанию внутренней семенной вены с последующим нарушением оттока крови из вен гроздевидного сплетения. В подавляющем большинстве случаев встречается первичное (идиопатическое) варикоцеле, которое в 95-98 % случаев локализуется слева.

классификация варикоцеле(предложен Исаковым)

- первая степень - расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы;

- вторая степень - расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений;

- третья степень - расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую консистенцию .

Симптоматика и клиническое течение. Большинство пациентов с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра. В ряде случаев отмечаются болевые ощущения в соответствующей половине мошонки и паховой области. Боли, как правило, непостоянные, носят тупой ноющий характер и усиливаются при физической нагрузке или повышении температуры окружающей среды (в теплой ванне, сауне и т. д.). Они ослабевают или полностью исчезают в покое или в положении лежа.

Диагностика. Осмотр пациента для выявления варикоцеле производят в положении стоя и лежа. В начальной стадии своего развития оно визуально не определяется, и выявить его можно с помощью проб Вальсальвы и Иванисевича. В первом случае определяют расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного. Во втором - у пациента, находящегося в горизонтальном положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При переходе пациента в вертикальное положение наполнения вен не происходит. Если же прервать сдавливание канатика, гроздевидное сплетение наполняется кровью.

Выраженное варикозное расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно. Вены выглядят как клубок червеобразно извитых, переплетающихся, продольных, мягкоэластических тяжей, окружающих яичко. При варикоцеле третьей степени яичко на стороне поражения уменьшено в размерах, имеет дряблую консистенцию.

Общеклинические анализы в редких случаях обнаруживают протеинурию и микрогематурию. УЗИ с цветным доплеровским картированием выявляет ретроградный кровоток и степень расширения вен семенного канатика, позволяет оценить размеры и эхоструктуру яичка. Почечная венография и венотестикулография дают представление об особенностях строения почечной и яичковой вен, позволяют уточнить характер гемодинамики и обнаружить аортомезентериальный пинцет. Диагностика симптоматического варикоцеле включает сонографию, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину.

Лечение. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы при первой степени заболевания. Варикоцеле второй и третьей степени и болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению. . Существующие методы направлены на прекращение кровотока по яичковой вене. Это достигается путем ее перевязки и пересечения или эмболизации.

Гидроцеле (водянка оболочек яичка) - скопление серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками собственной влагалищной оболочки яичка.

Этиология и патогенез. Разделяют врожденную(Оно развивается из-за незаращения влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку) и приобретенную водянку ( Первичное гидроцеле образуется при несоответствии между продукцией и всасыванием серозной жидкости, находящейся между листками влагалищной оболочки яичка . Вторичное приобретенное гидроцеле развивается в результате заболеваний (эпидидимит, орхит, опухоль) или перенесенной травмы (посттравматическая водянка) оболочек яичка, которая в свою очередь может быть одно- или двусторонней. Ее содержимое представляет прозрачную светло-желтую серозную жидкость. Симптоматика и клиническое течение. Проявление гидроцеле зависит от количества скопившейся под оболочками жидкости. При малом ее объеме заболевание протекает бессимптомно. По мере накопления содержимого гидроцеле пациент начинает обращать внимание на увеличение соответствующей половины мошонки. Позже присоединяются тянущие боли в мошонке, усиливающиеся при движении. Дальнейший рост гидроцеле причиняет значительные неудобства пациенту, особенно при ходьбе, перемене положения тела, физических упражнениях и даже мочеиспускании. Заболевание начинает представлять серьезный косметический дефект, оказывающий влияние на поведение больного и нарушающий его социальную адаптацию.

К осложнениям гидроцеле относятся инфицирование водянки оболочек яичка с развитием пиоцеле и кровоизлияние в ее полость с образованием гематоцеле.

Диагностика водянки оболочек яичка не представляет трудностей и основывается на характерных жалобах, анамнезе и объективном исследовании.

Визуально гидроцеле представляет собой округлое образование в одной или обеих половинах мошонки, кожа над ним обычного цвета, гладкая, лишенная характерной для данной области складчатости (рис. 84, а, см. цв. вклейку). Пальпаторно оно безболезненно, имеет плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность, кожа над ним подвижна. Яичко и придаток пропальпировать не представляется возможным. Иногда водянка достигает огромных размеров и содержит несколько литров жидкости.

Диагноз устанавливают на основании диафаноскопии - просвечивания водяночного мешка узким пучком света. Для гидроцеле, содержащего прозрачную жидкость, характерно равномерное рассеивание в ней светового пучка с окрашиванием мошонки в розовый цвет (рис. 84, б, см. цв. вклейку). В ряде случаев на этом фоне может определяться тень яичка. УЗИ позволяет подтвердить диагноз.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с пахово-мошоночной грыжей, опухолью яичка, туберкулезным поражением, сперматоцеле и орхоэпидидимитом. Диафаноскопия и сонография помогают установить правильный диагноз.

Лечение оперативное; способ выполнения зависит от вида водянки. При врожденном гидроцеле необходимо ликвидировать его сообщение с брюшной полостью. Операцию выполняют паховым доступом, по технике она напоминает грыжесечение. Незаращенный влагалищный отросток брюшины отделяют от элементов семенного канатика, пересекают, лигируют проксимальный конец и удаляют водяночную жидкость. Операцию при приобретенном гидроцеле выполняют мошоночным доступом по методу Винкельмана или Бергмана . Последний наиболее радикален, так как после удаления водяночной жидкости продуцирующую ее влагалищную оболочку полностью иссекают. К тяжелым больным можно применять паллиативный метод лечения гидроцеле, заключающийся в его пункции и эвакуации водяночной жидкости.

Эпидидимит - воспаление придатка яичка.

Этиология и патогенез. Эпидидимит развивается преимущественно вследствие проникновения инфекции в придаток или гематогенным путем из очагов гнойной инфекции (ангина, фурункул, гидраденит, пневмония и др.), или каналикулярно, по семявыносящему протоку, при наличии воспалительного процесса в уретре или предстательной железе. Возможно развитие эпидидимита после инструментальных (катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры) и эндоскопических (уретроцистоскопия) вмешательств.

). Часто эпидидимит сочетается с воспалением яичка - орхитом. В таких случаях говорят об эпидидимоорхите.

Классификация эпидидимитов и орхитов следующая.

По этиологии:

■ инфекционный:

- специфический (туберкулезный, гонорейный, трихомонадный);

- неспецифический (бактериальный, вирусный, вызванный микоплазмами и хламидиями);

■ некротически-инфекционный (при перекруте и некротизации гидатид или яичка);

■ гранулематозный (вызванный семенной гранулемой);

■ посттравматический.

По течению заболевания:

■ острый (серозный и гнойный);

■ хронический.

Симптоматика и клиническое течение. Острый эпидидимит начинается с быстро нарастающего увеличения придатка яичка, резких болей в нем, повышения температуры тела до 40 °С с ознобами. Воспаление и отек распространяются на оболочки яичка и мошонку, в результате чего кожа ее растягивается, теряет складчатость, становится гиперемированной. При вовлечении в патологический процесс яичка (эпидидимоорхит) граница между ними перестает определяться. Обычно развивается реактивное гидроцеле. Боли иррадиируют в паховую область, резко усиливаются при движении, в связи с чем больные вынуждены находиться в постели. Вследствие несвоевременно начатой или неадекватной терапии острого эпидидимита заболевание может абсцедировать или перейти в хроническую форму.

Хронический эпидидимит характеризуется латентным течением. Болевые ощущения незначительны. Наличие узла или ограниченного уплотнения в головке придатка указывает на его гематогенное происхождение. При процессе в хвосте придатка следует искать связь с заболеванием уретры или инструментальным исследованием.

Диагностика в большинстве случаев не вызывает затруднений. Диагноз устанавливается на основании данных осмотра и пальпации органов мошонки.

Определяется увеличенная и отечная соответствующая половина мошонки, кожа ее гиперемирована, складчатость сглажена. Придаток значительно увеличен, уплотнен, резко болезнен. При абсцедировании определяется флюктуация.

Появление симптоматической водянки подтверждают диафаноскопия и УЗИ. В анализах крови определяются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.

Уточнить диагноз позволяет трехстаканная проба мочи и ее бактериоскопическое и бактериологическое исследование.

Дифференциальная диагностика. Неспецифический эпидидимит по своей клинической картине иногда трудно отличить от туберкулеза придатка яичка. Решающее значение имеет тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, выявление микобактерий туберкулеза в пунктате придатка, наличие двустороннего поражения с образованием гнойных свищей мошонки.

Острый эпидидимит следует отличать от перекрута гидатид или яичка, требующих экстренного хирургического лечения, и новообразований яичка. Перекрут яичка характеризуется внезапным появлением сильных болей в соответствующей половине мошонки, отсутствием температурной реакции, гиперемии кожи мошонки и значительного увеличения придатка яичка. Новообразования яичка нередко развиваются в молодом возрасте. Яичко значительно увеличено в размерах, отсутствуют признаки воспалительного процесса. Уточнить диагноз помогают УЗИ органов мошонки и определение онкомаркеров в сыворотке крови.

Лечение. Больному с острым эпидидимитом показан постельный режим. Для обеспечения покоя воспаленного органа применяют суспензорий (тугие плавки), в первые 2-3 суток - местно холод.

Назначают антибиотики широкого спектра действия (доксициклин - 200 мг/сут; ципрофлоксацин - 500 мг/сут; офлоксацин - 400 мг/сут; цефтриаксон - 500 мг/сут). Местно применяют компрессы с 10-15% раствором димексида, электрофорез с йодистым калием, новокаином. Хорошо зарекомендовала себя магнитно-лазерная терапия.

После стихания воспалительного процесса назначают тепло на мошонку, диатермию, УВЧ.

При возникновении абсцесса придатка яичка показано оперативное лечение - вскрытие и дренирование абсцесса, при массивном поражении органа выполняют эпидидимэктомию.

Семинома - герминогенные опухоли (развивающиеся из семенного эпителия) . Симптоматика и клиническое течение. Симптомы опухолей яичка включают местные и общие проявления заболевания. В начальных стадиях оно может протекать бессимптомно. К местным признакам относятся увеличенная соответствующая половина мошонки за счет пальпируемой округлой, плотной, малоболезненной опухоли, в которой плохо дифференцируется придаток яичка, инфильтрация семенного канатика, увеличенные паховые лимфатические узлы. По мере увеличения размера яичка присоединяется болевой синдром. Боли локализуются в соответствующей половине мошонки и иррадиируют по ходу семенного канатика.

К общим симптомам относятся слабость, утомляемость, снижение массы тела, а также проявления заболевания, обусловленные метастазами опухоли в различные отдаленные лимфатические узлы. При физикальном обследовании можно выявить метастазы в надключичные лимфатические узлы, а также пальпировать их конгломерат через переднюю брюшную стенку. При поражении лимфатических узлов средостения больной жалуется на одышку, кашель. Сдавливание этими увеличенными узлами нижней полой вены и проходящих рядом лимфатических сосудов приводит к отекам нижних конечностей.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов


связь с админом