Главная страница
qrcode

Урология. Ответы (2016). 1. Методы определения эффективности процесса мочеиспускания ( микционное давление, линейная и объемная скорость потока мочи)


Скачать 155.03 Kb.
Название1. Методы определения эффективности процесса мочеиспускания ( микционное давление, линейная и объемная скорость потока мочи)
Дата29.01.2021
Размер155.03 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаУрология. Ответы (2016).docx
ТипИсследование
#45223
страница1 из 9
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

1.Методы определения эффективности процесса мочеиспускания ( микционное давление, линейная и объемная скорость потока мочи)

Урофлоуметрия – функциональное исследование ,основанное на изучении кривой изменения скорости мочеиспускания и регистрации давления в мочевом пузыре. Регистрируются : характер кривой мочеиспускания , максимальной скорости потока мочи, объем мочеиспускания ,время мочеиспускания, средняя скорость потока мочи( при обследовании больных с аденомой предст. Железы имеет большое значение)Максимальная скорость потока мочи у муж – 15-20 мл/сек и выше , указывает на норм.функционирование мочевого пузыря и норм. Проходимость уретры. У жен. 20 мл/сек считается нижним пределом макс. Скорости потока мочи.

Микционное давление представляет собой энергетический эквивалент сил, участвующих в опорожнении мочевого пузыря. 
В фазе заполнения одновременно с регистрацией внутрипузырного, абдоминального и детрузорного давления производится оценка электрической активности поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна. Оцениваются те же показатели, что и в фазу заполнения простой цистометрии, однако при достижении максимальной цистометрической емкости автоматически начинается регистрация фазы опорожнения.Оцениваются такие параметры фазы опорожнения, как пузырное давление при максимальной скорости потока мочи (см вод. ст.), давление открытия шейки мочевого пузыря (см вод. ст.), детрузорное давление (см вод. ст.) - максимальное и в точке максимальной скорости потока. Автоматически выстраивается график зависимости скорости мочеиспускания от детрузорного давления. Таким образом можно выявить препятствие оттоку мочи.

Таким образом, фазу опорожнения характеризуют следующие важные параметры.

1. Пузырное давление при максимальной скорости потока (P
2. Давление открытия (P
3. Детрузорное давление. Сокращение детрузора должно поддерживаться, пока мочевой пузырь не опорожнится полностью. Нормально функционирующий мочевой пузырь адаптируется к подъему давления внутри него соответственно уретральному сопротивлению. Если выходной отдел мочевого пузыря блокирован, сокращения детрузора достигают максимальной интенсивности (изометрическое сокращение); при открытом выходном отделе сила сокращений значительно ниже (изотоническое сокращение). По специальным номограммам, предложенным W. Schafer и P. Abrams, можно оценить сократительную силу детрузора и степень инфравезикальной обструкции (рис. 4.47).

4. Скорость мочеиспускания, остаточная моча, объем мочеиспускания (см. урофлоуметрию).

5. Абдоминальное давление. В норме при мочеиспускании оно составляет 10- 15 см вод. ст. и в момент мочеиспускания зачастую уменьшается. При наличии обструкции абдоминальное давление может повышаться, иногда до значительных цифр, за счет натуживания, однако при этом скорость мочеиспускания увеличивается весьма незначительно.

2. ХПН стадии и лечение

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - патологическое состояние,
развивающееся при любом длительно протекающем хроническом заболевании почек и
связанное с рубцовым перерождением ее паренхимы и гибелью нефронов.

Классификация. В настоящее время существует много классификаций ХПН. классификация,
Лопаткина и Кучинского.
ХПН подразделяют на четыре стадии: латентную,
компенсированную, интермиттирующую и терминальную.
Первая, латентная стадия ХПН начальных проявлений заболевания протекает с
крайне скудной симптоматикой. Можно выделить периодически появляющуюся слабость,
особенно в конце рабочего дня, быструю утомляемость, сухость во рту. Достоверным
объективным признаком латентной стадии при лабораторном исследовании является
снижение клубочковой фильтрации до 50-60 мл/мин. Периодически отмечаются
протеинурия, изменения фосфорно-кальциевого обмена и увеличение экскреции сахаров.
Компенсированную стадию ХПН констатируют при снижении скорости клубочковой
фильтрации до 49-30 мл/мин. Вышеописанные клинические проявления становятся более
выраженными, приобретают постоянный характер и заставляют больного обратиться к
врачу. Присоединяется полидипсия и полиурия. Суточный диурез в результате нарушения
канальцевой реабсорбции, повышения экскреции натрия и снижения осмолярности мочи увеличивается до 2-2,5 л. В анализах регистрируются протеинурия, гипостенурия,
умеренное и непостоянное повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Интермиттирующая стадия ХПН характеризуется дальнейшим снижением скорости
клубочковой фильтрации до уровня 29-15 мл/мин. Отмечается выраженная и устойчивая
азотемия. Значения креатинина достигают 500 мкмоль/л, а мочевины - 20 ммоль/л.
Развиваются нарушения электролитного и кислотно-основного баланса. В этой стадии
наблюдается отчетливая клиническая картина почечной недостаточности. Пациенты
жалуются на общую слабость, быструю утомляемость даже при небольшой физической
нагрузке, снижение аппетита, сухость во рту, жажду. В период обострения основного
заболевания, вызвавшего ХПН, что может быть связано с проведением оперативного вмешательства или перенесенными интеркуррентными инфекциями, состояние больных
еще более ухудшается.

Терминальная стадия характеризуется необратимыми нарушениями функции почек, снижение скорости клубочковой фильтрации доходит до 14-5 мл/ мин и ниже. Развивается выраженная уремическая интоксикация, связанная с высокой азотемией, нарушением кислотно-основного и электролитного баланса. Разнообразие клинической картины в этой стадии зависит от степени поражения жизненно важных органов и систем. Однако состояние больного с момента регистрации терминальной стадии ХПН до возникновения необходимости в хроническом гемодиализе может в течение нескольких месяцев и даже лет оставаться на относительно удовлетворительном уровне. В связи с этим в классификации Н. А. Лопаткина и И. Н. Кучинского терминальная стадия подразделяется на четыре формы клинического течения (периода).

Для I формы клинического течения характерны следующие показатели: скорость клубочковой фильтрации 14-10 мл/мин, мочевина сыворотки крови 20-30 ммоль/л, креатинин 500-700 мкмоль /л; сохранена водовыделительная функция почек (более 1 л). Выявленные изменения водно-солевого и кислотно-основного баланса можно корригировать консервативным лечением.

Для IIА формы клинического течения свойственны уменьшение диуреза (олигурия, олигоанурия), снижение осмолярности мочи до 350-300 мосм/л, выраженные симптомы задержки жидкости, электролитов, декомпенсированный ацидоз, нарастание азотемии. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и других органов носят обратимый характер.

Проявления IIE формы клинического течения те же, что и IIА формы, но с более выраженными внутриорганными изменениями, развитием сердечной недостаточности с нарушениями в большом и малом круге кровообращения, застойными явлениями в легких, печени, более высокими показателями азотемии.

Для III формы клинического течения свойственны тяжелая уремическая интоксикация, мочевина сыворотки крови более 60 ммоль/л, креатинин 1500- 2000 мкмоль/л, гиперкалиемия 6-7 ммоль/л. Для этого периода характерны декомпенсация сердечной деятельности, дистрофия печени, развитие полисерозита. Эта стадия почечной недостаточности свидетельствует о минимальных лечебных возможностях даже современных методов детоксикации - перитонеального диализа или гемодиализа, гемофильтрации или гемодиафильтрации. Аллотрансплантация почки бесперспективна.Установление стадии ХПН считается достоверным только в период ремиссии вызвавшего ее заболевания.

Лечение. Лечение больных ХПН должно быть комплексным и включать специальную диету, ограничение физической нагрузки, санацию очагов хронической инфекции, нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, кислотно-основного баланса, водно-электролитных расстройств, предупреждение накопления в организме и элиминацию токсичных продуктов обмена веществ. Важнейшим компонентом данной терапии является диета с ограничением белковой пищи до 1 г/сут на 1 кг массы тела в начальных стадиях ХПН, а при дальнейшем ее развитии - до 0,5 г/сут на 1 кг массы тела. Такой рацион позволит уменьшить продукцию мочевины в организме, так как при обычном режиме питания при катаболизме 100 г протеина образуется около 30 г мочевины. Сбалансировать малобелковую диету можно, включив в рацион витамины группы B и C, а также незаменимые аминокислоты. Помимо этого необходимо ограничить прием жидкости, сократить потребление продуктов, содержащих натрий, калий, фосфор.

С целью снижения нагрузки на функционирующие нефроны исключают медикаменты, обладающие нефротоксическим эффектом, используют средства, связывающие в кишечнике белковые метаболиты. Это энтеросорбенты (повидон, лигнин гидролизный, активированный уголь, окисленный крахмал, оксицеллюлоза) или кишечный диализ (перфузия кишечника специальным раствором, содержащим хлорид натрия, кальция, калия вместе с натрия гидрокарбонатом и маннитолом). К средствам, снижающим катаболизм белка, относятся анаболические стероиды: метилтестостерон, нерабол, нандролон (ретаболил). Препаратом, связывающим белковые метаболиты, является леспенефрил. Его принимают по одной чайной ложке 3-4 раза в сутки.Улучшить микроциркуляцию в почках позволяют трентал, курантил, эуфиллин и др.Диуретики используют для увеличения вывода азотистых шлаков и как одно из средств лечения артериальной гипертензии. При их назначении необходимы индивидуальный подбор доз и строгий контроль водно-электролитного баланса. Кроме них лечение артериальной гипертензии включает малосолевую диету, ограничение употребления жидкости и назначение гипотензивных препаратов.Основные методы лечения больных с терминальной ХПН - гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

3. Инструментальные методы лечения камней мочеточников и мочевого пузыря

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - метод, заключающийся в разрушении камня сфокусированной и направленной на него через мягкие ткани тела человека ударной волной, генерируемой специальным аппаратом - дистанционным литотриптером. Локация камня и фокусировка на нем ударной волны осуществляются с помощью рентгеновского и/или ультразвукового наведения.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия показана и наиболее эффективна при камнях лоханки почки размерами до 2,0 см и камнях мочеточника до 1,0 см. Определенное значение имеет также плотность конкремента. В ряде случаев возможно дробление более крупных камней, но с обязательным предварительным дренированием почки стентом. Противопоказания к дистанционной литотрипсии подразделяют на технические, общесоматические и урологические. К первым относят массу тела больного более 130 кг, рост более 2 м и деформацию опорно-двигательного аппарата, которая не позволяет произвести укладку пациента и выведение камня в фокус ударной волны. Общесоматическими являются беременность, нарушения свертывающей системы крови, грубые нарушения ритма сердечной деятельности. Урологическими противопоказаниями считаются острый воспалительный процесс в мочеполовой системе, значительное снижение функции почки и обструкция мочевых путей ниже камня. Вследствие постоянного совершенствования аппаратов для дезинтеграции камней, эффективность ее с каждым годом повышается, и на сегодняшний день составляет 90-98 %.

С целью предотвращения осложнений дистанционной литотрипсии, связанных с окклюзией мочеточника (острый пиелонефрит, каменная дорожка, некупирующаяся почечная колика), применяется длительное дренирование мочевых путей мочеточниковым стентом (рис. 22, см. цв. вклейку).

Эндоскопическая контактная литотрипсия осуществляется путем подведения к камню под контролем зрения источника энергии и разрушения его в результате прямого (контактного) воздействия. В зависимости от вида генерируемой энергии контактные литотриптеры могут быть пневматическими, электрогидравлическими, ультразвуковыми, лазерными и электрокинетическими. Различают контактную уретеролитотрипсию и нефролитотрипсию.

При камнях мочеточника предварительно выполняют ретроградную или антеградную уретероскопию. Камни менее 0,5 см могут быть сразу удалены под контролем зрения (уретеролитоэкстракция). С этой целью используют различные, специально сконструированные экстракторы. Среди них наибольшую распространенность приобрели петля (корзинка) Дормиа и металлические захваты для камней. Контактная уретеролитотрипсия выполняется при камнях большего размера, после чего фрагменты их могут быть также удалены. Ретроградная уретероскопия, уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция наиболее эффективны при конкрементах нижней трети мочеточника

Чрескожная контактная нефро- и уретеролитотрипсия заключается в пункции чашечно-лоханочной системы почки через кожу поясничной области. После чего созданный канал расширяется до соответствующего размера и по нему в полостную систему устанавливается эндоскоп. Под контролем зрения осуществляется контактное дробление камня с удалением его фрагментов .Данным методом в один или два сеанса могут быть разрушены камни любых размеров, в том числе коралловидные.

4. Опухоли мочевого пузыря.Классификация, клиника, диагностика и лечение. Показания к цистэктомии.

К доказанным факторам риска его образования относятся контакт с химическими веществами (ароматические амины и их производные, циклофосфамид), курение табака, радиация, шистосоматоз, длительное употребление хлорированной воды, хронический цистит, которые увеличивают заболеваемость РМП в несколько раз. У 20 % больных (15-30 % мужчин, 1-6 % женщин) развитие заболевания обусловлено профессиональными факторами. Наиболее опасные профессии в отношении развития злокачественных опухолей уротелия связаны с работой на автотранспорте, производством красок и резины, использованием смол и пластмасс.Важное патогенетическое значение имеют застой мочи и длительный контакт уротелия с канцерогенными веществами при инфравезикальной обструкции и особенности гистологического строения слизистой оболочки мочевого пузыря у лиц пожилого возраста.

В настоящее время общепризнанной является Международная гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря.

I. Эпителиальные опухоли:

- переходно-клеточная папиллома;

- переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип; плоскоклеточная папиллома; переходно-клеточный рак; варианты переходно-клеточного рака:

а) с плоскоклеточной метаплазией;

б) с железистой метаплазией;

в) с плоскоклеточной и железистой метаплазией; плоскоклеточный рак; аденокарцинома; недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли: доброкачественные; злокачественные:

а) рабдомиосаркома;

б) другие новообразования.

III. Смешанные группы опухолей: феохромоцитома; лимфома; карциносаркома; злокачественная меланома; другие новообразования.

IV. Метастатические опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Неопухолевые изменения эпителия: сосочковый (полипоидный) цистит; гнезда фон Брунна; кистозный цистит; железистая метаплазия; нефрогенная аденома; плоскоклеточная метаплазия.

VII. Опухолеподобные поражения: фолликулярный цистит; малакоплакия; амилоидоз; фиброзный (фиброэпителиальный) полип; эндометриоз; гамартомы; кисты.

Для клинической оценки распространенности РМП применяется международная классификация по системе TNM, последнее 7-е издание, которой вышло в 2010 г.:

T- степень инвазии первичной опухоли (не следует путать со стадией РМП) (рис. 11.21);

N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

M - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

T (tumor) - первичная опухоль:

Т
Т
Т
T
Т
Опухоли Т
Т
Т
Т
Т
Т
Т
Т
Т
Т
Опухоли Т
N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы:

N
N
N
N
N
M (metastases) - отдаленные метастазы:

М
М
М
Выявление регионарных (N
Симптоматика и клиническое течение. На ранних стадиях РМП у большинства больных протекает бессимптомно. Как правило, первым и наиболее характерным проявлением болезни является микро-, а чаще макрогематурия, которая может быть терминальной, тотальной, однократной, постоянной и эпизодической. Степень кровотечения не зависит от величины и стадии опухоли. Массивная и длительная макрогематурия может привести к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови и вызвать анемизацию больного.

Важным симптомом РМП является дизурия, которая наиболее часто проявляется в виде поллакиурии, странгурии, императивных позывов и острой задержки мочеиспускания. Она возникает вследствие уменьшения емкости мочевого пузыря за счет опухоли, раздражения рецепторного аппарата в результате прорастания стенки, присоединения инфекции и обтурации просвета уретры флоттирующей опухолью или сгустками крови.

Боли у больных РМП в основном локализуются в надлонной и крестцовой области, носят разнообразный характер и зависят от стадии. По мере инвазии опухоли в мышечную стенку и за ее пределы боль становится более выраженной, постоянной и иррадиирует в пораженные соседние органы малого таза (прямую кишку, влагалище, простату). Боль в поясничной области возникает при нарушении оттока мочи из почек в результате обструкции устьев и предпузырных отделов мочеточников растущей опухолью с развитием гидроуретеронефроза.

Присоединение хронического пиелонефрита приводит к хронической почечной недостаточности. При метастазировании в кости боль появляется в местах локализации опухолевых очагов.Прогрессирование заболевания сопровождается общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, что связано с распространением опухолевого процесса и явлениями хронической почечной недостаточности.

Диагностика основана на характерных жалобах, анамнезе и объективных данных.При осмотре оценивают общее состояние больного, обращают внимание на цвет кожных покровов, который приобретает бледный оттенок при постгеморрагической анемии или наличии метастазов в костном мозге (токсическая анемия). Тампонада мочевого пузыря или опухоль больших размеров приводят к задержке мочи, и выбухающий при этом над лоном перерастянутый мочевой пузырь легко определяется визуально и пальпаторно. Появление отека нижних конечностей свидетельствует о метастатическом поражении тазовых лимфатических узлов. Важную информацию дает бимануальная пальпация, которую проводят под наркозом с опорожненным мочевым пузырем после цистоскопии и биопсии опухоли. При исследовании определяют подвижность опухоли между указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку у мужчин или во влагалище у женщин, и правой ладонью, расположенной на передней стенке живота над лоном. Фиксированная опухоль свидетельствует о ее прорастании в органы малого таза (Т
В анализах крови определяются: анемия, повышение СОЭ, азотемия. В моче присутствует большое количество эритроцитов, а при наличии инфекции - лейкоциты, отмечается ложная протеинурия. Цистологическое исследование осадка мочи обладает чувствительностью до 50 % и высокой специфичностью (до 95-100,0 %). Информативность метода снижается при высокодифференцированных опухолях, сопутствующем воспалении, гематурии и бактериурии. УЗИ благодаря один из основных методов раннего выявления РМП, определения стадии заболевания и послеоперационного контроля за возможными рецидивами опухоли. С этой целью используют трансабдоминальный, трансректальный, трансвагинальный и в редких случаях трансуретральный датчики. Экзофитные опухоли мочевого пузыря на сонограммах представляют собой образования различных размеров с неровными контурами и неоднородной структуры, вдающиеся в просвет мочевого пузыря. Поверхностные (немышечно-инвазивные) опухоли выглядят небольшими по размеру, не распространяющимися на мышечный слой стенки мочевого пузыря Мышечно-инвазивные образования, как правило, большие по объему с широким, внедряющимся в стенку мочевого пузыря основанием При локализации в области устья они могут сдавливать его или прорастать, вызывая обструкцию мочеточника с развитием гидроуретеронефроза. Экскреторная урография позволяет выявить уровень нарушения оттока мочи из почек, судить об их раздельном функциональном состоянии и по дефекту наполнения обнаружить опухоли в верхних мочевых путях. Наличие гидроуретеронефроза указывает на сдавливание или инвазию устья и предпузырного отдела мочеточника опухолью. На нисходящей цистограмме появляются дефекты наполнения с неровными, изъеденными контурами и асимметрия контура мочевого пузыря.КТ и МРТ наиболее информативны и в настоящее время широко используются в диагностике. Исследования позволяют различить анатомические слои стенки мочевого пузыря и с высокой точностью определить степень инвазии Т в них опухоли. Экзофитные опухоли при КТ выявляются в виде внутрипузырных образований различных размеров с неровными контурами ,а эндофитные - на фоне контрастирования создают картину «срезанной» стенки мочевого пузыря с неровными контурами (рис. 11.28). Аналогичные изменения определяются и при МРТ.Уретроцистоскопия под наркозом с биопсией измененных участков уротелия является основным методом диагностики и определения стадии

Лечение РМП комбинированное и направлено на радикальное удаление опухоли, предупреждение рецидивов, метастазирования и прогрессирования заболевания. Основным методом является оперативное лечение.Цистэктомия с различными методами деривации мочи является основным и единственным радикальным методом лечения больных инвазивным РМП. Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря с участком прилегающей брюшины и паравезикальной клетчаткой, регионарных лимфоузлов, предстательной железы и семенных пузырьков (у мужчин), яичников, маточных труб, матки и передней стенки влагалища (у женщин)
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов


связь с админом