Главная страница
qrcode

1. Диарея (понос, расстройство желудка) расстройство пищеварения, при котором опорожнение кишечника происходит чаще 2-х раз за сутки, при этом стул жидкий


Скачать 23.16 Kb.
Название1. Диарея (понос, расстройство желудка) расстройство пищеварения, при котором опорожнение кишечника происходит чаще 2-х раз за сутки, при этом стул жидкий
Дата13.11.2020
Размер23.16 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файла2_zan.docx
ТипДокументы
#43981
Каталог


1. Диарея (понос, расстройство желудка) — расстройство пищеварения, при котором опорожнение кишечника происходит чаще 2-х раз за сутки, при этом стул жидкий. Диарея может быть острой (возникает неожиданно и прекращается в течение в 1-2 недель) и хронической (продолжается более 2 недель).

Возникновение этой разновидности диареи обусловлено повреждением эпителиальных клеток кишечника и утратой плотных межклеточных контактов между соседними энтероцитами под действием патогенного фактора. При этом из кровеносных и лимфатических сосудов в просвет кишечника начинают усиленно проникать вода, электролиты, белки и иногда – эритроциты и лейкоциты. По этиологии экссудативная диарея может быть инфекционной и неинфекционной. Инфекционную диарею вызывают патогенные штаммы Shigella, Salmonella, Yersinia, Escherichia, Aeromonasи др., а также некоторые вирусы (ротавирусы, аденовирусы, ВИЧ и др.) и простейшие (амебы). Неинфекционная экссудативная диарея часто встречается у пациентов, страдающих неспецифическим язвенным колитом. Отличительным признаком экссудативной диареи является присутствие в каловых массах примеси крови и высокое содержание полиморфноядерных нейтрофилов.

Экссудативные диареи диагностируются при воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит), при ишемической болезни кишечника. Проявления: рвота, болевой синдром, ускоренная перистальтика и быстрая эвакуация кишечного содержимого, нарушение всасывания воды из кишечника и пищеварительной функции нередко с развитием брожения и газообразования (метеоризма). Экссудативные диареи развиваются и при бактериальных острых кишечных инфекциях, в этом случае их называют инвазивными. При этом бактерии повреждают эпителий и могут проникать в кровь с развитием сепсиса (заражения крови). Симптомы: рвота, боли в животе, лихорадка, стул жидкий, часто с кровью и гноем.
Стул частый, но скудный, болезненная дефекация, тенезмы. В испражнениях слизь, прожилки крови, лейкоциты

Болезни при которых встречается данный тип диареи: язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, дивертикулярная болезнь, инвазивные инфекции, туберкулёз.

2. Секреторная диарея возникает в результате того, что секреция воды и электролитов в просвет кишечника преобладает над всасыванием. Основными активаторами секреции являются бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, лекарства, биологические активные вещества (свободные желчные кислоты, длинноцепочечные жирные кислоты), некоторые желудочно–кишечные гормоны (секретин, ВИП), простагландины, серотонин и кальцитонин.

Секреторная диарея отличается обильным водянистым стулом (обычно более 1 л).
Механизм действия: Увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости. Секреторная диарея характеризуется более низким осмолярным давлением кишечника по сравнению с осмолярным давлением плазмы

Стул: Обильный жидкий стул умеренной частоты без признаков воспаления (слизь, кровь, лейкоциты)

Болезни при которых встречается данный тип диареи: О.кишечные инфекции, синдром короткой тонкой кишки

Современная симптоматическая терапия острой секретор екреторной диареи строится на следующих принципах: антимикробные препараты применяются только при лабораторном подтверждении бактериальной контаминации как этиологической причины диарейного синдрома. Во всех остальных случаях, особенно при так называемой «диареепутешественников» или «летней диарее», – испрофилактической, и с терапевтической точки зрения применение антимикробных препаратов противопоказано;

применяемые средства для симптоматической терапии диареи не должны всасываться в кишечнике и вызывать привыкание;

предпочтение следует отдавать быстродействующим препаратам.
Для лечения диареи, вызванной кишечными инфекциями, сопровождающейся лихорадкой, недомоганием, рвотой, иногда кровянистым или гнойным стулом, используют препараты группы хинолонов, фторхинолонов, сульфаниламидные препараты, нитрофурановые производные и кишечные антисептики. Хорошо зарекомендовали себя для терапии диареи, вызванной кампилобактерной инфекцией, макролиды.

В качестве альтернативы использованию антибиотиков или в виде дополнительного средства при бактериальной и вирусной диарее может быть использован Энтерол – препарат на основе сахаросбраживающего дрожжевого гриба Saccharomyces boulardii.

4. Механизмы запоров: высыхание калового столба, нарушение моторной функции кишечника, несоответствие объемов толстой кишки и кишечного содержимого.

Кишка продолжает выполнять свою абсорбционную функцию даже в условиях замедления продвижения каловых масс, и это приводит к их высыханию, изменению свойств, уменьшению объема.

Как только на фоне запора изменяется состояние микрофлоры, изменяется моторная и секреторная активность кишки, что также приводит к прогрессированию запора.

Вопрос 5

Согласно IV Римским критериям для того, чтобы был установлен диагноз хронического функционального запора и назначено соответствующее лечение, необходимо, чтобы в течение минимум 3 месяцев за последние полгода наблюдались следующие признаки (по крайней мере 2 основных и 1 дополнительный).
Основные (должны наблюдаться при 25% дефекаций и более:

Сильные потуги при дефекации.

Кал большой плотности (по Бристольской шкале 1 и 2 типы).

Чувство незавершенного опорожнения кишечника.

Ощущение аноректальной обструкции или препятствия.

Необходимость физического удаления (пальцевого) каловых масс из прямой кишки или поддержки тазовой области при дефекации.

Урежение частоты стула (менее трех в неделю).
Дополнительные:

Стул жидкой консистенции без слабительных формируется очень редко.

Состояние не соответствует критериям СРК (синдрома раздраженного кишечника).

Вопрос 6.

Римские критерии запоров с СРК:

Рецидивирующая абдоминальная боль по крайней мере 1 день в неделю за последние 3 месяца, связанная с 2 или более из нижеследующих признаков:

1. Связанная с дефекацией;

2. Связанная с изменением частоты стула;

3. Связанная с изменением формы стула.

Вопрос 7

Для неспецифического язвенного колита характерны следующие симптомы:

начало заболевания с поражения прямой кишки;

длительное течение;

симметричное поражение;

гранулярная поверхность слизистой оболочки толстой кишки;

хрупкость и легкая ранимость слизистой оболочки;

нарушение сосудистого рисунка;

поверхностные изъязвления.

Описанные выше изменения могут быть на всем протяжении ободочной кишки. При этом характерны симметричность поражения толстой кишки и равномерность описанных изменений. Во всех отделах пораженной толстой кишки сосудистый рисунок усилен, слизистая оболочка отличается повышенной ранимостью. При далеко зашедших случаях заболевания можно видеть наложения фибрина в виде сети или налета на поверхности отечной слизистой оболочки.

Вопрос 8

Эндоскопическая картина, выявляемая в толстой кишке при болезни Крона, отличается разнообразием. Дискретное сегментарное поражение в виде сливных изъязвлений с афтозными гиперемированными границами, отделяющими их от полей малоизмененной слизистой оболочки, которые придают последней вид «географической карты».

При поздних стадиях поражения толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки изменение рельефа слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой», а также щелевидные и продольно ориентированные изъязвления.

Вопрос 9

Псевдомембранозный колит — колит, как правило, вызванный токсигенной Clostridium (Clostridioides) difficile, характерным признаком служат фибринозные наложения на слизистой оболочке толстой кишки.
Этиология и патогенез: заболевание, развивающееся при нарушении кишечного микробиома с избыточной колонизацией Clostridium (Clostridioides) difficile, токсины которой вызывают воспаление и повреждение толстой кишки. Патогенез обусловлен нерациональным и бесконтрольным применением антибактериальных препаратов, хирургическими вмешательствами, приёмом препаратов, вызывающих иммунодепрессию, биологическими свойствами самого возбудителя.

Ведущими факторами патогенности C. difficile являются экзотоксины А (TcdA), В (TcdB) и бинарный токсин. TcdA и TcdB ⎯ энтеротоксины, действующие на энтероциты кишечника, нарушающие актиновый цитоскелет, что приводит к воспалению и некрозу слизистой оболочки, потере плотных контактов между клетками и увеличение эпителиальной проницаемости. Бинарный токсин C. difficile риботипа NAP1/BI/027 образует на мембране энтероцита комплекс, который проникает в цитоплазму, нарушает функционирование клетки посредством дезорганизации цитоскелета и ведёт к её гибели, а также усиливает адгезию и колонизацию C. difficile.
Классификация:

Формы:

Легкая (характеризуется диареей и незначительной болью в животе).

Среднетяжелая (характеризуется развитием диареи, повышением температуры тела до 380 С).

Тяжелая (помимо диареи проявляется болями в животе спастического характера, развитием лихорадки вплоть до гектических значений, лейкоцитоза, гипоальбуминемии).
Диагностика

Жалобы и анамнез

Жидкий стул более 3 раз в сутки

Повышение температуры тела до 390 С

Метеоризм

Тошнота, рвота

Боли в животе спастического характера

Анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминения, гипокалиемия, повышение СРБ

2. Физикальное обследование

При пальпации живота умеренно болезненный во всех отделах

3. Лабораторная диагностика

Серологический метод (ИХА, ИФА)

ПЦР

Питательные среды

Идентификация чистой культуры и определение ее цитотоксичности на культуре клеток

Бактериологический метод

Метод РАЛ

4. Инструментальные методы

Колоноскопия: слизистая оболочка кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью, покрыта множественными до 0,3-1 см в диаметре, фибринозными бляшками

УЗИ органов брюшной полости: усиленная перистальтика тонкой кишки и утолщение стенки толстой кишки

КТ орагнов брюшной полости: стенка поражённого отдела кишечника утолщена, в случае развития токсического мегаколон резко увеличен диаметр кишки, стенка при этом истончена, могут наблюдаться увеличенные лимфатические узлы брыжейки
Лечение

Метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней.

При отсутствии клинического эффекта через 5-7 дней производят смену препарата на ванкомицин 125 мг 4 раза в день в течение 10 дней ((пациентам с тяжелой формой изначально назначают ванкомицин).

Если состояние пациента ухудшается, переводим в ПИТ, назначают ванкомицин 500 мг 4 раза в день + ментронидазол 500 мг 3 раза в день.

При рецидивах назначем ванкомицин 500 мг 4 раза в день в течение 10 дней.

Хирургическое лечение: в ряде случаев оперативное вмешательство ограничивается формированием илеостомы, с последующим введением в отключенные отделы кишечника внутрипросветных антибиотиков, а при выраженной токсической дилатации с диастатическим повреждением или перфорацией стенки кишки возникает необходимость выполнения экстренной операции – колэктомии.

Вопрос 10

Лечение СРК:

Элиминационная диета (подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания).

Рекомендовать умеренные физические нагрузки.

Препараты для купирования боли - спазмолитики:

Гиосцина бутилбромид (например, Бускопан) по 1-2 таблетке 3-5 раз в день, не должен применяться ежедневно более 3-х дней.

Пинаверия бромид (например, Дицетел 50 или 100 мг) по 1 таблетке 3-4 раза в день.

Мебеверин (например, Дюспаталин) по 1 капсуле 2 раза в день за 20 минут до еды.

Препараты для купирования диареи:

Ломепрамида гидрохлорид (например, Лопедиум) первоначально по 2 капсулы в день, затем по 1 капсуле после каждого акта дефекации в случае жидкого стула.

Диоктаэдрический смектит (например, смекта) по 1 пакетику 3 раза в день.

Невсасывающийся антибиотик рифаксимин (например, Альфа Нормикс) по 1 таблетке 200 мг каждые 6 часов. Не дольше 3-х дней.

Пробиотики по 1 капсуле 3 раза в день.

Препараты для лечения запоров:

Слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника).

Осмотические слабительные: Макрогол 4000, лактулоза (например, Дюфалак, начальная доза 15-45 мл в день, поддерживающая 10-25 мл в день).

Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки: бисакодил (например, Дульколакс) по 1-2 таблетке в день.

Энтерокинетики - прокинетики из группа агонистов 5НТ4-рецепторов - Прукалоприд по 1мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет в день.

Психотропные препараты - для коррекции эмоциональных нарушений, также для уменьшения боли в животе (трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также нейролептики).


перейти в каталог файлов


связь с админом