Главная страница
qrcode

Лекция Рентгенодиагностика заболеваний опорно двигательной системы


Скачать 116.4 Kb.
НазваниеЛекция Рентгенодиагностика заболеваний опорно двигательной системы
АнкорRentgenodiagnostika zabolevanii oporno-dvigatel.
Дата30.06.2017
Размер116.4 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаRentgenodiagnostika_zabolevanii_oporno-dvigatel.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипЛекция
#23330
Каталогid326642450

С этим файлом связано 46 файл(ов). Среди них: angionevrologia.pdf, Занятие 10.doc, eduard-m-w-weber-schemata-der-leitungsbahnen-des-menschen.pdf, Занятие 9.doc, Lektsii_po_anatomii.pdf, Занятие 8.doc, skhema_analiza_i_protokol.pdf, Занятие 7.doc, Rentgenopulmonologija.pdf, Занятие 6.doc и ещё 36 файл(а).
Показать все связанные файлы

Лекция
«Рентгенодиагностика
заболеваний опорно-
двигательной системы»

Краткое содержание лекции:
Строение и возрастные особенности костей. Общая семиотика костной патологии: изменение положения, формы и величины; изменение контуров и структуры; изменение рентгеновской суставной щели. Переломы: признаки, классификация, особенности. Заболевания костей и суставов: остеомиелит, его формы и фазы; туберкулез костей, туберкулезный спондилит; сифилис костей. Гнойный артрит, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева.
Дегенеративно-дистрофические заболевания: деформирующий артроз, остеохондроз дисков, деформирующий спондилоз; асептические некрозы.
Злокачественные опухоли костей: остеогенная саркома, саркома Юинга, метастазы. Доброкачественные опухоли: остеома, фиброма, хондрома, остеохондрома, гемангиома.
Различают длинные (трубчатые) и широкие (плоские) кости. В длинной кости различаются эпифиз, метафиз, диафиз. Эпифиз – суставной конец кости. В детском возрасте он отделяется от метафиза поперечной, светлой полосой росткового (эпифизарного) хряща, который после окончания роста кости в длину превращается в темную полоску эпифизарного шва. Границей между метафизом и диафизом считают то место, где перестает различаться костномозговая полость. Диафиз – это тело трубчатой кости, состоящее практически целиком из компактного вещества (губчатое представлено отдельными трабекулами). В диафизе слой компактного вещества наиболее толст, он истончается по направлению к метафизу и наиболее тонок в эпифизе. Здесь он образует так называемую замыкающую пластинку.
Плоские кости состоят в основном из губчатого вещества, слой компактного очень тонок. Между суставными хряща, который после окончания роста кости в длину превращается в темную полоску эпифизарного шва. Границей между метафизом и диафизом считают то место, где перестает различаться костномозговая полость. Диафиз – это тело трубчатой кости, состоящее практически целиком из компактного вещества (губчатое представлено отдельными трабекулами). В диафизе слой компактного вещества наиболее толст, он истончается по направлению к метафизу и наиболее тонок в эпифизе. Здесь он образует так называемую замыкающую пластинку.
Плоские кости состоят в основном из губчатого вещества, слой компактного очень тонок. Между суставными поверхностями костей на рентгенограмме определяется светлый промежуток – рентгеновская суставная щель, соответствующая суставному хрящу.
У новорожденных эпифизы костей, равно как и апофизы
(разнообразные анатомические выступы), состоят из хряща. В разные сроки в них появляются островки костной ткани – ядра окостенения, которые, увеличиваясь, в конце концов, сливаются с костью – происходит
синостозирование. Этот процесс завершается примерно к 25-летнему возрасту, однако функциональная перестройка происходит и в дальнейшем.
Начиная с возраста 40–45 лет, отмечаются инволютивные изменения в костях – разрежение костного вещества, обызвествление мест прикрепления
связок, утолщение замыкающей пластинки, сужение рентгеновской суставной щели.
Основные рентгенологические симптомы заболеваний костей и
суставов:
1. Изменения положения, формы и величины костей. Изменение положения костей наблюдается при аномалиях развития (например шейные ребра) или как симптом вывиха или перелома. Нарушение формы – это результат либо аномалии, например при так называемом бабочковидном позвонке, либо снижения прочности (при рахите и др.); нарушение формы костей сопутствует самым разным заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Изменение величины: гиперостоз – утолщение – возникает при повышенной нагрузке, разрастании надкостницы при ее воспалении и др.; равномерное уменьшение кости происходит при ее недоразвитии или атрофии на почве бездействия или нейродистрофических нарушений.
2. Изменение контура кости – результат деструкции кортикального слоя на почве опухоли или воспаления. Кроме того, костные выступы могут быть связаны с нарушением развития (экзостозы) или воспалением
(остеофиты). Но чаще всего контуры кости изменяются в результате реакции надкостницы.
Напомним, что нормальная надкостница на рентгенограммах не видна, однако в патологических условиях она может обызвествляться и окостеневать. Эти изменения называют периоститом (если причина их – воспаление) или периостозом (если процесс невоспалительной природы).
При воспалении надкостница отодвигается, отслаивается от кости экссудатом и обызвествляется – это отслоенный периостит, который в дальнейшем, увеличиваясь, может приобретать вид бахромчатого или кружевного периостита. Костные опухоли – саркомы – отодвигают надкостницу, и она, окостеневая, приобретает вид козырька, при этом возникают окостенения по ходу сосудов, идущих из надкостницы через опухоль в кость, – это так называемый игольчатый периостит (спикулы).
3. Изменение костной структуры: а) нарушение целостности трабекул – один из симптомов перелома; б) остеолиз – рассасывание костной ткани при нейродистрофических поражениях, проявляется как дефект костного вещества с нерезкими контурами; в) остеонекроз, возникающий при расстройстве питания костной ткани и визуализирующийся как более плотный участок; г) деструкция – разрушение кости с замещением ее гноем, грануляциями, опухолью – выглядит как дефект в кости. Свежая деструкция имеет нерезкий контур, давно существующие деструктивные очаги имеют плотные, ровные очертания. Нередко деструкция сопровождается отторжением костных фрагментов и их омертвением. Такие свободно лежащие куски омертвевшей кости называются секвестрами.
4. Перестройка костной структуры
может носить как физиологический, так и патологический характер. Физиологическая
перестройка происходит в течение всей жизни в результате изменений условий труда, быта, занятий спортом и т.п. При этом процессы рассасывания и образования костной ткани сбалансированы. При патологической перестройке возникает дисбаланс упомянутых процессов, что чаще всего выражается в преобладании процесса рассасывания.
Остеопороз – разрежение кости (равномерное уменьшение количества костных трабекул в единице объема). Рентгенологически это проявляется повышением прозрачности кости, истончением кортикального слоя и расширением костномозгового канала. Остеопороз может быть местным, регионарным, распространенным и системным. Местный локализуется в ограниченном участке кости, являясь своеобразным предвестником деструкции. Регионарный распространяется на целую анатомическую область (кисть, стопу, плечо и т.п.), например при артритах.
Распространенный захватывает целую конечность, он возникает при нарушении кровоснабжения или иннервации конечности. Системный остеопороз связан чаще всего с эндокринными нарушениями и поражает весь скелет.
Остеосклероз – увеличение количества костного вещества в единице объема. Рентгенологически проявляется утолщением кортикального слоя, сужением костномозгового канала, уплотненной (вплоть до неразличимости) структурой губчатого вещества. Остеосклероз чаще носит ограниченный характер, встречается как проявление лейкозов, остеобластических метастазов, сифилиса и др. Системный остеосклероз – большая редкость
(мраморная болезнь).
5. Изменение рентгеновской суставной щели – равномерное ее сужение – является признаком артроза, неравномерное сужение – артрита.
Последний может сопровождаться разрушением замыкающих пластинок.
При костном анкилозе суставная щель исчезает, на ее месте видны костные трабекулы.
Все вышеизложенное поможет Вам проводить анализ учебных рентгенограмм скелета, придерживаясь следующего плана:
1) оценить положение, форму и величину костей,
2) подробно оценить характер контуров костей,
3) изучить состояние костной структуры,
4) изучить состояние суставных концов костей, их соотношение, величину и форму рентгеновской суставной щели,
5) изучить характер и структуру окружающих кость и сустав мягких тканей.
Повреждения костей и суставов:
Исследование костей при подозрении на травму должно следовать простым и неукоснительно соблюдающимся правилам:
1) рентгенограммы должны быть произведены не менее чем в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях;

2) на снимке должна быть отображена вся пораженная кость со смежными суставами.
Основные рентгенологические признаки перелома трубчатых и плоских костей – это линия перелома и смещение отломков.
Линия перелома – светлая щель с неровными, иногда зазубренными краями. Если она не достигает противоположного края – это надлом или трещина. Полный перелом, как правило, сопровождается смещением отломков, обусловленным как самой травмой, так и мышечной тягой.
Различают: продольное смещение (с захождением, вклинением и расхождением отломков), по ширине (боковое), по оси (угловое) и по периферии (с поворотом одного из отломков вокруг продольной оси).
В протоколе рентгенологического исследования величину смещения указывают в сантиметрах (продольное, боковое) или градусах (угловое, по периферии).
Особенности некоторых переломов. Эпифизеолиз – травматическое отделение эпифиза по линии росткового хрящаслучается в детском возрасте, как и поднадкостничный перелом (по типу «зеленой ветки»), для которого характерно угловое смещение и плохо различимая линия перелома. Может совсем не различаться линия перелома при так называемых компрессионных переломах тел позвонков, при этом возникает клиновидная деформация поврежденного позвонка. Огнестрельные переломы также отличаются некоторыми особенностями. В плоских костях они дырчатые с радиальными трещинами, в диафизах трубчатых костей они образуют множество осколков и трещин, броская деталь огнестрельных переломов – наличие металлических инородных тел в окружающих тканях.
Рентгенографию поврежденной кости повторяют после репозиции отломков, в том числе и после остеосинтеза, после каждой смены гипсовой повязки, а также при подозрении на осложнение (газовая гангрена). В последующем рентгенологическое исследование повторяют для изучения хода заживления, в частности характера костной мозоли. Ее соединительнотканная и остеоидная фазы не видны на рентгенограммах.
Участки обызвествления определяются лишь на рубеже 4–5 недели. К этому сроку (не ранее!) и должно быть приурочено рентгенологическое исследование. Полное окостенение мозоли, а затем и рассасывание излишних ее частей продолжается несколько месяцев. Рентгенограммы позволяют обнаружить замедленное или, наоборот, избыточное образование костной мозоли. При отсутствии должной иммобилизации отломков может сформироваться ложный сустав. В пользу последнего говорит заращение костно-мозгового канала и образование по краю отломков замыкающей пластинки. В случае образования ложного сустава заживление перелома невозможно без хирургического вмешательства.

Вывих рентгенологически проявляется полным или частичным
(подвывих) несоответствием суставных концов костей – головки и суставной впадины. Вывихи могут сопровождаться отрывом костных фрагментов.
Заболевания костей и суставов
Остеомиелит – воспаление костного мозга, перешедшее на окружающую костную ткань и надкостницу. Он бывает гематогенный и травматический. Острое начало гематогенного остеомиелита при бурной клинической картине (повышение температуры, озноб, боли) не имеет рентгенологического отображения. И только к концу второй недели или несколько раньше выявляется сначала остеопороз, а затем и деструкция, которая увеличивается; костные фрагменты отделяются от кости, омертвевают и превращаются в секвестры. Параллельно возникает реакция надкостницы – вначале отслоенный, а затем и бахромчатый периостит.
Таким образом, острую фазу заболевания характеризуют такие симптомы, как деструкция, секвестры и периостальные наслоения.
Постепенно разрушение кости приостанавливается, контуры деструктивных очагов становятся более резкими, вокруг возникает зона склероза, периостальные наслоения сливаются с костью – остеомиелит приобретает хроническое течение. Гнойные массы находят выход через свищи. Здесь может внести ясность контрастирование свищевых ходов – фистулография.
Огнестрельный остеомиелит дает более многообразную картину – на симптоматику травмы наслаиваются признаки собственно остеомиелита.
Свищи при огнестрельном остеомиелите встречаются чаще, чем при гематогенном.
Туберкулезное поражение костей, являющееся, по сути, разновидностью гематогенного остеомиелита, обладает целым рядом особенностей: один или несколько очагов деструкции, располагающихся, как правило, в эпифизе кости, превращаются в костную каверну, содержимое которой часто прорывается в сустав, что в свою очередь проявляется суживанием суставной щели. Параллельно локальный остеопороз начинает распространяться на суставные концы костей, возникают участки некроза, секвестры. Репаративные процессы протекают медленно: костные каверны окружаются склеротическим ободком, мелкие деструктивные очаги замещаются костной тканью, восстанавливается целостность замыкающих пластинок. На всех стадиях процесса периостальные наслоения выражены слабо. В процессе стабилизации сохраняется остеопороз, но костные балки перестраиваются, утолщается кортикальный слой. Период стабилизации может длиться годами.
Гораздо чаще, чем в эпифизах трубчатых костей, туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике (в телах позвонков). Очаги деструкции
(костная каверна) прорываются либо через центр замыкающей пластинки в диск, разрушая его, либо в подсвязочное пространство, вызывая разрушение соседних позвонков, а в дальнейшем и дисков. Продукты казеозного некроза скапливаются в подсвязочном пространстве, в них
откладывается известь, что проявляется в виде веретенообразной тени по сторонам от пораженного отдела позвоночника. Это так называемый
натечный абсцесс. В пораженных позвонках возникает компрессия – они клиновидно деформируются – так формируется кифотическая деформация
– горб. Затихание процесса сопровождается отграничением костных каверн, обызвествлением натечного абсцесса, окостенением связок – возникает анкилоз суставов пораженного отдела.
Сифилис – диагноз, ставший, к сожалению, вновь актуальным, имеет характерные костные проявления. Врожденный сифилис локализуется преимущественно в большеберцовых костях (их дистальных метафизах) и фалангах кисти. Вначале – остеохондрит, проявляющийся расширением и уплотнением зоны предварительного обызвествления в растущей кости, затем – остеопороз в соседней зоне метафиза, завершающийся деструкцией, которая приводит к патологическим переломам. В отличие от туберкулеза и остеомиелита деструкция при сифилисе протекает без секвестров, свищей и поражения мягких тканей. Реакция надкостницы сопутствует деструкции или протекает самостоятельно (слоистый или гребневидный периостит). Продуктивные изменения выражаются в остеосклерозе, утолщении картикального слоя вплоть до закрытия костномозгового канала. При позднем врожденном сифилисе гуммы, расположенные кортикально, приводят к деформации большеберцовых костей (саблевидные голени).
Панариций – гнойный воспалительный процесс в пальце. Уже через неделю после начала на рентгенограмме определяется остеопороз костной фаланги с мелкими деструктивными очагами, могут образовываться мелкие секвестры, видна тонкая полоска отслоенного периостита. Процесс переходит на сустав – щель его суживается, очаги деструкции появляются в другом суставном конце. Таким же образом развивается гнойный процесс в любом суставе.
Ревматоидный артрит – это хроническое рецидивирующее системное заболевание. Рентгенологические признаки появляются поздно: остеопороз, небольшое сужение суставной щели, эрозии и округлые кистовидные просветления в эпифизах, нарушение целости замыкающей пластинки. В дальнейшем нарастает остеопороз, появляются новые очаги разрушения в эпифизах, в результате возникает грубая деформация суставных концов костей.
Своеобразная форма артрита – болезнь Бехтерева. Экссудат в полостях межпозвонковых суставов замещает богато васкуляризированную ткань, которая превращается в фиброзную, а затем и в костную ткань – возникает анкилоз суставов. К нему присоединяется окостенение связочного аппарата. Процесс распространяется снизу вверх и приводит к полной неподвижности позвоночника.
Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-сустав-ной системы – группа весьма распространенных заболеваний, затрагивающих суставной хрящ (в позвоночнике – суставной диск). Рентгенологическая
картина проявляется сужением суставной щели, уплотнением и утолщением замыкающей пластинки,
субхондральным склерозом и костными разрастаниями по краям суставных поверхностей. Этот процесс носит название деформирующего артроза. Он может поражать любой сустав, но чаще и ярче всего проявляется в позвоночнике.
«Изношенность» диска – разрывы фиброзного кольца, фрагментация желатинозного ядра снижает его высоту, и дужка вышележащего позвонка начинает опираться на верхушки суставных отростков нижележащего. Этого в норме не должно быть, и отросток деформируется, возникает так называемый деформирующий спондилоартроз. Мелкие шиповидные выросты, появившиеся на суставных отростках, раздражают корешки спинного мозга.
Изменения в диске – остеохондроз – также дает симптоматику: возникающие грыжи диска могут ущемлять корешки спинного мозга. Кроме того, измененный диск раздражает переднюю продольную связку: она окостеневает у места прикрепления к позвонкам, образуя характерные скобки
– проявления так называемого деформирующего спондилоза.
Своеобразная группа заболеваний костей, в основе которых лежит дистрофический процесс, объединена термином асептические некрозы или
остеохондропатии.
Встречаясь чаще в детском возрасте, некоторые из этих заболеваний могут рассматриваться как вариант нормы, как переходная форма от возрастной нормы к патологии, а иные имеют четкую клиническую картину.
В большинстве случаев имеется травма в анамнезе. Поражаются строго определенные участки костей, мальчики болеют чаще девочек. Группа насчитывает около 20 заболеваний, имеющих одинаковую природу и различающихся лишь локализацией. Они названы по имени авторов описавших их впервые.
Местное нарушение кровообращения, возникшее в результате перегрузки кости приводит к появлению участков асептического некроза в губчатом веществе. Рентгенологически это плотный участок кости, который затем фрагментируется, постепенно рассасывается. В дальнейшем (в течение нескольких лет) происходит восстановление костной ткани, однако последствия в виде артроза различной степени сохраняются.
Злокачественные опухоли костей при всем их разнообразии имеют, пожалуй, один универсальный признак – деструкцию. Костный дефект неправильной формы с неровными, нерезкими контурами. При этом, в отличие от остеомиелита, не возникает ни секвестров, ни отслоенного периостита. Так, наиболее известная злокачественная опухоль –
остеогенная саркома – вызывает обширное разрушение кости. Отличаясь быстрым ростом, она оттесняет надкостницу и последняя, обызвествляясь, образует по краям опухоли своеобразные козырьки. Типичен для этой опухоли игольчатый периостит, при котором множественные костные
«иглы» располагаются перпендикулярно к изъеденной поверхности кортикального слоя кости. Это так называемые спикулы. Кроме того, в
опухолевой ткани нередко определяются хаотически разбросанные обызвествления. Остеогенная саркома наиболее часто локализуется в метафизах костей. Саркома Юинга, напротив, локализуется в диафизе.
Особенностью этой формы злокачественной опухоли является также периостальная реакция в виде слоистого или «луковичного» периостита, когда полоски обызвествленной надкостницы располагаются в несколько рядов.
Метастазы злокачественной опухоли кости встречаются гораздо чаще, чем первичные злокачественные опухоли. Локализуются чаще в позвоночнике. Могут быть одиночными, но чаще – множественными.
Нередко метастазы дают клинические проявления раньше, чем та первичная опухоль, которая вызвала их развитие. Очаг разрушения в кости без четких границ, без секвестров, без периостальной реакции – вот типичная картина остеолитических метастазов. Локализуясь в теле позвоночника, метастаз нередко приводит к компрессии последнего, причем, если для туберкулезного спондилита или травмы характерна клиновидная деформация, то метастазы дают равномерное снижение высоты позвонка.
Остеобластические метастазы – гораздо большая редкость. Они проявляются участками уплотнения костной ткани. Чаще других метастазируют в скелет злокачественные опухоли легких, почек, желудка, молочной, щитовидной и предстательной желез. Поэтому поиску первичной опухоли при подозрении на метастазы ее в кости должно быть уделено должное внимание. Диагноз метастазов, таким бразом, базируется на наличии множественных деструктивных очагов и констатации в прошлом или настоящем первичной опухоли.
Доброкачественные опухоли костей состоят из костной ткани
(остеомы), хрящевой (хондромы), из костной и хрящевой (остеохонромы), сосудистой (ангиомы), соединительной (фибромы). Общее для этих опухолей – медленный темп роста, резкие контуры, нормальная костная ткань вокруг опухоли.
Остеомы, состоящие из костной ткани, сохраняют структуру компактного или губчатого вещества, располагаются либо в глубине кости, либо на ее поверхности. Фибромы и хондромы образуют в кости дефект с четкими контурами, причем хондромы в своей толще часто имеют известковые или костные включения. Остеохондрома растет в сторону от кости в виде образования на ножке со своеобразной структурой – костные балки образуют расходящиеся перегородки, между которыми светлые пространства заняты хрящевой тканью. Гемангиома чаще всего образует дефект костной ткани с четким, волнистым контуром, ячеистой структурой, что может сопровождаться деформацией кости, ее вздутием. Разновидность ангиомы – капиллярная ангиома, – локализуясь в позвонке, дает неповторимую картину изменения структуры в виде грубой вертикальной исчерченности.

перейти в каталог файлов


связь с админом