Главная страница
qrcode

Ситуационная задача 1


Скачать 59.17 Kb.
НазваниеСитуационная задача 1
Дата25.03.2020
Размер59.17 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаЗачет.задачи опх.docx
ТипЗадача
#40317
Каталог

Ситуационная задача №1.


Объективно: слева – яичко в мошонке, справа – яичко в мошонке не определяется. В паховой области справа определяется опухолевидное образование, не вправляющееся в брюшную полость, умеренно подвижное.

1. Установите диагноз.

2. Современная тактика хирургического лечения при данной патологии.

Ответ:

1. Диагноз: Крипторхизм и эктопия яичка.

2. Основное показание к оперативному лечению крипторхизма — это отсутствие опустившегося яичка в анатомо-физиологическом вместилище. Если хирургу удалось его прощупать — проводится орхипексия (фиксация в правильном положении), если нет — тотальное иссечение яичковой ткани, найденной с помощью лапароскопической техники.

Ситуационная задача №2.

После выписки из роддома родители с мальчиком в возрасте 1 месяца обратились к детскому урологу с жалобами на увеличение мошонки с обеих сторон. При пальпации определяются кистознообразные водянистые яички с обеих сторон.

Вопрос:

1. Диагноз и его топографо-анатомическое обоснование.

2. Современная методика хирургического лечения.

Ответ:

1. Гидроцеле (водянка оболочек яичка) - скопление серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками собственной влагалищной оболочки яичка.

2. Лечение оперативное; способ выполнения зависит от вида водянки. При врожденном гидроцеле необходимо ликвидировать его сообщение с брюшной полостью. Операцию выполняют паховым доступом, по технике она напоминает грыжесечение. Незаращенный влагалищный отросток брюшины отделяют от элементов семенного канатика, пересекают, лигируют проксимальный конец и удаляют водяночную жидкость.

Ситуационная задача №3.

В стационар доставлен ребенок после травмы (сбит машиной). Объективно: больной в шоке, определяется припухлость и гематома над лоном, самостоятельное мочеиспускание отсутствует, кровянистые выделения из уретры.

Дать топографо-анатомическое обоснование тактике хирурга.

Ответ:

У больного внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. При этом отмечаются резкая болезненность и выбухание над лоном. Моча интенсивно окрашена кровью, выделяется небольшими порциями, мочеиспускание болезненно. Иногда наблюдаются непрерывные позывы к мочеиспусканию без выделения мочи.

Лечение:

1. Дренаж с помощью катетера

2. Иногда хирургическое вмешательство

Контузии мочевого пузыря требуют только катетеризации до прекращения макрогематурии. Большинство внебрюшинных разрывов требуют только дренирования, если моча оттекает свободно и шейка мочевого пузыря сохранена. При вовлечении шейки мочевого пузыря требуется хирургическое вмешательство и восстановление для уменьшения риска развития недержания.

Ситуационная задача №4.

У больного с циррозом печени появились кровавая рвота и дегтеобразный стул, указывающие на желудочное и пищеводное кровотечение.

Объясните появление этого синдрома.

Назовите источник кровотечения.

Ответ:

1. Синдром внепеченочной портальной гипертонии. Причиной появления этого синдрома является тромбоз воротной вены и ее ветвей, их воспаление, врожденные или приобретенные стенозы. В течение многих лет болезнь может протекать субклинически и проявиться через много лет кровавой рвотой из расширенных вен пищевода.

2. Расширенные вены пищевода являются причиной желудочно-кишечных кровотечений. Поражаются в остновном вены нижней трети пищевода. часто отмечается одновременное расширение вен кардиального отдела желудка. Кровотечения начинаются внезапно, протекают чрезвычайно бурно и отличаются склонностью к рецидивам. Источником кровотечения является вена, в стенке которой было круглое отверстие разного диаметра, иногда выступающим из него тромбом. Кровотечение из расширенных вен желудка встречается крайне редко и бывает обычно менее массивным.

Ситуационная задача №5.

При аппендэктомии применяют косой переменный разрез по Дьяконову-Волковичу и параректальный разрез по Леннандеру. Приведите анатомо-хирургическое сопоставление этих видов лапаротомий на основе требований, предъявляемых к рациональным оперативным доступам.

Ответ:
 
1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anterior superior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.
1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию)


2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция
2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию
3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны
3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри
4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.
4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.

“+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный


“+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает
Ситуационная задача №6.

У больного перфорация язвы задней стенки желудка. В какой отдел брюшной полости изливается содержимое желудка при прободной язве такой локализации? Почему при прободении такой язвы часто не выражены классические симптомы напряжения передней брюшной стенки?

Ответ:

Перфорация желудка – образование сквозного отверстия в стенке желудка, сопровождающееся попаданием его содержимого в свободную брюшную полость. Критериями прободения стенки желудка являются острая боль в животе, перитонеальные симптомы, явления шока.

Перфорации язвы желудка по течению бывают:

· перфорацию желудка в типичной форме - излитие желудочного содержимого в брюшную полость с развитием разлитого перитонита

· перфорацию в атипичной форме - прикрытая перфорация желудка – сальником, поджелудочной железой и другими органами, складками самой слизистой желудка, пищей

· в виде пенетрации - дно перфорации открывается не в брюшную полость, а в соседние органы, в толще которых происходит дальнейший процесс разрушения тканей.

В нашей задачи у больного прикрытая форма перфорации желудка.

Прикрытая перфорация язвы встречается (5-10%) в тех случаях, когда прободное отверстие небольших размеров и в желудке мало содержимого в момент перфорации, при благоприятных анатомических взаимоотношениях соседних органов, способствующих быстрому прикрытию перфоративного отверстия сальником, печенью, спайками, фибрином, кусочками пищи.

В клинической картине прикрытой перфорации различают:

1. фазу перфорации, когда желудочно-дуоденальное содержимое свободно изливается в брюшную полость, клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации;

2. фазу угасания клинических симптомов, при которой прободное отверстие, спустя 30-60 минут после прободения, прикрывается и прекращается поступление желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость.

Клиническое течение перфорации как бы обрывается: стихают острые боли, улучшается общее состояние, уменьшаются напряжение мышц живота и болезненность при пальпации. Но и в этой фазе остается ряд симптомов,

указывающих на перфорацию язвы: различной степени мышечное напряжение, болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы, субфебрильная температура, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и др.

Ситуационная задача №7.

В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в собственно эпигастральной области. Заподозрена прободная язва желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда.

Какие особенности топографии сердца могут иметь значение в возникновении такой клинической картины инфаркта миокарда? Инфаркты какой локализации могут чаще давать подобную симптоматику?

Ответ:

Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на сухожильном центре). При этом под нижней частью диафрагмы расположены левая доля печени и желудок.

Чаще всего поражение нижней стенки сердечной мышцы могут давать такую симптоматику (нижняя стенка прилежит к диафрагме).

Ситуационная задача №8.

Какова последовательность этапов ревизии органов брюшной полости при травме живота, если после выполнения срединной лапаротомии обнаружена свободная кровь в брюшной полости?

Ответ:

Последовательность:

1. Ручное и визуальное обследование паренхиматозных органов.

а) вначале обследуют рукой диафрагмальную поверхность печени. б)затем передний край и висцеральную поверхность печени после отведения поперечно-ободочной кишки книзу.

2. Визуально осматривают желчный пузырь и печеночно-дуоденальную связку.

3. Проводят ревизию поджелудочной железы через полость сальниковой сумки, после рассечения желудочной-ободочной связки или брыжейки поперечной ободочной кишики.

4. Проводят ревизию селезенки после смещения желудка вправо и селезеночного угла поперечной ободочной кишки книзу.

Ситуационная задача №9

У больного с циррозом печени появились кровавая рвота и дегтеобразный стул, указывающие на желудочное и пищеводное кровотечение.

Объясните появление этого синдрома.

Назовите источник кровотечения.

Ответ:

Основной причиной является портальная гипертензия. При одновременном увеличении объема плазмы, циркулирующей по сосудам, и ограничении ее тока в печень вследствие цирроза, большинство тканей которой замещены фибрином, происходит расширение сосудистых стенок. Эти процессы провоцируют варикоз сосудов органов. Чаще страдают пищевод и верхний отдел желудка.

Для патологии характерно:

· нарушение тока крови от печени;

· обильный ее приток к пораженному органу;

· образование большого количества коллатералей — новых сосудов для обхода крови вне печени.

Ситуационная задача №10

При субтотальной резекции желудка во время мобилизации его по большой кривизне были пересечены не только желудочно-поперечно-ободочная, но и желудочно-селезеночная связка. После операции развился некроз культи желудка.

Объясните причину возникновения осложнения.

Ответ:

После операции развился некроз культи желудка, что явилось следствием перевязки и пересечения коротких желудочных артерий.

Короткие желудочные артерии (аа. gastricae breves) в количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают большой кривизны желудка. Короткие артерии кровоснабжают самые верхние отделы тела желудка, достигая его дна по большой кривизне. Они образуют анастомозы с ветвями левой желудочной и левой желудочно-сальниковой артерий.

Ситуационная задача №11.

Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшной полости вывел в операционную рану кишку. По каким признакам можно определить, какая кишка выведена в рану: слепая, сигмовидная, поперечная или тонкая.

Ответ:

Слепая кишка – серого цвета, имеет гаустры, не имеет брыжейки, жировых подвесок, место слияния 3-х тений является основанием червеобразного отростка. Сигмовидная кишка – подвижна, так как имеет собственную брыжейку, ярко выраженные жировые подвески. Поперечно-ободочная кишка имеет собственную брыжейку, гаустры, тении, жировые подвески, нависает сверху. Тонкая кишка – розового цвета, подвижная, имеет брыжейку, не имеет гаустры и жировых подвесок.

Ситуационная задача №12.

В клинику поступил ребенок с болями в животе, при обследовании диагноз острого аппендицита вызывает сомнение. Для уточнения диагноза проверяется болезненность передней брюшной стенки при поднятии правой ноги. При каком расположении червеобразного отростка данный симптом положителен и почему.

Ответ:

У больного было тазовое расположение червеобразного отросткая

Ситуационная задача №13.

В стационар доставлен больной после транспортной травмы. В правой половине живота пальпируется болезненное опухолевидное образование. Мочеиспускание самостоятельное, моча – с кровью. Отмечаются умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины.

Дать топографо-анатомическое обоснование тактике хирурга.

Ответ:

Наличие припухлости в правой половине живота говорит о повреждении печени и правой почки (моча с кровью). Так как больной не в шоке, необходимо провести экстренную операцию – срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание раны печени и почки. При необходимости добавляется разрез по Федорову.
Ситуационная задача №14.

В клинику доставлен больной с жалобами на приступообразные боли в левой половине живота, больше в поясничной области в течение одного года. Ранее такие боли купировались после применения спазмолитиков, в настоящее время спазмолитики не помогали, появилась макрогематурия.

Дать топографо-анатомическое обоснование диагнозу данного заболевания.

Ответы:

Диагноз – мочекаменная болезнь. Наиболее частое клиническое проявление МКБ - почечная колика.

Для почечной колики характерна острейшая приступообразная боль. Болезненные ощущения при мочекаменной болезни связаны с закупоркой мочевыводящих путей конкрементом и нарушением оттока мочи. Возникают усиленная перистальтика и спазм мочеточников, кроме того, камень с острыми краями травмирует и раздражает нервные окончания в стенке мочевых путей. Характерна кровь в моче. Эти изменения и являются причиной боли.

Больному требуется госпитализация в урологическое отделение

Ситуационная задача № 15.

При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производят в углу, образуемом ХП ребром и наружным краем выпрямителя туловища, продвигают иглу перпендикулярно поверхности тела, раствор новокаина инъецируют в околопочечную клетчатку.

Назовите слои поясничной области и забрюшинного пространства, которые последовательно проходит конец иглы при выполнении паранефральной блокады.

Ответы:

Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, мышцы, задний листок почечной фасции и попадает в околопочечную клетчатку, что определяется по «проваливанию» поршня при поступлении новокаина в рыхлую ткань и по прекращению обратного вытекания раствора из иглы при снятом с нее шприце.

Ситуационная задача № 16.

У ребенка обнаружена флюктуирующая припухлость в участке поясничной области ниже ХП ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операции обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки.

Дайте топографо-анатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса.

Ответ:

Spatium lumbale треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда, образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем задне- нижней зубчатой мышцы.

Границы:
верхняя нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба);
  • нижняя задний край внутренней косой мышцы живота;
  • медиальная латеральный край разгибателя спины;
  • дно апоневроз поперечной мышцы живота;
  • В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные сосуды и нерв.
    Ситуационная задача №17.

    У больного с травмой живота диагностирован разрыв внебрюшинного отдела мочевого пузыря.

    Укажите методы дренирования предпузырной клетчатки при мочевом затеке. Дайте топографо-анатомическое обоснование доступов.

    Ответ:

    Дренирование по Буяльскому - Мак-Уорту или Куприянову. Проникают через запирательное отверстие в седалищно-анальную ямку и далее через m.levator ani в околопузырное пространство с последующим его дренированием.

    Ситуационная задача №18

    В хирургическое отделение поступила больная с флегмоной задней области локтевого сустава, гнойным артритом. Рекомендовано оперативное лечение - вскрытие флегмоны и артротомия.

    1. Опишите хирургический доступ, который может быть использован для дренирования флегмоны?

    2. Почему в данном случае хирурги не ограничились пункцией локтевого сустава?

    3. Укажите отношение капсулы к костям локтевого сустава (надмыщелки вне полости, шейка лучевой кости в полости, блоковидная и локтевая вырезка локтевой кости в полости). Слабые места капсулы.

    4. Укажите локализацию синовиального кармана, который служит местом скопления гнойного выпота и синовиальной сумки сустава (карман ниже кольцевидной связки, охватывающей шейку луча; синовиальная сумка подсухожильная - между капсулой и сухожилием трехглавой мышцы).

    5. Что происходит с полостью сустава при воспалительных заболеваниях?

    6. Укажите послойную топографию раны при артротомии (задний доступ по Лангенбоку - через 3-х главую мышцу; спереди - через промежуток между плечелучевой мышцами).

    Ответ:

    1. Сложная конфигурация суставных поверхностей костей и тесная связь капсулы с проксимальными отделами костей предплечья приводит к тому, что сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых ее отделах. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка отделяет переднюю часть суставной полости от задней, поэтому вскрытие сустава с целью дренирования должно производиться и спереди, и сзади.

    2. Важно знать, что хотя гной инфильтратом в большинстве случаев расположен поверхностно, но он часто не обнаруживается флюктуацией, и при разрезе сверх ожидания вытекает много гноя. При операции всегда надо иметь в виду, что флегмона может быть не только подкожной, но и субфасциальной; чтобы этого не проглядеть, следует делать разрез на всем протяжении подкожной гнойной полости, растянуть края раны тупыми крючками и после очистки полости осмотреть ее дно. Если флегмона распространилась под фасцию, то вы увидите в ней маленькое отверстие, из которого при давлении на окружность раны выступает гной. После разреза фасции вытечет еще много гноя.

    3. Капсула сустава обширная, прикрепляется на сочленяющихся костях далеко за пределами суставных поверхностей. На плечевой кости она охватывает спереди венечную и лучевую ямки, сзади – две трети локтевой ямки, оставляя свободными надмыщелки. На локтевой кости капсула прикрепляется по краю блоковой вырезки, с латеральной стороны свободный нижний край ее окружает шейку лучевой кости, фиксируясь на ней, и прикрепляется спереди на венечном отростке локтевой кости, сзади на локтевом отростке. Синовиальная оболочка в области шейки лучевой кости образует выступающее из-под нижнего края капсулы сустава мешкообразное углубление (recessus sacciformis), которое обеспечивает вращение головки лучевой кости при пронации и супинации. В области лучевой, венечной и локтевой ямок между синовиальным и фиброзным слоями капсулы имеются «подушечки» из жировой ткани, играющие роль буфера между костями при движениях. В области лучелоктевого сустава имеется несколько «слабых мест»: первое – направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), образующееся вследствие недостаточной выраженности фиброзного слоя капсулы. Второе – представляет задне-верхний отдел капсулы.

    4. Синовиальная оболочка локтевого сустава спереди, у венечной ямки плечевой кости, и сзади, у ямки локтевого отростка, fossa olecrani, не доходит до места прикрепления фиброзной капсулы и заворачивается на кость. Промежутки между фиброзной и синовиальной оболочкой в этих местах заняты рыхлой жировой клетчаткой.

    5. В начальной стадии над локтевым отростком образуется очень болезненная, но весьма отчетливо ограниченная со всех сторон опухоль величиной с грецкий орех и яркая краснота кожи над ней. Это значит, что воспалена и растянута гноем подкожная слизистая сумка. Через 1—2 недели гноем разрушаются тонкие стенки сумки и образуется разлитая подкожная флегмона.

    6. Сочетают с иссечением капсулы через заднее-наружный, задневнутренний и задний доступы. По Войно-Ясенецкому: в местах выбухания капсулы рядом с локтевым отростком и сухожилием 3х главой мышцы.

    Доступ Олье – задненаружный – отсекают только локтевую мышцу. Разрез на 6-7 см выше условной линии, соединяющей надмыщелки вниз несколько латерально срединной линии, далее через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в сторону медиально, пересекае основание локтевого отростка, и вниз вдоль локтевой кости. Разрез до 12-15 см. При необходимости разрез производят строго через внутренний надмыщелок.

    Также существует доступ Кохера (цель – широкое дренировение). Выполняется дугообразным разрезом по латеральной поверхности.

    Ситуационная задача №19.

    У больного резаная рана на задней поверхности локтевого сустава. Какой нерв может быть поврежден?

    Ответ:

    Повреждение локтевого нерва, который лежит в локтевой борозде между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости.

    Ситуационная задача №20.

    Во время аварии пострадавший получил глубокую рану в средней трети плеча в плечевой медиальной бороздке.

    1. Какая подкожная вена была повреждена?

    2. Какие нервы были травмированы?

    3. Какая топография основного сосудисто-нервного пучка плеча?

    Ответы:

    1. Малая подкожная вена

    2. срединный и локтевой нервы

    3. середина подмышечной ямки- середина локтевой ямки
    Ситуационная задача №21.

    У больного имеется обширная резаная рана в средней трети предплечья по ладонной поверхности, ранее наложен жгут. Вопросы:
    Какие сосуды и нервы могли быть повреждены со стороны лучевой кости?
  • Какие сосуды и нервы могли быть повреждены со стороны локтевой кости?
  • Какой сгибатель пальцев поврежден, если не сгибается вторая фаланга 2-го, 5-го пальцев?
  • Какой нерв поврежден, если отсутствует кожная иннервация 1-3-го и лучевой поверхности 4-го пальцев с ладонной поверхности?
    Ответы:

    1. Лучевой СНП -
    2. Локтевой СНП -
    3. Поверхностный сгибатель пальцев.

    4. Срединный нерв.

    Ситуационная задача №22

    У больного имеется бедренная грыжа. Классифицируйте ее в зависимости от места под паховой связкой.

    Вопросы.

    1. Как называется грыжа, если выходит через мышечную лакуну?

    2. Как называется бедренная грыжа, выходящая между подвздошно- гребешковой связкой и бедренной артерией?

    3. Какова синтопия типичной бедренной грыжи?

    бедренная вена

    Ответ:

    1. латеральная бедренная грыжа

    2. преваскулярная бедренная грыжа

    3. в медиальном углу бедренного треугольника, с латеральной стороны бедренная вена

    Ситуационная задача №23.

    У больного имеется воспаление седалищного нерва. Куда следует ввести препарат с целью блокады седалищного нерва?

    Ответ:
    по Войно-Ясенецкому:
    Больной лежит на животе. Доктор пальпаторно определяет выступающий большой вертел бедра с седалищным бугром. Нерв расположен продольно наружной оси этого бугра. Сначала с верхней части вертела доктор представляет перпендикулярную линию к сагиттально расположенной плоскости. Другая прямая линия параллельна зоне седалищного бугра. В участке, где перпендикуляры пересекаются, делают прокол тонкой длинной иглой, через которую в подкожно-жировой слой надо частично ввести лекарство до того момента, пока у больного не появятся парестезии.
      по Муру:
      Пациент лежит на боковой стороне, нижние конечности его согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Пятка нижней конечности, в ягодичную зону которую надо сделать обезболивающую блокаду, должна полностью прижиматься к другой ноге. Доктор пальпаторно определяет верхний край большого вертела бедра, от него представляет прямую к задневерхней ости, находящейся в участке подвздошной кости.В конце этого отрезка надо ввести утонченную длинную иглу. Сперва лекарство вводится под кожу от 10 до 15% его объема. Когда наступят парестезии, иглу следует углубить, вводят всю дозу препарата.

      Блокада с доступом больного спереди

      Выполняют редко, если существует вероятность деструкции крупных артериальных сосудов. Пациент лежит на спине. Доктору пальпаторно надо определить участок лобкового бугра с подвздошной костью и большим вертелом берцовой кости. С передней стороны верхнего участка подвздошной кости к бугру лобковой зоны проводится линия, которую требуется разделить на 3 одинаковые доли.От участка, где делится средняя и внутренняя часть линии, проводится иная ось книзу. Эта ось перпендикулярна первой линии. В зону, где пересекаются две последние оси, вводится игла. Сначала под кожу вводят 15% от объема препарата. Когда наступят парестезии, игла углубляется до момента, пока не будет упора в подвздошную кость. Затем игла возвращается на 1 см и вводится оставшийся в шприце препарат.

      Ситуационная задача №24.

      Больному производят перевязку подколенной артерии. Какие образования в поколенной ямке сзади предстоят артерии?

      Ответ:

      Большеберцовый нерв, подколенная артерия.

      Ситуационная задача № 25.

      У больного после трепанации сосцевидного отростка (антротомии) возникла асимметрия ротовой щели, развившаяся в результате периферического паралича лицевого нерва.

      Укажите, какие взаимоотношения в данной области должен был предусмотреть хирург, чтобы избежать это осложнение?

      Ответ:

      На нижней части медиальной стенке пещеры имеется возвышение канала лицевого нерва, поэтому при отклонении долота книзу можно повредить лицевой нерв, из-за чего возникнет периферический паралич.

      Ситуационная задача № 26.

      У пострадавшего в автомобильной катастрофе перелом основания черепа, сопровождающееся кровотечением из ушей и симптомом «очков».

      Объясните, на каком уровне произошел перелом основания черепа? Причина возникших явлений?

      Ответ:

      1) Перелом основания черепа локализуется в области средней черепной ямки. 2) Кровотечение из ушей обусловлено повреждением пирамиды височной кости, барабанной перепонки и средней мозговой артерии. Симптом «очков» обусловлен распространением гематомы через верхнюю глазничную щель в клетчатку глазницы.

      Ситуационная задача №27.

      Машиной скорой помощи доставлен в хирургическое отделение пострадавший в автокатастрофе с раной в теменной области вблизи срединной линии головы.

      Каковы особенности оперативной техники первичной хирургической обработки раны при повреждении только мягких тканей и проникающем ранении?

      Ответ:

      Показания – рана мозгового отдела головы. Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия 0,25 – 0,5 % раствором новокаина, при обширных травмах – наркоз.

      Техника – волосы вокруг раны сбривают на расстоянии не менее 3 – 4 см от краев раны. Первый момент операции состоит в экономном иссечении краев раны (оперативный доступ). Скальпелем проводят два дугообразных разреза, окаймляющих рану. Иссекают края кожи на ширину не более 0,5 см вместе с подкожной жировой клетчаткой, апоневротическим шлемом и надкостницей. Длинник раны, образовавшийся в результате иссечения тканей, должен быть расположен по ходу магистральных кровеносных сосудов и нервов, т.е. радиально. Затем по окружности раны отслаивают надкостницу к периферии на 0,5 – 1 см от места перелома. Костные отломки, лежащие свободно, удаляют пинцетом. Крупные отломки кости, связанные с надкостницей, приподнимают при помощи элеватора. Далее необходимо выровнять края костного дефекта и несколько расширить (резекционная трепанация) костную рану. Кусачками Люэра скусывают (не отламывать!) зазубренные, неровные края костного дефекта.Дефект кости требует в последующем пластического закрытия. Производят осмотр эпидурального пространства (оперативный прием), устраняют повреждения менингеальных сосудов и эпидуральные гематомы. При целости твердой мозговой оболочки рану зашивают наглухо узловыми шелковыми швами, захватывая в шов все слои мягких покровов черепа. Если повреждена тверда мозговая оболочка, то ее рваные края экономно иссекают ножницами. При повреждении вещества мозга мозговой детрит осторожно отмывают струей жидкости из маленькой спринцовки. На рану накладывают долгосрочную повязку Микулича. Травмы черепа с повреждением твердой мозговой оболочки называются проникающими. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа

      1)— экономное иссечение мягких тканей;

      2) — расширение костного отверстия кусачками Люэра;

      3) — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия;

      4)— извлечение пинцетом костного отломка.

      Ситуационная задача №28.

      В нейрохирургическое отделение был доставлен пострадавший с повреждением мягких тканей левой височной области.

      На рентгенограмме – оскольчатый перелом чешуи височной кости.

      Больной в бессознательном состоянии переведен в операционный блок.

      Какова тактика хирурга?

      Ответ:


      Ситуационная задача №29.

      Во время проведения декомпрессионной трепанации по Кушингу на этапе вскрытия полости черепа произошло резкое пролябирование вещества мозга в рану.

      В чем заключается суть операции декомпрессионной трепанации черепа?

      Что должен был сделать хирург, чтобы предупредить пролябирование вещества мозга?

      Ответ:

      Декомпрессионной трепанации по Кушингу выполняется для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга и черепно-мозговой травме. Для предупреждения пролябирования вещества мозга в рану и снижения внутричерепного давления выполняют люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие.

      Ситуационная задача №30.

      Ответ:

      Гнойный паротит развился вследствие восходящей инфекции из преддверия рта по протоку на фоне обезвоживания, резкого угнетения функции иммунной системы, нарушения оттока слюны и расстройств кровообращения, обусловленных выключением (голод) жевательных (жевательной, крыловидных) мышц. Радиальное, учитывая положение ветвей лицевого (VII) нерва и околоушного протока. В настоящее время при гнойном паротите отдают предпочтение продольному разрезу кпереди от козелка, т.е. в занижнечелюстной ямке с препаровыванием ветвей лицевого нерва.

      Ситуационная задача №31.

      Ответ:

      "Нейтральные зоны" - зоны лица, где отсутствуют ветви лицевого нерва. При неправильно выполненном разрезе возможны паралич лицевого нерва, слюнной свищ

      Ситуационная задача №32.

      Ответ:

      Лицевой нерв и его ветви (височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная). Электрофизиологический. Перевязкой наружной сонной артерии на протяжении (в сонном треугольнике).

      Ситуационная задача №33.

      Ответ:

      Слабые места: а) место прилегания к наружному слуховому проходу

      б) глоточный отросток железы имеет слобовыраженную капсулу.

      Ситуационная задача №34

      Ответ:

      Поверхностная височная артерия. Первязка артерии.

      Ситуационная задача №35.

      У больного М., 18 лет, после синусита-этмоидита развился неврит зрительного нерва. Объясните механизм возникновения этого осложнения.

      Ответ:

      Пазухи решетчатой кости имеют истонченные стенки, что определяет возможность перехода воспалительного процесса в глазницу и на зрительный нерв.

      Ситуационная задача №36

      У больного Б., 29 лет, затрудненное прорезывание 8 правого нижней зуба и, как следствие этого, воспалительный процесс распространился на нижнечелюстной канал с развитием сильных болей. Какими особенностями взаимоотношений задних зубов с нижнечелюстным каналом можно объяснить вовлечение этого канала в воспалительный процесс, характеризующийся сильными болями?

      Ответ:

      Корни задних зубов (премоляров и моляров) нижней челюсти близко подходят к нижнечелюстному каналу. Это костный канал в нижней челюсти, начинающийся на внутренней поверхности ее ветви и заканчивающийся на наружной поверхности ее тела; место прохождения нижнего альвеолярного нерва, артерии и вен.

      Ситуационная задача №37.

      У больного флегмоной шеи развился передний гнойный медиастенит (воспаление средостеночной клетчатки).

      Флегмоны каких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения?

      Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания.

      Ответ:

      Клетчатка превисцерального пространства непосредственно переходит в клетчатку переднего средостения, а клетчатка ретровисцерального пространства – в клетчатку заднего средостения. Развитие передних и задних гнойных медиастинитов – как осложнения флегмон шеи – анатомически обусловлено

      Ситуационная задача № 38.

      При атрезии пищевода хирургу предстоит выполнить операцию на средне-грудном отделе пищевода чресплевральным доступом.

      С какой стороны, левой или правой, следует обнажать пищевод? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода следует при этом учитывать?

      Ответ:

      Доступ производится справа так, как слева располагается грудная аорта, при этом надо учитывать что в области бифуркации трахеи снаружи пищевод пересекает непарная вена и вдоль пищевода проходит правый возвратной нерв.

      Ситуационная задача № 39.

      Пункция плевральной полости у детей чаще выполняется в шестом – седьмом межреберье по средней подмышечной линии непосредственно по верхнему краю нижележащего ребра.

      Дайте топографо-анатомическое обоснование указанного места плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких.

      Ответ:

      Пункция у детей выполняется выше (у детей 6-7 межреберьях, у взрослых 7-8 межреберье по среднеподмышечной линии), в связи с более высоким стоянием диафрагмы и легких. Пункция производится по верхнему краю ребра, т.к. сосудисто-нервный пучок проходит по нижнему краю вышестоящего ребра.

      Ситуационная задача № 40.

      Одним из способов пункции перикарда является способ Ларрея, по которому игла или тонкий троакар вводится со стороны эпигастральной области в углу между прикреплением к грудине УП левого реберного хряща и основанием мочевидного отростка. Игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально.

      Какие топографо-анатомические слои нужно пройти, чтобы достичь перикардиальной полости? Какой отдел ее при этом пунктируется? Какие кровеносные сосуды могут быть повреждены, если при проведении иглы не отклонять ее несколько медиально?

      Ответ:

      Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. Игла проходит через диафрагму в области левого грудино-реберного треугольника (щель Ларрея) и попадает в нижний поперечный синус перикарда. После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать 1-2л. Может повреждаться межреберные артерии.

      Ситуационная задача №41.

      У больной диагностирован гнойный мастит с ретромаммарным расположением флегмоны.

      1) Укажите топографо-анатомический слой, в котором располагается гной.

      2) Каким разрезом и почему следует вскрывать флегмону такой локализации?

      Ответ:

      1) Возникает при прорыве гнойника в ретромаммарное пространство - между фасцией большой грудной мышцы и капсулой задней поверхности молочной железы.

      2) Мастит может привести к развитию сепсиса, бактериального шока и очень быстрой гибели больной. Целесообразно вскрывать глубокие гнойники из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой (разрез Барденгейера) или параллельно ей.

      Ситуационная задача №42.

      Опишите технику пункции перикарда по Ларрею.

      1) Какие топографо-анатомические слои нужно пройти, чтобы достичь перикардиальной полости?

      2) Какой отдел ее при этом пунктируется?

      3) Какие кровеносные сосуды могут быть повреждены, если при проведении иглы не отклонять ее несколько медиально?

      Ответы:

      При положении пациента полусидя, под местным обезболиванием вколите иглу в угол между левым краем мечевидного отростка и общей хрящевой частью VII-X ребер (точка Ларрея), предпосылая анестетик, введите иглу на глубину 1,5 – 2 см, затем конец иглы направьте вверх параллельно грудине на глубину 3 – 4 см, при этом ощутите прокол перикарда. Игла оказывается в передне-нижнем синусе перикарда, в котором обычно скапливается экссудат, кровь и др.

      При попадании в полость перикарда, аспирационными движениями шприца врач удаляет жидкость из полости, либо вводит в полость специальный катетер, фиксирует его и оставляет на сутки-трое. Катетер позволяет качественно дренировать перикард и проводить такие манипуляции как введение гормональных, антибактериальных препаратов непосредственно в околосердечную сумку.

      К игле присоединяется грудное отведение кардиографа, для того, чтобы иметь возможность постоянного мониторинга за сердечной деятельностью во время проведения пункции. Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ в режиме «грудное отведение» появится отрицательный зубец ST.

      1) Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудин. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца.

      2) Пунктируют передне-нижний синус перикарда.

      3) Существует опасность ранения внутренних грудных артерий. Нужно помнить, что a.mamaria interna расположена на 1,5-2,0 см кнаружи от края грудины.

      Ситуационная задача №43.

      После неправильно произведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного может возникнуть внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой верхней поверхности печени.

      В чем состояла ошибка при выполнении пункции плевры? Опишите путь иглы при этом осложнении. Как следует выполнять пункцию, чтобы избежать такого осложнения?

      Ответ:

      Врач допустил ошибку при выборе межреберья (ниже 8 ребра). Игла попала в брюшную полость и повредила ткань печени, тем самым, вызвав кровотечение. Пункция выполняется в 7-8 межреберье.

      Ситуационная задача № 44.

      У больного производилась операция по поводу косой паховой грыжи. На этапе доступа к передней стенке пахового канала из подкожно-жировой клетчатки в медиальном углу раны возникло артериальное кровотечение. Какие сосуды могли быть пересечены?

      Ответ:

      A.circumflexa iliaca superficialis

      Ситуационная задача № 45.

      При прокладывании доступа к слепой кишке и червеобразному отростку хирург после рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки обнаружил фасцию, которая оказалась толстой, имела своеобразную исчерченность. Под ней лежали мышцы.

      В какой области передне-боковой брюшной стенки производился разрез?

      Какие слои пришлось рассечь хирургу при прокладывании доступа?

      Ответ:

      Правая подвздошно-паховая область. Кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную, собственную фасции, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.

      Ситуационная задача № 46.

      При осмотре больного обнаружена сеть расширенных вен вокруг пупка. Как называются данные вены, и какова причина этой клинической картины?

      Ответ:

      Расширены анастомозы между грудонадчревной и поверхностной надчревной венами. Эти вены анастомозируют также с околопупочными венами. Данная клиническая картина носит название «голова Медузы» и встречается при наличии внутри или внепеченочного блока воротной вены.

       

  • перейти в каталог файлов


    связь с админом