Главная страница

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (2). ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (2).ppt. Лекция для студентов педиатрического факультета Омгма. Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии


Скачать 479.5 Kb.
НазваниеЛекция для студентов педиатрического факультета Омгма. Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии
АнкорОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (2).ppt
Дата30.03.2018
Размер479.5 Kb.
Формат файлаppt
Имя файлаОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (2).ppt.ppt
ТипЛекция
#31381
Каталогman9ha

С этим файлом связано 60 файл(ов). Среди них: Instruktsia_proteyny.pdf, Instruktsia_Piobakteriofag_komplexny_zhidkiy.pdf, ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (2).ppt.ppt, Ostraya_revmaticheskaya_likhoradka.pdf, unishell_7.pdf, Nevrologia_Atlas_s_illyustratsiami_Nettera.pdf, [MedBooks-Медкниги]Мозговые инсульты и системные васкулиты.ppt.p, SKARLATINA_U_DETEJ_FKL.pdf, Ratsionalnaya_farmakoterapia_v_nevrologii.pdf, Nevrologia_Natsionalnoe_rukovodstvo.pdf и ещё 50 файл(а).
Показать все связанные файлы


ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ


Лекция для студентов педиатрического факультета ОмГМА.


Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии.




Историческая справка


Очень долго под ревматизмом понимались все заболевания, при которых страдали органы опоры и движения — суставы, мышцы, мягкие ткани и др.


В последнее десятилетия вместо понятие «ревматизм» в этом значении заменило словосочетание «ревматические болезни».


Другое значение термина «ревматизм» — самостоятельное заболевание, которое связано со стрептококковой инфекцией, с поражением суставов, сердца, нервной системы и других органов. Однако в современной медицинской литературе использование термина «ревматизм» и в этом значении вытеснено общепринятым во всём мире термином «острая ревматическая лихорадка».



Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)


постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы A, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, в возрасте 7–15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на АГ стрептококка группы А и перекрёстной реактивностью АТ со схожими аутоантигенами тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).



Хроническая ревматическая болезнь сердца 


заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.



Эпидемиология


Заболеваемость ОРЛ в России составляет 2,7 случая на 100 тыс населения, ХРБС — 9,7 случая на 100 тыс населения (в том числе ревматическими пороками сердца — 7,64 случая на 100 тыс населения). Распространённость ХРБС у детей достигает 45 случаев, а у взрослых 260 случаев на 100 тыс населения. Лица мужского и женского пола заболевают с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7–15 лет.



Эпидемиология


В современной России существует опасность появления истинных вспышек ОРЛ.


В целом по стране должна быть постоянная настороженность врачей в отношении вспышек ОРЛ в связи с неснижающимися показателями первичной заболеваемости (выявляемости) ХРБС.


Подавляющее большинство в данной категории составляют пациенты с приобретенными ревматическими пороками сердца (РПС).





ПРИЧИНАМИ РАЗВИТИЯ ВСПЫШЕК РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ ЯВЛЯЮТСЯ:


- Недостаточное лечение больных со стрептококковым фарингитом


- Недостаточное знание клинических симптомов острой фазы болезни в связи с ее редкой встречаемостью


- Ослабление настороженности врачей в отношении этого заболевания


- Неполное обследование больных с подозрением на ревматическую лихорадку


- Изменение вирулентности "ревматогенного" стрептококка





Этиология


* Острая ревматическая лихорадка развивается после заболеваний, вызванных «ревматогенными» штаммами бета-гемолитического стрептококка (М1, М3, М5, М18, М24).


* Генетические факторы.





Патогенез


Развитие ОРЛ определяется:


Прямым токсическим повреждением миокарда «кардиотропными» ферментами бета-гемолитического стрептококка группы А


Иммунным ответом на АГ бета-гемолитического стрептококка группы А, приводящим к синтезу противострептококковых АТ, перекрестно реагирующих с АГ поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии)



Патоморфология


* 4 стадии патологического процесса в соединительной ткани: мукоидное набухание – фибриноидные изменения- пролиферативные реакции- склероз.


* Пролиферативные реакции сопровождаются образованием ревматической гранулемы (Ашоффа-Талалаева)





Классификация


■ Клинические формы:


✧ острая ревматическая лихорадка;


✧ повторная ревматическая лихорадка.


■ Клинические проявления.


✧ Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.


✧ Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.





Классификация


■ Исходы.


✧ Выздоровление.


✧ Хроническая ревматическая болезнь сердца:


– без порока сердца;


– с пороком сердца.


■ Недостаточность кровообращения.


✧ По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIA, IIБ, III).


✧ По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (функциональные классы 0, I, II, III, IV).





По образному выражению французского врача Ласега «Ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки, но больно кусает сердце».


Смысл этого высказывания заключается в том, что поражение суставов, плевры и оболочек мозга хотя и может проявляться очень ярко, но не имеет отдалённых последствий.


А поражение сердца, хотя и может протекать незаметно в начале болезни, но приводит к формированию пороков сердца — нарушения работы его клапанов, которые имеют серьёзнейшие осложнения и значительно ухудшают прогноз.



Диагностические критерии


Отечественный педиатр А.А. Кисель выделил 5 основных диагностических критериев (1940 г.).


Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя–Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г.





Большие проявления


Кардит


Полиартрит


Хорея


Подкожные узелки


Кольцевидная эритема







Малые проявления


Клинические симптомы: лихорадка и арталгия


Лабораторные изменения: увеличение СОЭ и СРБ


Удлинение интервала Р-Q


Признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ в допплеровском режиме





Данные, указывающие на предшествующую стрептококковую инфекцию стрептококками группы А


* Положительные посевы с миндалин на бета-гемолитический стрептококк группы А


* Повышенные (или повышающиеся) титры противострептококковых антител





Диагностика ОРЛ


Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.





Диагностика ОРЛ


Диагноз острой ревматической лихорадки следует предполагать в случаях возникновения лихорадки, кардита и/или суставного синдрома через 2–3 нед после ангины стрептококковой этиологии.





Диагностика ОРЛ


Характер дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. У детей более чем в половине случаев заболевание начинается через 2–3 нед после ангины с внезапного повышения температуры до фебрильных цифр, появления симметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаков кардита (боли в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение и др.).

У остальных детей наблюдают моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или редко хореи.





Диагностика ОРЛ


Столь же остро по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую ангину, вызванную бета-гемолитическим стрептококком группы A.


Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало — после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторная атака ОРЛ провоцируется инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы A, и проявляется преимущественно развитием кардита.






■ Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.


■ Обследование кожи.


✧ Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице, не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4–17% всех случаев ОРЛ) признак.
✧ Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1–3% всех случаев ОРЛ) симптом.




■ Обследование суставов.


✧ Преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит.


✧ В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы.


✧ Характерны следующие особенности: доброкачественность, летучесть клинических проявлений, переменное вовлечение суставов.


✧ В 10–15% случаев выявляют полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.


✧ Суставной синдром быстро разрешается на фоне приёма НПВП, деформации не развиваются.






При обследовании ЦНС в 6–30% случаев выявляют признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, нарушения статики и координации, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения). У 5–7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ.




✧ Систолический шум, обусловленный митральной регургитацией


✧ Мезодиастолический шум (низкочастотный), развивающийся при остром кардите с митральной регургитацией, выслушивают на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе. Шум часто следует за III тоном или заглушает его.
✧ Протодиастолический шум, возникающий при аортальной регургитации, начинается сразу после II тона, как правило, сочетается с систолическим шумом и имеет высокочастотный дующий убывающий характер. Шум лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.




Частота их развития после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%. Преобладают изолированные пороки, чаще — митральная недостаточность.


Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов.






Примерно у 7–10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана. У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируют в 30% случаев.






У взрослых пациентов данный показатель составляет 39–45% случаев.


Максимальную частоту формирования ревматических пороков сердца (75%) наблюдают в течение первых 3 лет заболевания. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.



ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ


- Клинический полиморфизм (разнообразие форм и вариантов течения)


- Стертость клинической и лабораторной симптоматики (особенно у взрослых пациентов)


- Чаще латентное течение без манифестации


- Редко высокая активность течения процесса (чаще встречаются полиартралгии, нет полисерозитов, ревматических узелков, кольцевидной эритемы)


- Преобладает нейроревматизм (хорея)


- Преобладает продуктивный компонент воспаления


- Более благоприятное течение первой атаки ревматизма (не заканчивается формированием порока сердца)





ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ


К обязательным методам лабораторного исследования относят следующие.


■ Общий анализ крови: увеличение СОЭ и положительный CРБ.


■ Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева β-гемолитического стрептококка группы A (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве).


■ Определение содержания антистрептолизина-O, антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы B: повышенные или, что важнее, повышающиеся в динамике титры.


Дополнительные методы исследования могут потребоваться с целью дифференциальной диагностики и зависят от конкретной клинической ситуации (ревматоидный фактор, антиядерные АТ — отрицательные).





ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ


К обязательным методам относят следующие.


■ ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите).


■ ЭхоКГ необходима для диагностики патологии клапанов сердца и выявления перикардита. При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или перикардита следует предполагать с большой осторожностью.
Дополнительные методы исследования могут потребоваться для дифференциального диагноза (например, рентгенография кистей в очень редких случаях атипичного суставного синдрома с поражением мелких суставов кистей и стоп, при котором изменений не выявляют).



Активность заболевания


При определении активности заболевания используют совокупность клинических и лабораторных параметров.


I степень активности -характеризуется моносиндромностью (невыраженный кардит либо малая хорея). Лабораторные показатели соответствуют норме или изменены незначительно.





Активность заболевания


I I степень активности – преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиарталгиями или моно- олигоартритом, возможна хорея. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч. Отмечают умеренный лейкоцитоз и повышение титров противострептококковых АТ.
I I I степень активности - характеризуется лихорадкой, острым полиартритом, миокардитом, высокими титрами противострептококковых АТ (возможны панкардит, серозит), нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ выше 40 мм/ч.




Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания:


■ Инфекционный эндокардит


■ Неревматический миокардит чаще имеет вирусную этиологию, характеризуется активными и эмоционально окрашенными жалобами на заболевание сердца, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией между клиническими и лабораторными параметрами, медленной динамикой болезни под влиянием противовоспалительной терапии.

■ Идиопатический пролапс митрального клапана. Дисплазия соединительной ткани.


■ Эндокардит Либмана–Сакса при системной красной волчанке обнаруживают в развёрнутой стадии заболевания (при наличии других характерных симптомов), считают признаком высокой активности болезни.






■ Постстрептококковый реактивный артрит может возникать у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесённой инфекции глотки, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A, персистирует в течение длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и слабо реагирует на терапию противовоспалительными препаратами.
■ Синдром PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with group A Streptococcal infections — детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, ассоциированные с инфекциями, вызванными стрептококком группы A). В отличие от классической ревматической хореи характерны выраженные психиатрические нарушения (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также быстрое купирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии.




ЛЕЧЕНИЕ


ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ:


■ Эрадикация β-гемолитического стрептококка группы A.


■ Купирование воспалительного процесса.


■ Предупреждение у больных с перенесённым кардитом формирования ревматических пороков сердца.


■ Компенсация сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца.


ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:


Госпитализируют всех пациентов.


НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:


■ Соблюдение постельного режима в течение 2–3 нед.


■ Диета, богатая витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов.


■ Физиотерапевтическое лечение не показано.





АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ


Бензилпенициллин применяют в течение 10 сут у взрослых и подростков в дозе 0,5–1 млн ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей в дозе 100–150 тыс. ЕД 4 раза в сутки в/м.


В дальнейшем применяют пенициллины пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики.


При непереносимости пенициллинов показаны макролиды или линкозамиды






Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами.


Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — в дозе 0,7–0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед).


Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5–7 сут) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5–2 мес.






НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ менее 30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены глюкокортикоидов, при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца.
Диклофенак назначают взрослым и подросткам в дозе 25–50 мг 3 раза в сутки, детям в дозе 0,7—1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5–2 мес). При необходимости курс лечения диклофенаком может быть продлён до 3–5 мес.



МЕСТНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОЛИАРТРИТЕ


Из местных НПВП препаратом выбора


является долгит –


5% крем/гель


ибупрофена





ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ


Показания к хирургическому лечению больных ревматическими пороками сердца — выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по нью-йоркской классификации, лёгочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и др.).

В целом характер оперативного вмешательства (комиссуротомия, протезирование клапанов) зависит от морфологии клапанных изменений и состояния больного.





ПРОФИЛАКТИКА


ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА


Основа первичной профилактики — антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллита и фарингита), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A.

В настоящее время разрабатывают вакцину, содержащую эпитопы M-белка «ревматогенных» штаммов β-гемолитического стрептококка группы A, не вступающих в перекрестные реакции с АГ человека.





ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА


■ Препаратами выбора считают β-лактамные антибиотики.


✧ Бензатина бензилпенициллин применяют в/м однократно. У взрослых и детей старше 12 лет доза составляет 2,4 млн ЕД.


ЛС целесообразно назначать в следующих ситуациях:


– при сомнительной приверженности пациента в отношении перорального приёма антибиотиков;


– при наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников;


– при неблагоприятных социально-бытовых условиях;


– при вспышках инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A, в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и др.


✧ Амоксициллин назначают внутрь в течение 10 сут ✧ Феноксиметилпенициллин внутрь в течение 10 сут.


✧ Цефадроксил рекомендуют принимать внутрь в течение 10 сут взрослым в дозе 0,5 г 2 раза в сутки, детям в дозе 30 мг/(кг·сут) в 1 приём.





ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА


Альтернативные ЛС (при непереносимости β-лактамных антибиотиков).


✧ Азитромицин внутрь в течение 5 сут.


✧ Кларитромицин внутрь в течение 10 дней.


✧ Мидекамицин внутрь в течение 10 дней.


✧ Рокситромицин внутрь в течение 10 дней.


✧ Спирамицин внутрь в течение 10 дней.


✧ Эритромицин внутрь в течение 10 дней. Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ.


Препараты резерва (при непереносимости β-лактамов и макролидов).


✧ Линкомицин внутрь в течение 10 дней.


✧ Клиндамицин внутрь в течение 10 дней.





ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА


Целью вторичной профилактики у пациентов, перенесших ОРЛ, служит предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.
Бензатина бензилпенициллин — основное ЛС, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ. Препарат применяют в/м 1 раз в 3-ю неделю у взрослых и подростков в дозе 2,4 млн ЕД, у детей с массой тела менее 25 кг в дозе 600 000 ЕД, у детей с массой тела более 25 кг в дозе 1,2 млн ЕД.



ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА


Длительность вторичной профилактики должна составлять:


✧ для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (с артритом, хореей), — не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);


✧ в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);


✧ для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) — пожизненно.





ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА


Наиболее эффективный препарат бензатина бензилпенициллина — экстенциллин. Исследования, проведённые в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что этот препарат обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с «Бициллином-5» по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в крови пациентов.

Из отечественных ЛС рекомендуют применять «Бициллин-1», который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 сут.





ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА


В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с ревматическими пороками сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся риском развития бактериемии (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на жёлчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и другие манипуляции) показано профилактическое назначение антибиотиков.

■ При манипуляциях на органах полости рта, пищеводе, дыхательных путях.


✧ Стандартная схема включает приём взрослыми внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллина в дозе 2 г, детьми до 12 лет — приём внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллина в дозе 50 мг/кг.


✧ При невозможности приёма внутрь применяют ампициллин в/в или в/м за 30 мин до процедуры взрослым в дозе 2 г, детям до 12 лет — в дозе 50 мг/кг.





ПРОГНОЗ


Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз зависит от состояния ССС (наличие и тяжесть порока, выраженность сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и при его отсутствии) вероятность развития ревматических пороков сердца резко увеличивается.



СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ



перейти в каталог файлов
связь с админом