Главная страница
qrcode

Гастроэнтерология


НазваниеГастроэнтерология
Дата24.03.2020
Размер20.4 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаGastroenterologia_zadachi_otvety_-_2017.docx
ТипДокументы
#40296
Каталог

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

У мужчины 48 лет диагностирован первичный склерозирующий холангит. Отмечает постоянное чувство тяжести в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость,
1 раз в год отмечает внезапный подъём температуры до 39,5, сопровождающийся ознобом, острыми болями в правом подреберье, появлением желтухи. По этому поводу госпитализируется и получает массивную терапию. На протяжении последних 7 месяцев стал отмечать появление кашицеобразного стула 2-4 раза в день с примесью алой крови, что послужило поводом для настоящего обращения за медицинской помощью.

Укажите причину периодической лихорадки, сопровождающейся обострением

болевого синдрома в правом подреберье.

Укажите наиболее вероятную причину нарушений стула.

Назначьте план обследования больного.
Правильный ответ:
Причиной периодической лихорадки, сопровождающейся обострением

болевого синдрома в правом подреберье, является восходящий холангит.

Наиболее верояной причиной нарушений стула является присоединение аутоиммунного

поражения кишечника (встречается у 70-90% больных ПСХ): язвенного колита

85% случаев или болезни Крона — 15% случаев. Учитывая отсутствие указания на

присоединение болевого синдрома по ходу кишечника, речь скорее идёт о язвенном колите.

Пациенту показано проведение ФКС с множественной биопсией слизистой толстой кишки и

дистального отдела подвздошной кишки, исследование кала на копрограмму, кальпротектин,

клинический анализ крови, ан. крови на СРБ, ANCA, ASCA.


    Мужчина 32 лет обратился к гастроэнтерологу с жалобами на дискомфорт и периодические ноющие боли в околопупочной области, иногда по всему животу, кашицеобразный стул 2-3 раза в сутки с остатками неперевареннй пищи, ломкость ногтей и выпадение волос, невозможность набрать массу тела.
    С детства отмечал кашицеобразный или мягкооформленный стул 2-3 раза в день, что считал нормой. Во взрослом возрасте неоднократно обследовался на предмет протозойных и глистных инвазий — не выявлялись. Многократно лечился от кишечного дисбиоза с временным и частичным эффектом. Пытался многократно увеличить мышечную массу, принимал спортивное питание, занимался в фитнесом без существенного эффекта.
    Сформулируйте диагноз.

    Проведите дифференциальный диагноз.

    Правильный ответ:
    Глютеновая энтеропатия. В пользу данного диагноза указывают признаки мальабсорбции с

    детсткого возраста.

    Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническими инфекциями (прежде

    всего, сальмонеллёзом), протозойными инвазиями (лямблиозом), гельминтозами, болезнью

    Крона тонокой кишки, а также полипозами тонкой кишки, включая семейные.

    Больному показано: ФЭГДС с залуковичной бипсией слизистой, ФКС с биопсией из

    дистального отдела подвздошной кишки с последующей морфометрией, при возможности

    энтероскопия; клин. ан. крови, ан. крови на протеинограмму, холестерин, ЛПНП, ЛПВП,

    триглицериды, кальций, железо сыворотки. Анализ крови на антитела к тканевой

    трансглютаминазе и эндомизию как наиболее инофрмативные для диагностики целиакии,

    при невозможности - к глиадину (менее специфичны).


      Больной 41 года предъявлет жалоб на периодические ноющие боли в эпигастрии, возникающую натощак и после еды, отрыжку воздухом, съеденной пищей, иногда кислым, изжогу, аппетит повышен.
      Из анамнеза известно, что на протяжении 16 лет страдает язвеной болезнью двенадцатиперстной кишки НР-ассоциированной. Отмечает обострения заболевания в весенний период, чаще на фоне психо-эмоционального стресса. Проводился курс эрадикационной терапии 8 лет назад, однако, в дальнейшем быстрый уреазный тест был положительным. Последние 4 месяца стал отмечать частую изжогу, иногда ком в горле, хотя боли в эпигастрии беспокоят преимущественно при погрешности в диете. Обращался к врачу. На ЭКГ регистрировался синусовый ритм 68 в 1 минуту. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса. Объективно: состояние удовлетворительное. Нормастеник, избыточного питания, ИМТ-29,1. Кожные покровы обычной окраси и влажности, чистые. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, соотношение тонов не изменнено. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык розовый, влажный. Слегка обложен беловатым налётом. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки. Расхождение прямых мышц живота. Живот мягкий слегка болезненный в эпигастрии.
      Поставьте диагноз.

      Назначьте обследование.

      Предложите терапию.

      Правильный ответ:

      Диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки НР-ассоциированная, умеренное обострение.

      Основанием для постановки данного диагноза являются признаки гиперацидизма - боли в эпигастрии, возникающие натощак, отрыжка кислым, изжога, повышенный аппетит. Однако, наличие периодического болевого синдрома противоречит наличию текущего рецидива (язвенного дефекта) луковицы двенадцатиперстной кишки, а скорее свидетельствует об умеренном обострении заболевания. В то же время, присоединение последние 4 месяца частой изжоги, иногда кома в горле у пациента с язвенной болезнью, избыточной массой тела, расхождением прямых мышц живота, что часто сочетается с хиатальной грыжей, говорит о присоединении ещё одного кислотозависимого заболевания — ГЭРБ.

      Обследование:

      Терапия:Диета — частое, дробное питание — 5-6 раз в сутки. Исключить газированные и пенистые напитки, кофе, крепкий чай, струю, жирную, жареную пищу, ржаной и свежий хлеб, сдобу, грубую клетчатку, цитрусовые. Преимущественные способы обработки пищи — отварная, паровая, духовая.

      Больному показано проведение эрадикационной терапии 2 линии (квадротерапии), поскольку ранее эрадикация уже проводилась или резервной схемы (ИПП+амоксициллин+ левофлоксацин), причём дозу ИПП лучше увеличить в 2 раза по сравнению со стандартной (улучшает эффективность на 10%), продолжительность антибактериальнрой терапии до 14 дней (улучшает эффективность на 10%). В дальнейшем продолжить приём ИПП до 2 месяцев с последующей терапией step down – ИПП по требованию или алюмо-магниевые антациды или гевискон при изжоге. При недостаточной эффективности ИПП к ним добавляют прокинетики (мотилиум или ганатон) курсом 2-4 недели.

      4 . Больной 52 лет госпитализирован для обследования в связи с прогрессирующим снижением массы тела, появлением тянущих болей в правом подреберье. При объективном обследовании: рост 182 см, вес 66 кг, кожные покровы бледные, пальпируется увеличенная, плотная с неровным контуром, безболезненная печень. Селезёнка не пальпируется. При сцинтиграфии печени в левой доле обнаружена зона, не накапливающая радиофарм препарарт (РФП) с неровными нечёткими контурами. В клиническом анализе крови гипохромная анемия, ускорение СОЭ до 35 мм/час.
      Сформулируйте предварительный диагноз.

      Назначьте план обследования.

      Проведите дифференциальную диагностику.

      Правильный ответ:
      Предварительный диагноз: Гепатоцеллюлярная карцинома? Метастатическое поражение печени?

      Обследование
      : клинический ан. крови, ан. крови на АЛТ, АСТ, билирубин, проотеинограмму, ГГТП, холестерин, протромбин, глюкозу, панкреатичесую амилазу, анти HCV, HbsAg, РЭА, СА 19-9, РНИФ, РНГА, ИФА для диагностики гельминтозов. ФЭГДС, ФКС, рентгенограмма органов грудной клетки. Следующим этапом КТ органов брющной и грудной полости.

      Дифференциальный диагноз следует проводить между гепатоцеллюлярной карциномой, метастатическим поражением печени (чаще множественные очаги), паразитарным поражением (эхинококкоз) и циррозом печени, последний диагноз наименее вероятен, поскольку изменения в печени представлены локальным очагом, нет увеличения селезёнки клинически и по данным сцинтиграфии (отсутствует указание на накопление РФП селезёнкой). Учитывая возраст пациента, быструю потерю массы тела, необходимо исключить возможную первичную локализацию онкологического процесса, прежде всего, в желудке, поджелудочной железе и бронхолёгочный рак. В связи с тем, что гепатоцеллюлярная карцинома является, как правило, этапом развития хронического вирусного гепатита, при отрицательных ответах анти HCV, HbsAg, целесообразно расширение исследования на маркёры вирусных гепатитов.
      перейти в каталог файлов


связь с админом