Главная страница
qrcode

Атеросклероз


Скачать 322.39 Kb.
НазваниеАтеросклероз
Дата08.10.2019
Размер322.39 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаМетодичка Атеросклероз.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#37808
Каталог
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Ежегодно в России от Сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает более 1 миллиона человек (примерно 700 человек на 100.000 населения). Эти показатели гораздо выше, чем в развитых странах Европы,
США и Японии. Среди ССЗ ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) (51%) и мозговой инсульт (МИ) (27%), которые обусловлены
атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий.
Атеросклероз
– хроническое многофакторное заболевание, характеризующееся прогрессирующим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового накопления в их интиме липидов, пролиферацией гладкомышечных клеток (ГМК), появлением макрофагов, реактивным разрастанием соединительной ткани, что, в целом, ведет к органным и системным расстройствам кровообращения.
Морфологическим субстратом артериосклероза является
атеросклеротическая бляшка.
В процессе развития атеросклеротической бляшки происходит накопление и отложение холестерина (ХС) в интиме сосудистой стенки, что во многом определяет начальные этапы и развитие атеросклероза. Вместе с тем известно, что ХС проникает в артериальную стенку из просвета сосуда в виде сформированных липопротеиновых частиц (ЛП частиц). Развитие заболевания во многом определяется типом и концентрацией в крови ЛП частиц, транспортирующих ХС, и зависит от судьбы этих частиц в кровотоке и артериальной стенке.
Липопротеиды различных классов обладают разными атерогенными свойствами. В развитии атеросклероза большую роль играет проникновение в артериальную стенку из кровотока ЛПН и ПП, подфракций мелких частиц
ЛПОНП. Чем выше содержание в сыворотке крови этих ЛП, тем выше риск развития атеросклероза и связанных с ним частиц ЛПОНП и хиломикроны не проникают в артериальную стенку из-за большого размера частиц, однако
они могут подвергаться расщеплению и превращаться в более мелкие атерогенные частицы ЛПН и ЛПНП.
Помимо ХС в состав липопротеидов (ЛП) входят другие липидные компоненты и белки – апопротеины (апо). ХС (свободный и в виде эфиров), фосфолипиды и триацилглицеролы (ТГ) являются компонентами, как атерогенных, так и неатерогенных ЛП. Атерогенные ЛПНП отличаются от антиатерогенных ЛПВП по белковому составу: апо-В – основной транспортер ХС в клетки – является доминирующим белком ЛПНП и
ЛПОНП. Главным белковым компонентом ЛПВП является апо-А, способный захватывать ХС с мембран клеток и других ЛП. Определение в сыворотке крови апо-А и апо-В служит хорошей оценкой уровней ЛПВП и ЛПНП, однако количественное измерение этих апобелков большинству клинических лабораторий пока практически недоступно.
Содержание каждого класса ЛП достаточно хорошо для клинической практики характеризуется уровнем входящего в их состав ХС.
Известно, что
ЛПОНП служит основным транспортером синтезируемых в печени ТГ, а содержание Хс ЛПОНП рассчитывается по формуле:

в ммоль/л: ХС ЛПОНП = ТГ / 2,2

в мг/дл : ХС ЛПОНП = ТГ / 5
Уровень Хс ЛПВП определяется в плазме или сыворотке крови после осаждения ЛПНП, содержащих апоВ. После измерения уровней общего Хс
ТГ и Хс ЛПВП (липидной триады) рассчитывается уровень Хс, входящего в состав наиболее атерогенных ЛПНП, по формуле Фридвальда:

в ммоль/л: общ. ХС - ТГ / 2,2 - ХС ЛПНП

в мг/дл : общ. ХС - ТГ / 2,2 - ХС ЛПНП
Классификация дислипопротеидемии (ВОЗ 1970 г. – Фредриксена)
Тип ГЛП
Повышенные
ЛП
ОХС
ТГ
Распростра-
ненность
Степень
атерогенности
Тип I
ХМ
Повышен
++++
<1%
Не атерогенен
Тип II a
ЛПНП
++
Норма
10%
Высокая
Тип II b
ЛПНП и
ЛПОНП
++
++
40%
Высокая
Тип III
ЛППП
++
+++
<1%
Высокая
Тип IV
ЛПОНП
Норма или
+
++
45%
Умеренная*
Тип V
ХМ и ЛПОНП
++
++++
5%
Низкая
Примечание: * – IV тип ГЛП является атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛВП, а также другие метаболические нарушения: гипергликемия, ИР, НТГ.
Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, для которого характерно избирательное снижение ХС ЛПВП (гипо
-липопротеидемия). Этот фенотип чаще наблюдается у мужчин и сопровождается поражением коронарных и цереброваскулярных сосудов.
Существует и клиническая классификация дислипопротеидемий
(ДЛП): выделение первичных и вторичных форм.
Первичные подразделяются на:

моногенные (наследуемые);

полигенные (алиментарные и другие факторы риска)
Вторичные: на фоне таких состояний, как сахарный диабет (СД), хроническая почечная недостаточность (ХПН) и нефротический синдром, гипотиреоз, алкоголизм, подагра, хронические заболевания печени, терапия
ß-блокаторами, диуретиками.
В настоящее время наиболее популярна теория, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение
сосудистой стенки, прежде всего эндотелия. Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости и адгезивности, а также повышением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов.
Дисфункция эндотелия могут вызвать:

инфекционные агенты (в частности - вирус герпеса, хламидии);

токсические соединения (некоторые компоненты табачного дыма);

избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия при СД II типа);

гемодинамические факторы (АГ).
Однако в качестве наиболее важного повреждающего фактора выступает дислипопротеидемия (ДЛП).
Для комбинированной ДЛП, т.е. повышение концентрации как ЛПНП, так и ЛПОНП (общ. Хс и ТГ), характерно накопление в крови мелких плотных легко подвергающихся окислению частиц ЛПНП.
Атерогенез представляет собой следующую цепочку событий:
1. Накоплению и задержке ЛПНП в интиме;
2. Окислительная модификация липидов;
3. Активация эндотелиальных клеток (продукция цитокинов, факторов роста);
4. Адгезию клеток воспаления к поверхности эндотелиальных клеток
(моноциты и Т-лимфоциты);
5. Проникновение клеток воспаления в интиму сосуда (цитокины,
ИМК);
6. Поглощение макрофагами окислительных ЛП и трансформация его в пенистые клетки.
Скопление пенистых клеток формируют липидное пятно, будущее которого может, быть различным:
1) претерпевать обратное развитие;
2) сохранение в неизмененном виде;
3) прогрессирование и формирование атеромы.
Важнейший этап развития атеросклеротического процесса
(превращение липидного пятна в атеросклеротическую бляшку) начинается с вовлечением в процесс гладкомышечных клеток (ГМК).
Происходит активная миграция этих клеток из медиального слоя сосудистой стенки (под воздействием секреторной активности макрофагов и пенистых клеток, выделяющих БАВ), растворяется базальная мембрана и
ГМК устремляется к пенистым клеткам. Количество ГМК увеличивается за счет деления, таким образом в атероме выявляются незрелые ГМК).
Кроме ГМК, в формировании атеромы активное участие принимают:

фибробласты, синтезирующие соединительную ткань;

соли кальция.
Атеросклеротическая бляшка представляет собой липидное ядро, обрамленное фиброзной капсулой. Важнейший участок капсулы, обращенный в просвет сосуда, получил название фиброзной покрышки.
Прочность и толщина фиброзной покрышки определяет устойчивость бляшки к разрыву.
Прочная фиброзная покрышка – «стабильная» и «белая» бляшка, тонкая фиброзная покрышка – «ранимая» и «желтая» нестабильная бляшка.
Рост бляшки происходит несколькими путями:
1. Васкуляризация (за счет адвентиции, напоминают синусоиды);
2. Плазматическое пропитывание (через синусоиды в бляшку легко проникают макрофаги, не стимулируют тромбообразование);
3. очаговая и диффузная кальцификация.
Таким образом, становится очевидным, что артериосклероз представляет собой процесс, для которого характерны фундаментальные закономерности свойственные любому воспалению:

Воздействие повреждающего фактора (окисление ЛПНП)

Клеточная инфильтрация;

Фагоцитоз;

Формирование соединительной ткани.
ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА.
I.
Модифицируемые:
1. Дислипопротеидемия
Нормальными или «желательными» уровнями считаются (Европейские рекомендации III пересмотра 2003 г.):

Общ. ХС ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл)

ХС ЛПВП выше 1 ммоль/л (39 мг/дл) у мужчин выше 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин
Выше 2,1 – фактор антириска

ТГ ниже 1,77 ммоль/л (155 мг/дл)

ХС ЛПНП ниже3 ммоль/л (115 мг/дл)

(ОХС – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП

4
Особенно атерогенной является форма ЛПНП - ЛП (а) (N до 30 мг/дл).
ЛП (а) состоит из ЛПНП и специфических апоА, который по своей структуре
схож с плазминогеном, что позволяет ему конкурировать с плазминогеном при реакции с рецепторами на поверхности эндотелия, вызывать ингибирование превращение плазминогена в плазмин, что также способствует тромбообразованию.
2. Артериальная гипертония. При повышении АД в организме возникают ситуации, напоминающие стрессовые: выброс катехоламинов в кровь, спазм сосудов, повышение сосудистой проницаемости. АД ↑ 139/89 мм рт. ст. – прием гипотензивной терапии.
3. Курение сигарет (вне зависимости от курения);
4. Сахарный диабет II типа (глюкоза натощак > 7 ммоль/л (125 мг/дл));
5. Абдоминальное ожирение
К критериям абдоминального ожирения относят:

Объем талии (ОТ): у мужчин > 102 см у женщин > 88 см

Объем талии (ОТ) / Объем бедер (ОБ): у мужчин > 0,9 у женщин > 0,85
6. К дополнительным обратимым факторам риска артериосклероза относят:
 Нарушение гормональной регуляции
(гипотиреоз, гиперкортицизм)
 Диета с повышенным содержанием насыщенных жиров и богатая углеводами
II. Немодифицированные факторы риска атеросклероза.
1. Возраст: мужчины > 45 лет
женщины > 55 лет или с ранней менопаузой
2. Наследственность
Многие факторы риска находятся во взаимосвязи, сочетание гиперинсулинемии, АГ, абдоминального ожирения, ДЛП получило название
метаболического синдрома, который является важнейшей фактором артериосклероза.
Наиболее изучена связь факторов риска с проявлением коронарного артериосклероза:

в возрасте 30-59 лет мужчины, имеющие 3 фактора риска, имеют в 8 раз большую возможность возникновения инфаркта миокарда, чем у лиц, не имеющих факторов риска;

при 2 факторов риска – в 4 раза;

при наличии 1 фактора риска – в 2 раза.
Избирательность локализации атеросклеротической бляшки в определенных сосудистых областях (коронарные, бедренные, ренальные артерии и аорта), вероятно, объясняется особенностями кровотока в этих артериях. Возможно, имеют значение, как скорость прохождения крови, так и характер потока крови.
В наибольшей степени пульсирующий характер потока крови выражен в коронарных артериях. Максимальный поток крови наблюдается в диастолу.
При сокращении сердечной мышцы поток крови в коронарных артериях замедляется и на высоте изгнания полностью прекращается.
Форма потока крови может влиять на морфологию эндотелиальных клеток.
В участках артерии, где имеет место ламинарный поток, клетки эндотелия имеют эллипсоидную форму, ось которой соответствует направлению движения крови.
В участках артерии с низким напряжением сдвига клетки эндотелия приобретают полигональную форму. Вероятно, такая форма клетки способствует проникновению ЛПНП в интиму сосудов. Излюбленными местами возникновения фиброзных бляшек являются:

- области бифуркации аорты;

- места отхождения артерий;

- извитые участки артерий;

- участки выше места сужения;

- участки артериальной стенки, подвергающимся постоянным механическим воздействиям.
Признаки поражения грудной аорты:
1) расширение сосудистого пучка;
2) акцент II тона на аорте при нормальном АД;
3) систолический шум над аортой, усиливающийся при подъѐме рук
(синдром Сиротинина);
4) умеренный рост систолического и снижение диастолического АД;
5) расслаивающаяся аневризма аорты.
Клиническая классификация артериосклероза (по А.Л. Мясникову)
0 стадия – долипидная (нарушение липидного обмена);
I стадия – ишемическая (морфологич.: фиброзная бляшка);
II стадия - некротическая или тромбонекротическая (морфологич.: осложненная бляшка);
III стадиясклеротическая (морфологич.: кальцификация)
Признаки ишемии органов проявляются при сужении артерии на 70 –
80 %, что связано с особенностями коллатерального кровотока и метаболизма.

Сосуды головного мозга
Атеросклероз поражает чаще и тяжелее экстракраниальные артерии.
Поражение сонных артерий более выражены, чем позвоночные артерии.
Признаки нарушения кровоснабжения мозга наблюдается лишь при сужении магистрального сосуда на 85%.
I стадия: дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) I и II ст. – снижение памяти, повышение утомляемости, бессонница, головокружение, шаткость походки, преходящие расстройства слуха, речи;
II стадия: ДЭ III ст. (ОНМК, сосудистая деменция);
III стадия – последствия ОНМК
Бифуркация аорты и подвздошных артерий.
I стадия – перемежающая хромота (симптом Лариша);
II стадия – трофические язвы, гангрена
Мезентериальные артерии:
I стадия –брюшная жаба,ишемический энтероколит с нарушением всасывания и переваривания с поносом (диареей) и прогрессирующем похуданием;
II стадия – некроз петель кишечника.
Почечные артерии:
I стадия –реноваскулярная гипертензия
II стадия – инфаркт почек
III стадия – нефросклероз
Атеросклероз коронарных артерий проявляется ишемической
болезнью сердца (ИБС).
ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА
Включает немедикаментозное и медикаментозное воздействия.
Немедикаментозное касается коррекции образа жизни: отказ от курения, увеличение физической активности, диетические воздействия.
Основные принципы диеты, рекомендуемой для профилактики атеросклероза и ДЛП:
1. доля жира должна быть не более 30% общей калорийности с соотношением между насыщенными, моно и полиненасыщенными жирами 1:1:1;
2. суточное содержание холестерина в рационе не должно быть более 300 мг за счет умеренного потребление жирных продуктов животного происхождения с частичной их заменой рыбой и домашней птицей;
3. доля углеводов должна составлять 50-60% общей калорийности с регулярным потребление разнообразных овощей, фруктов (не менее
400г в сутки);
4. необходимое содержание белка в пище – 10-20% общей калорийности
(100-120г в сутки);
5. ограничение потребления поваренной соли до 5-6г в сутки;
6. малое или умеренное употребление алкоголя: в сутки не более 30г этанола для мужчин и не более 20г для женщин (предпочтительнее красное сухое вино).
Медикаментозное воздействие сводится к лечению атерогенных
ДЛП, как наиболее мощного фактора риска атеросклероза. В настоящее время для этой цели используют несколько групп препаратов.
Наибольшее распространение получили статины, которые блокируют ключевой фермент синтеза ХС на ранней стадии – 3-гидрокси-3метилглютарил-КоА (ГМГ-КоА) редуктазу – тем самым снижая общий ХС и
ХС ЛПНП. Хорошо известны такие препараты как лова-, симва-, права-, флува-, аторва- и ровувастатин. Они особенно эффективны в лечении IIa, IIb,
III типов ГЛП. Кроме гиполипидемического эффекта, статины обладают плейотропным (нелипидным) действием, которое реализуется в снижении агрегации тромбоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток, подавлении воспаления в сосудистой стенке, улучшении функции сосудистой стенки. При длительной терапии статинами возможен регресс атеросклеротической бляшки.
Производные фиброевой кислоты (фибраты), к которым относятся
гемфиброзил, безафибрат,ципрофибрат и фенофибрат.. Фибраты – агонисты ядерных рецепторов (подкласса α), активируемых пролифератором пероксисом (PPARα). Активация этих рецепторов регулирует синтез белков, увеличивающих активность липопротеидлипаз, которые участвуют в гидролизе ТГ различных липопротеидов. Таким образом, фибраты наиболее эффективны при IV типе ГЛП в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП. В настоящее время наиболее активно используется фенофибрат пятого поколения (трайкор 145), изготовленный с использованием нанотехнологий.
Никотиновая кислота (ниацин) обладает гиполипидемическим действием в высоких дозах. Основное действие – торможение синтеза
ЛПОНП гепатоцитами и частичная блокада высвобождения ЖК из жировой ткани. При еѐ приеме отмечено в большей степени снижение ТГ, меньше – общего ХС и ХС ЛПНП, а также значительное повышение ХС ЛПВП.
Основное показание для назначения никотиновой кислоты - IIb тип ГЛП.
Однако большие дозы никотиновой кислоты обладают выраженными побочными эффектами: «приливы», сухость во рту, зуд кожи, повышение активности трансаминаз, обострение желудочно-кишечных заболеваний, повышение уровня мочевой кислоты, гипергликемия, что ограничивает еѐ
применение. У никотиновой кислоты есть пролонгированная форма –
Эндурацин –с медленным нарастанием концентрации в крови и ослаблением побочных эффектов.
Секвестранты желчных кислот (холестирамин – квестран,
кванталан и холестинол – холостид) имеют историческое значение.
Препараты созданы на основе ионно-обменных смол, которые связывают в просвете кишечника желчные кислоты – продукты преобразования ХС в печени. Из-за выраженных побочных эффектов (запоры, метеоризм, тошнота), необходимости многократного суточного приема и появления более эффективных препаратов (статинов)секвестранты желчных кислот теряют свое клиническое значение.
В последние годы появился новый класс гиполипидемических средств - блокаторы всасывания ХС в тонком кишечнике на уровне ворсинчатого эпителия щеточной каймы. Представитель этого класса –
эзетимиб (Эзетрол), который ингибирует абсорбцию ХС как пищевого, так и в составе желчных кислот. Особенно эффективна комбинация эзетимиба со статинами, доза которых может быть уменьшена.
Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты
3
- ПНЖК) –
омакор –применяют для лечения IV и V типов ГЛП, так как они в достаточной степени снижают уровень ТГ. Кроме этого, доказаны их антиаритмогенное, гипокогуляционное, антиагрегантное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действия.
Выявление факторов риска атеросклеротических заболеваний целесообразно для оценки суммарного риска смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет по таблице SCORE. Это обеспечивает эффективную немедикаментозную и медикаментозную их коррекцию, что существенно снижает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых болезней.

перейти в каталог файлов


связь с админом