Главная страница
qrcode

Проблема короткой. Обзор проблемы короткой ноги Myron C. Beal


НазваниеОбзор проблемы короткой ноги Myron C. Beal
АнкорПроблема короткой
Дата15.11.2016
Размер111 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаProblema_korotkoi_774_nogi_obzor.doc
ТипОбзор
#1410
Каталогid173721123

С этим файлом связано 76 файл(ов). Среди них: Tom_1.pdf, Alexandr_Alexandrovich_Zinovyev_Filosofia_Ros.pdf, Arendt_Kh_Istoki_totalitarizma.pdf, Nikkollo_Makiavelli__Gosudar.pdf, darvin_proishozhdenie_vidov.pdf, Afanasyeva_V_Konets_sveta_Ruskiy_variant.fb2, Freyd_150_let_so_Dnya_rozhdenyai.pdf, Fogel_Motulski_1989_Genetika_cheloveka_3.djvu, Uchebnik_po_Patologicheskoy_Anatomii_1_tom_tfile.pdf и ещё 66 файл(а).
Показать все связанные файлы

Обзор проблемы короткой ноги

Myron C.Beal
Введение

При наличии разницы длины НК более короткая называется "короткой ногой". Термин "анат.короткая нога" был определен Бейли и Беквитом для ноги, которая действительно короче по длине от пола до несущей нагрузку поверхности головки бедра. Сопутствующие постуральные нарушения и их клинические проявления можно правильно обозначить как "синдром короткой ноги".

Ссылки на существование неравенства длины НК появились в медицинской литературе во 2-ой половине 19 века. Однако связь с осанкой была полностью признана только в последнее 10-летие.

Самое раннее упоминание о различии длины НК появилось у Хилтона в 1862 г., где он описал вр.дефект развития одной ноги. Хант /I679/ отмечал, что симметрия НК исключительно редка. Кокс обнаружил, что только у 6 из 54 обследованных лиц НК были одинаковой длины. Только у I из 5 обследованных Райтом были одиноковые ноги. Разница в длине оценивалась в 1/8 - I дюйм. В 1879 г. Гарсон произвел измерения 70 скелетов и заключил, что НК были одинаковой длины только у 10%. В табл.1 представлены данные о сколиозе и короткой ноге, составленные Ловеттом. Шваб по ртг мумий из музея в Чикаго определил, что неравенство длины НК существовало уже в Древнем Египте.

Изучение синдрома короткой ноги получило большой импульс после внедрения Хоскинсом и Швабом в 1921 году ртг в положении стоя. Превосходная статья об определении роста НК у детей была опубликована
Таблица 1

Сколиоз и длина ноги

Автор

КОЛ-ВО бОЛЬНЫХ со сколиозом

Длина ноги

Склифосовский

21

17 длиннее правых

Стаффел

230

62 длиннее левых

Тэйлор

32

28 короче одна другой

Лоренц

100 (поясн.)

1 укорочение

Долега

200

2 укорочения





Таблица 2

Классификация Шваба этиологических факторов развития короткой ноги


Этиологический фактор

Кол-во больных

%

Неодинаковое развитие

183

53

Перелом с укорочением

36

11

Раздражение эпифиза с удлинением

27

8

Перелом с удлинением

25

7

Вывих

9

3

Деформация крестца или безым.к.

9

3

Односторонняя соха vara

8

2,4

Вялая стопа с ослабл.опорой

5

1

Послеоперационное укорочение

5

1

Повреждение эпифиза до завершения роста

4

1

Артрит

4

1

Б. Пертеса или Легга

2

0,5

Разные

28

8


Э т и о л о г и я

Имеется много эт.факторов. Некоторые из них очевидны, так как непосредственно связаны с костным ростом. Другие по-прежнему остаются в области догадок. Значение многих эт.факторов надо еще изучать.

Шваб дал самую хорошую классификацию эт.факторов, влияющих на развитие короткой ноги. Его классификация /табл.2/ основана на анализе 345 случаев, в которых выявлена разница в 0,5 см или более. Другие авторы упоминают дополнительные факторы - полиомиелит, спазм псоас, структурные дефекты и плоскостопие.

Есть множество указаний на связь стопы с длиной ноги. Бил и Грант обнаружили понижение таранной к. у 52 из 100 больных с короткой ногой. У 19 из них понижение было на стороне короткой ноги. У 10 больных была пронированная стопа в сочетании с низкой таранной к. Керр и соавторы обнаружили у 17% своих больных односторонний низкий свод. Из них у 65% была короткая нога на той же стороне; у 35% - на противоположной стороне. Свифт делала ртг стоя. Она обнаружила аномальной развитие у 30 больных или в 97% случаев. Наиболее часто встречавшаяся аномалия - укорочение 1 метатарзальной к. со смещением сесамовидных к. I-го метатарз. сегмента. По ее мнению, аномалии стопы значительно влияют на распределение веса по отн. к среднемаллеолярной линии. Дефекты стопы могут обуславливать относительные изменения ртг картины длины ноги при рентгенографии в положении стоя.

Стендинг-р-ммы коленных суставов выявили их разные уровни. Бил обнаружил различия от 0,1 до 0,9 см у 16 больных. У 5 больных разница составляла 0,4 см и более. У всех короткая нога совпадала с коротким коленом /табл.3/. Несомненно, что разница в длине НК образуется за счет голени и колена.

Таблица 3

Ргг различие по уровню коленного сустава

Больной

Короткая нога

Короткое колено


1

1,2 см

0.7 см

2

1,0 см

0,7 см

3

1,3 см

0,9 см

4

1,2 см

0,4 см

5

1,0 см

0,4 см


Диагностика

Диагноз короткой ноги ставится на основании анамнеза и физического, структурного и о ст. обследования. Диагноз подтверждается данными лаб. и ртг обследований. В анамнезе у больных с короткой ногой чаще всего бывают рецидивирующие боли в спине, которым предшествовала травма или напряжение. Основной особенностью является хронический и рецидивирующий характер. Многие больные жалуются на слабые, иногда ноющие боли, перемежающиеся сильным недомоганием. Синдром короткой ноги часто подтверждается наличием в анамнезе приступов болей в спине, которые лишь на время снимаются после ост. манипуляций. Предшествующим фактором может быть напряжение, травма, роды, госпитализация или болезнь. Последние факторы связаны с ослаблением компенс.механизма из-за потери мышечного тонуса. Утомляемость, невралгии, миалгии , межреберная и плечевая невралгии, цефалгия и другие боли "сверху донизу" могут выступать как изолир.симптомы или в сочетании с жалобами на боли в спине.

Большие различия в длине Ж характеризуются особой походкой, очевидной при клин. обследовании. Пирсон считает, что у большинства больных с различием в 1/4 - 1/2 дюйма отмечается характерная походка.

Один из самых старых способов определения длины - это измерение сантиметровой лентой. В положении больного лежа измеряются расстояния от передних верхних остей подвздошных костей до медиальных мыщелков. Похожий метод заключается в определении относительного положения аналогичных точек на мыщелках.

Ловетт признавал этот метод неточным и считал более надежным измерения передних верх.подвзд.остей б положении больного стоя. Френч уточняет, что кол.суставы должны быть разогнуты. Рукой при этом нужно надавить на выемку нижнего края передне-верхней подвзд.ости. Величину укорочения можно грубо определять путем подкладывания под спину дощечек известной толщины, пока таз не будет выровнен. Ловетт считает, что и это неточно по причине частой асимметрии таза.

Пирсон считает, что этот метод дает ошибку прибл.в 55%. По клин.тесту Шваба, больной должен встать, пятки вместе и колени разогнуты. Врач располагает кончики пальцев вытянутых рук на гребнях двух подвздошных к. Чтобы иметь хороший обзор, больной должен стоять на расстоянии вытянутой руки. Глаза на уровне рук. Пальцы располагаются на гребешках подвзд.костей около задне-верхних остей, прибл.ниже поперечных отростков 4-го поясн.позвонка. Разница в уровнях кончиуов пальцев является разницей длины НК. Метод часто можно улучшить измерением уровня б.вертелов. При этом нужно найти идентичные точки; больного затем просят наклониться вперед, не сгибая коленей. При наличии короткой ноги задняя поверхность крестца ниже задне-нижней подвзд.ости будет ниже на стороне укорочения /рис.1/.

По Пирсону, этот метод самый точный. Он наблюдал только 2 случая из 135, где понижения подвзд.гребешков не происходило. Бейли и Беквит в 68% случаев подтверждали этот метод рентгенологически. Наклон крестца в сторону короткой ноги отмечался в 72%.

Керр и сотр. указывали, что пальпаторный метод определения уровней подвзд.гребешков и б.вертелов неточный при разнице до I см, но точный при большей разнице. Дю Буа считал, что контурные асимметрии являются только указанием на то, какие скелетные асимметрии могут быть обнаружены.

Юдович и Бейтс считают метод определения по подвзд.гребешки грубым. Но они признают ценным сравнение относительных уровней ягодичных мышц. Ягодичная складка будет ниде на стороне короткой ноги.

Фотографические исследования проводили Эдмистон и МакВикер. МакВикер считает, что постуральные фото полезны тем, что убеждают больного в необходимости ртг. Он дает технику п/з и бокового фотографирования.

РГГ методы в значительной мере способствовали изучению синдрома короткой ноги. Методы можно разделить на две группы - одни для измерения длины ноги с высокой точностью, когда больной лежит, другие - для определения длины НК и связанными с ней постуральными последствиями. В поел.случае ртг выполняется в положении больного стоя /стендинг/.

Бамбергер и Цейттер описали метод измерения в лежачем положении больного. Используются два метровых стержня с регулируемыми зажимами, которые можно устанавливать на б.вертелы и на мыщелки м/б к. 4 маленьких пленки располагают под головками бедра и мыщелками и экспонируют.

Байт располагает больного лежа, стопы упираются в полупрозрачную доску. Больной ухватывается руками за края стола и упирается ногами что есть силы в доску. В этот самый момент делают ртг снимок. Разницу в длине определяют по расстоянию между перпендикулярными касательными, проведенными от прокс. концов головок бедра к верт. координате ртг пластинки.

Грин, Вайет и Андерсон измеряли НК с помощью трех одновременных ртг снимков. Центральный луч направлялся поочередно на голеностоп, колено и бедро. Авторы почувствовали, что происходит искажение из-за увеличения.
Джилл и Абботт усовершенствовали этот метод с помощью щелевой скенографии. Ртг трубка закрывалась свинцовым чехлом с поперечной щелью 2 мм. шириной. Зо время съёмки трубка двигалась по длине конечности со скоростью прибл. 36 дюймов в 1О сек. Получался хороший снимок с точной длиной костей.

Шваб и Хоскинс в 1921 г. внедрили метод ''стендинг". Кдович и Бейтс усовершенствовали флюороскоп. метод Ловетта. Больной становился лицом к флюор. экрану, к раме которого был прикреплён ватерпас. К экрану крепится спица, пересекающая подвздошные гребешки. Если гребешки на одном уровне, то спица видна на одном уровне с обеих сторон. Если одна сторона понижена, то под пятку подкладывают подъёмы, пока не исчезнет боковой наклон. Этот метод ценный для клиники, однако он не даёт перманентного ориентира в процессе лечения. Кроме того, величина подъёма для выравнивания таза при флюороекопии не обязательно соответствует необходимой терапевтической величине.

Ртг стенаинг стал важным диагн. способом изучения постуральных нарушений. К сож., как указывал Клайборн, нет стандартизации этой техники. Внесено много модификаций и усовершенствований.

Интерпретация.

Пирсон и Даунинг подчёркивали значение правильной стенд.р-мм. Овифт указывала, что различие в высоте головок бедра по отн. к среднемыщелковой линии относительные и действительные. Она заключила, что в конкретном случае невозможно точно определить различие одного от другого. Может наблюдаться сочетание относительного и действительного укорочения.

Боковое смещение таза может обуславливать относительное укорочение НК. Была сделана попытка анализа эффектов бокового смещения путём рентгенографии лиц в нормальном положении и сравнение результатов с результатами ртг тех же лиц после смещения таза на 1-3 см. без изменения положения стоп. Смещение в какую-либо сторону вызывало относительное укорочение ноги данной стороны. Если таз смещался в сторону короткой ноги, то относительное укорочение увеличивалось. Когда таз смещался в сторону длинной ноги, относительная разница в длине между НК уменьшалась.
При имевшейся малой разнице в длине боковое смещение в сторону длинной ноги приводило к выравниванию длин. Смещение в какую-либо сторону до 3 см. приводило к относительным изменениям в уровне верхушки бедренной кости прибл. на 0,5 см.

Боковое смещение таза, наблюдаемое на р-мме, может быть частью компенс. механизма короткой ноги, оно может быть результатом мышечного спазма или субъективной боли или же неправильного расположения больного. Влияние бокового смещения таза на данные ртг создаёт проблемы интерпретации р-мм при малых различиях в длине или при выраженном боковом смещении.

Ртг исследования.

Рейнольдс и Хутон, а также Раш и Штейнер сообщали о результатах ртг исследований длины НК в случайно выбранном контингенте, не на основе наличия физ. недугов. Рейнольдс и -Хутон взяли учащихся колледжа и обнаружили, что более длинная левая нога была у большинства, 63,16 % у лиц м.п. и 7?,91% женского. Одинаковую длину НК они наблюдали у 21% представителей того и другого пола. Раш и Штейнер взяли контрольную группу из 1ОО солдат и проводили ртг исследования. У 71 обнаружена короткая нога, причём у 41 правая и у 30 левая. Эти две работы указывают только на частоту в популяции. Однако с узко статист. точки зрения, обе работы нерепрезентативны для всей популяции. Рейнольдс и Хутон не описали методику и не сообщили о числе обследованных. Следовательно, данные Раша и Штейнера более значимые.

Представленная в табл. 5 статистика была получена на основании ртг обследований больных, отобранных преимущественно по поводу поясничной боли или каких-либо связанных с ней постуральных нарушений. Были случаи, где предпологалась короткая нога. Одинаковая длина отмечалась в 8-35% случаев.

Очевидно, что правая нога бывает короче чаще, чем левая, хотя процентная разница не велика. Возникает вопрос, не играет ли здесь роль доминирующая рука. Свейгард в исследовании двусторонней асимметрии определил, что правая домин. рука оказывает влияние на верхнюю торак. область, но асимметрии позвоночника в целом не выявлено.

У 65 - 91 % людей, страдающих поясничной болью, имеется разница в длине НК. В статистике Раша и Штейнера у 77 % военослужащих с симптомами поясн. боли отмечалась разница в длине НК. Из них у 37,5 % она превышала 5 мм. В контрольной группе различие отмечалось у 71%, причём у 33% оно превышало 5 мм. Керр и соавт. обнаружили у 62% обследованных разницу свыше 5 мм. Шваб у 64 % ртг обследованных выявил укорочение более 5 мм.

Согласно статистике Раша и Штейнера, в группе с симптомами поясн. боли был более высокий % укорочений, составлявших 11-20 мм. и даже 21 мм и больше.

В табл.1 дана статистика отобранных групп из различных регионов США. Частота везде совпадает, за искл. группы Пирсона, где % высокий.

В табл. 6 представлена величина укорочения по различным ртг обследованиям. Опять же, статистика Раша и Штейнера наиболее интересная.

Влияние синдрома короткой ноги.

Многие синдромы приписываются нарушениям осанки и механики тела. Такие симптомы были признаны априорными Хеллебрандтом и Франсином в их анализе физиологии верт. положения человека. 3а пределами симптомов ортопедического х-ра имеется мало научных доказательств, подтверждающих роль постуральных нарушений.

Одно из очевидных последствий короткой ноги-это нарушение механики, что приводит к различного вида постуральным нарушениям, наиболее значительным из которых является сколиоз. Эта связь была установлена многими учёными, занимавшимися механикой.

Наиболее частый симптом, связанный с короткой ногой, это боль в спине. Раш и Штейнер на основании ртг обследований воннослужаших с симптомами поясн. боли заключили, что за исключением разной длины НК, не наблюдалось никакой другой ртг патологии, вызывающей эти симптомы. Хотя в контр, группе была сходная частота короткой ноги. Раш и Штейнер всё же считают, что она является этиол. фактором поясничной боли. Кроме того, статистика ртг обследований показала, что у 65 - 91 % больных, обследовавшихся по поводу осанки, была выявлена /ртг/ короткая нога.

Многие остеопаты утверждают, что короткая нога является причиной хрон. постуральнкх нарушений. Коррекция таких нарушений, по их мнению, не достигается, пока не исправляется механика.

Среди других ортоп. заболеваний, связанных с короткой ногой, межпозв. диски, нарушения в стопе, фиброзит псоас, боль в плеч. суставе. Шваб дал хороший обзор влияния короткой ноги на механику тела и вытекающие нарушения. Голдтвайт и соавт. полагают, что постуральные нарушения впрямую связаны с артритом. Повышенная нагрузка ПДБ может со временем приводить к остеоартриту. Бидл отмечал, что при спондилолизе начинают интенсивно протекать остеофитные процессы с преимущ. развитием в правой дорзальной и левой поясн.областях.

Магун обсуждал несколько случаев, в т.ч. лечения короткой

ноги, в кот. отмечались отёк голосовых связок, упорный tinnitus aurium, функц. заболевание сердца, мастит, рецид, вывих правого бедра и болезненный тик. Пирсон описал случай энуреза, кот. был излечен после лечения потуральных нарушений при короткой ноге.

Утомляемость также приписывается синдрому короткой ноги. До наст. времени было мало физиологических подтверждений этой связи. Клинически многие люди утверждают, что они устают меньше после лечения. Проводились различные исследования потребления кислорода в положении стоя, наклона или полунаклона. Во всех случаях метаб. изменения были незначительные.

Эффект утомляемости, если таковой имеется, следует объяснять не увеличением метаб. показателей вследствие стремления тела компенсировать нарушение осанки. Энергетический расход в положении стоя одинаковый при хорошей и при плохой осанке. Фактор утомляемости следует искать в другом. Хеллебрандт и соавт. считают, что утомляемость может быть следствием церебральной анемии, т. к. она исчезает, когда гидростатическое действие гравитации на кровообращение нейтрализуется эффектом периферического насоса при постуральном покачивании. Ларсен считал, что если метаболические затраты стояния незначительные, то аккумуляция метаболитов или истощение энерг. резервов могут быть признаны в качестве причины утомляемости.

Она утверждает, что влияние стояния на перераспределение веса жидкости тела заключается в задержке формирования двигательных стимулов антигравитации и другой мускулатуры, приводящей к чрезмерной сенсорной стимуляции, которая создаёт дополнительную равнодействующую, выражающуюся в утомляемости пристоянии.

Короткая нога обуславливает больший объём ноги, что должно

усиливать этот проприцептивный механизм утомляемости.

Аккомодация к короткой ноге. Влияние короткой ноги на механику тела было описано Швабом. Он показал, что КН приводит к сколиозу, кот. может быть функциональным, статическим или сочетанием того и другого. Бейлке выводит три механизма адаптации к КН. Он считает, что существует определённый перевод от наиболее простой и распр. формы к двум другим, которые он связывает с изменением положения крестца. Первая стадия акк-ции, по классификации Бейлке, наиболее часто наблюдается. Она напоминает физиологическое положение при простом боковом наклоне /согласно Страчану/. Крестец наклоняется в сторону КН; поясничный отдел позвоночника направлен выпуклостью в ту же сторону; тела поясн. позвонков находятся в боковом сгибании в противоположную сторону и ротированы в выпуклость дуги. Вторая стадия переходная по характеру. Бейлке утверждает, что поясн. отдел в свободном нормальном положении не может адаптироватся к изменению весовой нагрузки. Происходит боковое смещение таза и позвоночник принимает положение выраженного сгибания или разгибания. Тела поясн. позвонков ретируются в вогнутость. Может возникнуть единичное повреждение в области 5го поясн. п. и крестца или 4го и ого поясн. п. Магун объясняет вторую стадию спазмом псоас и абд. мышцы, стремящейся удерживать позвоночник в выпрямленном положении, что иногда удаётся, несмотря на разные верхушки /уровни/ бедра. Магун считает, что 3-я стадия - это механизм гиперкомпенсации как результат непрерывного натяжения мякгих тканей. Согласно Бейлке, 3-я стадия является результатом дальнейшего стремления к восстановлению баланса. Простой механизм латерофлексии начинает действовать сверху вниз, вызывая дополнительную весовую нагрузку на первоночально высокую сторону крестца, заставляя его выравняться - как правило, во 2-й стадии - и, наконец, в 3-й стадии - наклониться в сторону длинной ноги.
Развивается новая дуга с выпуклостью в сторону длинной ноги, кот. в конце концов захватывает весь позвоночник и крестец. /см. рис. 2/

Керр и соавт. анализировали своих больных в свете трёх механизмов компенсации. Они обнаружили, что наблюдается больше случаев 2 и 3 степени и атипичной компенсации в группах с минимальной величиной укорочения. Они подняли вопрос о том, являются ли эти стадии действительными или же просто относительными изменениями как результат неизбежных ртг искажений. Они утверждают, что существует много переходных стадий, не поддающихся классификации. Некоторые из подобных атипичных случаев объясняются такими факторами, как спазм псоас или фиброз, а также вр. аномалии крестца и нижних поясн. позвонков. Керр и соавт. также наблюдали, что тип ак-ции не был связан с величиной укорочения, возрастом больного или продолжительностью симптомов.

Бейли и Беквит изучали влияние аномалий на ак-цию к КН и заключили, что аномалии играют незначительную роль.

Ларсон ограничивает свою классификацию механизма ак-ции к КН двумя стадиями. Он считает, что сохранение поясничной выпуклости в сторону длинной ноги /стадия З/ зависит от наличия поражения ПКС на данной стороне. Он утверждает, что компенс. паттерн иногда нарушается некоторыми отдельными мышечными нагрузками, как напр., часто наблюдающееся сокращение м. псоас.

Питкин и Физант изучали подвижность в ПКС и выполнили детальный анализ подвижности таза, который Пирсон модифицировал на основе изучения структурных проблем и их ртг картины. Предполагается, что КН левая.

I/ правая вертлужная впадина повышена, а таз наклонён влево;

2/ таз целиком смещён вправо по отношению к среднепяточной линии /проходящей через симфиз и центр крестца/;

З/ имеется приведение правой НК и относительное укорочение или понижение верхушки крестца /вызванное правым смещением таза/. Имеется отведение и относительное удлинение КН в попытке поднять крестец на левой стороне /видные по изменению угла шейки бедра и по относительным изменениям величины подвздошн.к./;

4/ левая подвздошн. к. ротирована вперёд по поперечной оси симфизам /видно по увеличению угла наклона влево/, что вызывает дальнейшее относительное удлинение КН из-за подъёма левого ПКС и этой части крестца /видно на стендинг. р-мах по растоянию между 4 и 5 поясн. позвонками и подвзд. гребешком/;

5/ правая подвздошная к. склонна ротироваться кзади по поперечной оси симфиза /часть механизма выравнивания крестца/;

6/ ротация подвзд. костей, отведение левого бедра является попыткой коррекции наклона таза. Они осуществляются за счёт тяги мышц за кости и координируются механизмами сохранения баланса. Если напряжение /стрейн/ за пределами физиологических резервов мышечной функции, то сохраняются контрактуры и развивается фиброз. Если эти маханизмы не достаточны для коррекции левого наклона таза, то в поясн. отделе разовьётся сколиоз с выпуклостью влево. Тела позвонков ретируются в выпуклость сколиот. дуги;

7/ поясничный лордоз обычно усиливается;

8/ туловище целиком стемится к наклону вправо. Боковое смещение таза часто исправляет эту тенденцию, иногда по по типу гиперкоррекции;

9/ Это полная картина функционального сколиоза. Попытки интерпретировать элементы ак-ции таза были предприняты по стендинг. р-мам остеопатами. Ротация и боковое смещение таза определялись по положению центра первого крестцового сегмента и центра симфиза по отн. к образованной среднемыщелковой плоскости. До полной стандартизации стендинговых р-мм выводы будут неточными. Кроме того, имеются разногласия по интерпретации самих данных. Невероятно трудно интерпретировать весь механизм а-ции таза, действующий в трёх плоскостях, по двухмерному изображению. Иногда исследующий настолько углубляется в детали измерений ак-ции таза, что забывает об их значении для изучения целого. Если двухмерное ртг изображение таза рассматривается как трёхмерный цилиндр с симфизом и первым крестцовым сегментом на противоположных сторонах цилиндра, то ясно, что первичным движением ак-ции таза является латерофлексия или наклон в сторону КН.

Это приводит к смещению первого крестцового сегмента в сторону КН от среднемыщелковой линии, а симфиза в противоположную сторону /рис.3/. Керр и соавт. наблюдали подобный расклад чаще всего. Если происходит заметное боковое смещение таза, то симфиз и I крестцовый сегмент окажутся по одну сторону от среднемыщелковой линии. Во второй большой группе больных Керра наклон таза и его боковое смещение было в сторону КН.

Питкин и Физант, Ларсон, Пирсон и др.все утверждали, что смещение таза в сторону длинной ноги является ак-цией к КН. Согласно Страчану, физиологическое движение таза при боковом наклоне туловища - это смещение в противоположную сторону. По определению, движение симфиза по отн. к средней линии считалось боковым смещением таза. В большинстве случаев большая часть движения симфиза - результат не смещения, а наклона таза. Очевидно, что некоторые из выводов о боковом смещении таза основывались на ртг положении симфиза. Таким образом, явление бокового смещения таза требует пересмотра и дальнейшего изучения.

Для таза могут быть характерны и другие компенс. изменения, которые описывали Питкин и ^изант. Подвздошные кости могут ротироватся в п/з плоскости. Разница относительных уровней высоты лобковых костей показательна для ротации подвзд. костей. Таз может ротироваться в плоскости передней поверх. тела, о чём свидетельствуют изменения обтураторных теней и соотношение между крестцом и симфизом. Эти движения трудно интерпретировать по 2-мерным р-мам, и к полученным выводам следует относиться критически.

Анализ соотношения КН, смещения симфиза и поясн. выпуклости на материале 200 больных с поясн. болями /Чикагский колледж остеопатии/ представлен в табл. 7.

Основание крестца.

Крестец - опорное основание для позвоночного столба. Поэтому он имеет первостепенное значение в планировании лифт-терапии при КН. Эгглестон указывает, что основание крестца бывает редко отчётливо видно на стенд.р-мах. Предполагалось выполнять стенд. р-мы в различных плоскостях так, чтобы была чётко видна верхушка крестца. Это должно стать важным вкладом в постуральный анализ.

Для изображения наклона крестца на ртг применяются несколько методов. Бейлке выбирает соответствующие точки на верхушке крестца и проводит перпендикуляры к среднепяточной линии. Если есть различие в высоте линий, то крестец имеет наклон в сторону более низкой. Бейли и Беквит увеличивают изображение наклона крестца, проводя перпендикуляр к линии, пересекающей ости крестца так, что она пересекает перпендикуляры, возведенные от верхушек головок бедр.костей. Затем от этих пересечений опускают перпендикуляры к средней линии. Разница между двумя последними перпендикулярами считается отражающей наклон крестца /рис.4/. В табл.VIII представлены результаты трех ртг исследований наклона крестца. Отсутствие стандартного метода определения наклона объясняет расхождение этих результатов.

Латерофлексия крестца, наблюдаемая на р-мах, интерпретировалась как признак клинической картины "переднего крестца". Это не было подтверждено чикагской статистикой поясничный болей. Низкий край крестца на р-ме и клинический диагноз "переднего крестца" совпадали только в 60% из 200 случаев.

Поясничная дуга

Сколиоз в поясничном отделе является частью компенс.адаптации тела к разнице в длине НК. Пирсон считает, что латерофлексия позвоночника происходит в тех случаях КН, в которых механизм нивелировки крестца недостаточен для коррекции наклона таза. Кунс полагает, что если мускулатура в порядке, разная длина НК не влечет серьезных последствий, и в тазовом поясе происходит адекватная компенсация. Когда мускулатура слабая, то даже небольшая разница в длине может приводить к латеральному смещению туловища и развитию физиолог.сколиоза. Свифт в 73 из 89 случаев обнаружил четкую дугу в поясн. отделе, причем как функц., так и орган.типов. Результаты некоторых других авторов представлены в табл.IX. В большинстве случаев НК имеется вогнутость в ее сторону. Существует знач. % разброс по равным работам, но прибл. в половине случаев отмечается корреляция между КН и поясн.выпуклостью в ее сторону.

Лечение

Лечение синдрома КН обсуждалось многими авторами /см.библ./. Истории б. были представлены Денслоу, Краузе, Магуном и Пирсоном.

В каждом случае лечение зависит от индивидуальной картины и от реакции больного на лечение. Для оптимальной коррекции нарушенной механики необходимо целостное ост.манипулятивное лечение "с головы до ног". Нельзя оставлять без внимания нарушения в стопе. Упор в специф.манип.лечении делается на нарушения в области таза и поясн.отдела, однако для макс.снятия симптоматики следует также лечить вышележащие структуры. Продолжительность лечения и его отдельных курсов крайне индивидуальна. Успех в случаях застарелых постуральных дефектов с фибротизацией мускулатуры будет достигнут только при квалифицированном лечении мягких тканей и суставов.

Лечению КН значительно способствует лифт-терапия. Подъемы из пробки, резины или кожи можно устанавливать внутри обуви или снаружи. Если одну ногу возвысить, подложив под стопу подъем, в позвоночнике произойдет боковое сгибание в сторону длинной ноги. Если подъем убрать, то позвоночник вернется в свое нормальное положение. На этом физиол.принципе основана лифт-терапия /ЛТ/. Подъем размещается под КН, чтобы выровнять основание опоры позвоночника и позволить ему вернуться к своему норм.контуру. ЛТ делает манипулятивное лечение более эффективным и устойчивым. Если подъемы не используются, то эффект лечения скорее временный.

Цель ЛТ - это коррекция сколиоза, обусловленного КН. Подъемы показаны не во всех случаях латерального дисбаланса. Страчан предостерегает от них у больных пожилого возраста с фиброзом. Возраст здесь скорее по физиологическому состоянию, а не хронологический. Магун считает, что опыт позволил изменить ограничения на подъемы у хорошо компенсированных больных, у пожилых, при сильных формах сколиоза, при анкилозах. Необходима осторожность при лечении сколиоза на почве полиомиелита, а также в других случаях с односторонней потерей спинального мышечного тонуса. Здесь подъемы могут иногда усилить сколиотическую дугу.

Решение о проведении ЛГ принимается на основании структ. обследования и данных РГТ. Консервативный подход заключается в лечении всех больных с подозрением на КН в течение месяца до ртг определения укорочения. Конечно, любой острый мышечный спазм следует лечить манипуляцией до его исчезновения и затем
(Нет стр.)
У детей необходимо строго следить за показаниями к изменению толщины подъема.

Добавление подъема может производиться постепенно, по 1/8 и 1/4 за 1 раз. Некоторые специалисты добавляют I/16 дюйма. Увеличение подъема зависит от прогресса лечения. Некоторые больные чувствуют себя комфортно только при небольшой добавке подъема, а при большей возникают неприятные симптомы. В таком комфорте они могут пребывать в течение недель, месяцев или даже лет, пока им не потребуется увеличение подъема. Для оценки прогресса ЛТ важны повторные р-мы. Их следует делать с одетой обувью с подъемом, чтобы видеть происшедшие изменения.

Лечение первичной или первой стадии ак-ции относительно простое и обычно дает хорошие результаты у части больных. Механизмы II и III стадий и переходные стадии представляют трудности. Их лечение основывается на предположении, что если подъем устанавливается на стороне поясн.выпуклости, то дуга выпрямится. Поэтому в III стадии подъемы устанавливаются на стороне длинной ноги, чтобы облегчить лечение поясничного сколиоза. Это всего лишь временная мера и после завершения лечения сколиоза подъем перемещают с длинной ноги на короткую. Страчан просто считает, что подъем надо устанавливать на стороне выпуклости дуги. Когда этот механизм нарушается, Ларсон рекомендует располагать подъем под стопу на стороне "переднего крестца".

Роль ост.манип.лечения не умаляется из-за проведения ЛТ. Напротив, она возрастает. Подъем используется для сохранения коррекции, достигнутой при лечении больного. Больной может жаловаться на усиление симптомов в результате ЛТ. Могут появляться новые боли - в спине, НК, иногда также в плече и шее. Если нет явной боли, то основная жалоба - это чувство усталости. Чтобы помочь больному в этом адапт.период, его необходимо смотреть не реже 2 раз в неделю в теч.первых нескольких недель. Впоследствии лечение может регулироваться в зависимости от данного случая и от прогресса. В случаях знач.поясничного фиброза в результате компенсации КН регулярное ост.манип.лечение должно проводиться вплоть до его ликвидации. Это требует выработки совместного с больным плана лечения. После того как больной приспособится, он будет оптимально реагировать на лечение при месячных интервалах 3 и 6 мес.
Если больной человек разумный, то частота лечения может устанавливаться по его усмотрению. Больной с плохой постуральной картиной может быть раздосадован тем фактом, что ему придется лечиться вечно и что ему надо будет периодически являться на обследования и продолжение лечения. В некоторых случаях может оказаться необходимым изменять или прилаживать подъем.

Критерий успеха ЛТ, во-первых,-это исчезают ли симптомы при лечении и, во-вторых, появляются ли они после снятия подъема. Результаты лечения заключаются в субъективном улучшении жалоб больного, обычно в уменьшении или исчезновении поясн.боли. Многие больные, лечащиеся по поводу синдрома КН, замечают, насколько возросла их энергия. Это опыт поднимает вопрос о том, является ли такое увеличение жизненных сил результатом улучшения оаанки. Клинически улучшение осанки связано с увеличением жизненной энергии.

Объективные доказательства результатов ЛТ печально отсутствуют в мед.лит-ре. Нет ничего, кроме нескольких историй болезней. Анализ чикагской работы по поясн.боли свидетельствует о небольших изменениях выпуклости дуги в большинстве случаев,

в которых ртг делалась до и после ЛТ. В нескольких случаях дуга изменилась, но это, видимо, был физиол.сколиоз из клин. материала с ранее проводившимися ртг обследованиями. Наиболее очевидные изменения наблюдались на тазе в его соотношении со среднепяточной линией. Верхушка бедр.к. в большинстве случаев ЛТ указывала на уменьшение разницы длины НК. Однако в нек.случаях этого не было, а в очень немногих не отмечалось заметного повышения короткой бедр.к., соразмерного с величиной подъема.

В некоторых случаях, где регулярно делались стенцинг.р-мы, наблюдались дальнейшие компенс. изменения, в то время как больной был на лечении и подъем был тем же самым. Наклон таза на стороне подъема уменьшался, иногда на эквивалентную подъему величину. Наклон крестца в большинстве случаев уменьшался. Хорошо измеряемым изменением в большинстве случаев было смещение таза от положения ненормального отношения к среднепяточной линии к более нормальному. Как крестец, так и симфиз приближались к среднепяточной линии. Если таз имел бок.смещение в сторону КН, то он обычно бывал ближе к центральному положению по отн.к среднепяточной линии. Такое ртг подтверждение тенденции перехода таза в более физиол.положение объясняет главный результат ЛТ - улучшение механики тела и, вместе с этим, уменьшение его весовых нагрузок. Улучшение осанки также приводит к ослаблению болей в спине из-за уменьшения хрон.мышечного сокращения для противодействия нарушенной осанке. В сочетании с хорошей телесной механикой это исчезновение боли может частично объяснять рост физ.сил.

Дискуссия

Публикация этой работы открыла автору множество направлений для размышлений. Требование стандартизации техники стендинг. р-мм может показаться педантичным занятому практическому врачу, который второпях проводит структурное обследование своего больного и произвольно направляет его на ЛГ, не воспользовавшись благами ртг обследования. Для уточнения показаний к ЛГ необходимо установить корреляцию между ртг и клиническими данными. Регулярные ртг обследования нужны для выявления результатов в течение длящегося годами лечения. Только после таких исследований будет оправдано эмпирическое проведение ЛГ на основании клинических признаков.

Боковое смещение таза может вызвать относительное укорочение одной ноги. Ргг интерпретация относительного и действительного укорочения предполагает принятие во внимание эффекта бокового смещения таза. Боковое смещение таза в ту или иную сторону вызовет относительное понижение верхушки бедра в данную сторону. При его наличии необходимо сделать оценку эффекта бок.смещения. В пограничных случаях, при малой разнице в длине НК бок.смещение таза может объяснять разницу в длине, наблюдаемую на р-мме.

Пограничные случаи КН представляют собой настоящую дианг. и терапевт.проблему. Иногда ртг обследование не проводится, а терапевтическая оценка ЛГ предпринимается. Оправданность ЛГ во всех случаях КН с симптомам утомляемости под вопросом. Чрезмерно усердные врачи часто направляют на ЛГ просто психоневротиков, вечно жалующихся на повышенную утомляемость.

"Выровнить основание крестца!" - таков девиз ЛТ. Однако поскольку верхний край крестца не всегда можно четко определить, ориентировка по наклону крестца не надежна во всех случаях. Более того, аномалии в области пояснично-крестцового соединения или отсутствие видимости наклона крестца могут вынудить пользоваться 4-м или 5-м поясн.позвонками как опорой позвоночника. Реакция крестца на ЛТ неоднозначная. Иногда подъем не вызывает заметного ртг эффекта в крестце; в других случаях этот эффект не пропорционален величине подъема. Необходимы дальнейшие исследования влияния ЛT на крестец.

Керр и сотр. подняли вопрос точности данного метода классификации ак-ции КН. Данная система обладает преимуществом простоты, но классификация механизмов II и III стадий оставляет ядро неидентифицируемых случаев. Нет доказательств, что имеется переход от типа I к типу III. Необходимо дальнейшее изучение акомод. механизма и применения ЛТ.

Надо ли всегда обращаться к ЛТ, независимо от того, есть симптомы или нет? Это ставит вопрос - может ли ЛГ быть классифицирована как профилактическая. Пока не будет установлена взаимосвязь между постуральными нарушениями КН и остеоартритом, хрон.мышечными заболеваниями и др.хрон.функц.заболеваниями, невозможно категорически утверждать, что во всех случаях КН нужно прибегать к лечению. Необходимость в ЛТ - индивидуальная проблема. Каждый человек индивидуально приспосабливается к разнице в длине НК. Телосложение, мышечная масса и мышечный тонус являются для больного важными факторами компенсации. Тонус спинальной мускулатуры имеет особое значение. Человек со значительным укорочением может быть бессимптомным, если тонус его спинальных мышц хороший.

Сочетание ртг и клинических тестов даст больше информации относительно каждого отдельного больного. Идеальным было ртг обследование: ртг по методу Бейльке для определения нормального паттерна больного в положении стоя; стереоскопические снимки для определения механики ак-ции таза; ртг по методу Раша для определения действительной величины укорочения; флюороскопическое обследование по методу Юдовича и Бейтса для определения влияния подъема на больного, а также специальные р-ммы для определения степени наклона крестца.

Все это статические исследования. Если помечтать о будущем, то можно представить себе динамические постуральные исследования. Медицина стала наукой динамической интеграции. Разработка и применение новых методов в анализе тела в динамике приведет к многим новым открытиям.

Резюме

Сделана попытка обобщения работы по синдрому КН. Рассмотрены этиология, диагностика и лечение -КН. Ртг обследования показывают, что частота КН в популяции составляет 70%. Значение этого фактора в этиологии поясничных болей подтверждено тем фактом, что 65-95% больных, ртг-обследованных по поводу нарушений осанки, имели разницу в длине ног. Укорочение правой ноги наблюдается чаще, чем левой; приблизительно половина больных с КН выработали аккомодационный механизм КН, -наклон крестца и выпуклость поясничной дуги в ту же сторону. Подчеркнута необходимость дальнейшего изучения синдрома КН не только ради знаний механики тела, но и в свете усовершенствования методов лечения постуральных нарушений.
перейти в каталог файлов


связь с админом