Главная страница
qrcode

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ. Маев игорь Вениаминович


Скачать 10.01 Mb.
НазваниеМаев игорь Вениаминович
АнкорХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.doc
Дата15.11.2016
Размер10.01 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаKhRONIChESKIJ_PANKREATIT.doc
ТипДокументы
#164
страница1 из 59
Каталогtopic47591566_28092445

С этим файлом связано 37 файл(ов). Среди них: Kustalou_K_-_Neotlozhnye_vrachebnye_manipulyatsii.pdf, Neotlozhnye_vrachebnye_manipulyatsii_K_Kustalou.pdf, Atlas_po_meditsinskoy_mikrobiologii_virusologii_i_immunologii_-_, 137.djvu, Roytberg_G_E_Strutynskiy_A_V_Dykhatelnaya_s.pdf, 30.pdf, Otvety_na_ekzamenatsionnye_voprosy_po_Anatomii.doc, Psikhatria_Natsionalnoe_rukovodstvo.pdf, Pat_anatomia_Paukov_tom_1.djvu и ещё 27 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   59





МАЕВ Игорь Вениаминович — доктор меди­цинских наук, профессор, проректор Москов­ского государственного медико-стоматологи­ческого университета, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэн­терологии.

КАЗЮЛИН Александр Нисоновичдоктор медицинских наук, профессор кафедры пропе­девтики внутренних болезней и гастроэнтеро­логии Московского государственного медико-стоматологического университета.

КУЧЕРЯВЫЙ Юрий Александрович — канди­дат медицинских наук, ассистент кафедры про­педевтики внутренних болезней и гастроэнте­рологии Московского государственного меди­ко-стоматологического университета.



Оглавление

Введение 10

Список литературы 13

Глава 1. Патоморфология хронического панкреатита 16

Список литературы 24

Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита 25

  1. Острый и хронический панкреатит. Единство патологических про­
    цессов 25

  2. Основные этиологические формы панкреатитов 28




  1. Алкогольный панкреатит и курение 28

  2. Билиарнозависимый панкреатит и заболевания гастродуо-
    денальной зоны 32




  1. Заболевания желчевыводящих путей и гастродуо-
    денальной зоны как причинный фактор развития
    хронического панкреатита 32

  2. Панкреатиты и инфекция Helicobacter pylori ... 36

2.2.3. Наследственный панкреатит 40

  1. Наследственный панкреатит с аутосомно-доми-
    нантным типом наследования 40

  2. Наследственный панкреатит с аутосомно-рецес-
    сивным типом наследования 48




  1. Лекарственный панкреатит 56

  2. Идиопатический панкреатит 59

2.3. Редкие этиологические формы ХП 64

  1. Острые отравления химическими агентами 64

  2. Травма поджелудочной железы 66




  1. Абдоминальная травма 66

  2. Термическая травма 67

  3. Послеоперационный панкреатит 68

  4. Панкреатит, обусловленный диагностическими и
    лечебными манипуляциями 69

  5. Поздний панкреатит трансплантата 73




  1. Аутоиммунный панкреатит 73

  2. Поражения ПЖ при системных заболеваниях соединитель­
    ной ткани и васкулитах 76

  3. Поражения ПЖ при бактериальных, грибковых и вирусных
    инфекциях, паразитарных инвазиях 79




  1. Сифилис поджелудочной железы 79

  2. Туберкулез поджелудочной железы 79

  3. Бактериальные инфекции как причинный фактор
    панкреатита 81

  4. Поражения поджелудочной железы вирусами ... 82

  5. Поражение поджелудочной железы грибковой
    флорой 83

  6. Поражение поджелудочной железы простейшими 84

  7. Поражение поджелудочной железы гельминтами 84

2.3.6. Нарушения метаболизма как причинный фактор развития
хронического панкреатита 86

  1. Гиперлипидемия 86

  2. Сахарный диабет . 87

  3. Гиперкальциемия 87

  4. Хроническая почечная недостаточность 88


Оглавление • 5


  1. Панкреатиты при беременности 89

  2. Ишемический панкреатит 90

  3. Вторичная экзокринная недостаточность поджелудочной
    железы при энтеритах и целиакии 91

  4. Аномалии развития и наследуемые заболевания поджелу­
    дочной железы 93

Список литературы 97

Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития хронического пан­
креатита 119

3.1. Основные теории патогенеза хронического панкреатита 119

  1. Теория общего протока 120

  2. Гидравлические теории (теории обструкции протоков под­
    желудочной железы) 120

  3. Дуоденопанкреатический рефлюкс 122

  4. Литостатиновая теория патогенеза хронического панкреа­
    тита 123




  1. Молекулярная биология литостатина 124

  2. Функции литостатина 125




  1. Теория первичного клеточного повреждения (теория акти­
    вации ферментов) 131

  2. Теория аутоактивизации трипсиногена 132

  3. Теория активации хемокинов 133

  4. Соотношение некроза и фиброза в контексте теории об
    аутодеструкции поджелудочной железы 134

  5. Теория о первично- и вторично-рецидивирующих формах
    хронического панкреатита 135

3.2. Общность патогенетических механизмов развития хронического
панкреатита 137

3.2.1. Кальцификация и панкреатолитиаз 137

  1. Кальцификация 138

  2. Панкреатолитиаз 138




  1. Нарушения в системе перекисного окисления липидов и
    экспрессия оксида азота 140

  2. Нарушения микроциркуляции и гемостаза при хроническом
    панкреатите 144

  3. Иммунные нарушения при хроническом панкреатите . . . 145

  4. Апоптоз 154

  5. Патогенез внешнесекреторной недостаточности поджелу­
    дочной железы 155

3.2.7. Эндокринная недостаточность поджелудочной железы . . . 156
Список литературы 157

Глава 4. Классификация панкреатита 169

  1. Основные этиологические классификации 169

  2. Острый панкреатит 171

  3. Хронический панкреатит 172

Список литературы 181

Глава 5. Диагностика хронического панкреатита 183

5.1. Клиническая картина 185

5.1.1. Основные клинические синдромы 186

  1. Болевой абдоминальный синдром 186

  2. Синдром внешнесекреторной недостаточности
    поджелудочной железы 189

  3. Синдром эндокринных нарушений 191

  4. Клинические синдромы, обусловленные фермен-
    темией 192

  5. Синдромы сдавления соседних органов . . . . . 193




  1. Данные объективного обследования ' . . . 194

  2. Периоды клинического течения хронического панкреатита 197

6 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

5.1.4. Белково-энергетическая недостаточность 198

5.2. Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита 210

5.2.1. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита ... 210

  1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуко­
    вое исследование 210

  2. Эндоскопическая ультрасонография 219




  1. Компьютерная томография 222

  2. ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита 225

  3. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонанс­
    ная холангиопанкреатография 229

  4. Эзофагогастродуоденоскопия 231

  5. Манометрия сфинктера Одди 231

  6. Другие методы инструментальной диагностики хроническо­
    го панкреатита 232




  1. Обзорная рентгенография органов брюшной и
    грудной полости. Рентгеноконтрастное исследова­
    ние желудка и двенадцатиперстной кишки .... 232

  1. Внутривенная холангиография 235

  2. Чрескожная чреспеченочная холангиография . . . 236

  1. Сцинтиграфия и позитроно-эмиссионная томо­
    графия 236

  1. Ангиография 239

5.3. Лабораторная диагностика хронического панкреатита 239

5.3.1. Исследование содержания (активности) ферментов подже­
лудочной железы в крови и моче 240

  1. Механизмы проникновения панкреатических
    ферментов в кровь 240

  2. Определение амилазы и ее изоферментов в крови

и моче 242

  1. Сывороточный иммунореактивный трипсин . . . 246

  2. Сывороточная липаза и фосфолипаза 247

  3. Сывороточная эластаза 1 249

  4. Редко определяемые ферменты поджелудочной
    железы 249

5.3.2. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы . . . 250

  1. Зондовые методы 250

  1. Беззондовые методы диагностики внешнесекре-
    торной недостаточности поджелудочной железы 256




  1. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы . . . 271

  2. Лабораторная оценка трофологической недостаточности 272

  3. Другие методы лабораторной диагностики хронического
    панкреатита 275




  1. Панкреатический полипептид 275

  2. Пептид активации трипсиногена и пептид актива­
    ции карбоксипептидаз 276

  3. Онкомаркеры 278

  4. Провоспалительные белки и цитокины 278

  5. Клинический анализ крови 285

  6. Биохимический анализ крови 285

  7. Исследования иммунного статуса 286

5.4. Критерии диагностики и диагностические алгоритмы 287

Список литературы 289

Глава 6. Лечение хронического панкреатита 308

6.1. Диетотерапия и нутритивная поддержка 308

  1. Традиционное питание больных при обострении хрониче­
    ского панкреатита 309

  2. Традиционное питание больных хроническим панкреатитом

в периоде ремиссии 311

6.1.3. Нутритивная поддержка 316

Оглавление • 7

6.2. Фармакотерапия 324

6.2.1. Купирование боли 324

  1. Диета и исключение алкоголя 325

  2. Ненаркотические и наркотические анальгетики 326

  3. Панкреатические ферменты в купировании боли 327

  4. Соматостатин и октреотид 331

  5. Антисекреторные препараты 332

  6. Другие подходы к купированию боли при хрони­
    ческом панкреатите 348

  7. Алгоритмы купирования боли при хроническом
    панкреатите 350

6.2.2. Консервативная терапия отечной формы хронического пан­
креатита 351

  1. Блокада экзокринной функции и создание функ­
    ционального покоя поджелудочной железе .... 352

  2. Купирование боли и спазмолитическая терапия 356

  3. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия 357

  4. Антибактериальная терапия 359

  5. Другие лечебные подходы 360

6.2.3. Заместительная полиферментная терапия 363

  1. Общая характеристика полиферментных препара­
    тов 364

  2. Патофизиологические аспекты заместительной

ферментной терапии 369

  1. Фармакологические аспекты заместительной по­
    лиферментной терапии 371

  2. Стратегия заместительной ферментной терапии 375

  3. Перспективы полиферментной терапии при пан­
    креатите 385

6.3. Малоинвазивные методики и эндоскопическое лечение 387

6.3.1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и другие мало­
инвазивные методики лечения билиарнозависимого пан-

креатита 387

  1. Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах
    главного панкреатического протока 390

  2. Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной же­
    лезы 392

  3. Малоинвазивные методики, применяющиеся с целью купи­
    рования боли 393




  1. Блокада панкреатодуоденальной зоны 393

  2. Блокада чревного сплетения 395

  3. Торакоскопическая спланхнотомия 396

6.4. Хирургическое лечение 397

  1. Показания к хирургическому лечению 397

  2. Хирургическое лечение болевых форм хронического пан­
    креатита 398




  1. Дренирующие операции. Резекция поджелудоч­
    ной железы 398

  2. Денервирующие операции, ваготомия 401

  3. Методика панкреатической окклюзии 402

6.4.3. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хрониче­
ского калькулезного холецистита и холедохолитиаза у боль­
ных билиарнозависимыми формами хронического панкреа­
тита 403

6.5. Поддерживающее лечение хронического панкреатита 405

  1. Санаторно-курортное лечение 405

  2. Физиотерапевтическое лечение и лазеротерапия 407

  3. Диспансерное наблюдение больных хроническим панкреа­
    титом и основные профилактические подходы 408

  4. Фитотерапия 411

8 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

6.6. Трудовая экспертиза больных хроническим панкреатитом 412

  1. Временная нетрудоспособность 412

  2. Определение трудоспособности 413

6.7. Прогноз 415

Список литературы 415

Глава 7. Осложнения и исходы хронического панкреатита 434

7.1. Осложнения хронического панкреатита 435

  1. Нарушения оттока желчи 435

  2. Дуоденальный стеноз 437

  3. Инфекционные и воспалительные осложнения 438




  1. Холангит 438

  2. Оментит, лигаментит, эпиплоит 438

  3. Панкреатогенные абсцессы 439

  4. Парапанкреатит 440




  1. Кисты и псевдокисты 442

  2. Синдром портальной гипертензии при панкреатите .... 445

  3. Другие осложнения хронического панкреатита 445




  1. Хронический панкреатический асцит ,445

  2. Панкреатогенный плеврит 447

  3. Кровотечения у больных хроническим панкреати­
    том 447

  4. Свищи поджелудочной железы 450

  5. Гепатопривный синдром, гепатоцеллюлярная не­
    достаточность и печеночная энцефалопатия ... 451

7.2. Исходы хронического панкреатита 456

  1. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы . . . 456

  2. Нарушения углеводного обмена 457

  3. Рак поджелудочной железы 459




  1. Панкреатит и рак поджелудочной железы — цепь
    последовательных событий или случайная взаимо­
    связь? 459

  2. Актуальность проблемы рака поджелудочной же­
    лезы 460

  3. Рак поджелудочной железы: этиология и механиз­
    мы канцерогенеза 461

Список литературы 464

Глава 8. Особенности клиники, диагностики и лечения отдельных форм панкреатита
и поражения поджелудочной железы при различных заболеваниях и анома­
лиях развития
470

  1. Алкогольный панкреатит 470

  2. Билиарнозависимый панкреатит 472

  3. Тропический панкреатит 473

  4. Послеоперационный панкреатит и панкреатит, обусловленный ди­
    агностическими и лечебными манипуляциями 474




  1. Послеоперационный панкреатит 474

  2. Панкреатит, обусловленный эндоскопическими манипуля­
    циями 475




  1. Аутоиммунный панкреатит 476

  2. Ишемический панкреатит 482

  3. Поражения поджелудочной железы при системных заболеваниях со­
    единительной ткани и васкулитах 484




  1. Поражения поджелудочной железы при ревматизме .... 484

  2. Поражения поджелудочной железы при системной красной
    волчанке 485

  3. Поражения поджелудочной железы при висцеральной фор­
    ме склеродермии 485

  4. Поражения поджелудочной железы при узелковом периар-
    териите 485

Оглавление • 9

  1. Поражения поджелудочной железы при болезни Вегенера 486

  1. Поражения поджелудочной железы при пурпуре Шенлей-
    на—Геноха и тромботической тромбоцитопенической пур­
    пуре 486




  1. Сифилис поджелудочной железы 486

  2. Туберкулез поджелудочной железы 487

  3. Поражение поджелудочной железы у ВИЧ-инфицированных боль­
    ных 488

  4. Поражения поджелудочной железы простейшими 489

  5. Хронический панкреатит при целиакии 490

  6. Наследственные заболевания и аномалии развития поджелудочной
    железы 490




  1. Наследственный панкреатит 490

  2. Синдром Швахмана 492

  3. Синдром Йохансона—Близзарда 493

  4. Врожденная сидеробластная анемия с экзокринной недос­
    таточностью поджелудочной железы 494

  5. Синдром Кларка—Хэдвилда 494

  6. Синдром Андерсена 494

  7. Синдромы врожденной недостаточности липазы и коли-
    пазы 494

  8. Синдром врожденной недостаточности амилазы 494

  9. Синдром врожденной недостаточности трипсиногена . . . 495

  10. Макроамилаземия 495

  11. Аномалии развития поджелудочной железы . . 496




  1. Pancreas divisum 496

  2. Pancreas annulare 496

  3. Pancreas aberrans 497

Список литературы 498

Введение

Felix qui potuit rerum cognoscere causas. Vergilius, Georgica, II, 490.

Панкреатология — один из важнейших разделов современной гастроэнте­рологии, что обусловлено ключевой ролью поджелудочной железы в пище­варительном «конвейере». В своем становлении и развитии панкреатоло­гия, как и любая клиническая дисциплина, прошла путь от описания от­дельных симптомов, характерных для заболеваний поджелудочной железы, до глубоких фундаментальных исследований с привлечением достижений других наук. Успешное развитие панкреатологии в России во многом свя­зано с характерным для отечественной медицины союзом физиологов и клиницистов.

Поджелудочная железа (ПЖ) всегда привлекала внимание врачей и ис­следователей. Первое упоминание о ПЖ относится к III веку до н.э. и приписывается Аристотелю (в книге «Historia Animalium»). Однако изуче­ние физиологии и патологии ПЖ долгие годы оставалось весьма трудной задачей, что было обусловлено топофафоанатомическими особенностями данного органа и скрытым, неспецифическим характером проявлений большинства ее заболеваний, особенно в начальных стадиях, а также от­сутствием объективных методов ее оценки [9]. По словам известного спе­циалиста в области панкреатологии Г. Ф. Коротько [12], «поджелудочная железа медленно и неохотно раскрывала свои тайны». Выдающийся фи­зиолог Р. Гейденгайн считал, что ученые, занимающиеся ПЖ, оставят эту область исследования без сожаления и без больших достижений (цит. по [10]). В известном руководстве по внутренним болезням М. П. Кончалов-ского (1935) сказано, что заболевания ПЖ встречаются не так часто и еще реже распознаются у постели больного; чаще диагноз ставится на операци­онном или даже секционном столе. Там же приведен пример признания Кера (Kehr), который у первых 900 больных, оперированных по поводу за­болеваний желчных путей, не видел ни одного панкреатита, а среди сле­дующих 540 случаев нашел 102 случая хронического панкреатита только потому, что искал их [11]. Существенный прогресс в изучении патологии ПЖ произошел на рубеже XIX—XX столетий и был обусловлен в значи­тельной степени достижениями физиологии пищеварения.

Первое научно обоснованное описание острого панкреатита (ОП) было сделано R. Friz в 1889 г. Спустя 7 лет Н. Chiari выдвинул предположение, заключающиеся в оценке ОП как процесса самопереваривания. Сотрудник И. П. Павлова И. Л. Долинский, в 1894 г. занимавшийся поисками естест­венных регуляторов деятельности ПЖ, обнаружил, что сильнейшим возбу­дителем ее сокоотделения является соляная кислота. А в 1902 г. W. М. Bayliss и Е. Н. Starling обнаружили «безнервный» механизм регуляции ПЖ, назвав эту деятельную субстанцию «секретином». Они подтвердили, что введение соляной кислоты в полностью денервированную, так же как и в интактную кишку, вызывает секрецию панкреатического сока (цит. по [24]). Последние десятилетия ознаменовались впечатляющей интефацией достижений научно-технического професса в жизнь общества. Успехи мо-

Введение • 11

лекулярной генетики, клеточной биологии, биологической химии, разра­ботка новых, высокотехнологичных методов диагностики и лечения позво­лили подойти на новом, качественно более высоком уровне к клинической интерпретации и лечению многих заболеваний pancreas. Это в первую оче­редь относится к хроническому панкреатиту (ХП) — основной нозологи­ческой форме патологии данного органа.

Хронический панкреатит по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидизации является важной соци­ально-экономической проблемой. В структуре заболеваний органов желу­дочно-кишечного тракта он составляет от 5,1 до 9 % [3, 29], а в общей клинической практике — от 0,2 до 0,6 % [15].

За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению за­болеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза [4, 16. 27. 46]. Если в 80-е годы частота ХП составляла 3,5—4,0 на 100 тыс. на­селения в год [36, 41], то в последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний ПЖ, поражающих ежегодно 8,2—10 человек на 100 тыс. населения [26, 33, 43, 47, 49]. В США и Дании хронический пан­креатит регистрируется в 3,5—4 случаях среди госпитализированных боль­ных на 100 тыс. населения [26]. Распространенность заболевания в Европе составляет 25,0—26,4 случаев на 100 тыс. населения в год [34, 35, 36, 43].

В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП, как сре­ди взрослого [27], так и детского населения [1, 2, 13, 30]. Распространен­ность ХП у детей составляет 9—25 случаев [1, 30], у взрослых — 27,4—50 случаев на 100 тыс. населения [14, 33].

Обычно ХП развивается в среднем возрасте (35—50 лет). В развитых странах ХП заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30 % увеличилась доля женщин [7]; первичная инвалидизация больных достигает 15 % [38].

По данным Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения Москвы, заболеваемость ХП за период с 1993 по 1998 г. удвоилась. Рас­пространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет уве­личилась в 3 раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более чем в 4 раза. Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации в регионе, увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни [23].

Значения показателей заболеваемости постоянно растут и за счет улуч­шения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях развития заболевания [16, 19, 31, 49].

Немаловажным и в клиническом и в социальном плане являются такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастани­ем внешнесекреторной недостаточности, персистенция болей и диспепси­ческого синдрома, необходимость соблюдения диеты, постоянного, вплоть до пожизненного, приема ферментных препаратов [20]. Следует отметить также многообразие этиологических причин ХП и недостаточностью раз­работки вопросов первичной и вторичной профилактики заболевания [22].

ХП характеризуется значительным снижением качества жизни и соци­ального статуса большого числа больных молодого и среднего, наиболее трудоспособного, возраста. При рецидивирующем течении ХП в 30 % слу­чаев развиваются ранние осложнения (гнойно-септические, кровотечения из изъязвлений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, тромбоз в

12 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

системе портальной вены, стеноз двенадцатиперстной кишки и др.), ле­тальность при этом достигает 5,1 % [25, 27].

Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20 % в течение первых 10 лет и более 50 % — через 20 лет [6, 8, 25, 44], со­ставляя в среднем 11,9 % [34]. 15—20 % больных ХП погибают от осложне­ний, связанных с атаками панкреатита, другие — вследствие вторичных на­рушений пищеварения и инфекционных осложнений [14]. Частота ХП по данным аутопсий варьирует от 0,01 до 5,4 %, составляя в среднем 0,3— 0,4 % [14, 36, 37, 41, 48].

Считается, что ХП является предраковым состоянием для карциномы ПЖ. Так, двадцатилетний анамнез у больных ХП повышает риск развития рака ПЖ в 5 раз [34, 43], причем анализ статистических данных в США выявил, что параллельно с ростом заболеваемости ХП отмечено увеличе­ние смертности от рака ПЖ в 3 раза [39].

Быстрый прогресс в медицинских технологиях, произошедший за по­следние 20 лет, революционизировал процесс обследования больных с па­тологией ПЖ, позволив врачам устанавливать диагноз ХП с высокой точ­ностью. Как и в изучении других органов, в панкреатологии был внедрен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов ис­следования: определение ферментов, специфических белков, лучевые (ультразвуковое исследование — УЗИ, компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ), эндоскопические (ЭРХПГ, эндоУЗИ) и другие методы исследования [5, 9].

В настоящее время для диагностики ХП используется около 90 различ­ных методов исследования, однако большинство из них не позволяет уста­новить диагноз ХП на ранней стадии заболевания. Ошибки в диагностике обострений ХП согут составлять до 90 % на догоспитальном этапе и до 17 % —в стационаре [32, 42]. Самые разнообразные нарушения пищеваре­ния, зачастую не связанные с поражением ПЖ, «эхогенная неоднород­ность» ПЖ нередко рассматриваются в качестве достаточного основания для диагностики ХП. Большое число диагностических ошибок объясняется наличием многосимптомности и фазности клинических проявлений ХП, малодоступностью ПЖ для физикального исследования, недостаточной технической оснащенностью многих лечебно-профилактических учрежде­ний и недостаточной информативностью проводимых исследований, от­сутствием четких диагностических алгоритмов [16].

Многое в проблеме ХП до сих пор остается не решенным. К неуточнен-ным факторам приходится отнести и такую важнейшую характеристику, как границы самой нозологической формы «хронический панкреатит». С точки зрения ряда исследователей, ХП должен считаться относительно редким заболеванием. По их мнению, за диагнозом ХП нередко скрывают­ся «псевдопанкреатические состояния». Ряд исследователей ограничивает ХП фактически лишь осложненными формами болезни, многие считают правомерным диагноз только в случае «непрерывности» воспалительно-дистрофического процесса в ПЖ. В каждой из этих точек зрения есть свой резон, однако полностью принять их все-таки не представляется возмож­ным. Статистические данные свидетельствуют, что болезни ПЖ не явля­ются редкими. Если ограничиться одними только осложненными вариан­тами патологии, то автоматически отсекается неосложненный ХП, пред­ставляющий собой наиболее курабельные и перспективные для консерва­тивного лечения формы. Действительно, из числа больных ХП, впервые поступивших в стационар, у 30 % имеются осложненные формы заболева­ния, а у 70 % — неосложненные. При последующем наблюдении за боль-

Введение • 13

ными частота осложненных форм обычно увеличивается. Выявление ХП на поздних стадиях заболевания имеет, как правило, неблагоприятный прогноз [41, 45]. Таким образом, мы солидарны с мнением Б. Д. Старости­на, считающего, что в настоящее время существует гиподиагностика ХП, причем и данная патология должна быть включена в дифференциальный диагноз во всех случаях необъяснимой абдоминальной боли [21].

Остается до конца не определенным и само понятие «острый» и «хро­нический» панкреатит. Стадия обострения ХП сходна как по патогенезу, так и по исходам, которые в свою очередь зависят от интенсивности про­водимой терапии с течением ОП [17]. Однако, несмотря на большое коли­чество исследований, посвященных ХП, до сих пор нет единства в пони­мании взаимоотношений острого и хронического панкреатита.

До настоящего времени, несмотря на значительные успехи, достигнутые в фармакотерапии ХП, внедрение новых схем лечения и расширение пока­заний к уже существующим препаратам, наиболее сложным разделом пан­креатологии остается лечение заболеваний ПЖ. Большое количество средств, используемых в лечении ХП, часто ставит перед практическим врачом сложную задачу выбора наиболее эффективных их комбинаций у конкретного больного. Поэтому остается открытой проблема разработки более четких критериев выбора тактики лечения ХП с учетом индивиду­альной характеристики пациента.

Бурное развитие панкреатологии, продиктованное в том числе и стрем­лением к ранней диагностике ХП, позволяющей при помощи своевремен­ных мероприятий снизить темпы прогрессирования заболевания и улуч­шить качество жизни больных, сопровождается появлением большого ко--личества научных публикаций, посвященных изучению этиологии ХП, ме­ханизмов его патогенеза, новым диагностическим и лечебным методикам. При этом практическому врачу часто своевременно не удается охватить вниманием даже фундаментальные работы по клинической панкреатологии и фармакотерапии, не говоря уже об отдельных научных исследованиях.

В связи с этим мы поставили перед собой цель изложить в обобщаю­щем виде представления об этиологии, особенностях патогенеза, диагно­стике и современных подходах к терапии ХП. Мы надеемся, что данное издание окажет реальную помощь практикующим врачам и будет интерес­но для научных работников, занимающихся вопросами панкреатологии.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   59

перейти в каталог файлов


связь с админом