Главная страница
qrcode

История болезни


НазваниеИстория болезни
Анкорhttp://vk.com/ doc-76906018 335221961
Дата01.12.2016
Размер74 Kb.
Формат файлаdot
Имя файлаVarikoznoe_rasshirenie_ven_pravoy_nizhney_konec.dot
ТипДокументы
#3076
Каталогid164691773

С этим файлом связано 16 файл(ов). Среди них: Osnovy_dermatovenerologii_uchebnoe_posobie_2008.doc, Sredstva_vliayuschie_na_svertyvanie_krovi.ppt.ppt, Ftiziatria_-_tablitsy.pdf, Sredstva_vliayuschie_na_funktsii_organov_pische...ppt, raspisanie_dlya_internov.pdf, Endokrinologia.pdf, Serdechno-sosudisaya_khirurgia_Burakovskiy_V_I.pdf, Medunitsyn_-_Vaktsinologia_2004.pdf и ещё 6 файл(а).
Показать все связанные файлы


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



Клинический диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.

Ф.И.О. Васильченко Александр Александровичь

Возраст 40 лет (31.07.1963г.)

Пол мужской

Место работы, профессия Локомотивное депо, сварщик

Домашний адрес г.Гомель, ул. Олимпийская , д. 16-147.

Дата поступления 18.03.2004 г.

Кем направлен ГГКБ №3.

Диагноз при поступлении: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.

Клинический диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.

ХВН 1-2ст.

Название операции: флебэктомия справа комбинированным способом

Исход болезни Улучшение

Трудоспособность- временно нетрудоспособен

Жалобы

При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге.
История заболевания.

Считает себя больным около 20 лет, когда заметил расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больной начал отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за мед помощью в поликлинику, направлен в ГГКБ №3 для оперативного лечения.
История жизни.

Больной родился 31.07.1963г. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Из перенесенных заболеваний отмечает: Флебэктомия слева в 1992г, простудные заболевания, вирусный гепатит в 1982г; туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Контакт с инфекционными больными в течении 14 суток- не было.

Аллергоанамнез не отягощен.
Настоящее состояние.

Общий осмотр.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 176 см.

Вес: 80 кг.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: овальной формы, розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка – 3.5 см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.


Система органов дыхания.

Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный, ЧД = 18 в минуту, симметричное, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии – ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6см с обеих сторон.

Нижняя граница легких.

Линия

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

V межреберье

-

Среднеключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

Лопаточная

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка



Подвижность нижнего края легких.

Линия

Правое легкое

Левое легкое




вдох

выдох

сумма

вдох

выдох

сумма

Среднеключичная

2

2

4

-

-

-

Средняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

2

2

4


Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения.

Верхушечный толчок нормальный, в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 74 ударов в минуту. АД 130/80мм рт. ст..

Границы относительной сердечной тупости:

- правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;

- левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, чистый.

Живот мягкий, б/болезненный, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.Пупок втянут. Расширенных вен, рубцов и грыж не наблюдается.

Печень и селезенка не пальпируются.

Размеры печени по Курлову.

Линия

Размер

Передняя подмышечная

9 см

Среднеключичная

8 см

Правая окологрудинная

7 см


Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.

Заднепроходное отверстие без особенностей. При пальцевом исследовании прямо кишки: тонус сфинктера достаточный, инфильтраты, опухоли не определяются. Предстательная железа эластичная, не увеличена.

Система органов мочевыделения.

Изменений наружных половых органов не выявлено.

Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные щели нормальной ширины, блеск глаз и экзофтальм отсутствует.

Нервная система.

Сознание ясное, интеллект сохранен, настроение подавленное. Менингиальные симптомы отсутствуют.

Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.

Местный статус.

На правой ноге в бассейне БПВ и МПВ на голени и бедре имеются варикозно расширенные вены, мягко-эластической консистенции, кожа в области внутренней лодыжки гиперпигментированна. “Маршевая” проба положительная.
Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге, анамнеза заболевания, положительной “Маршевой” пробы выставлен диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.


План обследования больного.

  1. ОАК+ биохимия

  2. ОАМ

  3. Кал

  4. Кровь на RW

  5. УЗИ печени, почек , селезенки.

  6. ФГ

  7. ЭКГ


Результаты лабораторных и других вспомогательных методов.
ОАК от 15.03.2004.

Er – 4,6 x 1012 /л, Hb – 146 г/л, Le – 8,8 x 109 /л, Э – 3, С – 67, Л – 25, М – 5, СОЭ – 10 мм/ч. ЦП- 0,9.

Заключение: в пределах нормы.

ОАМ от 25.03.2004.

Цвет – св-ж, реакция – кислая, УВ – 1018, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет. Микроскопия осадка: плоский эпителий – 1-2 в п./зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.

Заключение: в пределах нормы.

Анализ кала на я/глист. от 23.03.2004.

Я/глист. – не обнаружены.

Кровь на RW от 20.03.2004.

RW отр.

УЗИ печени от 23.03.2004.

Печень обычных размеров. Край острый, контуры ровные, структура однородная. Печеночные вены обычного диаметра, воротная вена не расширена, размеры до 9 мм. Эхоструктура без особенностей.

Заключение: Очаговой патологии не выявлено.

УЗИ почек от 23.03.2004.

Правая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.

Левая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.

Заключение: патологии не выявлено.

УЗИ селезенки от 23.03.2004.

Контуры четкие, форма сохранена. Размеры нормальные. Эхоструктура однородная. Размеры селезеночной вены 06 мм.

Заключение: Очаговой патологии не выявлено.

ЭКГ от 18.03.2004.

Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 64 – 74/мин.

ФГ от 11.03.2004-№4509.

Патологии не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге, анамнеза заболевания, положительной “Маршевой” пробы выставлен диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.

План лечения больного.
Показано оперативное лечение. Операция- флебэктомия справа, комбинированным способом.

Предоперационный эпикриз.
Больной поступил с жалобами на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге. Развитие болезни происходило постепенно. Данный диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и специальных методов обследования. Планируется оперативное лечение.Риск операции 1 степени. Согласие больного получено.

Протокол оперативного вмешательства.
Диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.

ХВН 1-2ст.

Операция: флебэктомия справа, комбинированным способом.

Дата: 19.03.2004.

Метод обезболивания: СМА

Осложнения: не выявлены.

Операция плановая.
Флебэктомия справа, комбинированным способом.
Разрез под правой паховой складкой. Выделена, пересечена и перевязана у устья БПВ. Притоки ее пересечены и перевязаны. Основной ствол БПВ на бедре и голени удален по Бебкоку 3 отрезками до внутренней лодыжки. Варикозно расширенные коллатерали иссечены на бедре и голени из отдельных разрезов. Выявлены 2 перфорантные вены на голени. перевязаны по Коккету, пересечены. Малая подкожная вена удалена по Бебкоку 2 отрезками от наружной лодыжки до подколенной ямки. Гемостаз. Швы на кожу. Йод. Ас.повязка.
Прогноз заболевания.
Прогноз заболевания в отношении жизни благоприятный, в отношении трудоспособности – временная утрата трудоспособности.


Дневники.
28.02.2002. Жалобы на боль в области раны, слабость.

Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 78 ударов в минуту, АД 115/65 мм рт. ст.. Язык обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный. Стул - нет, диурез в норме.

Локальный статус: повязка сухая, отделяемого по дренажу нет.
03.03.2002. Жалобы на боль в области раны, слабость.

Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 78 ударов в минуту, АД 125/75 мм рт. ст.. Язык обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный. Стул - нет, диурез в норме.

Локальный статус: повязка сухая, отделяемого по дренажу нет.
Этапный эпикриз.

Больной Васильченко Александр Александровичь, возраст 40 лет (31.07.1963г.), поступил в ГГКБ № 3 18.0.2004 г. с диагнозом: Варикозное расширение вен правой нижней конечности

Из анамнеза заболевания: Считает себя больным около 20 лет, когда заметил расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больной начал отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за мед помощью в поликлинику, направлен в ГГКБ №3 для оперативного лечения.

Результаты лабораторных и других вспомогательных методов:
ОАК от 15.03.2004.

Er – 4,6 x 1012 /л, Hb – 146 г/л, Le – 8,8 x 109 /л, Э – 3, С – 67, Л – 25, М – 5, СОЭ – 10 мм/ч. ЦП- 0,9.

Заключение: в пределах нормы.

ОАМ от 25.03.2004.

Цвет – св-ж, реакция – кислая, УВ – 1018, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет. Микроскопия осадка: плоский эпителий – 1-2 в п./зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.

Заключение: в пределах нормы.

Анализ кала на я/глист. от 23.03.2004.

Я/глист. – не обнаружены.

Кровь на RW от 20.03.2004.

RW отр.

УЗИ печени от 23.03.2004.

Печень обычных размеров. Край острый, контуры ровные, структура однородная. Печеночные вены обычного диаметра, воротная вена не расширена, размеры до 9 мм. Эхоструктура без особенностей.

Заключение: Очаговой патологии не выявлено.

УЗИ почек от 23.03.2004.

Правая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.

Левая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.

Заключение: патологии не выявлено.

УЗИ селезенки от 23.03.2004.

Контуры четкие, форма сохранена. Размеры нормальные. Эхоструктура однородная. Размеры селезеночной вены 06 мм.

Заключение: Очаговой патологии не выявлено.

ЭКГ от 18.03.2004.

Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 64 – 74/мин.

ФГ от 11.03.2004-№4509.

Патологии не выявлено.
Лечение больного.

Операция: флебэктомия справа, комбинированным способом.

Дата: 19.03.2004. Метод обезболивания: СМА

Осложнения: не выявлены.
Рекомендации:

  1. Наблюдение у хирурга по месту жительства.

  2. Соблюдение режима физических нагрузок.


перейти в каталог файлов


связь с админом